Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 1

Одной из важных тем, которая проходит через EBA, является использование принципа «достаточно хорошего» для принятия многих решений, связанных с оценкой состояния пациента [Hunsley & Mash, 2018; Youngstrom & Van Meter, 2016; Youngstrom et al., 2017]. За очень редкими исключениями, психотерапевтическая помощь, включая обследование и лечение, должна предоставляться с соблюдением временных сроков. Прежде всего, наши пациенты испытывают страдания, и, естественно, они хотят уменьшить свои страдания как можно скорее. Кроме того, большинство клиентов страдает от ограниченного доступа к услугам в сфере охраны психического здоровья, и в большинстве клиник есть списки ожидания лиц, находящихся в бедственном положении, которые ищут помощи (но с которыми можно работать только после того, как помощь для текущего пациента будут завершена). По всем этим причинам для клиницистов критически важно использовать методы и меры оценки, которые являются максимально точными, эффективными и рентабельными. Нет необходимости использовать «идеальный» инструмент оценки, если другой инструмент, который «достаточно хорош» для целей оценки, возлагает меньшее бремя на клиента (или врача) и стоит меньше.

Аналогичным образом, в свете того факта, что оценку следует рассматривать как происходящую до и во время лечения, концептуализация клинического случая должна быть «достаточно хорошей», чтобы отразить основные, клинически значимые аспекты жизни клиента и давать возможность разработки и реализации плана лечения, направленного на устранение основных симптомов и проблем клиента. По мере продвижения лечения данные, полученные в результате текущих оценочных мероприятий, позволят уточнить и доработать как концептуализацию клинического случая, так и само лечение. Соответственно, хотя многие возможные факторы, вероятно, следует рассматривать как возможные компоненты концептуализации клинического случая, клиницисты должны действовать быстро, чтобы разработать последовательную концептуализацию данного случая, которая будет иметь немедленную клиническую пользу для определения вариантов лечения (или направления пациента к другому специалисту).

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯС ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ

Несмотря на то что существуют руководящие принципы концептуализации клинического случая, которые пересекаются с теоретической ориентацией, важно подходить к этому процессу, исходя из грамотного теоретического подхода, так как это поможет принять решение о том, какие элементы следует использовать при работе с молодыми пациентами и их семьями и какие элементы в конечном итоге включить в концептуализацию клинического случая. Как и в других главах этого тома, мы подходим к процессу концептуализации с точки зрения психопатологии развития [Hinshaw, 2013; Sroufe & Rutter, 1984]. Прежде чем обсуждать конкретные элементы, мы дадим краткий обзор этой точки зрения.

Структура психопатологии развития сосредоточивается на взаимодействии типичного и атипичного развития и подчеркивает необходимость понимания типичного развития, чтобы иметь возможность определить, когда в процессе развития что-то «идет не так». Это особенно актуально для концептуализации клинического случая, потому что на нескольких этапах процесса от клинициста требуется принятие решения о том, укладывается ли конкретное поведение пациента в приемлемые для развития пределы. Например, мать шестилетнего мальчика объясняет врачу, что ее сын уронил домашнюю кошку со второго этажа дома, чтобы посмотреть, приземлится ли она на все четыре лапы. В разговоре с врачом мать выражает обеспокоенность тем, что ее сын «мучает» домашнее животное. Понимание типичного когнитивного развития ребенка и дальнейшее рассмотрение других потенциальных факторов, связанных с его поведением, может показать, что любопытство этого мальчика и изолированный характер инцидента с домашним животным относительно типичны для его возраста. Напротив, если бы 16-летний подросток со средним интеллектуальным функционированием демонстрировал подобное поведение, клиницист мог бы быть более обеспокоен. Родители и врачи могут быть склонны чрезмерно патологизировать подобные вышеописанной проблемы. Они также могут недооценивать потенциальные симптомы. Возьмем, к примеру, 12-летнюю девочку, которая несколько недель назад узнала в школе о глобальном потеплении. После школьного урока по глобальному потеплению она приходит из школы и активно обсуждает эту тему. Она задает много вопросов о потенциальном влиянии глобального потепления на близких и говорит на эту тему, пока не наступает время сна, и продолжает это обсуждение, как только просыпается утром. Хотя родители и даже, возможно, врач могут сосредоточиться на том факте, что эта девочка очень умна, хорошо разбирается в теме глобального потепления и очень увлечена школой, более пристальный взгляд может предположить, что она испытывает значительную тревогу по поводу потенциально возможного катастрофического воздействия глобального потепления на нее саму и на ее семью. Граница между типичным и атипичным может быть очень четкой в некоторых ситуациях или с некоторыми формами поведения (например, в случаях с поджогом), или, как в ситуации с этой девочкой, она может быть менее очевидной и, следовательно, потребовать от клинициста более детального понимания проблемы и факторов, отличающих атипичное развитие от типичного.

Другой важный постулат психопатологии развития состоит в том, что это подход, ориентированный на направление и процесс развития. В этом ключе двунаправленные, реципрокные и транзакционные процессы развиваются с течением времени и приводят к множеству результатов, которые могут варьировать от адаптивных до дезадаптивных. Транзакционные процессы могут происходить на микроуровне (например, воспитание и взаимодействия между родителями и ребенком [Patterson, 2002]) и на макроуровне (например, факторы уязвимости и восприимчивости, взаимодействующие с окружающей средой на протяжении всего развития [Belsky & Pluess, 2009; Caspi et al., 2003]). Таким образом, концептуализация клинического случая с точки зрения психопатологии развития учитывает возможные факторы микро- и макроуровня, которые взаимодействуют на протяжении жизни подростка и в течение расстройства. В рамках этого подхода клиницист стремится определить механизмы, в результате которых у молодого пациента развиваются существующие проблемы, и текущие процессы, которые могут поддерживать или усугублять эти проблемы.

Как подчеркивается в рамках психопатологии развития, между предиктором и результатом нет однозначной связи. Например, жестокое обращение в детстве было связано с множеством последствий в дальнейшей жизни, включая тревогу, депрессию и употребление психоактивных веществ, а также с дезадаптацией [Jaffee & Kohn Maikovich-Fong, 2013]. Следовательно, история жестокого обращения в детстве – это не «закрытый вопрос» в том смысле, что не все молодые люди, пережившие жестокое обращение, демонстрируют клинические уровни дистресса. В действительности, исследования показывают, что от одной пятой до половины детей и подростков, подвергшихся жестокому обращению в детстве, не демонстрируют развития никаких форм психопатологии во взрослом возрасте [McGloin & Widom, 2001]. Эти результаты иллюстрируют концепцию «множественности», которая гласит, что множественные пути и множественные исходы, включая адаптивные исходы, могут проистекать из сходных неблагоприятных условий или причин. В этом ключе факторы уязвимости и восприимчивости являются вероятностными, т. е. они могут увеличивать вероятность дезадаптации, а не детерминирующими. В контексте концептуализации клинического случая это очень важный принцип, который следует учитывать, поскольку не все возможные предрасполагающие факторы следует рассматривать как причинные или даже включать в окончательную концептуализацию. Это не означает, что история жестокого обращения должна быть исключена из концептуального представления врача о молодом пациенте; скорее, этот подход подчеркивает необходимость сохранения предварительной концептуализации как незавершенной работы или набора гипотез, которые должны быть взвешены в контексте данных оценки, собранных клиницистом.

Учитывая, что дезадаптивные пути развития скорее вероятностны, чем детерминированы, различные другие факторы, такие как области компетенции, силы и выносливости, могут объяснить адаптацию, несмотря на неблагоприятные факторы. Конструкция выносливости широко обсуждалась [Masten, 2001], и всестороннее обсуждение этих факторов выходит за рамки данной главы. Тем не менее широко признано, что сильные стороны должны быть включены в концептуализацию клинического случая. Различные конструкции были определены как защитные перед лицом рисков и воздействия неблагоприятных условий, включая уровень интеллектуального функционирования [White, Moffitt & Silva, 1989], регулирование эмоций [McLaughlin, Rith-Najarian, Dirks & Sheridan, 2015], формы воспитания [Suveg, Shaffer, Morelen & Thomassin, 2011; Thomassin & Suveg, 2012], а также отношения со сверстниками [Telzer, Fuligni, Lieberman, Miernicki & Galván, 2015]. Исследования также показали, что молодые пациенты с особыми факторами восприимчивости могут преуспевать даже лучше детей и подростков без фактора восприимчивости, когда они находятся в обогащенной среде [Bogdan, Agrawal, Gaffrey, Tillman & Luby, 2014; Conradt, Measelle & Ablow, 2013; Davis et al., 2017].

Наконец, структура психопатологии развития подчеркивает потребность в нескольких уровнях анализа в более широком культурном контексте. Это особенно актуально для концептуализации детей и подростков и их семей. Для принятия обоснованных решений об уровне серьезности состояния и вмешательства, с которыми сталкивается молодой пациент, необходимо учитывать несколько точек зрения. Какие успехи у ребенка дома по сравнению со школой и по сравнению со взаимоотношениями со сверстниками? Могут ли родители точно сообщать о взаимодействии и успеваемости своего ребенка в школе, или нужны отчеты учителя? Интерес клинициста к множеству уровней анализа определяет клиническое решение о том, какие инструменты EBA следует использовать. Например, врач может захотеть использовать оценочные шкалы с параллельными формами для нескольких респондентов, такие как чек-лист поведения ребенка (Child Behavior Checklist, CBCL) и опросник для учителя (Teacher Report Form, TRF) [Achenbach & Rescorla, 2001]. Однако следует отметить, что множественные точки зрения и уровни анализа также могут усложнить ситуацию, поскольку согласованность между информантами обычно варьирует от низкой до умеренной степени [De Los Reyes et al., 2015]. Клиницистам необходимо тщательно оценивать взаимоотношение этих многочисленных точек зрения в процессе концептуализации (см. также раздел, посвященный объединению элементов концептуализации клинического случая, ниже). Теперь перейдем к конкретным элементам концептуализации клинического случая.

ЭЛЕМЕНТЫ (ПЕРВИЧНОЙ) КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ

В этом разделе мы описываем элементы концептуализации конкретных клинических случаев, которые согласуются с рекомендациями, предложенными Кристоном и его коллегами (2015). Следует отметить, что наш список элементов не является исчерпывающим и что не все элементы применимы к концептуализации клинических случаев для всех детей и подростков и их семей. Обсуждение того, как включать и организовать элементы при концептуализации, приводится далее в этой главе.

Учитывая многочисленные элементы давления, с которыми сталкиваются клиницисты в процессе работы, как правило, врачам приходится принимать решение, связанное с лечением, на очень раннем этапе оказания помощи пациентам. Например, давление со стороны административных источников может потребовать от клиницистов сформулировать предварительный диагноз к окончанию первого сеанса. Следовательно, необходимо довольно быстро собрать воедино части первоначальной концепции и принять обоснованные решения об оценке состояния и планировании лечения. Как мы полагаем, наиболее важно то, что сначала требуется первоначальный «снимок» обратившегося за помощью молодого пациента, чтобы помочь клиницисту определить, какие научно обоснованные инструменты оценки следует применять и какого направления придерживаться в беседе с пациентом. В действительности в течение времени, доступного врачу для оказания клинических услуг молодому пациенту, физически невозможно учесть все возможные диагнозы, пути психического развития (как типичные, так и атипичные) и механизмы, которые могут объяснить возникновение и персистирование психических расстройств. Вместо этого первоначальный «моментальный снимок» выполняет эвристическую функцию, выдвигая на первый план факторы, которые с учетом эмпирических, номотетических доказательств с наибольшей вероятностью имеют значение для оказания помощи данному конкретному пациенту. Этот «моментальный снимок» включает: 1) существующие проблемы, включая все предыдущие диагнозы, поставленные молодому человеку; 2) возраст, пол и культурные особенности молодого пациента.

Чтобы создать такой «моментальный снимок», собирается информация о каждой имеющейся проблеме и интерпретируется в контексте развития и культурных особенностей. Например, сообщения родителей о поведении, соответствующем тревоге, связанной с разлукой, могут рассматриваться по-разному, если они присутствуют у четырехлетнего ребенка или у девятилетнего. Точно так же уместность совместного сна родителей и ребенка, вероятно, зависит от возраста ребенка, его пола и культурной приемлемости такого поведения. Представление проблем может быть организовано в соответствии с их поведенческими, эмоциональными, межличностными, когнитивными и физиологическими компонентами [Friedberg & McClure, 2015; Persons, 1989]. При сборе информации о проблемах следует затронуть каждую из этих областей, но возможно, что не все из этих областей будут содержать трудности. На этом этапе клиницист может пожелать применить шкалы оценки симптомов, основанные на доказательных принципах, для получения информации об относительной тяжести симптомов при сравнении с нормативными гендерными и возрастными показателями.

На принятие клинических решений могут влиять многочисленные эвристические алгоритмы и предубеждения, в том числе эффекты первичности и новизны, когнитивные искажения атрибуции и эвристики доступности [Garb, 1998, 2005]. Когнитивные искажения и эвристика могут быть особенно проблематичными при разработке концептуализации клинического случая по двум причинам. Во-первых, при разработке первоначального представления о случае клиницист имеет относительно ограниченную информацию о клиенте и поэтому может быть особенно склонен полагаться на общие предположения и прошлый опыт, чтобы «заполнить пробелы» в своих знаниях о пациенте. Во-вторых, если первоначальная концептуализация клинического случая не рассматривается явно как совокупность гипотез, которые необходимо оценить и не принимать как «истину», она сама может стать источником «эффекта привязки» и когнитивного искажения подтверждения. Искушению не изменять «разумную» первоначальную концепцию клинического случая можно противодействовать только продолжением усилий по сбору информации о клиенте и его реакции на лечение. Даже в этом случае слепая зона когнитивного искажения [Pronin, Lin & Ross, 2002] – возможно, самое пагубное из всех когнитивных предубеждений – может привести к тому, что клиницисты недооценивают степень влияния когнитивных искажений на самих себя.

АПП (ABCs)

Принцип АПП (антецеденты, поведение, последствия – Antecedents, Behaviors, Consequences, ABCs) в концептуализации клинического случая предназначен для предоставления информации о текущих проблемных поведенческих моделях, и получения подробностей о них, и является стандартной практикой в КПТ. После того как выявлены существующие проблемы, собирается дополнительная информация об антецедентах и последствиях, чтобы составить более полную картину возможных триггеров проблемного поведения и потенциальных подкрепляющих факторов. Что касается антецедентов, информация о триггерах может иметь решающее значение для определения природы основной дисфункции. Например, вспышка гнева может возникнуть, когда ребенка просят сделать что-то, чего он или она делать не хочет (например, вызывающее поведение, неповиновение). Однако если просьба вызывает у ребенка тревогу, считается ли такое поведение неповиновением, нерегулируемой реакцией на тревогу или и тем и другим? Даже если очевидно, что поведение связано с тревогой, подробная информация об антецедентах может помочь выявить потенциальный подтип вызываемой тревоги. Может быть, ребенка просили достать что-нибудь из темного подвала? Просили ли подростка ответить на телефонный звонок или позвонить, чтобы сделать заказ на доставку еды? Возможно, молодому пациенту было велено сесть в машину, чтобы ехать в школу, и ему не разрешили проверить, заперты ли двери. Эти ситуации отражают множество различных тревог, связанных с фобией темноты, социальной тревогой и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Эти антецеденты представляют собой призму, через которую следует интерпретировать проблемное поведение. С помощью этой линзы врач может продолжить сбор информации о последствиях, или о поведении и событиях, которые обычно следуют после проблемного поведения.

Принцип АПП – это ключ к выявлению факторов, усиливающих и поддерживающих дисфункциональные модели поведения. Хорошее понимание принципов поведения может помочь клиницисту оценить последствия, которые увеличивают вероятность повторения проблемного поведения (т. е. подкрепление). Чаще всего поведение подкрепляется, когда желаемые последствия для молодого человека наступают после поведения. Например, чтобы снизить уровень конфликта в семье, родитель может уступить повторяющемуся нытью ребенка и разрешить ему ложиться спать попозже или дать дополнительное время у компьютера, что затем увеличивает вероятность того, что ребенок будет вести себя аналогичным образом в семье в будущем, чтобы получить желаемое (т. е. положительное подкрепление). Отрицательное подкрепление также может увеличивать вероятность определенного поведения. Например, родитель может перестать настаивать на том, чтобы ребенок доел свой обед, чтобы избежать истерики ребенка за обеденным столом. Поскольку родители и другие значимые фигуры в жизни ребенка могут различаться по тому, как они взаимодействуют с ребенком, элементы АПП, заслуживающие клинического внимания, могут различаться в зависимости от контекста (например, дома, в школе, в доме бабушки и дедушки) и от родителей (например, родители могут по-разному реагировать на проблемное поведение). Наконец, с точки зрения развития, когда молодой пациент переходит от младшего школьного возраста к среднему и подростковому возрасту, возрастает влияние факторов вне семьи. Это следует учитывать при идентификации АПП, поскольку разные комплексы АПП могут иметь отношение к разным контекстам.

Текущие контекстные факторы

В соответствии с перспективой психопатологии развития, принципы АПП следует рассматривать как встроенные в контекст макроуровня, включая контекст семьи и школы, отношения со сверстниками и район (или районы), в котором живут дети. Что касается семьи, то неплохо было бы собрать общую информацию о стиле воспитания, так как накоплено значительное количество исследований о влиянии пермиссивного, авторитарного и авторитативного (демократического) стилей воспитания на развитие детей и подростков [Steinberg, Lamborn, Darling, Mounts & Dornbusch, 1994]. Например, врач может узнать об установлении правил в доме (существуют ли домашние правила и как они применяются?) и возможных последствиях их нарушения. Следует также отметить, что определенные аспекты воспитания также связаны с различными психологическими проблемами у молодых пациентов.

Такие аспекты воспитания, как неприятие и враждебность, психологический контроль и надзор со стороны родителей, получили значительную доказательную поддержку в своей связи с дальнейшей склонностью к правонарушению [Hoeve et al., 2009]. Первоначальные вопросы о том, что родители делают, когда подросток говорит, что он или она идет встречаться с друзьями (например, «Куда ты идешь? С кем ты идешь, и кто там будет? Каким образом ты будешь себя вести, чтобы убедиться, что будешь дома то время, о котором мы договорились?») может при необходимости подготовить почву для дальнейшего изучения практик мониторинга. Предоставление родителями автономии особенно актуально для детской тревожности [McLeod, Wood & Weisz, 2007], а родительская враждебность наиболее тесно связана с депрессивными симптомами [McLeod, Weisz & Wood, 2007]. Если в семье не один родитель, у каждого из них может быть свой подход к воспитанию детей. Последовательны ли родители в том, как они реагируют на поведение своего ребенка, или это зависит от типа поведения? Помимо стилей и практик воспитания, на развитие могут влиять другие связанные с родителями переменные, такие как родительский стресс или родительская психопатология, которые могут напрямую влиять на способность родителей участвовать в эффективном воспитании детей [Deater-Deckard, 1998]. Следует также отметить общие семейные переменные, такие как жилищные условия и финансовое состояние семьи. Возвращаясь к предыдущему примеру, возможно, ребенок спит вместе с родителями, потому что семья живет в квартире с одной спальней. Если семья не может удовлетворить основные потребности, как это может иметь место при работе с тяжелыми травмами (где безопасность является главной заботой) или с пациентами из числа беженцев (где жилье, еда и доступ к ресурсам имеют первостепенное значение), у врача могут возникнуть трудности в продвижении вперед с помощью вмешательств, направленных на эмоциональные и поведенческие трудности.

Факторы, связанные со школой, важны, поскольку молодые пациенты проводят большую часть своего дня в школе, и по большей части ни родители, ни врач не могут полноценно наблюдать за ребенком в этой среде. В школьном возрасте учитель может дать представление об академическом, эмоциональном и социальном функционировании ребенка в отношении со сверстниками. В частности, иногда родителям бывает трудно определить социальные трудности, особенно если ребенок не участвует во внеклассных мероприятиях или играх вне школьного контекста. При постановке диагноза, вероятно, потребуются некоторые знания об условиях школы. Например, для оппозиционно-вызывающего расстройства количество условий, в которых проблемное поведение заметно, напрямую связано с квалификатором тяжести состояния [American Psychiatric Association, 2013]. Точно так же симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности должны присутствовать как минимум в двух условиях (например, дома и в школе). Кроме того, исследования показывают, что переменные, связанные со школой, тесно связаны с психологическими трудностями. Учитывая двунаправленное влияние между функционированием в школе и психологическим функционированием [Suldo, Gormley, DuPaul & Anderson-Butcher, 2014], клиницист также будет интересоваться стратегиями, применяемыми для решения проблем, с которыми ребенок сталкивается в школе. Например, проводил ли школьный персонал официальную оценку ребенка и есть ли у ребенка индивидуальный план обучения?

Когда дети идут в школу и устанавливают дружеские отношения, важно учитывать количество и качество этих дружеских отношений. Интересно ли ребенку играть со сверстниками? Как ребенок взаимодействует со сверстниками? Встречается ли ребенок с друзьями вне школы? В подростковом возрасте сверстники могут занять центральное место в повседневной жизни подростка, и эти взаимодействия могут оказать значительное влияние на его деятельность и принятие решений [Gardner & Steinberg, 2005]. Дружба, особенно с девиантными сверстниками, может быть фактором риска курения, употребления психоактивных веществ и рискованного поведения [Steinberg, Fletcher & Darling, 1994]. Другой важный для оценки связанный со сверстниками компонент – это виктимизация со стороны сверстников, поскольку она отрицательно влияет на академическую успеваемость [Nakamoto & Schwartz, 2010] и может обусловливать изменения в интернализации проблем [Reijntjes, Kamphuis, Prinzie & Telch, 2010].

Клиницисты могут легко упустить из виду соседей и сообщество, в котором живет семья, но мы знаем, что несколько переменных на уровне места жительства могут влиять на функционирование семьи. Например, результаты метаанализов показывают, что проживание в склонном к насилию сообществе связано с посттравматическим стрессовым расстройством, а также с внешними и интернализирующими симптомами в молодом возрасте [Fowler, Tompsett, Braciszewski, Jacques-Tiura & Baltes, 2009]. Низкий социально-экономический статус и нестабильные жилищные условия также имеют положительную корреляцию с эмоциональными и поведенческими проблемами [Leventhal & Brooks-Gunn, 2000]. Точно так же подверженность риску и бедности связана с нарушениями регуляции стрессовой реакции [Evans & Kim, 2007]. Также стоит отметить положительные переменные сообщества, поскольку они могут рассматриваться как защитные факторы или сильные стороны молодого пациента и семьи. Например, исследования показывают, что сплоченность соседей может иметь защитный эффект перед лицом неблагоприятного опыта, такого как родительская враждебность [Silk, Sessa, Sheffield Morris, Steinberg & Avenevoli, 2004].