Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Профессор Грицман начинал тему комбинированного (лучевого и хирургического) лечения рака пищевода, позже к ней присосался профессор Пирогов.

Докторская диссертация по этой теме была запланирована у старшего научного сотрудника Анатолия Сергеевича Мамонтова.

Половина всех молодых докторов отделения – врачей, м.н.с. и аспирантов – делали кандидатские по той же теме.

Во всей РСФСР (если не во всём СССР) лечебных учреждений с оснащением, которого требовала довольно сложная хирургия рака пищевода, было мало; учреждений с возможностью и проводить лучевую терапию, и выполнять торакальные операции было ещё меньше; хирургов, которые умели оперировать рак пищевода (подозреваю, что уместнее сказать «хотели связываться с этой сложной проблемой»), можно было пересчитать по пальцам одной руки.

Я был в подготовительном комитете, работал вместе с другими молодыми докторами над подготовкой к печати сборника трудов съезда – этим я заработал себе билет в Уфу.

С докладами выступали наши профессора, а нас интересовали географические и исторические достопримечательности Уфы, едально-питейные заведения…

Перед молодыми докторами Башкирского Республиканского онкологического диспансера, выделенными для выражения гостеприимства коллегам-герценовцам, я поставил задачи:

– Ребята, по моим данным музей великого Бурлюка у вас закрыт на переучёт-ремонт – передайте директору, что побочный внук Владимира Владимировича Маяковского, который, как вы знаете, был лучшим друга Бурлюка, прибыл из-за границы в ваш город только на один день с целью посетить музей друга своего великого деда… Пусть тётка-дядька на полчаса откроет для нас служебных вход. Далее, где у вас тут вкусно готовят бешбармак и наливают свежайший кумыс – закажите столик.

Результаты первых лет применения для лечения больных раком пищевода комбинации облучения и хирургии были просто ужасны…

Во-первых, не было научно обоснованных доз предоперационного облучения – кто-то предложил идею крупного фракционирования общей дозы облучения по 400 и даже 600 рад за сеанс… Не знали сроков между окончанием такого облучения и операцией – пытались оперировать на 2–3-й день после окончания облучения, стараясь опередить развитие постлучевых реакций со стороны сердца, лёгких, кроветворных органов… Это была какая-то Хиросима-с-Нагасаки.

Вскоре в отделении реанимации мы научились просто по выражению лица больных угадывать тех, которые получали облучение перед операцией.

Во-вторых, никто в институте не имел опыта одноэтапных операций – удаление пищевода с одномоментным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта. Кое-как научились делать резекцию пищевода по Тореку, предложенную автором в 1913 году[80].

Опыта отсроченных операций по замене пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой никто из наших боссов не имел…

По причине этих «во-первых» и «во-вторых» четверть больных умирали… Обидно было, что почти все они умирали, так и не дожив до восстановления пищевода…

Под впечатлением таких результатов я там впервые проявил сострадание к молодому красивому азербайджанцу, майору КГБ, и ответил ему правду на его вопрос: «Сколько я проживу?»

Так вот, докладывая результаты первых лет разработки комбинированного лечения рака пищевода, мой любимый Ю.Я. Грицман разорвал моё сердце словами:

– …В принципе хирургическое лечение рака пищевода можно считать завершённым на этапе операции Торека.

Ну, это был полный ХИРУРГИЧЕСКИЙ фильздипец…

155. Опять про никому не верь – особенно самому себе

Ну, так вот… по поводу «никому не верь»… Это любимое выражение моего чёрного коллеги Тхлелане Лоуэна «Не верь никому…» – с моим добавлением: «Прежде всего, не верь самому себе…»

Применительно к медицине, к хирургии ежели, то это означает следующее.

Во-первых, хирург для диагностики заболевания и принятия решения может-и-обязан применять все новейшие методы исследования и консультировать больного с одним-другим-пятым-десятым специалистом, но он должен «лечить больного, а не рентгенограмму».

Во-вторых, хирург никогда не должен упираться в «правоту» своего диагноза или принятого решения и обязан быть готовым в любой момент сменить и диагноз, и план своих действий – это означает отказ от операции даже уже при открытом, например, животе… Выругайся в свой адрес и – закрой живот.

У англоязычных врачей есть такая аббревиатура – VOMIT. Нет, тут нет ничего общего с прямым переводом слова – «рвота, блевотина». VOMIT – Victim Of Modern Imagine Technology – Жертва Современной Визуализирующей Технологии – насмешливое название врачей, переоценивающих значение этой самой технологии.

Не только наши кормильцы миряне-обыватели, но и многие врачи просто парализованы названиями «рентгеновская – ультразвуковая – эмиссионная – магнитно-резонансная компьютерная томография»…

Ну, действительно, это всё красота… А вот та – как же её? – «компьютерная колоноскопия» – вообще блеск! Там они могут толстую кишку на всём её протяжении изнутри просмотреть без введения какого-либо японского эндоскопа в ваше заднепроходное отверстие, во!

Не знаю, как в России сегодня, но в мою бытность даже в ВОНЦ АМН СССР были отдельные спецы по общеизвестному рентгену, по рентгеновской КТ и по ультразвуковой КТ (УЗИ). Один такой спец по УЗИ просил меня найти ему место в ЮАР.

Но при близком рассмотрении я и сам был просто потрясён, узнав, что то место в медицине, где в России работают пять специалистов по пяти упомянутым методам исследования, в ЮАР занимает один специалист. Но о пяти головах…

Так их готовят – одного специалиста по всем этим методам исследования.

Правда, хорошо готовят – 4 (или 5?) лет.

Ну, и экзамены у них о-о-о-о-о-о-очень солидные. Во сколько это более основательно, нежели в России? Пусть российские коллеги-рентгенологи мне ответят…

На всех континентах и во всех странах скромностью Господь упомянутых специалистов по перечисленным визуализирующим методам исследования явно обделил… Не думаю, что это связано с какими-то особыми мыслительными способностями: просто рыночная спесь – очень большой спрос на них…

Только что вернулся из частного госпиталя, где имел, как всегда, не очень приятный контакт с рентгенологами – пытался им объяснить клиническую ситуацию и свои вопросы. А этим бурам мои ля-ля противно слушать, для них каждая минута – деньги. Они целыми днями диктуют расшифровки рентгенограмм и КТ…

У них, помимо основной конторы в нашем Полокване, есть ещё филиал в Тцанине, из которого отснятое рентгенотехником высококачественное изображение передаётся по спецсвязи на экран в их штаб-квартире – так уже работает (!!!) африканская телемедицина, о которой Россия всё ещё публикует (!!!) тонны печатной продукции.

…А своей левой ногой они ещё делают УЗИ… Это тебе не ожидание пациентов для операции хирургом.

При всём этом я смею утверждать, что все профессиональные познания у большинства диагностических рентгенологов – книжные, в лучшем случае – муляжные.

Помнит ли кто из них свою работу в анатомическом театре на трупе? Когда и кто из них последний раз был в операционной – посмотреть соответствие описанных им «находок» в животе находкам хирурга?

Расхождения рентгенологического диагноза с операционными находками мы наблюдаем – не скажу каждый день-неделю, но уж раз в месяц – обязательно… Но с них, как говорят, взятки гладки – отвечать-то за судьбу больного не им, а хирургам. Ведь никакой суд (и уж точно – не российский) не примет во внимание оправдание хирурга: «…да я ориентировался на заключение рентгенолога».

Вот последний пример из серии «лечи больного, а не рентгенограмму».

Поступает довольно пузатая женщина с какими-то неясными болями в животе. Хирург делает эзофагогастроскопию – находит только небольшую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенолог выполняет УЗИ живота и пишет: асцитическая жидкость в животе…, цирроз печени…, больше НИКАКОЙ патологии.

И хотя больная не моя, мне пришлось её посмотреть по дежурству. Тётка криком кричит и ужом в койке извивается… Я глубокомысленно заключаю перед молодыми докторами:

– Ребята… ну, если рентгенологи у неё ничего хирургического не видят, так, может, это рак яичника с характерной жидкостью в животе? Покажите её гинекологам.

Гинекологи тётку посмотрели, отвергнуть рак яичника не смогли и – молодцы! – взяли больную на операцию… Раскрыли живот и звонят мне:

– Доктор Рындин, тут нашего ничего нет. Беги скорей сюда.

Поскольку больная была в бригаде Саши Опарина, я прошу его пойти и посмотреть. Возвращается Саша через час:

– Там цирроз печени, асцит и… эмпиема жёлчного пузыря – полно гноя и жёлчных камней.

Вау, ба-ааа-алин! Три гиганта хирургической мысли смотрели больную и, понятно, за асцитом жёлчного пузыря не прощупали…

А рентгенологи-то – ах!..Не верь никому – особенно самому себе!

156. Kick of Love…

Маленького роста женщину 30 лет папа привёз в госпиталь: дочке неделю назад её возлюбленный пинка хорошего дал – есть у местных мужиков обычай такой… Лицо у пациентки страдающее, а в эпигастрии опухолевое образование обозревается… Ну, тут мудрости особой не нужно для мысли о посттравматическом панкреатите с образованием псевдокисты поджелудочной железы.

Прошу одного из наших молодых хирургов – одного из моих «айболят»! – сделать ультразвуковую томографию (УЗИ, если по-русски) живота.

По нынешним стандартам хирург обязан уметь делать несложное УЗИ, а также эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастроскопию) и нижних отделов его (ректо- и сигмоидоскопию, а то и тотальную колонокопию).

В мои времена по причине нищеты нашего здравоохранения под каждый импортный аппарат для выполнения перечисленных методов исследования организовывалось ОТДЕЛЕНИЕ (УЗИ, КТ, МРИ etc.) во главе с профессором. Время бежит… – сейчас уже даже в госпитале африканского буша УЗИ и эндоскопы лежат открыто 48-часов-в-сутки – пользуйтесь! Да что-то энтузиастов не очень видно…

Я местным студентам на лекциях говорю:

– Умение пользоваться этими приборами для вас так же необходимо, как умение засунуть палец в задницу вашего пациента и понять ощущения-вид-и-запах найденного там…

…Ну, значит, сделал экс-советский «айболёнок» УЗИ побитой молодой тётке и подтвердил мою мысль о псевдокисте поджелудочной железы.

Требуем дежурного рентгенолога обеспечить нам срочно КТ живота. Молодой чёрный рентгенолог прибегает (после длительной борьбы я привил ему мысль «Доктор Рындин по пустякам беспокоить не будет!»): на КТ – Вау! – полный отрыв хвоста поджелудочный железы, ложная киста железы, да ещё гематома вокруг левой почки с расширением лоханок её и отсутствием функции. Такое второй раз в жизни вижу…

Я эти снимки не только представил на местной конференции, я обратился за консультацией в международный SURGINET:

– Чё делать, господа? Хочу подчеркнуть, что, будь это свежий случай, я бы взял больную на операцию для резекции хвоста поджелудочной железы. Но после травмы прошла уже неделя… Оперировать? Поставить катетер в полость железы и отложить операцию на 4–6 недель для созревания стенок кисты?

Наиболее мудрые ответы поступили из Израиля и США:

– Слава, выжидай.

Очень симпатичный профессор из чилийского Сантьяго, которого я ласково зову El Condor, проявил своё хищное нутро:

– Слава, нужно женщину оперировать – резецировать хвост поджелудочной железы, селезёнку, убрать левую почку.

Я, правда, уже до запроса избрал консервативную тактику – поставил женщине в ложную кисту поджелудочной железы дренаж, из которого в первый день излилось 1400 мл панкреатического сока, а потом с каждым днём всё меньше и меньше. Через две недели после поступления я женщину выписал с указанием:

– Я планирую вам операцию через 6 недель – если в ней ещё будет нужда. В случае ухудшения самочувствия – немедленно приезжайте в госпиталь и спрашивайте меня.

Перед выпиской я повторил и УЗИ и КТ: киста уменьшилась, скажем, в 10 раз, а в левой почке уменьшился гидронефроз и появились признаки её функционирования.

Приложение

Я когда-то мечтал дожить до 2000 года и хотя бы одним глазком посмотреть на 3-е тысячелетие… Господь мне разрешил – и я увидел! Одно из чудес 3-го миллениума – Интернет. Поскольку публикация моя ставит целью образование молодых хирургов России, я позволил себе привести для них несколько примеров общения русского деда из африканского буша с профессорами хирургии в Чили, Уругвае, США, Израиле и т. д. Как говаривал Миша Горбачёв: «Это ж уму недостижимо!»

-– Original Message –

From: Karen D.

To:

Sent: Saturday, September 03, 2005 6:47 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava,

The only thing that needs to be done currently is drainage of the pseudocyst. There is no way that you can do a cyst-anything-ostomy at one week so it will either have to be percutaneously drained or openly drained. I would opt for percutaneous. I cannot imagine that you could safely go in and do a formal distal pacreatectomy in the middle of that mess…although I have reached into the pseudocyst and pulled out an intact but necrotic section of dital pancreas once. Leave the kidney alone for now.

Karen

-– Original Message –

From: Bob C.

To:

Sent: Saturday, September 03, 2005 6:35 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Ryndine,

tough case. If her BP is OK, leave the kidney alone. If not, treat it medically for now. Cyst is too acute for enteric drainage, isn't it? How about a percutaneous drainage. Look hard for enteric contamination (doubt) and operate if

found. Will probably need a definitive pancreatic operation later-don't know what.

Good luck

Bob General Surgeon Ketchikan, Alaska, USA

-– Original Message –

From: Moshe S.

To:

Sent: Saturday, September 03, 2005 7:11 PM

Subject: Another neglected blunt abd trauma

Slava,

In a fancy center I would have asked the GI guys to try and stent the duct, the radiologist to put a pigtail in the collection, give AB, give somatostatin and wait…it all may heal. But in your own center I would operate: distal pancreatectomy, take out the dead kidney and drain.

At operation: I would first control the aorta at the hiatus…then empty the cyst…the release of tamponade and IAP my cause hypovolemia and bleeding from the renal or splenic (injured?) vessels.

Cheers,

Moshe

PS: nice pics

-– Original Message –

From: Danny R.

To:< SURGINET@…>

Sent: Saturday, September 03, 2005 9:37 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Luis – agree with that – also there is perfusion to the left kidney on CT scan. I would not rush.

Danny R., Israel.

-– Mensaje original —

Date: Sat, 3 Sep 2005 13:08:40 -0400

Reply-To: «SURGINET: General Surgery Discussion List»

From: Hernán

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava,my friend,

She has a ruptured pancreas affecting the body and tail with an open Wirsung and other accesories ducts draining pancreatic juice into the retropancreatic space. A precocious pseudocyst is beginning to take form.

Besides this, a severe traumatic lesion of the left kidney is visible and no function of it can be detected.

So, I would not be excessively dubious in proposing an exploratory laparotomy intending to resect the distal pancreatic portion (distal pancreatectomy), suture of the proximal pancreatic stump,careful rainage of the collected post traumatic pseudo cyst and very careful exploration of the renal cell.

If the traumatic lesion is not corrigible by means of hemostatic measures and NO function of it can be expected, left nephrectomy should be considered. The patient is young and previously healthy,I suppose so she would be in condition to support the surgical aggression. To my knowledge,there's is no place to medical observation or doing nothing as you quote as a possibility on your message.

Sincerely yours,

Hernan

-– Original Message –

From: Dr. Nicolás

To: «SURGINET: General Surgery Discussion List»

Sent: Saturday, September 03, 2005 8:55 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava

I would definetinely go for percutaneos drainage of the pseudocyst.

Regarding the kidney I would leave it alone for the time being…

I would not do a laparotomy in this patient unless hollow viscus lesion is confirmed with the aspiration of the pseduocyst, blunt duodenal lesion may be associated to pancreatic trauma and often neglected, tough call in this scenario.

Good luck

Dear Herni

Allow me to disagree with you in this case and in a very humble way.

I agree that the pseudocysyt must be drained. Why not percutaneously?

I dont see the need for a laparotomy in a haemodinamically stable patient with no patent hollow viscus injury. If the liquid from the cyst suggests hollow viscus injury, maybe duodenum then I would consider laparotomy.

However there are gurus in these matters in the list these days however unwarmly welcome.

Best regards from freezing and windy Montevideo (over 160km/h winds last tuesday, my old tree house fell,

Nico

157. Мы не всё понимаем: уик-эндовский трёп

Чёрт… Я всё время ждал этой жалобы…

Всё время прокручивал в голове варианты ответа…

Но, а есть ли он – всем понятный ответ?

Всем – это тем, кто читает мои письма.

А ведь они – те, кто читает мои письма – очень и очень разные…

Угодишь группе А (физики – доценты с кандидатами), восстанет группа Б (лирики – диплом педагогического института в лучшем случае)…

Удовлетворишь группу В (домашние хозяйки – что-то там заканчивали в далёком советском прошлом) – обидятся жители группы Г [сантехники – образованцы с дипломами ВПШ (Высшей Партийной Школы), ИКП (Институт Красной Профессуры) и владельцы купленных в московских подземных переходах красивых корочек сертификатов «церковно-приходской школы»].

Причешешь себя до уровня всех четырёх упомянутых групп – уйдут из «фрэндов» группы Д (медики) и Е (юристы, законотворцы с журналистами)… да ещё припечатают: Это ликбез на уровне «Мамы всякие важны, мамы всякие нужны»…

Наверное, начать ответ по поводу заданных жалоб следует с ответа на вопрос – «А на фига ты пишешь?»

Тем, кто давно умотал из советской России, и тем, для кого отправиться «поТурсовать-Заде» на Багамы-или-в-Дельту-Амазонки, посетить ДетскиеБордели-в-Бананово-Лимонных-Сингапурах – два пальца под краном помочить, вряд ли помнят свои детские сны о Папуасиях, в которые можно было убежать от нашей ежедневной блевотины. Но ведь миллионы наших потенциальных «фрэндов» всё ещё там… Единицы из них смогут когда-либо поехать, чуть больше – осилят купить себе прибабахи для приёма БиБиСи и просмотра чудесных сериалов о разных уголках мира.

Сначала я писал индивидуальные письма коллегам, друзьям и родственникам. Но это занимало уйму времени.

Я исхитрился и стал писать одно очередное послание, которое при отправке тому или иному моему близкому индивиду я чуть-чуть разбавлял персоналиями, убирал профессионализмы в одном случае или, напротив, добавлял их в другом…

А потом я вообще обленился и стал писать и отправлять послания без какой-либо правки: мои родные-и-знакомые знают, что я хирург, вот и пусть читают…

Я и начал писать с целью рассказать «невыездным» про крошечное горное королевство свазей с их молодым, но мудаковатым королём Мсвати, о гориллах-бегемотах, о дорогах, пересекающих реку под названием «Крокодил-река» при дорожном указателе «Берегитесь бегемотов», о современных кровожадных африканских Бармалеях и их разбойниках, вооружённых высочайшим творением русского гения – АК-47, не только поедающих детские органы с лечебными целями, но насилующих детей…

Но я – не профессиональный писатель, я не умею создавать образы и плести сюжеты… я могу только описывать мою изнуряющую работу, мои рвущие сердце чувства и уже не вмещающиеся под черепной коробкой мысли.

Когда-то я мечтал: «Вернусь старым в Россию и буду рассказывать всё это своим друзьям…»

А какие друзья могут быть у старого хирурга? Только такие же старые хирурги… или молодые – студенты и врачи, мечтающие поработать хирургами в далёких Факландиях.

Интернет неожиданно расширил сеть моих друзей-знакомых.

Да сделал это так быстро, что я не могу переделать свой стиль изложения – я просто помру раньше.

Но ведь возникает и другой вопрос: А нужно ли мне адаптировать свои писания для понимания разношёрстной публики?

Я пришёл к выводу – нет, не нужно! Нельзя быть всеядным – имей только тех, кто тебя понимает.

Дорогие мои виртуальные друзья, существование каждого из вас в моей фрэнд-ленте – не только дело гордости и повода для хвастовства, но архиважное условие успеха продолжения моей работы и успешного завершения её. Но вы должны принимать меня таким, каков я есть.

Вот передо мной подарок доктора Димитрия Кожевникова из Калифорнии – «Охотники за микробами», в которой Поль де Крайф разжевал и положил в рот обывателю историю медицинской микробиологии. Но ведь книга только переведена на русский язык была в 1934 году – Бог знает, когда она была написана! А современный человек, торчащий день-ночь в интернете, обязан знать в сто раз больше!

У россиян любимый стандартный способ выразить свою зависть американцам: «Они такие тупые… они мало знают… мало читают…»

Вот что я могу сказать по этому поводу.

У каждого англоязычного врача, в моём ареале, по крайней мере, есть удобный примитивный справочник «The Merck Manual of diagnosis and therapy seventeen edition». По-моему, если бы каждый русский врач поликлиники (а то и городской больницы) имел возможность заглядывать в него ежедневно, качество лечебной помощи в России улучшилось бы в три раза.

Желая приобрести новое издание справочника, я по ошибке заказал себе сходную по названию книгу – The Merck Manual of medical information second home edition, который оказался… справочником для домохозяек! Но качество изложения материала настолько прекрасно, что – так мне кажется – буде каждый русский врач поликлиники (а то и городской больницы) имел бы возможность заглядывать в него ежедневно, качество лечебной помощи в России улучшилось бы ТОЛЬКО (!!!) в ДВА (!!!) раза…

Шутили в моё время: «В России все полагают, что они чудесно разбираются в искусстве и медицине».

Судя по тому, с какой лёгкостью в России отправляют за решётку врачей – в этой шутке есть огромная доля правды.

Как же можно – плохо учить молодых людей на врачей, заставлять их работать за нищенскую зарплату, на нищенском оборудовании больниц, при нищенском снабжении лекарствами, но с требованиями качества на уровне мировых стандартов???

Кто составляет эти статьи бюджета на образование врачей? Кто занимается оснащением больниц, аптек? Кто пишет статьи уголовного кодекса для врачей??? Ведь наверняка, кто-то из моих виртуальных «фрэндов» причастен к этой работе… Вот на них и рассчитана моя писанина…

158. Товарищ Слава, вы – большой учёный…

Когда мои записи, в которых я раздаю физдюлей уже умершим и ещё здравствующим «великим отечественным учёным и хирургам», танцующим «классическое хирургическое па-де-де»[81] на присвоенных ими подмостках лечебных центров России и выражающим презрение труженикам операционного стола, «бацающим гопака»[82] в разорённых лекарнях российской глубинки, – всегда находятся мои коллеги из числа тех, кто лизал задницу умершим, или всё ещё продолжающие это интересное занятие у ныне ещё медицинскую власть предержащим, которые пытаются меня укусить.

Некто Владимир К., сын известного ранее профессора хирургии, защищая честь профессора Пирогова, написал мне: «…Хирург вы были никакой…»

А другой «Некто», скажем, Тер-Оганесян – талантливый член команды академика Медицинской и Большой академии – бросил мне в Russian Surginet: «…Вы мало оперировали… и все операции – сплошные осложнения…»