Как бросить пить. Почему разные методы помогают одним и не помогают другим

Vaillant, G. E. (2003). A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction, 98(8), 1043–1051. https://doi.org/10.1046/j.1360-0443.2003.00422.x

World Health Organization. (2022). International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (11th rev.), 6C40.2 Alcohol dependence. https://icd.who.int

Глава 3. Синдром отмены

Синдром отмены — это совокупность физических и психологических симптомов, возникающих при прекращении поведения или резком ограничении активности, к которой сформировалась зависимость. Он отражает адаптацию организма к устойчивому источнику регуляции и последующий дисбаланс при его утрате.

Синдром отмены характерен для всех форм зависимости. Несмотря на различия в симптомах, механизм в основе — один и тот же. Нейровизуализационные исследования показывают, что одни и те же нейронные сети — системы вознаграждения, ожидания и контроля импульсов — вовлечены при разных формах зависимости, включая игровую и интернет-зависимость (Dong, Wang, Du, & Potenza, 2017; Grant, Potenza, Weinstein, & Gorelick, 2010).

Универсальность этого механизма подчёркивается в книге «Любовь и аддикция» Стэнтона Пила и Арчи Бродски. Авторы рассматривают зависимость как общий психологический процесс, а не следствие действия конкретного вещества. Аддиктивные отношения, по их утверждению, способны разрушать личность столь же глубоко, как и клинические зависимости (Peele & Brodsky, 1975). Как они формулируют: люди могут становиться зависимыми от других людей, и термин «зависимость» здесь употребляется не метафорически, а буквально.

В случае любовной зависимости удерживающей силой является не стремление к близости, а страх утраты — прежде всего страх одиночества. Человек не «выбирает» разрушительные отношения: он уже в них и действует из иррационального ужаса потерять источник психологической опоры. Современные данные подтверждают эту параллель. Социальное отвержение и разрыв близких отношений активируют те же нейронные системы, что вовлечены в переживание физической боли и абстиненции при других формах зависимости. Утрата значимого партнёра может вызывать состояние, нейробиологически сопоставимое с синдромом отмены (Fisher, Brown, Aron, Strong, & Mashek, 2010).

Страх утраты как движущая сила

Отсюда следует ключевое допущение: зависимостью управляет не стремление получить, а страх лишиться. Именно поэтому сначала необходимо привыкание — регулярные, повторяющиеся эпизоды употребления, которые превращают алкоголь из случайного спутника праздника в устойчивый способ регуляции. Без этого синдром отмены невозможен. Продолжительное использование привычного средства формирует иллюзию постоянства: выпивка воспринимается как данность, как всегда доступная опора. Угроза её утраты запускает тревогу и вынуждает человека любой ценой восстанавливать утраченное равновесие.

Зависимость всегда представляет собой взаимодействие двух факторов: внутренней потребности и средства, которое эту потребность стабильно удовлетворяет. Употребление никогда не бывает беспричинным. Причина может казаться тривиальной, но она всегда существует. Алкоголь снимает напряжение и развязывает язык, кофе поднимает на ноги, телефон скрашивает ожидание, отношения спасают от одиночества. Со временем средство регуляции становится частью того, как человек справляется с жизнью. Неудивительно, что его утрата вызывает панику.

Страх потери возникает не сразу. Он появляется тогда, когда алкоголь начинает использоваться, чтобы переживать трудные состояния, а не как эпизодическое удовольствие в компании. Именно поэтому тот, кто выпивает изредка и по случаю, не испытывает мучений при отказе: невозможно бояться утратить то, что не стало опорой. Здесь же кроется разница между ним и зависимым, о которой шла речь раньше, — не в количестве выпитого, а в том, какое место занял алкоголь.

Зависимость как защита привычного порядка

В этом смысле зависимое поведение — не погоня за удовольствием, а попытка сохранить привычный порядок вещей. Это объясняет, почему синдром отмены не ограничивается тяжёлыми клиническими зависимостями. Почти любое устойчивое поведение, встроенное в психологический гомеостаз, при его нарушении вызывает аналогичную реакцию. Телефон, социальные сети, музыка, новости, утренний кофе — отказ от них часто сопровождается раздражением, тревогой и навязчивым желанием «вернуть как было». Это реакция системы, лишённой привычного элемента регуляции.

Показательно, как глубоко алкоголь встраивается в жизнь — глубже, чем кажется самому пьющему. Пиво вечером как единственный способ «выключить» рабочий день. Бокал вина, без которого ужин будто не ужин. Пятничная выпивка с друзьями, на которой держится вся дружба. Рюмка, чтобы решиться на разговор, и рюмка, чтобы его забыть. Праздники, свадьбы, поминки, встречи, проводы, «за знакомство» и «на посошок». Со временем всё это перестаёт быть просто привычкой и становится частью того, как человек устроил свою жизнь и как он себя понимает. Бросить — значит не «убрать вредную привычку», а разобрать каркас, на который навешана добрая половина его отдыха, общения и способов справляться с трудностями. Исследования подтверждают: отказ от поведения, связанного с самоидентификацией, вызывает устойчивое сопротивление, поскольку угрожает базовому чувству «я» (Oyserman, Elmore, & Smith, 2012).

Именно поэтому попытка «просто перестать пить» наталкивается на такое сопротивление: человек теряет не просто поведение, а опору, вокруг которой выстроена его повседневность.

До сих пор мы говорили о том, что синдром отмены существует и что он универсален. Теперь посмотрим, что именно его порождает.

Два режима отмены

Синдром отмены возникает как при вынужденном, так и при добровольном лишении.

Вынужденное ограничение — против воли пьющего — вызывает открытую мобилизацию. Это хорошо видно на опыте «сухих законов». Когда в 1985 году в СССР началась антиалкогольная кампания и продажа спиртного резко сократилась, люди часами стояли в очередях за водкой, массово гнали самогон — так что из магазинов исчез сахар, — и пили всё, что содержит спирт: одеколон, лосьоны, технические жидкости. Число отравлений суррогатами выросло (Nemtsov, 2011). Похожую картину за полвека до этого дал американский сухой закон. Поведение, которое со стороны выглядит как безумие, изнутри — последовательная, изобретательная и упорная мобилизация на возвращение утраченного.

При добровольном отказе ситуация иная. Человек запрещает себе пить сам. Внешнего препятствия нет. Есть только решение «не пить» — и нарастающее напряжение, которое с каждым часом становится всё более невыносимым. Навязчивые мысли о выпивке, раздражительность по пустякам, невозможность сосредоточиться.

Мобилизирующее поведение к восстановлению равновесия блокируется, и энергия не находит выхода. Организм готовится действовать — дойти до магазина, налить, вернуть привычное, — но решение «не пить» не даёт этой готовности реализоваться. Напряжение растёт, потому что ему некуда деться.

Ещё одно наблюдение показывает, что источник этого напряжения — именно подавление, а не отсутствие алкоголя. Допустим, вы держитесь весь вечер. Напряжение нарастает, становится почти невыносимым — и в какой-то момент вы сдаётесь: встаёте, одеваетесь и идёте в магазин. Каждый, кто переживал это, знает ощущение, но мало кто замечал один момент — легче становится задолго до первого глотка. Бутылка ещё на полке магазина, алкоголь ещё не попал в кровь — а напряжение уже отпустило. Достаточно одного решения перестать сопротивляться.

Если бы страдание создавал только недостаток алкоголя в организме, облегчение наступало бы после выпивки, а не до неё. Но оно наступает раньше — в тот момент, когда человек перестаёт бороться с собой.

Это различие принципиально. При вынужденной отмене человек борется с внешним препятствием. При добровольной — с самим собой. Именно второй случай порождает страдание особого рода: боль возникает не из-за отсутствия алкоголя, а из-за конфликта между импульсом и его подавлением.

Этот механизм хорошо описан в работах Фрица Перлза. Он показывал, что так называемые «психогенные» боли возникают как следствие подавленного импульса: сдерживаемые слёзы превращаются в мышечное напряжение и головную боль. В книге, написанной совместно с Ральфом Хефферлином и Полом Гудменом, Перлз поясняет:

«Если вы слегка откроете кран и попробуете удерживать воду пальцем, вы почувствуете, как это постепенно становится всё труднее. Это — прямая аналогия того, что происходит во внутренних конфликтах… Если вы сильно сжимаете кулаки, то вскоре получите судорогу. „Психогенная“, или „функциональная“, головная боль — феномен того же типа. Вы собираетесь заплакать, но сдерживаете этот импульс, словно сжимаете голову, чтобы не быть „слюнтяем“ или не дать другим удовлетворения видеть вас плачущим». (Perls, Hefferline, & Goodman, 1951)

Решение «бросить пить» запускает тот же процесс. Оно не устраняет импульс — оно пытается ему противостоять. Возникает не активная мобилизация, а болезненное сдерживание самого себя.

Можно было бы предположить обратное: что именно боль вызывает мобилизацию организма. Но хроническая внутренняя боль от подавления действует не так, как острая боль от внешней угрозы: она не мобилизует, а истощает. Острая боль побуждает действовать — отдёрнуть руку, убежать. Боль подавления не имеет направления: она не толкает ни к действию, ни к отступлению, а удерживает в состоянии напряжённой неподвижности.

Современные данные подтверждают этот механизм. В модели процессуальной регуляции эмоций показано, что хроническое подавление переживаний увеличивает физиологическое возбуждение и субъективное страдание, а не снижает их. Попытка контролировать чувства приводит к парадоксальному результату: чем интенсивнее подавление, тем выше уровень дистресса (Gross, 2015).

Страдание при попытке бросить пить нельзя объяснить одним лишь телесным абстинентным синдромом. Он реален, и в тяжёлых случаях требует врачебной помощи. Но в значительной части страдание — следствие конфликта между потребностью восстановить равновесие и запретом на действие. И именно эта часть остаётся с человеком, когда тремор и бессонница первых дней уже позади. Прямое решение «не пить» не разрушает этот порочный круг — оно его создаёт. Пока человек выбирает подавление, он неизбежно выбирает боль.

Список литературы

Dong, G., Wang, L., Du, X., & Potenza, M. N. (2017). Gaming increases craving to gaming-related stimuli in individuals with Internet gaming disorder. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, 2(5), 404–412. https://doi.org/10.1016/j.bpsc.2017.01.002

Grant, J. E., Potenza, M. N., Weinstein, A., & Gorelick, D. A. (2010). Introduction to behavioral addictions. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 36(5), 233–241. https://doi.org/10.3109/00952990.2010.491884

Nemtsov, A. (2011). A contemporary history of alcohol in Russia. Södertörns högskola.

Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger Publishing Company.

Fisher, H. E., Brown, L. L., Aron, A., Strong, G., & Mashek, D. (2010). Reward, addiction, and emotion regulation systems associated with rejection in love. Journal of Neurophysiology, 104(1), 51–60. https://doi.org/10.1152/jn.00784.2009

Koob, G. F. (2013). Addiction is a reward deficit and stress surfeit disorder. Frontiers in Psychiatry, 4, 72. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00072

Oyserman, D., Elmore, K., & Smith, G. (2012). Self, self-concept, and identity. In M. R. Leary & J. P. Tangney (Eds.), Handbook of self and identity (2nd ed., pp. 69–104). Guilford Press.

Perls, F., Hefferline, R. F., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy: Excitement and growth in the human personality. Julian Press.

Gross, J. J. (2015). Emotion regulation: Current status and future prospects. Psychological Inquiry, 26(1), 1–26. https://doi.org/10.1080/1047840X.2014.940781

Глава 4. Внутренний конфликт

В предыдущей главе мы пришли к пониманию синдрома отмены как психологической боли, возникающей из-за подавления мобилизующего поведения, направленного на восстановление привычного порядка.

Однако остаются два феномена, которые до сих пор требуют объяснения. Первый: почему после того, как человек «переламывается», маниакальное стремление вернуть всё как прежде исчезает? Второй: почему исчезнувшее стремление возвращается после срыва — даже после длительного воздержания?

Чтобы приблизиться к ответу, проведём мысленный эксперимент.

Представьте, что вы находитесь в пустом помещении. На противоположной стороне — нечто чрезвычайно ценное для вас. До него всего несколько шагов, но между вами и целью стоит невидимая стена.

Вы начинаете искать способ преодолеть препятствие. Сначала осторожно, потом всё настойчивее — бьёте, толкаете, пробуете обойти. Но стена не поддаётся. Чем сильнее вы стараетесь, тем сильнее растёт раздражение: желаемое ускользает из рук. Постепенно активные усилия сменяются отчаянием, потом бессилием. И в какой-то момент вы сдаётесь — не потому, что устали, а потому что перестаёте верить, что стена преодолима.

Этот опыт можно рассматривать как метафору синдрома отмены.

Переживаемая доступность

Мобилизующее поведение — стремление действовать и восстановить равновесие — сохраняется до тех пор, пока организм верит в достижимость объекта зависимости. Пока эта вера жива, сохраняется тревога и паника. Когда же приходит убеждённость, что возврат невозможен, энергия угасает, и наступает покой.

Этот принцип можно сформулировать как центральный механизм модели: переживаемая доступность — субъективная вера человека в то, что объект зависимости может быть получен, — определяет, будет ли он испытывать тягу и страдание. Пока человек верит, что может вернуть всё как было — он испытывает тревогу, страх, напряжение. Когда вера рушится, когда становится ясно, что путь назад закрыт, организм прекращает тратить силы на бесплодные попытки, и боль исчезает.

Экспериментальные данные подтверждают этот механизм. Обзор исследований воспринимаемой возможности употребления показал, что субъективная тяга возрастает, когда человек верит, что употребление доступно, и снижается, когда он считает его невозможным (Wertz & Sayette, 2001). Иными словами, тяга — не механический сигнал организма, а реакция, опосредованная ожиданиями.

Важно понимать: переход от тяги к покою — это не результат волевого подавления. В предыдущей главе мы видели, что подавление лишь усиливает страдание. Здесь речь о другом — о смене убеждения. Человек не «перетерпливает» боль, а проходит через точку, в которой психика перестаёт верить в возможность возврата. Тогда мобилизация теряет смысл, и система приходит к новому равновесию.

Воздержание и его хрупкость

Период воздержания характеризуется парадоксальной переменой: неконтролируемое стремление исчезает, уступая место безразличию. Это не значит, что алкоголь вдруг становится отталкивающим — просто исчезает вера в его доступность.

Однако воздержание не вечно. Стоит только нарушить внутреннюю изоляцию — позволить себе «маленький шаг назад», «один бокал за компанию» — и система получает сигнал: алкоголь снова доступен. Возвращается надежда, а вместе с ней — страх, тревога и боль. Так запускается новый цикл.

Даже единичный срыв после долгого перерыва не может причинить серьёзного вреда сам по себе. Один бокал после года трезвости не перестроит рецепторы и не создаст заново физическую зависимость. Но он мгновенно восстанавливает уверенность в достижимости. Этого достаточно, чтобы вернуть человека к прежнему употреблению — нередко сразу к запою. Проблема не в том, что тело помнит ощущения, а в том, что психика обнаруживает возможность.

Марлатт и Гордон описали этот механизм как «эффект нарушения воздержания»: единичный срыв запускает не столько физиологический процесс, сколько когнитивный сдвиг — человек переживает потерю контроля, вину и ощущение «всё пропало, теперь уже всё равно», что резко повышает вероятность продолжения употребления (Marlatt & Gordon, 1985). В предлагаемой модели этот эффект получает более точное объяснение: срыв восстанавливает переживаемую доступность объекта, а вместе с ней — весь конфликт.

Чтобы вновь войти в состояние воздержания, придётся снова пройти через тот же процесс — до тех пор, пока психика не убедится, что путь к бутылке закрыт.

Драма зависимости

Именно феномен срыва делает зависимость столь разрушительной. Каждый зависимый рано или поздно достигает «дна» — состояния страха, боли и отчаяния, которое побуждает к решению измениться любой ценой. Но даже достигнув воздержания, человек остаётся уязвим. Одна рюмка на свадьбе или на дне рождения может разрушить месяцы и годы трезвости, а вина и бессилие после срыва способны погрузить в депрессию и отчаяние.

Если ключом к выздоровлению является вера в недоступность объекта зависимости, то возникает закономерный вопрос: кто убеждает и кого убеждают? Ведь перед каждым срывом разворачивается внутренний диалог: одна часть «я» уговаривает — «всего одну», «ничего не случится», «ты заслужил», «сегодня же праздник», — другая сопротивляется, сомневается, пугается.

Чтобы понять, как эта вера рушится и восстанавливается, необходимо отказаться от представления о психике как о едином субъекте. Попытка рассматривать зависимость с одной стороны — лишь как человека, подавляющего панику, или только как того, кто паникует, сталкиваясь с преградой, — оказывается неполной.

Эти две фигуры — две части одного целого, взаимодействующие внутри одной психики.

Идея о том, что зависимость разворачивается как конфликт между несколькими внутренними инстанциями, имеет давнюю традицию. В гештальт-терапии Перлз описывал столкновение «собаки сверху» и «собаки снизу» — внутреннего тирана и внутреннего саботажника (Perls, 1969). В современных двухсистемных моделях зависимости поведение рассматривается как результат противоборства импульсивной и рефлексивной систем, каждая из которых располагает собственной логикой и нейронной базой (Wiers & Stacy, 2006).

Логично предположить, что зависимость — это не просто расстройство воли или эмоций, а устойчивый конфликт между двумя частями личности: одна стремится к освобождению, другая боится навсегда лишиться возможности получить облегчение. Между ними и разыгрывается драма зависимости — диалог, обещания, самообман и срывы. Только признание этого внутреннего раскола позволяет понять, почему зависимость сохраняется годами, даже когда тяга, казалось бы, давно прошла.

Но если внутри одной психики действительно сосуществуют две несовместимые позиции — каким образом это вообще возможно? Что позволяет одному человеку одновременно знать, что алкоголь разрушает его здоровье, семью и работу, и действовать так, словно это неважно? Ответ на этот вопрос требует обращения к механизму, который делает такое сосуществование возможным, — диссоциации.

Список литературы

Wertz, J. M., & Sayette, M. A. (2001). A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9(1), 3–13. https://doi.org/10.1037/1064-1297.9.1.3

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.

Perls, F. (1969). Gestalt therapy verbatim. Real People Press.

Wiers, R. W., & Stacy, A. W. (Eds.). (2006). Handbook of implicit cognition and addiction. SAGE Publications. https://doi.org/10.4135/9781412976237

Глава 5. Диссоциация

«Человек — существо рефлексирующее, способное даже отвергнуть себя» — В. Франкл

В предыдущей главе зависимость была описана как внутренний конфликт между двумя частями Я. Одна из них стремится к освобождению и трезвости, другая — боится навсегда лишиться возможности получить доступ к объекту зависимости. Этот конфликт проявляется в диалогах с самим собой, обещаниях, рационализациях и срывах и сохраняется даже тогда, когда явная тяга, казалось бы, исчезла.

Однако такое описание поднимает принципиальный вопрос: каким образом внутри одной психики вообще возможно сосуществование двух противоречащих позиций? Как может возникнуть ситуация, при которой человек одновременно понимает, что страх безоснователен, и при этом продолжает действовать так, словно опасность реальна?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо отказаться от интуитивного представления о психике как о полностью едином и непрерывном субъекте. В этой главе будет показано, что конфликт зависимого человека не является метафорой или образом речи. Он опирается на реальный психологический механизм — диссоциацию, при которой контроль, ответственность и доступ к информации оказываются функционально разделены между различными частями психики.

Скрытый наблюдатель

Одними из первых систематических исследований, продемонстрировавших возможность такого разделения, стали эксперименты американского психолога Эрнеста Хилгарда, посвящённые гипнозу. В этих исследованиях было показано, что в состоянии транса человек может переставать осознавать определённые стимулы — звук, боль, прикосновение — и при этом сохранять способность реагировать на них опосредованно (Hilgard, 1977).

Испытуемому внушалось, что он ничего не слышит. Следуя этой гипнотической инструкции, человек действительно переставал реагировать на речь и внешние звуки. Однако когда Хилгард обращался к возможной «скрытой части» психики с просьбой подать условный сигнал, испытуемый выполнял действие, не осознавая, почему оно произошло. После выхода из транса он сообщал, что не предпринимал никаких сознательных усилий и не понимает, как это произошло.

Хилгард обозначил этот феномен термином «скрытый наблюдатель», подразумевая, что часть психических процессов продолжает воспринимать и обрабатывать информацию, оставаясь при этом недоступной для сознательного контроля.

Важно подчеркнуть: «скрытый наблюдатель» в терминологии Хилгарда не является ни отдельной личностью, ни особой структурой психики. Это описательное обозначение функциональной позиции, возникающей при диссоциации, в которой осознание и контроль оказываются временно разъединены.

Последующие исследования подтвердили реальность этого феномена, уточнив его природу. Было показано, что «скрытый наблюдатель» не является пассивным регистратором: он способен к избирательной обработке информации и формированию автономных ответов, хотя и в рамках ограниченного контекста (Woody & Sadler, 2008).

Информационная изоляция

Эксперименты Хилгарда и последующие исследования показали, что при таком расщеплении разные части психики могут обладать разным доступом к информации. Следующий эксперимент наглядно демонстрирует этот принцип.

В одном из экспериментов Хилгарда испытуемым сообщалось, что «скрытая часть» будет контролировать процессы, связанные с определённой областью восприятия. После внушения «забыть» предъявленный материал никто из испытуемых не мог воспроизвести его сознательно. Однако при обращении к соответствующей «части» психики участники воспроизводили именно ту информацию, которая, согласно внушению, была ей доступна. Информация существовала, но была функционально изолирована (Hilgard, 1977).

При этом «скрытый наблюдатель» сохраняет все основные когнитивные функции, которыми обладает основное Я: он воспринимает происходящее, понимает обращённую к нему речь, способен к оценке и выбору реакции. Его отличие заключается не в снижении интеллекта или осознанности, а в ограниченности контекста, в котором он действует. Он лишён биографической перспективы, намерений и ценностей целостной личности. Он существует вынужденно и временно — ровно настолько, насколько это необходимо для компенсации утраченного контроля.

Диссоциативная фуга

Если гипноз позволяет наблюдать диссоциацию в лабораторных условиях, то клинические феномены демонстрируют её в естественной форме. Одним из наиболее наглядных примеров является диссоциативная фуга.