Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Я с позором провалился при выполнении бронхоскопии под местной анестезией не только у чёрных пациентов, но и у белых. И те, и другие начинали паниковать уже на этапе «местной анестезии»:

– Так, вы, сэр, потянете себя за язык, так? Пойте: «Иииииии», так? А я в этот момент с помощью пульверизатора спрысну ваши голосовые связки анестетиком (лигнокаином) – это не так вкусно, как пиво, но не больно. ОК? Ну, поехали…

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!».

Пш-пш! – прыскаю я анестетиком на голосовые связки больного.

Глаза его, полные ужаса неизбежной смерти, выскакивают из орбит…

– Кхе-кхе-кхе!!! – гноем харкает он тебе в лицо и мельницей машет руками.

– О, мать твою… – радостно благодарю я медсестру, предложившую мне надеть на лицо маску с защитным пластиковым щитком.

– Хорошо, мы сделаем это под наркозом. Кто там у нас дежурный врач на наркозе? Доктор Нчия? Кто такая? Первого года «комьюнити-сервис» врач?

– Доктор Нчия, посмотрите, пожалуйста, больного – протянет ли он в ваших руках короткую, на 5–10 минут анестезию для бронхоскопии?

– Ноу проблем, доктор…

Подготовка к анестезии, анестезия, интубация заняли примерно 30–40 минут.

Бронхоскопия длилась 5 минут: я никакой патологии в бронхах не увидел, сделал смыв бронхиального дерева 10 мл физиологического раствора и направил промывные воды на цитологию – пусть морфолог поищет там раковые клетки.

Больного экстубировали (убрали из трахеи трубку, соединяющую его с аппаратом «искусственное лёгкое») и перевезли в комнату для наблюдения до полного пробуждения – за сохранность больного на этом этапе отвечает анестезиолог.

В ожидании подготовки операционной к следующей операции и доставки другого больного из палаты в операционную я играю с компьютером в шахматы. Через полчаса моё терпение истощается, и я начинаю возмущённо вопить:

– Сёстры! Давайте начнём работать, а? Где следующий больной?? Где доктор Нчия???

– Доктор Нчия пытается реанимировать предыдущего больного – он остановился четверть часа тому назад. – ????????

…Завести больного не удалось…

– Сестра, отмените следующие операции… Доктор Нчия нуждается в отдыхе.

– No, I have no problem… I’m OK… Let’s us proceed – I need experience…(«Нет… У меня нет проблем… Со мной всё в порядке… Давайте продолжим – мне нужно набираться опыта…»)

«У тётки от горя соображалка отказывает…» – подумал я и сказал:

– No, Doc, the people will not understand it. Just now go and have a rest… (Нет, доктор, люди этого не поймут. Сейчас же идите и отдохните…)

Сейчас доктор Нчия – неплохой анестезиолог: она никогда не отказывает мне в анестезиологическом обеспечении экстренных больных, это большое достижение в местных условиях.

125. Утопление на столе: лучшее – враг хорошего

Заведующий кафедрой хирургии университета Аугустиньо Нето профессор Фернандо Октавио имел интерес к торакальной хирургии. Он заказал себе в помощь торакального хирурга из Москвы. Меня послали не потому, что я был такой крутой торакальный хирург. Возможно, что совсем наоборот – дерьмовый хирург. Просто кадровику МЗ СССР позвонили «откуда надо» и сказали: «Возьмите этого доктора»!

В университетский госпиталь Америко Боавида поступил чудесный чёрный мальчишка лет 6–7 с аспирированным в бронх нижней доли правого лёгкого винтом – это определялось на рентгенограмме. При бронхоскопии через узкую трубку детского эндоскопа не удалось даже ухватить щипцами плотно и давно сидящий полукруглой шляпкой вверх винт – при агрессивных действиях можно было просто порвать бронх. Решили мальчика оперировать – открыть грудную клетку, выделить бронх, открыть его и удалить винт.

Операция шла довольно успешно. Хотя ребёнок был интубирован однопросветной трахеальной трубкой, и все манипуляции с бронхом выполнялись при постоянно раздуваемом лёгком, мы успешно выделили стенку бронха, сделали небольшой поперечный разрез и вытащили винт. Всё – можно было наложить три-четыре шва на стенку бронха и уходить из плевральной полости.

Но хирургу (профессору Ф. Октавио) захотелось сделать нечто лучшее:

– Нижняя доля лёгкого была долгое время в ателектазированном (спавшемся) состоянии. Нужно хорошо промыть сегментарные ветви доли – иначе лёгкое не расправится…

Я был уверен, что я правильно исполнил свою роль хирурга-консультанта:

– Профессор, правая и левая часть бронхиального дерева не разделены… При промывании мы не сможем отсосать всю воду, и часть её неизбежно попадёт в левое лёгкое – мы убьём больного… утопим его…

С португальским у меня в ту пору было не очень, и даже эмоциональная окраска не помогла довести до сведения хирурга моё предостережение.

– Calma, calma, Doctor Slava… Aspira! («Спокойно, спокойно, д-р Слава… Отсасывайте!»)

Октавио стал интенсивно заливать воду из 20-граммового шприца в открытый бронх.

Я из всех сил пытался отсосать максимум воды из бронха, но Фернандо старался направить как можно более сильную струю в бронх – я не успевал за ним.

Наркоз давал старый добродушный югослав, которого я попросил со слабой надеждой:

– Доктор, вы тоже отсасывайте воду через эндотрахеальную трубку.

Югослав говорил по-португальски не лучше меня, а понимал совсем плохо. К тому же оказалось, что в операционной работает всего один отсос – и для нужд хирурга, и для нужд анестезиолога. Для блока левого лёгкого ребёнка не требовалось много жидкости – катастрофа развилась в считанные секунды. И вот уже не врубившийся в ситуацию югослав забился в истерике над пациентом:

– Отсос, отсос, отсос…!

В считанные секунды сердце ребёнка остановилось – никакие наши последующие мероприятия успеха не имели…

Профессор Фернардо Октавио сокрушенно пожал плечами:

– Жаль…

126. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и гинекологи

Профессиональные дороги абдоминальных хирургов чаще всего пересекаются с гинекологами: у женщины любая боль в низу живота может оказаться заболеванием матки или её придатков. Оперируя свои первые аппендициты, я нередко наталкивался на тазовый перитонит, связанный с инфицированием женских гениталий.

В моем хирургическом опыте работы в 1982 году в Луанде было много поучительного и забавного при столкновении с гинекологическими пациентками.

К разряду поучительного следует отнести расхождение в оперативной тактике хирургов и гинекологов при пиосальпингсе – скоплении гноя внутри маточной трубы. При такой интраоперационной находке решение хирургов простое – удаление придатка матки, то есть трубы с прилегающим яичником. Ангольские гинекологи считали такую тактику преступной – они предлагали не только сохранение яичника на стороне поражения, но и самой маточной трубы. Возможно, что в рафинированных условиях Европы или США книжная тактика гинекологов оправдана, но в тех условиях разорённой войной Анголы (да и за истекшие 20 лет Ангола не изменилась в лучшую сторону) для нищих женщин тактика российских и кубинских хирургов обеспечивала им быстрое выздоровление, а предложение гинекологов обрекало их на хроническое течение воспаления придатков и сомнительную эффективность сохранённой маточной трубы. Не следует забывать, что сексуальные партнёры этих женщин не мучались вопросом «а хочет ли моя голодная подруга иметь ребёнка?»

127. Именные симптомы

1. Симптом имени Володи Фурмана

Венерические заболевания в Африке представлены в большом разнообразии, что у женщин на практике выливается в высокую частоту гнойных воспалений матки и придатков с тяжёлыми пельвиоперитонитами. Володя Фурман, доцент хирургии из Винницы, научил меня распознавать пельвиоперитониты (он беззлобно, даже ласково, называл из «перипиздитами») по походке женщины – с момента её появления в дверях нашего кабинета и перехода до кушетки, на которую мы предлагали ей лечь для осмотра. Это был первый момент моей профессиональной карьеры, когда я почувствовал, что постигаю мудрость великого Боткина – ставить правильный диагноз ещё до осмотра больного.

2. Симптом имени перса Ахмеда

В составе группы польских врачей, завербованных Андреем Маховским, прибыл мусульманин гинеколог – польского подданства иранец по имени Ахмед. Ахмед представляет себой существо довольно противоречивое. Один из моих «айболят» работает гинекологом. Он рассказывает.

Ночью в гинекологическую палату поступила женщина с диагнозом «эндометрит». Я посмотрел больную, признаков эндометрита не нашёл и сделал указания по её выписке. В палате в сопровождении стайки интернов и молодых врачей появляется Ахмед – он любит поиграть в «профессорский обход».

– Доктор, что здесь? – спрашивает «профессор» меня.

– Да, вот… дежурные врачи «эндометрит» написали…

Ахмед возбудился и со словами «Давайте посмотрим…» стремительно бросился к женщине. Артистичным движением – ученик древней школы персидских магов! – он сорвал покрывало с гениталий пациентки и так низко приблизил свой большой мясистый нос к раскрывшимся большим половым губам, что мне показалось, будто он собирается продемонстрировать молодым докторам какое-то новейшее назо-влагалищное исследование.

Но перс просто на манер афганской борзой издал несколько глубоких занюхивательных звуков и выпрямился:

– Нет, эндометритом здесь не пахнет…

3. VOMIT[48]

В древние тёмные времена моего обучения высоко ценилось искусство пальцевого исследования детородных органов женщины, а хорошего гинеколога без длинных тонких пальцев я себе как-то даже и сейчас представить не могу.

Ныне мы имеем такие прекрасные аппараты для УЗИ органов брюшной полости, что любой хорошо подготовленный специалист-гинеколог умеет проводить УЗИ женских внутренних половых органов с помощью как наружного, так и влагалищного датчика. В этой ситуации преподаватели курса акушерства и гинекологии с воодушевлением уделяют больше внимания аппаратному исследованию женщин, при этом передача искусства пальцевого влагалищного исследования страдает. Прибывающие к нам на практику молодые доктора охотно засовывают свои пальцы во влагалище женщины, но они приходят в замешательство при необходимости описать свои находки – пишут, кто во что горазд.

Мы, хирурги, по своей хирургической надобности тоже делаем влагалищное исследование – честно говоря, его следует называть не пальцевым, а двуручным исследованием. Страдающих в моих руках студентов-практикантов я постоянно науськиваю на больных:

– За две недели практики в нашем отделении вы должны научиться засовывать пальцы и катетеры-с-дренажами во все отверстия человеческого тела. Прошу вас, мистер Шабалала, представьтесь этой леди, испросите у неё разрешения на влагалищное исследование и – вперёд!

Я ухожу и возвращаюсь через 5 минут:

– Ну, что вы нам скажете?

Мистер Шабалала, чёрный гигант с шириной плеч на два меня и кулаками мирового чемпиона по боксу:

– Влагалище узкое, тёплое и влажное…

– Согласен – хорошее влагалище… А теперь – что вы там нашли хирургического?

Девушки группы прыскают… Со стороны «боксёра» – смущённое молчание.

При такой ориентации молодых докторов начинаешь понимать, почему Медицинский Совет ЮАР рекомендует врачам-мужчинам проводить влагалищное исследование женщин только в присутствии медицинской сестры. Кстати, не столь редки случаи обвинения врачей в «неправильном поведении во время влагалищных исследований».

Но УЗИ – очень субъективный метод и даже в руках специалистов-рентгенологов даёт определённый процент диагностических ошибок. К примеру, исследователь может выявить патологическое образование в животе, но далеко не всегда может определить, из какого органа она исходит.

К сожалению, некоторые доктора диагностических специальностей лишены способности критически оценивать свой диагностический талант – то ли с юмором у них не всё в порядке, то ли они забыли о том, что их знания анатомии человека чисто книжные или, в лучшем случае, муляжные, и что последний раз они видели человека изнутри много-много лет назад – на университетском курсе нормальной анатомии.

Поэтому хирургу лучше всего пользоваться для своих целей одним или двумя специалистами-рентгенологами – сравнивая их заключения со своими оперативными находками, он быстро определит достоверность выводов каждого из них. Лучший рентгенолог – тот, кто иногда забегает к тебе в операционную посмотреть, как выглядит на самом деле то образование в животе, компьютерное изображение которого он видел при ультразвуковой или рентгеновской томографии.

Гинеколог, выполняющий УЗИ каждой своей пациентке перед операцией, заслуживает больше уважительного доверия, нежели специалист-рентгенолог. При условии, разумеется, что речь идёт о гинекологе-специалисте, прошедшем соответствующий тренинг УЗИ на хорошей кафедре акушерства и гинекологии. Но и гинекологи-специалисты бывают неважные, и учебные кафедры бывают разные… Даже во всяких там Америках…

4. УЗИ гинеколога Ахмеда

В моём возрасте любой хирург обладает подкорковой/подсознательной способностью решать вопрос о показаниях к операции при полнейшей неспособности изложить на бумаге все те признаки, которые позволяют ему отстоять это – ПРАВИЛЬНОЕ (!!!) – решение.

Последний раз при моём шутливом объяснении студентам этого «феномена хирургов-стариков» Игнат Монсон заметил:

– Это по причине твоих седых волос.

На мне висит приятная для болтливого старика обязанность вести утреннюю получасовую «пятиминутку» – приём доклада отдежурившей бригады хирургов: вот где простор для «покуражиться над молодыми» и «себя где надо и не надо показать»!

Всем известно, что хирурги любят прогуляться шуткой в адрес гинекологов по поводу их неумения заштопать дырки в кишке, которые они сами нередко делают во время экстренных операций (кесарева сечения, например) или при плановых гинекологических вмешательствах. Это правда.

Но когда эти шутки задевают интересы женщин, поступивших ночью с «острым животом» неясной природы, я не поддерживаю политику «сплавить больную гинекологам». У меня есть ещё повышенное чувство скрытой опасности: «Тут что-то не так!»

Если больная, «сплавленная» гинекологам, поступила в ночь, когда весь «intake» за моей бригадой, я направляюсь смотреть её в гинекологическое отделение. Бывали случаи, когда гинекологи открывали живот пациентки, переведённой им хирургами под флагом, скажем, «перекрута кисты яичника», а потом с радостными возгласами звали в операционную хирурга:

– Аппендицит! Аппендицит!!!

Я предпочитаю сам поворчать во время операции:

– Ах, уж эти мне гинекологи… Опять нам гинекологический тазовый абсцесс сплавили.

На прошлой неделе ночные хирурги попросили доктора Ахмеда посмотреть неясную больную с болями в правой подвздошной области. Иранец-персиянин поводил по животу женщины датчиком УЗИ-аппарата, слазил пальцами куда надо и заключил:

– Перекрут кисты правого яичника. Переводите женщину к нам – я её завтра прооперирую.

Перс запоздал с операцией – я успел посмотреть женщину и быстро-быстро организовал её перевод на наш операционный стол. Степень страдания больной не укладывалась в относительно благополучный диагноз «перекрута кисты». Во время лапаротомии – заворот тонкой кишки с некрозом её петли в области илеоцекального угла. Мы избежали небольшого конфуза. В присутствии заведующего гинекологическим отделением доктора Шах я сказал своим молодым по этому поводу:

– Ребята, задержка с операцией по поводу любой гинекологической патологии воспалительной природы не убьёт больную, а вот просмотр сходного по клинической картине острого хирургического заболевания может закончиться трагедией. Поэтому в сомнительных случаях оставляйте женщину под нашей опекой – всем хорошо будет.

5. УЗИ хирурга Игната

Большой хирургический опыт не избавляет тщеславного хирурга от ошибок диагностики, связанных с переоценкой своего понимания УЗИ и личного опыта его применения. Как-то поступила к нам больная с неясными болями в большом – типично бурском – животе. Первоначально думали о грыже пищеводного отверстия диафрагмы – довольно распространённое заболевание у местных тучных людей. Доктор Монсон исключил этот диагноз при эзофагогастроскопии. Рукастый Игнат сразу же осмотрел живот пациентки с помощью аппарата УЗИ – кроме асцита (жидкости в животе) другой патологии он не нашёл.

И хотя больная принадлежала Игнату Монсону, меня попросили её посмотреть по дежурству – она просто в крик кричала от болей в большом животе. После ознакомления с результатами проведённого исследования мне оставалось только перебирать возможные внутрибрюшные заболевания, которые могут давать большое количество асцитической жидкости в животе и такую боль. Первое, что пришло мне в голову:

– Ребята, а это не рак ли яичника с вовлечением кишечника? Покажите её срочно гинекологам.

Гинекологи посмотрели больную, и на следующий день взяли её в операционную с предполагаемым диагнозом «рак яичника». Через полчаса зовут меня:

– Идите-идите-идите-ка сюда!!!

Больная принадлежала команде «зелёных», в которую входит Александр Опарин.

– Саша, там гинекологи зовут к вашей больной с открытым животом – что-то для нас нашли.

У больной оказался цирроз печени с асцитом и… острым холециститом, перешедшим в эмпиему (гнойник) жёлчного пузыря. Саша Опарин красиво исполнил удаление жёлчного пузыря и отмыл «морду лица» хирургического отделения.

Задержись мы ещё на денёк с операцией – больная с циррозом печени и асцитом могла бы и помереть от разрыва эмпиемы жёлчного пузыря в брюшную полость.

128. Хирурги и беременные пациенты

В Москве я только дважды призывался для участия в рождении человечков.

Первый раз это было в приёмном отделении районной больнички г. Химки – я помог разродиться молодой женщине. Злые и завистливые акушерки потом говаривали, что «женщина родила сама». Мне было наплевать: обычно деформированными мордочками все новорождённые выглядят на одно лицо, а та девчонка была такой выразительной и красивой, что я тут же предложил мамаше назвать её в честь принявшего его в жизнь – Вячеславой.

Второй раз меня по срочной послали в соседний с ВОНЦ АМН СССР родильный дом, где во время кесарева сечения у молодой женщины нашли рак желудка. У меня хватило соображения отказаться оперировать желудок в роддоме:

– Зашивайте живот, а через неделю переводите женщину к нам.

В Анголе я впервые столкнулся с ситуацией, когда хирург приходит утром в операционную и видит своё имя рядом с именем назначенного на операцию больного, которого до того и в глаза не видел…

Меня это просто убивало, поскольку я тогда числился в больших специалистах по торакальной хирургии и имел смутные представления об операциях по поводу паховых грыж, которые мне операционный лист предписывал делать.

Однажды высококвалифицированный кубинский хирург отправился выполнять гистерэктомию (удаление матки) по поводу большой миомы (доброкачественной опухоли) у неизвестной ему женщины. Кубинец был действительно классным хирургом – он оттяпал матку в самый наикратчайший срок. Тут же в операционной удалённую матку разрезали – посмотреть, что это за опухоль там такая чудная. Из матки вывалился маленький человечек. Долго можно спорить на тему «Кто виноват?», но случай невозможно защитить – в наши времена это привело бы к миллионному судебному иску в пользу искалеченной женщины.

1. Вы беременная или незамужняя?

За сутки дежурства в университетском госпитале Америко Боавида в Луанде мы принимали 100–120 больных, 4–5 из которых нуждались в большой операции – с открытием живота, а то и грудной клетки. Приходилось много работать, но именно это и составляет процесс обучения хирурга. Он несравним с чтением рафинированных учебников и пребывания в течение многих лет в какой-нибудь клинике с участием в конференциях для выслушивания бла-бла-бла профессора, который за 2–5 лет обучения даст вам оперировать в лучшем случае один или два простеньких случая в неделю. Обучение – это дискуссия на равных плюс предоставление возможности оперировать… много оперировать… всех своих больных.

Как-то около 2:00 утра я осмотрел последнего больного и подумывал о том, чтобы соснуть минут 30–60. Выходя из кабинета, за дверью на скамейке обнаружил чёрную женщину. Взял у неё историю болезни, в которой кубинский терапевт написал: «Амёбный абсцесс печени». Хирургических осложнений амебиаза тогда в Луанде было очень много – я за год набрал 521.

– Ну, синьора, снимайте штаны и проходите на кушетку… – со вздохом сказал я.

Когда моя синьора расположилась удобно на кушетке, я обратил внимание на её откровенно торчащий живот – так живот выглядит обычно у женщин в родах.

– Синьора беременна?

– Нет, я не замужем.

…Развожу руками большие половые губы – головка ребёнка уже на выходе… Зову кубинца, подражая голосом доктору Фурману:

– Компаньеро, подь сюды – подывысь на свой «амёбный абсцесс печени»!

– Коньё![49] – воскликнул кубинец, увидев курчавую голову между ног его пациентки.

129. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и ЛОР-специалисты

– Happy birth day Айболиту-66… – так в звонке из Москвы прозвучало для меня поздравление с днём рождения от зятя.

Да, хорош был в этом фильме Бармалей-Быков… Кто бы мне в подарок рисунок сотворил на манер двуликого Януса: одна половина – Айболит, другая – Бармалей???

1. Профессорский случай

Профессор Чеченской АМН Хасан-Саид Мамедович Батаев – четвёртый российский профессор, которого мне удалось заманить на Лимпопо. Все три предыдущих профессора в первые же дни их пребывания в госпитальном комплексе Полокване-Манквенг были вовлечены в серьёзные операции: Б.Д. Савчуку досталась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, Мише Пупышеву – правосторонняя гемиколэктомия, Игорю Розумику – разрыв аневризмы аорты.

Торакальному детскому хирургу Батаеву на третий день после приезда повезло прямо по его специальности. Мы сидели вечером у меня дома, когда мне позвонил из провинциального госпиталя наш ЛОР-хирург:

– Доктор Рындин, у меня тут ребёнок с аспирированной английской булавкой в левом главном бронхе.

– Ну, Сэм, для тебя это не проблема – вытащить булавку.

– Фокус в том, что булавка раскрылась. Боюсь, что при извлечении её я могу повредить стенку бронха и тогда… потребуется вмешательство торакального хирурга.

У меня в мозгу сверкнула мысль: «Это то, что нужно для Хасана!»

– Сэм, тебе неслыханно повезло – у меня в гостях торакальный детский хирург из Москвы! Заказывай операционную. Как только ребёнка положат на стол, звони мне – я через 10 минут буду у тебя.

Позвонили через час. При первом взгляде на рентгенограмму грудной клетки я сказал с недоверием:

– Сэм, каким образом раскрытая булавка с разведёнными до 2 см «ножками» могла проникнуть четырёхлетнему ребёнку в левый главный бронх, диаметр которого менее 1 см??? Это какая-то рентгенологическая мистика – я думаю, что булавка находится в пищеводе. Усыпляйте и интубируйте мальчишку – давайте сначала посмотрим в пищеводе.

Булавка действительно оказалась в бронхе – я вытащил её без всякого труда.

– Чёрт, а где же её замок-то? Хасан:

– Митрич, булавка уже давно находится в лёгком – она вся проржавела. Замок отвалился при извлечении и сейчас, скорее всего, лежит в правом главном бронхе…

Я заглядываю в правый бронх и нахожу замок булавки.

Для непосвящённых могу заметить, что удаление инородных тел трахеи и бронхов (или пищевода) у детей одна из операционных чёрных медсестёр окрестила «ёshing» (рыбалкой) – сначала видишь сквозь стальную трубку эндоскопа малого диаметра булавку, например, а потом при проведении щипцов только на ощупь можешь определить момент захвата инородного тела. Если ты не смог поместить своё чувство на кончике длинных щипцов, то можешь вытащить наружу что-нибудь не то – кусок стенки бронха (или пищевода) ребёнка… со всеми вытекающими отсюда последствиями.

2. «Ты убил моего сына…»

В моей африканской вынужденной практике удаления инородных тел верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки (в нормальных условиях этим делом занимаются ЛОР-специалисты или эндоскописты) был случай, в котором до настоящего времени я не могу полностью избавиться от ощущения своей вины. Возможно, что я уже писал об этом ранее, но по другому поводу.

Любящий отец, чёрный простой свази, принёс в миссионерский госпиталь своего полугодовалого сына, проглотившего монету. На рентгенограмме было видно, что монета застряла в самом начальном отделе пищевода («рот пищевода»).