Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Оставление инородного тела опасно развитием пролежня в стенке пищевода и формированием трахеально-пищеводного сообщения (свища) – смертельного осложнения, требующего хирургического вмешательства специалиста высокого класса.

Кто-то научил меня нехитрому извлечению монет из пищевода с помощью катетера Фолея (силиконовая двухпросветная трубы с раздуваемым 2–3-сантиметровым баллончиком-манжеткой на конце):

– один или два пальца левой руки засовываешь в беззубый (!!!) рот орущего младенца, а другой рукой вводишь ему в пищевод смазанный вазелином катетер Фолея;

– катетер проводишь в пищевод ЗА монету;

– раздуваешь баллон-манжетку катетера – не более 10 мл воздуха;

– осторожно потягиваешь катетер наружу;

– мягкая раздутая манжетка катетера при извлечении подталкивает монету вверх и выводит её в рот младенца – тут нужно не упустить момент и ухватить её пальцами.

Этот африканский метод очень эффективен – и эффектен – ТОЛЬКО ПРИ СВЕЖИХ СЛУЧАЯХ, то есть со сроком пребывания монеты в пищеводе не более одного дня (NB!!!).

В более поздние сроки стенка пищевода ребёнка вокруг монеты становится воспалённой – рыхлой и легко ранимой, она очень легко может быть перфорирована. Теоретически можно предположить, что во время вытягивания баллона катетера Фолея монета не пойдёт вверх, а станет поперёк просвета пищевода – это положение опасно для целостности рыхлой пищеводной стенки. Именно по этим соображениям в поздних случаях предпочтительно удаление инородного тела под визуальным контролем.

В тот злополучный день мой фокус извлечения монеты с помощью катетера Фолея не удался – у ребёнка началась рвота. Из-за риска аспирации им рвотных масс, я остановил свою попытку выудить инородное тело.

Любящие африканские родители мало наблюдают за своими чадами, поэтому никогда не следует полагаться на их утверждение о том, что ребёнок «вчера был абсолютно здоров!».

Я сказал отцу, чтобы он с настоящего момента не давал ребёнку ни еды, ни воды и принес мне его рано утром следующего дня для удаления инородного тела под общей анестезией.

Больше они ко мне не приходили…

Спустя несколько недель отец появился с известием, что его сын умер. При расспросе выяснилось, что после неудачного визита ко мне отец отвёз ребёнка в столицу Свазиленда – город Мбабане, где в государственном госпитале монету вытащил ЛОР-специалист – неизвестно на какой день. Специалист сказал отцу, что «во время предыдущей манипуляции» произошла перфорация пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища.

Что потом делали с ребёнком – я не знаю, но только отец пришёл ко мне со словами:

– Ты убил моего сына…

Специалист, возможно, был и прав, но и я мог бы ему с таким же успехом сказать:

– Мой метод безопасен, коллега. Скорее всего, это вы не прочувствовали захват вашими щипцами стенки пищевода и порвали её.

Тут можно долго кидать друг в друга какашками, но это уже относится к отмыванию рук в трагическом событии – смерти ребёнка. Для себя я сделал вывод, что вряд ли когда-либо буду применять африканский метод для удаления монет из пищевода. Разве только в безвыходной ситуации, если судьба меня опять забросит в какую-нибудь Факландию без необходимого оборудования и оснащения…

4. И он красивым жестом перерезал ей горло…

Фраза больше подходит для романа про вурдалаков. Тем не менее, в недавнем прошлом нас учили: «Каждый врач обязан уметь делать экстренную трахеостомию – больным со стенозом гортани это спасает жизнь»! Для убедительности ещё фильм показывали про героического деревенского доктора, который «вставлением трубочки[50] в разрезанное горло» спасает жизнь ребёнка, страдающего дифтерийным отёком гортани.

Диплом советского (российского, по нынешним временам) врача обязывает владельца его уметь многое, и 90 % этого «многого» можно было узнать только из книг. У людей моего возраста это были советские книги, весьма часто – с очень плохим текстом и неважными рисунками, описывающими устарелые концепции. Создать хорошую книгу – дело дорогое, а даже талантливым российским педагогам-медикам платили всегда скверно – на их доходы хорошую книгу не сотворишь. Теорию трахеостомии мы изучали по учебникам. На практике мало кому из выпускников мединститутов приходилось это видеть – где же столько экстренных ситуаций найдёшь?[51]

Среди студентов и молодых врачей моего времени ходили легенды о хирургах-удальцах, выполняющих спасительные трахеостомии «в полевых условиях» кухонным ножом, а то и вовсе ножницами[52].

К моменту моего прибытия в Анголу в 1982 году я знал, что спасительный разрез «горла»/трахеи может быть продольным, поперечным, на передней стенке трахеи можно выкраивать холмикообразный лоскут основанием вверх или вниз. Практических навыков у меня не было. Где-то буквально в первые дни моего пребывания в госпитале Америко Боавида при университете Аугустиньо Нетто в Луанде меня хватают за руки и тащат к больному. С трудом понимаю, что задыхается больной, которому недавно профессор Фернандо Октавио сделал резекцию щитовидной железы[53].

Ни самого профессора, ни кого другого поприличнее не нашли, поэтому ухватились за меня. Непросвещённый, но нахальный мозг мой работает стремительно:

– Трахеостомический набор!

Странно, но набор притащили мгновенно. Не помню сейчас точно, делал ли я инъекции местного анестетика (вряд ли – больная была чуть ли не в агональном состоянии), но важно одно – прямо на каталке в коридоре отделения я снял кожные швы, развёл края раны, без труда нашёл трахею (она обнажается при операциях на щитовидной железе), продольно рассёк её и через этот разрез вставил трахеостомическую трубку. Окружающая медицинская публика смотрела на меня с восторгом, и я покинул поле боя «на белом коне». Не помню, чтобы профессор выразил мне благодарность.

Много позже (1991) в той же Луанде в университетском госпитале Жозины Машел прямо на полу приёмного отделения для введения спасительной трахеостомической трубки я «разрезал горло» ножницами[54].

Я долго гордился своим «полевым» опытом трахеостомии, до той поры, пока первого года выпускник ЮАРовского медуниверситета Этьен Майберг не прочёл доклад по трахеостомии, из которого выяснилось, что на практике необходимость экстренной трахеостомии (в коридоре, на полу и т. п. – вообще вне операционной) чрезвычайно незначительна: абсолютному большинству больных достаточно введения в трахею специальной интубационной трубки через рот или через нос.

Игнорирование этого положения привело к большому количеству осложнений после трахеостомий, выполненных корявыми руками, – стенозов трахеи. Были упомянуты редкие неординарные ситуации с другим подходом, но это уже для обсуждения в других книгах.

Таким образом, миф о моём героизме был развеян – в обоих упомянутых выше случаях больным для обеспечения адекватного дыхания было достаточно трахеальной интубации. Бальзамом моему тщеславию остаётся факт отсутствия достаточного количества таких трубок в те годы в Луанде.

…Сейчас я вновь «на коне»: в частном госпитале у меня всегда под рукой набор для чрескожной пункционной трахеостомии – пятиминутная процедура с минимальным риском перерезать прилегающие к трахее анатомические структуры.

130. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и нейрохирурги

В моей позиции буш-хирурга мне очень легко наполнять книгу – здесь каждый день даёт тебе один-два интересных сюжета для развития. Были бы основная идея, вдохновение и чуток сил после изматывающих дежурств.

Сегодня воскресный день. Я дежурю с хорошей командой: чёрный хирургический резидент второго года Рональд Маринга (уроженец Лимпопо) и челюстно-лицевой хирург из Нигерии Адидоджа (я его на днях заметил в довольно странноватой для госпитального врача позе: закрытые глаза, обе руки простёрты над коленопреклонёнными женщинами, громкое чтение молитвы – приработок в роли пастора? церковного исцелителя?).

– Рональд, ты уже умеешь оперировать. Тебе нужно преодолеть психологический барьер. Старайся начинать операцию сам. Знай, что в случае трудностей я по твоему зову буду с тобой через 10–15 минут. Но если ты меня призовёшь, операцию буду завершать я сам.

Зубодёр доктор Адидоджа живота зашить не умеет, но ему нужны деньги – мы все иммигранты и всё прекрасно понимаем. Не совсем ясно, почему его не ставят дежурить с нами просто в роли Medical Ofёcer, а непременно в роли консультанта? Какая-то непонятная политическая игра.

– Док, никто из хирургов с вами дежурить не хочет. У вас только один путь расположить их к себе – вы должны научиться открывать и закрывать живот. Потом – делать аппендэктомию. Это нужно научиться делать в течение 2–3 месяцев. Я даю вам последний шанс – я буду 2–3 месяца ставить вас дежурить в паре со мной. Сегодня ночью молодой доктор Маринга – ваш босс. Ходите за ним хвостом.

Эта пара обеспечила мне спокойную жизнь первые 12 часов дежурства.

Потом звонок Рональда:

– Босс, тут мне доктор из госпиталя в Сикороро звонил про мальчишку 9 лет, который упал с дерева… Я спросил доктора о состоянии ребёнка по шкале Глазго (GCS) – он мне ответил, что у них нет аппарата для измерения этой шкалы… – с трудом закончив фразу, Рональд заходится хохотом.

И есть отчего, поскольку для оценки функций центральной нервной системы по шкале Глазго не требуется никаких приборов – нужно просто оценить возможность больного хлопать глазами, отвечать на глупые вопросы врача и отмахиваться от болевых врачебных тестов. Но если быть честным, то я сам про шкалу Глазго узнал только в Лимпоповии – возможно, нас учили этому в институте, но как мне, онкологу, было сохранить это в памяти?

Отхохотавшись, доктор Маринга продолжает:

– Ребёнка привезли. При поступлении GCS – 9 из 15. Пока мы его обследовали, этот показатель улучшился до 14 из 15. На КТ мозга – эпидуральная гематома на стороне ушиба черепа, внутримозговое кровоизлияние по принципу противоудара – на противоположной стороне.

Профессор Копли едет смотреть больного.

– Я тоже еду, Рональд.

В моём присутствии в госпитале по данному поводу нет никакой необходимости, но мне просто хочется пообщаться с Яном Копли. Ян пишет мемуары под загадочным названием «Serendipity», для апробации которых я предложил ему создать его собственный ЖЖ:

– Ян, я могу тебе гарантировать, что первый кусок твоего творения пробегут глазами не менее сотни экс-русских американцев и израильтян – а это очень требовательная публика.

Эпидуральная гематома – скопление крови сразу же под сводом черепной коробки; при определённых размерах гематомы и клинических проявлениях требует экстренного проникновения под крышку черепа и удаления. Мне нравятся эти операции, которые я сам впервые стал делать в Свазиленде 15 лет назад.

В Лимпопо в первые годы моего пребывания травмы головы полагалось отправлять в наш головной госпиталь в Га-Ранкуа (Претория), но нередко в приёме больного отказывали по причине перегруженности – тогда мы, общие хирурги, оперировали этих больных сами. Позже у нас появились нейрохирурги, и они стали выполнять эти операции здесь. Но нейрохирургов у нас не хватает для покрытия всех ночных дежурств в течение месяца, поэтому заведующий нейрохирургическим подотделением выпустил ордонанс[55], предписывающий общим хирургам оперировать травмы головы. Речь идёт не о сложных нейрохирургических операциях, а об удалении внутричерепных скоплений крови, когда промедление с операцией в несколько часов грозит гибелью больного. Против этого выступили подрабатывающие у нас дежурствами частные хирурги: – Одно дело – общему хирургу оперировать травму головы при отсутствии в городе нейрохирурга, другое дело – нетренированному в нейрохирургии врачу оперировать таких больных только потому, что госпитальное начальство не хочет платить нейрохирургам за переработку. В случае развития каких-либо осложнений ни один суд не примет от меня оправдания – «у меня был такой приказ администрации».

Но частные хирурги – жители этой страны, которые финансово вполне перенесут увольнение, а нам, нищим иммигрантам, особенно дискутировать не приходится. Нам просто нужно молиться, чтобы до суда дело не дошло. Уже сейчас Саша Опарин, один из моих «айболят», выполнил свою первую краниотомию – приобщился, так сказать, к манипуляциям на святая святых творения Всемогущего Создателя.

Особенность оказания помощи больным с тяжёлыми травмами головы – частая необходимость госпитализации их в отделение интенсивной терапии (ICU): при определённых показателях шкалы Глазго эти больные нуждаются в интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких.

Это очень непросто, поскольку, во-первых, в ICU нашего Полокване-госпиталя всего шесть мест с лёгочными «вентиляторами». Во-вторых, при крайне низких показателях шкалы Глазго наши нейрохирурги не рекомендуют госпитализировать в ICU:

– Эти больные не имеют никаких шансов на выживание в полном смысле этого слова – у них полностью умирает кора головного мозга. Если подключить их к аппарату «искусственное лёгкое» и кормить через назогастральный зонд, то молодое сердце может биться очень долго, но это не человеческая жизнь – это вегетативное существование. Такого больного по социальным причинам очень трудно будет снять с аппарата – не всякие родственники это поймут правильно…

Упомянутой особенностью человеческого тела продолжать вегетативно жить после смерти головного мозга умело пользуются частные нейрохирурги при полной молчаливой поддержке частных госпиталей. Как? Очень просто: за один день пребывания в ICU частный госпиталь посылает в медицинскую страховую компанию счёт на 5000 рандов (1 доллар США = примерно 6,5 ранда), а лечащий врач (нейрохирург) – на 300 рандов.

Как-то меня вызвали в приёмное отделение к парнишке, сбитому автомашиной. На КТ-плёнке диффузное поражение мозга – мне оперировать нечего. Шкала Глазго 3/15 – никаких надежд. Прибывают родители – отец, врач одного из отдалённых госпиталей нашей провинции, и мать, медицинская сестра. Н-да-а-а, положение…

– Ситуация очень плохая… – начинаю я, – дайте нам час-два для реанимации, после чего мы вновь оценим состояние его центральной нервной системы – иногда наступает улучшение.

Мои слова были чистой правдой – никогда не следует выносить заключения о смерти мозга больного с травмой головы без реанимационных мер. Последние направлены на обеспечение поступления к головному мозгу достаточного количества крови, а с нею, прежде всего, кислорода. Два часа прошло – никакого улучшения.

– У меня для вас нет ничего утешительного. Помещение мальчика в ICU только продлит вашу душевную агонию. У меня есть два пути доказать, что моё заключение ошибочно: первый – позвонить в наш головной госпиталь в Га-Ранкуа, второй – пригласить за ваш счёт частного нейрохирурга.

Дежурный нейрохирург подтвердил мои слова. Вызываем нейрохирурга из частного госпиталя. Тот чует запах денег:

– Да, конечно, мальчика нужно положить в ICU.

Я не противился – у меня не было никаких шансов.

Мальчик умер через 6 часов искусственной вентиляции лёгких…

131. Хирурги и другие убийцы в белых халатах: хирурги и медицинские сёстры

Тут вот на одном из сайтов натолкнулся на перепечатку из дискуссии в Russian Surginet на тему: Медицинские сёстры.

Это фрагмент послания какого-то хирурга по поводу работы медсестёр на Западе.

«…Вопросами диагностики и оперативного лечения занимаются врачи, а приёмом больных, перевязками, инфузионной терапией (после того, как врач поставит внутривенный катетер, так как все внутривенные манипуляции, включая забор крови на анализы, – врачебные процедуры), стандартными назначениями (есть стандарты буквально на все случаи жизни – толстенная папка-скоросшиватель), стандартным лабораторным контролем, а также общей организацией работы в отделении – медбратья и медсёстры. Они параллельно с врачами принимают больных, собирают свой анамнез, пишут дневники, проводят свои «пятиминутки» с передачей больных от одной смены другой. Это я, повторяю, к тому, что западная медсестра в листе рассылки для врачей-хирургов – вполне уместное явление…».

В самом начале разговора о среднем медицинском персонале [будем именовать их ниже по русской традиции «сёстрами», хотя в Африке среди них очень много мужчин, к которым обращаются не «brother» («брат»), а «nurse» – «средний медицинский работник»] следует отметить, что очень часто врачи пытаются прямо или косвенно свалить свои собственные профессиональные ляпсусы и проколы на медицинских сестёр. При всех недостатках российских ли, африканских ли сестёр ответственность за больного лежит на враче и только на враче – в данном труде имеются в виду хирурги.

Если какой-то хирург заявляет, что его больной умер после плановой операции к утру следующего дня по «вине сестёр», скажите ему:

– Вы должны предвидеть, что у вас такие сёстры. Или не делайте таких операций в данном госпитале, или сидите около больного. Вас никто не тянет насильно делать столь рискованные операции в этом госпитале.

Спектр деятельности среднего медицинского персонала в Африке настолько разнообразен и сложен, что я просто уверен, что далеко не каждый российский доктор сможет справиться с работой некоторых из них. А поэтому я позволю себе усомниться в том, что любой российский врач «на худой конец» может работать в «дальнем забугорье» медсестрой в расчёте на безбедное существование на сестринскую зарплату.

Мне достаточно сказать, что за время моего пребывания в Свазиленде я оперировал больных, которым общую анестезию и эндотрахеальную интубацию проводили… специально обученные сёстры. Я не берусь судить о том, сколько процентов врачей России никогда не держали в руках интубационную трубку, но догадываюсь, что мало кто имеет о ней представление. До настоящего времени я просто пасую перед знаниями специально подготовленных сестёр отделения интенсивной терапии.

А акушерки? Во всех случаях мои кесаревы сечения (а их мною сделано не менее сотни) были выполнены по показаниям, определёнными чёрными акушерками. Для многих российских врачей в пальцевом влагалищном исследовании больше эротического и мистического, нежели медицинского. До гробовой доски не забуду заключение по такому исследованию: «…влагалище тёплое, влажное и глубокое». Да и не всякий российских хирург пройдёт тестирование для получения должности операционной медицинской сестры – кто из нас знает все названия инструментов?

Основа ложного представления россиянина о медсёстрах базируется на представлении о том, что «сестра – помощник врача». Да ни фига подобного! У врача – своя работа, у сестры – своя. И россиянам следует «проглотить» тот факт, что зарплата очень хорошей сестры вполне может быть поболее зарплаты молодого врача.

Ну, а кто может плохо сказать про наших российских медсестёр? В рожу ему можно было бы плюнуть. Особенно, если вспомнить, что на всех застольях с халявным коньячком мы всегда за них пили. И любили их – в прямом и переносном смысле.

Да только не об этом речь. В моём «послужном списке» есть запись о работе санитаром в больнице (это было приёмное отделение Первой градской больницы г. Москвы), два сказочных года в медицинском училище № 19 в Потешном переулке, что у Матросского моста неподалёку от Преображенки в Москве, о заключительном этапе моего среднего медицинского образования – учёбе в армейской школе военных санитарных инструкторов в Риге. Работал фельдшером-лаборантом в разных медицинских лабораториях – ужом, можно сказать, вползал в медицину и видел работу среднего медицинского персонала изнутри.

Первый контакт с «ихними» сёстрами в Анголе впечатления не произвёл – присутствующие здесь же наши девушки по всем параметрам работали лучше. Но ведь нужно учесть, что наши сёстры работали за деньги, да ещё за очень большие деньги, пользуясь услугами специального товарно-продуктового магазина, а местные медицинские братья и сёстры – за гроши, перебиваясь, кто как может, включая воровство лекарств и подпольную лечебную деятельность (инъекции не очень хорошо прокипячёнными шприцами одноразового пользования, аборты)…

Особое положение занимают (занимали?) медсёстры из числа католических миссионеров – некоторые из них были молоды и красивы настолько, что просто язык не поворачивался называть их монашками. Этот народ работал с потрясающей самоотверженностью – они действительно были «не от мира сего»; надеюсь, что где-то они ещё работают (правительства многих стран позакрывали церковные школы-госпитали-миссии). Из меня прямо-таки прёт: «Расскажи про Донуту! Расскажи про Донуту!», хотя рассказ про Донуту был бы более уместен в разделе «Христианская церковь в Африке».

Прежде всего, нужно сказать пару слов о сестре Кармэн, католичке из Испании, работавшей в отделении интенсивной терапии университетского госпиталя Америко Боавида в Луанде, где я с ней и познакомился в 1982 году. Сестра Кармэн жила вместе с небольшой группой других женщин-миссионеров в небольшой миссии при упомянутом госпитале. Часовня миссии принимала для молитвы по утрам и вечерам женщин из соседних с госпиталем трущоб, а днём одни миссионеры занимались катехизисом с детьми, другие помогали в уходе за тяжёлыми больными в госпитале.

В мой второй приезд в Луанду в 1991 году мне было приятно встретить сестру Кармэн в университетском госпитале Жозина Машел (госпиталь Америко Боавида был на капитальном ремонте). Сестра Кармэн не просто работала – она жила госпиталем. Я пошутил как-то:

– Удивительное поле единения врачей из коммунистических стран и сестёр-католиков.

Вторым стоиком была сестра Доминик – маленькая сухонькая управляющая монастыря кармелиток, располагающегося бок о бок с госпиталем Жозины Машел.

Эта парижанка знаменита уже тем, что 20 лет назад французский хирург открыл-закрыл её живот, а после операции напутствовал её словами «Вам осталось жить не более года»[56].

Сестра Доминик останется в моей памяти добрым ангелом – она приютила в монастыре оперированную мной по поводу рака молочной железы нашу женщину-врача, которую совковые власти пытались в 1991 году выпихнуть в уже опять не очень сытый Ленинград. Надеюсь, что ангольцы будут помнить её работу по уходу за пациентами и по оказанию помощи больным, которые мало чего могли получить в госпитале, разорённом проблемами гражданской войны и коррупцией прокоммунистического режима Анголы.

Ну, и, наконец – Донута… Донута, красивая плотно сбитая, живая, с озорными глазами полька, жила вместе с другими женщинами – католическими миссионерами, в хорошо устроенной католической миссии неподалеку от Луанды. Миссию возглавлял молодой польский священник отец Андрей, который сам вместе с другими мужчинами-миссионерами жил при костёле в нескольких километрах от женской миссии. В саду костёла работал священник из Словакии. Мужчины были из Италии, откуда-то из Латинской Америки, с Филиппин… Я как-то напросился в гости к миссионерам – меня приняли после обеда с обязательной ночёвкой. Сначала Донута повезла меня на свой участок работы – в лепрозорий.

Посещение этого места и было основной причиной моих постоянных приставаний к Донуте:

– Донута, когда ты меня пригласишь к себе? В далёкой юности я мечтал работать врачом лепрозория.

И вот мы приехали…

Кучка разрушенных войной и разворованных (с выворотом дверей и оконных рам) каменных строений с прокопчёнными стенами: их обитатели – больные с запущенными формами проказы – разводят на полу огонь для приготовления пищи и согревания в ночном холоде. Проходим мимо одного строения. В пролёте выжженного окна на зов Донуты появляется прокажённый с вывернутыми болезнью наружу веками – он принимает позу средневекового святого с устремлёнными к небу незрячими белками глаз, поднимает культяшки своих кистей вверх и начинает что-то читать на кимбунду, языке второй по численности народности Анголы.

– Это «Отче наш», – просвещает меня Донута.

У меня была с собой камера, которой я снимал всё в те два дня – этот прокажённый, читающий «Отче наш», получился потрясающим. Проходим в такого же состояния небольшую церквушку, где собрались ожидающие нас для совместной шестичасовой молитвы прокажённые. Хоровое пение прокажённых в разорённой церкви специально для посетившего их русского врача – потрясающая минута. Я снимал, а у меня слёзы из глаз лились и тогда, и сейчас при одном воспоминании.

Донута проводит меня в единственное запирающееся небольшое здание с медикаментами.

– Лекарства для лечения прокажённых поставляют католические учреждения из Европы, США… Ко мне приезжают иногда чиновники из министерства здравоохранения – для контроля. Однажды я краем глаза заметила, что во время моего объяснения методов лечения больных проверяющей рукой за своей спиной грабастал и складывал в карман медикаменты.