Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

В упомянутом заокеанском государстве правителю сейчас демократично рявкают: «Мистер, вы имели орально-пенильное сношение с интерном?»

Не лелею надежды, что никто до меня не приходил к такому нехитрому выводу, но приятно осознание: «А я ведь сам допёр до этого!»

В эпоху Нострадамуса я бы написал «волнующую поэму» о хирургии. Однако ныне на такого рода поэмы нет спроса.

По нынешним временам, в соответствии с требованиями Evidence Based Medicine, труды обожаемых дедов отечественной хирургии типа «Этюды желудочной хирургии» или «Очерки гнойной хирургии» бросят за самую нижнюю, восьмую классификационную градацию[72] по причине сомнительной достоверности приводимых авторами фактов.

Ну, а коли сегодня хирургические поэмы профессионалам не нужны, то остаётся писать их для мирян.

Кто-то из наших башковитых земских врачей говаривал, что истории болезни нужно писать вечером, в спокойной обстановке – только тогда можно анализировать каждое клиническое наблюдение.

По поводу вечернего заполнения медицинской документации можно поспорить – я советую делать это у постели больного. Кроме того, история болезни даже врача частной практики (я уже не говорю о государственном госпитале) – не место для анализа. Там нужно думать о собственной безопасности.

Анализ же своих больных – неоднократное прокручивание ленты клинических событий – нужно делать все 48 часов в сутки. Будем откровенны, не каждому это дано – не достаточно смотреть, нужно уметь видеть. А умение видеть приходит не сразу.

Анализ – длительный процесс пережёвывания мозговой жвачки. Результаты анализа сначала требуется проболтать с кем-либо из коллег – peer review. Потом изложить на бумаге. Раньше было труднее: напишешь – положишь в стол, через несколько недель перечитываешь – убеждаешься, что это всё BS (дерьмо коровье), и пишешь опять.

Сейчас проще – есть Интернет, где при желании можешь найти достойных для peer review, которые тебя с превеликим удовольствием пропустят через мясорубку «дружеской-доброжелательной-критики».

К старости начинаешь получать удовольствие не только от каждого вызова молодого коллеги на консультацию или просто» «Can you give me a hand?» – «Ты мне поможешь?» – «Ага! Я ещё нужен…» Получаешь юношеское – мальчишеское! – удовольствие от каждого чуть-чуть необычного случая – «Ага! Какой же я умный…»

Именно это держит нас живыми. Конечно, молодые, возможно, клянут меня: «Чёрт старый, опять завёл бодягу…», – но я с удовольствием злоупотребляю их культурным уровнем и своим служебным положением.

149. Dieulafoy’s lesion и Kasabach-Merritt syndrome: редкие болезни встречаются редко

С месяц назад попалась в мои частные руки пацентка-бурка – не скажу, что очень уж старая, но в состоянии явной «декомпенсации жизненных сил».

Жалобы на рвоту алой кровью и дегтеобразный стул.

Три года назад была оперирована белым хирургом по поводу желудочного кровотечения: «Что-то там сделали на желудке, заодно удалили жёлчный пузырь и прооперировали аневризму брюшной аорты».

Такое сочетание хирургических процедур за один замес я даже представить себе затрудняюсь – издержки частной медицины.

Гемодинамические показатели и гемоглобин крови у моей бурки, вроде бы, приличные, но стабильности старушек нельзя доверять – я госпитализирую её в отделение интенсивной терапии со словами:

– Мефру, мой план для вас на грядущую ночь: переливание крови, плазмы, антиязвенные препараты. Как только вам станет чуть-чуть лучше – сделаю вам гастроскопию. ОК?

Сутки прошли благополучно.

Следующей ночью меня будит звонок чёрной сестры:

– Ваша бабушка сбросила давление до 90/50 мм рт. ст. Это реальный повод для серьёзного беспокойства, но я чудовищно устал и пытаюсь отсрочить неизбежный выезд в госпиталь:

– Сестрица, закажите анализ крови, увеличьте внутривенное вливание жидкостей до 160 мл в час.

Через 5 минут звонит другая чёрная сестра:

– Доктор, плиииизззз, мы не можем контролировать состояние больной без катетера в центральной вене. Плиизззз.

– Она ещё очень добро и интеллигентно со мной разговаривает, – отмечаю я про себя.

– Да, да, конечно, сестра… Я иду, – сбрасываю с себя остатки сна.

У постели больной моментально соображаю, что операции не избежать. Ставлю назогастральный зонд – по нему побежала зловещая алая струя.

– Сестрица, пожалуйста, попросите набор для установления катетера в подключичную вену. И, будьте любезны, позвоните мужу больной – мне нужно их согласие на операцию.

– Доктор, я так не могу, – раздражённо-плаксиво начинает нудеть сестра – Что вам нужно в первую очередь?

Я ей верю – некоторые чёрные сёстры, действительно, не могут решать две задачи одновременного, у них от этого мозги в калебасах их голов начинают опасно тухнуть. Я не расист, но это так – нет тренировки?

– О, сестрица, вы можете начать с вызова родственников. Я займусь организацией операционной, вызову анестезиолога, вызову ассистента, закажу кровь и плазму… А потом мы с вами поставим больной катетер в подключичную вену, ОК?

Успеваю выразить свою словесную благодарность другой чёрной сестре, которая выдернула меня из постели:

– Киялебоха, сиси. Больная действительно очень плоха.

В операционной успел только сделать эзофагоскопию – убедился, что кровотечение не из расширенных вен пищевода. Желудок полон крови – не могу различить источник.

– Игнасио, давай надеяться, что кровит не прорвавшаяся в двенадцатиперстную кишку аневризма брюшной аорты.

Открываем живот… Никаких следов язвы желудка. Цирротические изменения печени. Открываем желудок – слизистая оболочка проксимального отдела желудка сочится кровью, каждое мое прикосновение вызывает новый небольшой фонтанчик. Соглашаемся с Монсоном, что имеем дело с ситуацией, которую в наши тёмные университетские времена называли «геморрагический гастрит» – временно может помочь только большая резекция желудка, которую наш божий одуванчик, скорее всего, не вынесет.

– Мария, – говорю доктору Ортеге, жене Монсона, – закрываем живот. Будем спасать бабушку только переливаниями крови.

Несмотря на лечение, моя бурка благополучно выжила и выписалась. Я сказал мужу:

– Она может закровить вновь, но я её больше не буду оперировать.

Через неделю ночью опять звонит муж моей пациентки:

– Доктор, у моей жены опять дегтеобразный стул.

– Везите её в госпиталь – я буду там одновременно с вами.

Объясняю мужу и дочери больной:

– Я не уверен, что она переживёт большую операцию, которая не даёт никакой гарантии, что кровотечение не повторится. Поэтому мой план – переливать ей пять, десять пакетов крови, плазмы. Кровотечение должно остановиться.

– А если не остановится?

– Именно поэтому я предлагаю вам получить «second opinion». Доктор Я. будет в городе в понедельник.

На следующий день дочь больной позвонила:

– Доктор, мы договорились с доктором Р. Он готов посмотреть нашу маму, если вы позвоните ему.

Я позвонил и рассказал доктору Р. о моих находках и деяниях.

Р.:

– Я знаю хирурга, который три года назад оперировал больную. Он сказал, что встретил там Dieulafoy’s lesion и резецировал часть желудка с этой аномалией.

Через пару дней встречаю доктора Р.:

– ???

– Я сделал гастроскопию – там Dieulafoy’s lesion… наверное, рецидив… Или Kasabach-Merritt syndrome. Я её буду оперировать после небольшой подготовки.

Я:

– Ах, спасибо, доктор. Вы сняли с моих плеч тяжёлую больную.

Иду домой и открываю новенький двухтомник Харрисона:

«Dieulafoy’s lesion. This lesion, also called persistent caliber artery, is a large-caliber arteriole that runs immediately beneath the gastrointestinal mucosa and bleed through a pinpoint mucosal erosion. Dieulafoy’s lesion is seen most commonly on the lesser curvature of the proximal stomach, causes impressive arterial hemorrhage…» (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, V II p.1734)

– Чёрт, это совсем не вяжется с байками Р. А этот Kasabach-Merritt syndrome вообще не имеет отношения к желудку – описан только для кожи.

Встречаю Маховского и делюсь с ним своими сомнениями.

– Ах, Слава, этот Р. любит блеснуть по делу и не делу какими-нибудь заумными терминами.

Запрашиваю международный чат хирургов SURGINET, где из 800 членов реально болтают не более десятка. Заводила SURGNET’a профессор Моше Шайн отвечает довольно грубовато:

– Dear Slava, What you want us to say or comment? That YOU – the great Slava – did not see such D. lesions means only that you did not see it and indeed it is rare… I saw and managed two such cases…

Ну, если великой Моше за время своей работы в «Баре» Суэто, крупнейшем госпитале южного полушария, в университетских госпиталях Израиле и США видел только ДВА таких случая, то я могу гордиться своей находкой.

Из столицы Чили города Сантьяго всегда деликатный доцент Эрнан Диас заявляет, что он «Have seen many cases».

Грубость одного и хвастовство другого меня задевают. Рявкаю в сторону Моше, а Диасу задаю ехидный вопрос:

– El Condor, правильно я понял, что ты видел «много» больных с этой патологией?

– Да, Слава, я видел 7–8 больных за всю мою хирургическую жизнь.

– Синьор Диас, вы как в испанском считаете – один, два, три, много, ага??? Мне всегда казалось, что под словом «много» подразумевают, по крайней мере, нечто более двадцати… – Игнасио, все эти истории про Dieulafoy’s lesion у этой больной сплошной BS. Мне кажется, что это просто цирроз печени, портальная гипертензия и варикозное расширение подслизистых вен проксимального отдела желудка. Я встречаю такой случай всего второй раз в моей жизни.[73]

150. Доктор Р. оперировал мою старушку

«Доктор Рындин, это была ужасная операция – там полно варикозно расширенных вен. Я резецировал желудок почти до самого пищевода, удалил селезёнку, сделал биопсию печени. Я, конечно, не могу гарантировать, что она не закровит вновь…»

Я действительно благодарен этому молодому доктору – он снял с моих плеч тяжесть. Больная уже десять дней на аппарате искусственной вентиляции лёгких – у неё развилось лёгочное осложнение (ARDS[74]). Для 72-летней женщины это многовато…

В нашей Лимпопо-провинции, как и по всей Африке, много инфекционного гепатита, поздним осложнением которого бывает цирроз печени – портальная гипертензия – варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из которых часто приводит больных к гибели. А почему так мало случаев варикозного расширения вен желудка без расширения вен пищевода?

Полазил по PubMed – многомиллионная медицинская библиотека. Выяснил, что изолированное варикозное расширение вен желудка – довольно известное явление, хотя и редкое. Основные статьи по этой патологии базируются на сравнительно малом количестве наблюдений. У меня сложилось впечатление, что большинство работ по этой теме поступило из Японии. Может, у японцев есть какие национальные, отличные от жителей ЮАР, анатомические особенности венозной системы желудка и пищевода???

По средам я делаю эндоскопии в провинциальном госпитале. В прошлую среду в присутствии студентов и молодых докторов, которым ещё утром рассказывал историю моей бурки, обнаружил изолированное варикозное расширение проксимального отдела желудка. Именно в этом заключается практическая реализация «закона парности клинических случаев»: «если ты встретил один необычный случай, будь настороже – другой такой же случай на подходе»…

151. Тотальное питание не есть полное

Week-end…

Да, я излагаю свои хирургические наблюдения в развлекательном стиле, с привлечением баек, фотографий «бистов» и «топлесс-гёрлс», но действительная цель – рассказать о хирургии… мелкими порциями. Мне кажется, что это облегчает восприятие. Ещё раз подчёркиваю, что моё творчество рассчитано на медицинскую публику и мирян, вовлечённых тем или иным способом в контроль деятельности хирургов. Детям и нервным женщинам читать мои записки просто категорически противопоказано.

Похоже, что наша профессия заставляет нас решать не только механические проблемы мясницко-портняжного характера – отрезай-и-зашивай. Вот одна из проблем, решению которых невозможно обучить.

Мальчишка 17 лет по какой-то причине решил покончить с собой – и выпил сколько-то аккумуляторной жидкости.

Господи, почему они выбирают такой мучительный путь смерти?! Надо бы руководство для самоубийц выпустить «Как легко отправиться на тот свет».

После месяца парентерального питания с введением питательных смесей в кровь через подключичную вену парня показывают мне. На рентенограмме – полная непроходимость пищевода в нижней его трети.

– Проходимость пищевода не восстановить. Вызывайте его отца, я объясню ему положение. Я могу сделать парню ретростернальное шунтирование пищевода толстой кишкой.

Длительное проведение так называемого парентерального питания требует постоянного внимательного надзора со стороны врача, а ещё лучше – специалиста соответствующего профиля.

– Ребята, у парня, похоже, сепсис в области подключичного катетера справа. Да и желтушный он. И ещё, смотрите, у него тромбоциты падают. Это всё известные осложнения парентерального питания. Его нужно оперировать срочно – если не сегодня, то завтра сделать питательную энтеростому. Питание через трубку в кишке позволит нам убрать подключичный катетер и избавиться от развившихся осложнений внутривенного введения чертовски дорогих питательных смесей[75].

Родителей вызвали по телефону. По дороге в наш город машина попала в аварию, в которой оба – отец и мать – погибли. Я довольно стоек ко всяким жизненным пертурбациям, но здесь у меня аж сердце зашлось.

Парень стал собираться на похороны – в духовной жизни Африки это очень важное событие. От меня потребовали выписки больного. Я заявил:

– Он умрёт там – ляжет третьим в могилу. Я не подпишу выписку ни под каким соусом. Пусть подписывает суперинтендант, если он такой храбрый. Зовите психологов, психиатров работать с парнем.

Психологи-с-психиатрами написали в истории болезни, что пациент в полном уме и может сам принимать решения.

– При всём уважении к психологии-с-психиатрией могу заявить: согласен с их заключением об отсутствии психического недуга у больного, но возражаю против утверждения его способности критически воспринимать реальность – парень в интоксикации, с глубоким нарушением водно-электролитного баланса…, его мозг по чисто биохимическим причинам не может работать нормально. Он умирает, если хотите более грубого объяснения.

Но на меня опять давят:

– Док, необходимость быть на похоронах родственников – эта наша культура.

– Понимаю вас, уважаю и люблю вашу культуру. Поймите и вы мою – я не могу отправить парня на смерть в дороге. Принимайте решение сами.

Парень сдался: перестал настаивать на выписке, согласился на операцию. Это было в пятницу. Тогда в течение дня мне так и не удалось пробиться в нашу операционную – черепно-мозговые травмы, кесаревы сечения. Ночью я просто отказался ехать – это не кровотечение. Утром в субботу у парня возникло носовое кровотечение, и где-то перед обедом он упал и умер…

152. Лилия импала

Вчера при разборе этого случая на нашем M&M meeting[76] толковый мистер[77] Линьяма, замбийский выпускник Львовского медицинского института, справедливо указал, что причиной смерти больного могло быть кровоизлияние в мозг – результат «поедания тромбоцитов» внутривенно вводимой питательной смесью[78]. Его утверждение прекрасно обосновано установленным до смерти резким падением количества тромбоцитов в крови и появлением носового кровотечения. К счастью для меня, я не был дежурным в тот злополучный уик-энд и могу отрицать своё непосредственное упущение. Мои покаяния типа: «Да, но я мог это предвидеть!» – не стоят ломанного гроша, поскольку я таки вне опасности. Но это уже другая тема.

Меня заставляет задуматься другое: парень сконцентрировался на смерти, а причина смерти – это уже чисто технический аспект нашего бытия.

Этот сказочный цветок лучше всего себя чувствует в жарком Крюгер-парке. Он называется Импала-лилия. Импала – род антилопы. Все антилопы хороши, а импала, пожалуй, самая прекрасная. Пусть это будет в память умершего парня – ведь, может, он от неразделённой любви решил покончить с собой… А любовь заслуживает уважения.

153. SURGINET и Russian Surginet

В 1997 году я прибыл из буша нищего горного королевства свазей в расистскую, но ещё развитую Южно-Африканскую Республику…

Среди многих вещей, которые заставляли меня с удивлением раскрывать рот, было сообщение выпускника Медицинского университета Этьена Мальберга о существовании в Интернете необычного источника информации по хирургии – «SURGINET».

Этот самый SURGINET оказался виртуальной международной конференцией хирургов. Рабочий язык – английский, хозяин – канадский хирург. Заводилы – профессора Америки, Израиля, Чили. Гвоздь – Моше Шайн, выпускник израильского медицинского факультета с ЮАРовской хирургической подготовкой из нью-йоркского университетского госпиталя.

Это было – и всё ещё есть – очень интересно, но об этом особый разговор… Среди членов SURGINET’a оказалось какое-то количество русских, которые нашли туда вход много раньше меня. Вскоре выяснилось, что многие темы дискуссий – вне сферы интересов россиян или моих. Просто мы работаем не только в разных географических пространствах, но и, что более важно, в иных социально-экономических условиях.

Очевидно, что нам нужен был свой виртуальный междусобойчик – так пришла в голову мысль о создании Russian Surginet’a. Первым сказал «А!???» по этому поводу я. Но предложить повести по дорогам России Северо-Американский «форд» – невелика заслуга.

Техническую часть создания такого виртуального собрания реализовал торакальный хирург из Самары Геннадий Слуцкер (сейчас он уже в Германии), а набрал огромное количество хирургического люда в него московский хирург Денис Архипов.

Важно было в первые недели-месяцы-годы непрерывно поддерживать беседу хирургов – это делали не более двадцати человек. Для виртуальных собраний это немалая заслуга!

Я – очень тяжёлый человек. Со мной трудно дружить, меня ото всюду выгоняли – из пионеров, из школы, из комсомола, из армии, из ВОНЦ АМН СССР… теперь вот я так сильно разругался со всеми активными членами Russian Surginet’a, что мне туда и писать-то как-то стало не очень. Беда, безусловно, во мне…

Я бережно храню наиболее интересные дискуссии Russian Surginet’a, участником которых я был – а в ранние времена Russian Surginet’a я умудрялся участвовать в абсолютном большинстве его дискуссий.

Поскольку история SURGINET’a и Russian Surginet’a являют собой свидетельства развития новой и необычной культуры виртуального общения медицинских профессионалов, мне представляется, что отрывки этих дискуссий – при условии сохранения анонимности участников – могут быть опубликованы[79]…

Со всей осторожностью я готовлю к публикации наиболее выдающиеся дискуссии Russian Surginet’a с единственной целью – пропагандировать развитие этого удивительного способа общения.

Вот первая из них.

В Russian Surginet'е существуют два, так сказать, виртуальных зала:

– академический зал – для серьёзного разговора на медико-хирургические темы и

– ординаторская («курилка» – типа тех, которые были в «ленинке» и «салтыковке»; «пивная»; «таверна» – куда заходят русские хирурги-бродяги, разбросанные по всему свету) – там допускаются любые разговоры, даже матерные.

Излишне уточнять, где моё сердце, и откуда меня изго… нет, не изгоняли, но на мои послания надевали узду премодераторства – просто полный фильздипец какой-то…

-– Original Message –

From: ryndine

To:

Sent: Saturday, June 15, 2002 10:45 PM

Subject: Реорганизации онкологической службы

Простите за вмешательство…

Я уже сам себе надоел своими признаниями в том, что я был онкологом. Между прочим, не таким уж плохим – по самоотдаче, по результатам и по… – может, и глупо звучит сейчас – набору должностей-дипломов-сертификатов. Именно это и позволяет мне резко высказаться по поводу неправомерности искусственного создания «хирургов-онкологов». Для ясности упомянутого абсурда приведу пример из жизни.

Был период в отделении торакальной онкологии, которым руководил покойный профессор А.И. Пирогов, когда в хирургии рака пищевода была высокая смертность, связанная в значительной мере с высокой частотой несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА).

Причина последнего осложнения крылась в том, что никто из хирургов отделения, допущенных к операциям на пищеводе (включая самого профессора Пирогова и опекающего пищеводную тематику в институте отделение профессора Ю.Я. Грицмана), не имел нормальной подготовки по ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ, поэтому все они лепили ПЖА кто во что горазд…

Невежественный в общей хирургии Пирогов нашёл решение:

– Будем класть только аппаратные анастомозы!

И сейчас, 35 лет спустя, я убеждаюсь в том, что и для той ситуации это решение А.П. Пирогова было невежественным.

Для сравнения привожу фразу чёрного (метиса, если уж быть справедливым) профессора общей хирургии Фернандо Октавио (медицинский факультет университета Луанды, Ангола), произнесённую в ответ на моё предложение использовать в его клинике привезённые мною советские сшивающие аппараты:

– Вы и я будем использовать их, а всем другим врачам применение аппаратов запрещаю!

– Почему, сеньор профессор? Ведь так легко и просто…

– Именно потому, что это легко и просто – она должны сначала научиться шить руками!

Невежество хирургов отделения торакальной онкологии МНИОИ им. Герцена проявлялось не только в истории с пищеводно-желудочными анастомозами. Не устану повторять историю об операции экстирпации пищевода по Тореку, во время которой только-только прибывший из поездки в США новоиспечённый профессор по имени А.И. Пирогов мотал по плевральной полости отрезанным от кардии пищеводом, из которого в разодранное средостение текло всё его вонючее содержимое…

– Анатолий Иванович, может закроем пищевод-то? Эмпиема будет…

Ответ опять характеризует подготовку «профессора»:

– Ах, Слава, американцы это в голову не берут – они просто дают большие дозы хороших антибиотиков!

Эмпиема, разумеется, развилась, и больной, как и следовало ожидать, погиб. Пирогов, полагаю, был уверен, что смерть последовала от отсутствия «хороших» антибиотиков.

И последнее… По поводу «грамотности» хирургов-онкологов в вопросах комбинированного лучевого и хирургического лечения. Вопрос студентам.

Господа студенты, известно, что…

(А). Хирургическое лечение злокачественных опухолей – локальное воздействие на опухоль.

(Б). Лучевое лечение злокачественных опухолей – такое же локальное воздействие на опухоль.

(В). У абсолютного большинства больных раком пищевода, лёгкого и молочной железы к моменту распознавания заболевания опухолевый процесс носит генерализованный характер – с учётом субклинических метастазов вне зоны действий хирурга и вне зоны облучения.

Очевидно, что комбинация двух методов локального воздействия (лучевого и хирургического) при этих локализациях опухолей не может улучшить отдалённых результатов лечения больных, а? – Студенты, или дед Слава не прав?

С завидным однообразием «онкологи» ведущих онкологических центров России в своих работах (и работах своих учеников) переписывали друг у друга явный нонсенс – комбинация хирургии и облучения даёт улучшение выживаемости больных раком пищевода (Мамонтов), лёгкого (Трахтенберг) и молочной железы (Голдобенко). Интересно, что выпуск этих работ в свет был благословлён не только проф. Пироговым, но и «крёстным отцом» (я бы назвал его просто «сукиным сыном») российской онкологии – академиком Чисовым. И на этот бред десятилетиями отпускались деньги… – и не малые.

Интересно, что когда на одном из заседаний Московского общества онкологов я высказал эту мысль, мне А.С. Мамонтов тут же после окончания заседания общества сказал в фойе ВОН АМН СССР:

– Ты это кончай такие заявления, а то тебе могут устроить большие неприятности.

– Это кто же, интересно?

– Чисов, например…

154. Научная порнография

Где-то в начале 70-х годов в Уфе (Башкирия) организовали I съезд онкологов Российской Федерации.

Учреждением-организатором был головной онкологический институт Федерации МНИОИ им. П.А. Герцена, а главным учёным-организатором – зам. директора по науке, профессор Юрий Яковлевич Грицман, обаятельнейший человек: образован, трудолюбив, талантлив, с хорошим чувством юмора и бабник – полный мужской положительный набор.