Царь всех болезней. Биография рака

Фарбер был восторжен, но страшно нетерпелив. “Энтузиазм <…> этих новых друзей химиотерапии ободряет и кажется вполне искренним, – писал он Ласкер 19 августа 1955 года. – И все же, по-моему, дело движется ужасно медленно. Надоедает уже наблюдать, как привлекаемые в программу исследователи один за другим радостно открывают Америку”.

Фарбер и сам не бросал попыток найти новые лекарства. В 1940-х почвенный микробиолог Зельман Ваксман систематически обшаривал мир почвенных бактерий и выделял разные по химической структуре антибиотики. (Точно так же, как плесневый гриб Penicillium вырабатывает пенициллин, бактерии производят собственные антибиотики для химической войны с другими микробами.) Один из таких антибиотиков Ваксман выделил из культуры палочковидной бактерии Actinomyces и окрестил дактиномицином[286]. Как потом выяснилось, огромная молекула дактиномицина, формой напоминающая древнюю статую богини Ники – безголовый торс и два распростертых крыла, – связывала ДНК, мешая “считывать” с нее информацию. Антибиотик эффективно убивал бактериальные клетки – но, к несчастью, и человеческие тоже, что сильно ограничивало его применение в качестве антибактериального агента.

Любой клеточный яд всегда будоражит воображение онколога. Летом 1954 года Фарбер убедил Ваксмана послать ему побольше разнообразных антибиотиков, включая и дактиномицин, для испытания их в качестве противоопухолевых агентов. В опытах с мышами дактиномицин оказался крайне эффективен. Всего несколько доз побеждали у них многие виды рака, в том числе лейкозы, лимфомы и рак молочных желез. “Не рискнул бы пока назвать это «исцелениями», – осторожно писал Фарбер, – но эти результаты сложно классифицировать как-то еще”.

В 1955 году, вдохновленный “исцелениями” животных, он приступил к серии исследований эффективности лекарства у людей. Детям с лейкемией дактиномицин не помогал ровным счетом никак. Не дрогнув, Фарбер испробовал препарат на 275 детях с другими видами рака: лимфомами, мышечными и почечными саркомами, нейробластными опухолями. Испытания превратились в фармацевтический кошмар. Дактиномицин был до того токсичен, что его приходилось сильно разбавлять физраствором. Если из вены вытекало даже ничтожное количество препарата, кожа вокруг этого места отмирала и чернела. Детям с тонкими венами новое лекарство зачастую подавали через катетер, введенный в кровеносный сосуд головы.

Единственной формой рака, поддавшейся дактиномицину в этих первых исследованиях, оказалась опухоль Вильмса, редкая разновидность рака почек, чаще всего диагностируемая у младенцев. Обычно ее лечили удалением пораженной почки с последующим облучением. Однако на опухоли Вильмса не всегда можно было воздействовать местно: порой их обнаруживали уже после метастазирования – как правило, в легкие. В таких случаях обычно применяли облучение и лекарства, однако надежды на стабильную реакцию практически не было.

Фарбер обнаружил, что дактиномицин, введенный внутривенно, заметно замедлял рост тех самых легочных метастазов, нередко обеспечивая ремиссию на целые месяцы[287]. Заинтригованный, Фарбер продолжил эксперименты. Если облучение и дактиномицин действуют на метастазы опухоли Вильмса по отдельности, то что будет в случае их сочетания? В 1958 году он пригласил поучаствовать в этом проекте пару молодых радиологов, Одри Эванс и Джулио Д’Анджио, а также онколога Дональда Пинкела. За несколько месяцев команда подтвердила, что облучение и дактиномицин действуют синергически, во много раз усиливая цитотоксический эффект друг друга. У детей с метастазами реакция на такое сочетание методов обычно развивалась быстро. “За три недели легкие, прежде усеянные метастазами опухоли Вильмса, совершенно очистились, – вспоминал Д’Анджио. – Только представьте себе восторг тех дней, когда впервые можно было сказать с небезосновательной уверенностью: «Тут дело поправимо!»”[288]

Энтузиазм, вызванный этими открытиями, оказался заразителен. Хотя сочетание облучения и химиотерапии не всегда приносило долговременное исцеление, опухоль Вильмса стала первой метастатической солидной (то есть плотной) опухолью, ответившей на химиотерапию. Так Фарбер совершил долгожданный скачок из мира “жидких” раков в мир “твердых”.

В конце 1950-х Фарбер светился оптимизмом. Однако посетители больницы Фонда Джимми видели куда менее однозначную реальность. Двухлетнего Дэвида Голдштейна в 1956 году лечили химиотерапией от опухоли Вильмса. Его матери Соне казалось, что больница постоянно подвешена между двумя полюсами: она одновременно “чудесна и трагична, <…> полна невыразимого горя и неописуемой надежды”. Свои впечатления от прихода в онкоотделение она описывала так:

Я ощутила скрытый, глубинный ток возбуждения, чувства (неослабевающего, несмотря на повторные разочарования), будто мы стоим на краю открытия, – и это почти внушило мне надежду. Просторный вестибюль украшает картонный поезд. Неподалеку стоит светофор, совсем как настоящий, попеременно мигая красным, желтым или зеленым. В паровоз можно залезть и посигналить. В другом конце отделения модель бензоколонки в натуральную величину высвечивает цену и количество проданного топлива. <…> Первое мое впечатление – это бурлящая, какая-то запредельная активность[289].

Это действительно был бурлящий котел – раковый котел, – в котором, смешавшись, кипели болезнь, надежда и отчаяние. В уголке малютка Дженни, лет четырех, увлеченно перебирала цветные мелки. Ее мать, привлекательная, легковозбудимая женщина, не выпускала дочку из виду, впиваясь в нее напряженным взглядом всякий раз, как Дженни замирала, выбирая новый цвет. Никакое занятие здесь не выглядело невинным: любое движение могло означать новый симптом, предвещать что-нибудь недоброе. Дженни, как узнала Голдштейн, “болела лейкемией, а в больницу попала потому, что у нее развилась желтуха. Склеры ее глаз до сих пор были желтыми”, что предвещало скорый отказ печени. Как и многие другие обитатели отделения, девочка не осознавала, что означает ее болезнь. Ее больше всего интересовал алюминиевый чайничек, к которому она была глубоко привязана.

У стены в машинке сидит маленькая девочка, как я вначале подумала, с подбитым глазом. <…> Люси, двух лет от роду, страдает формой рака, распространяющейся в ткани за глазами и вызывающей там кровоизлияния. Она не очень симпатичная малютка, беспрестанно ревет сегодня. Ей вторит и Дебби – похожая на ангелочка четырехлетняя пациентка с бледным, искаженным болью лицом. У нее тот же тип рака, что и у Люси, – нейробластома. Тедди лежит в палате один. Проходит несколько дней, прежде чем я решаюсь зайти к нему: у ослепшего и тощего, словно скелет, мальчика страшно изуродовано лицо. Безобразная опухоль, распространяясь из-за уха, поглотила половину головы, стерев нормальные черты. Его кормят через трубку в ноздре, и он в полном сознании.

Отделение наполняли всяческие мини-приспособления для удобства пациентов – зачастую их придумывал сам Фарбер. Изнуренным пациентам было трудно ходить, и для них соорудили маленькие деревянные машинки со стойками для капельниц – чтобы подарить детям относительную свободу передвижения и проводить химиотерапию в любое время дня. “Одним из самых трогательных зрелищ, которые я когда-либо наблюдала, стали эти маленькие машинки с их маленькими пассажирами: к детской руке или ноге была плотно примотана введенная в вену игла, а над головой высилась стойка капельницы с бюреткой, – вспоминала Голдштейн. – Все вместе напоминало лодку с мачтой, но без паруса, беспомощно и одиноко дрейфующую в штормящем неизведанном море”.

Каждый вечер Фарбер обходил отделение, решительно ведя свой корабль по этому непознанному бурному морю. Он останавливался у каждой кровати, делал пометки и обсуждал с персоналом течение болезни, отдавая короткие отрывистые распоряжения. За ним следовала целая свита: молодые ординаторы, медсестры, социальные работники, психиатры, специалисты по питанию и фармацевты. Рак, как не уставал твердить Фарбер, – это комплексное заболевание, поражающее пациента не только физически, но и психически, социально и эмоционально. В битве против этого недуга шанс на победу дает лишь мультидисциплинарная атака на все вражеские укрепления. Фарбер называл это “тотальной заботой”.

Но несмотря на все старания окружить маленьких пациентов такой заботой, смерть неумолимо выкашивала палаты. Зимой 1956 года, через несколько недель после появления Голдштейнов в больнице, по отделению прокатилась волна смертей. Первой ушла Бетти, страдавшая лейкозом. Второй – Дженни, девочка с алюминиевым чайничком. Следующим – Тедди, съеденный ретинобластомой. Еще через неделю Аксель, боровшийся с лейкозом, истек кровью из лопнувших во рту сосудов.

Смерть обретает форму, обличье и обыденность. Родители появляются из палаты своего ребенка – точно так же, как выходили для короткой передышки уже много дней. Медсестра провожает их в маленький кабинет, туда же входит врач и плотно затворяет за собой дверь. Потом медсестра приносит кофе. Еще чуть позже она вручает родителям коричневый бумажный пакет с детскими вещицами. А когда ты в очередной раз выходишь на променад, видишь еще одну опустевшую кровать. Конец.

Зимой 1956 года, после долгой и жестокой борьбы с недугом, Дэвид Голдштейн скончался в больнице Фонда Джимми от метастазов опухоли Вильмса, проведя последние часы под кислородной маской, в стонах и бреду. Соня Голдштейн покинула больницу, унося с собой коричневый бумажный пакет.

Фарбер оставался невозмутим. Арсенал противоопухолевой химиотерапии впервые за многие века начал наполняться лекарствами с огромным потенциалом: новые препараты можно было видоизменять, комбинировать, корректировать их дозы и схемы приема, испытывать двух-, трех- и четырехлекарственные режимы. Наконец-то появилась хотя бы принципиальная возможность в случае провала одного препарата дополнить или заменить его новыми. Это, как твердил себе Фарбер с гипнотической убежденностью, был еще не конец. Это было лишь начало тотальной атаки.

В больничном отделении на 14-м этаже Карла Рид все еще пребывала в изоляции, заточенная в прохладной стерильной палате, куда даже воздух поступал через десятки фильтров. Запах антисептического мыла пропитал одежду. Телевизор на стене то вспыхивал, то снова гас. Карле приносили еду с бодрыми, оптимистичными подписями на лотках – “котлета по-киевски”, “картофельный салат по-домашнему”, – однако вкус у всего был одинаковый, точно продукты пытались выварить до истребления. (Да так оно и происходило: в палату допускали только тщательно простерилизованную пищу.) Муж Карлы, инженер-компьютерщик, каждый вечер сидел у ее постели. Джинни, мать Карлы, дни напролет проводила в кресле-качалке, словно застряв в том страшном первом утре. А когда приходили внуки, в стерильных масках и перчатках, она тихонько плакала, отвернувшись к окну.

Для самой Карлы физическая изоляция тех дней стала идеальной метафорой куда более глубокого и жгучего одиночества – психологического карантина, мучившего ее сильнее заточения реального. “В те первые две недели я сделалась другим человеком, – вспоминала она. – В палату вошла одна женщина, а вышла из нее совершенно другая. Я постоянно обдумывала свои шансы выжить. Тридцать процентов. Я повторяла себе это число по ночам. Даже не треть! Я просыпалась ночами, смотрела на потолок и думала: что такое тридцать процентов? что происходит в тридцати процентах случаев? Мне тридцать лет – почти тридцать процентов от девяноста. Если бы мне предложили с тридцатипроцентной вероятностью что-то выиграть, я рискнула бы?”

На следующее после госпитализации Карлы утро я принес ей целую стопку бумаг. Это были формы согласия на проведение химиотерапии, которые позволили бы нам немедленно начать вливание ядов в ее тело, чтобы убить клетки опухоли.

Я объяснил, что химиотерапию мы планируем проводить в три фазы. Первая займет примерно месяц. Благодаря быстрому чередованию препаратов лейкемия должна будет перейти в стадию устойчивой ремиссии. Эти лекарства наверняка отправят в свободное падение и численность нормальных лейкоцитов, в конце концов сведя ее почти к нулю. На несколько критических дней Карла окажется в одном из самых уязвимых состояний, до которых только может довести современная медицина: без иммунной системы ее тело станет совершенно беззащитным перед окружающей средой.

Если удастся индуцировать ремиссию, ее нужно будет закреплять (консолидировать) и усиливать еще несколько месяцев, а это означает новую фазу введения химиопрепаратов – в меньших дозах и через удлиненные интервалы. Карла сможет покинуть больницу и жить дома, каждую неделю приходя за новой порцией терапии. Закреплять и углублять ремиссию будут недель восемь, а то и дольше.

Но, вероятно, худшее ждет Карлу впереди. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенно введенные химиопрепараты, какими бы сильнодействующими они ни были, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, ответственные за синтез и циркуляцию спинномозговой жидкости, которая поддерживает обменные процессы в мозге. Гематоэнцефалический барьер превращает мозг в “убежище” (неудачный термин, намекающий на пособничество нашего организма раку) для лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в логово злоумышленников, вводить их надо будет прямо в спинномозговую жидкость – серией пункций. Кроме того, для профилактики размножения лейкозных клеток в мозге потребуется облучить весь череп ионизирующим излучением с высокой проникающей способностью. Ну а дальше на два года растянется новый курс химиотерапии – для поддержания достигнутой ремиссии.

Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Я рисовал карандашом стрелочки на листе бумаги – от одного пункта к другому. Карла кивала.

Когда я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, она едва слышно повторяла за мной эти названия – точно ребенок, заучивающий новую скороговорку: “Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат”.

“Лавка мясника”

Рандомизированные скрининговые исследования крайне утомительны. Ответы на вопросы можно получить лишь в ходе масштабных долгосрочных проектов. [Но] других вариантов просто нет.

X. Дж. де Конине, 2003[290]

Лучшие врачи словно бы наделены шестым чувством в отношении недуга: они чуют его, знают, что он есть, и представляют себе степень его тяжести еще до того, как любая рассудочная деятельность сможет его определить, классифицировать и облечь в слова. Пациенты наделены подобным шестым чувством в отношении такого врача: они ощущают, что он внимателен, бдителен и готов помочь, что ему не все равно. Каждому студенту-медику просто необходимо видеть подобное взаимодействие [врача и больного]. Среди всех мгновений медицины нет более насыщенного драмой, подлинным чувством и историей.

Майкл Лакомб, 1993 [291]

Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, в том самом институте, что в 1940-х напоминал тихий загородный гольф-клуб.

В апреле 1955 года, в самый разгар сырой мэрилендской весны, Эмиль Фрайрайх, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно – последние буквы пропали. Табличка гласила: “Эмиль Фрай, доктор медицины”. Фрайрайх решил, что это обычная бюрократическая ошибка, и вошел внутрь. В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фраем. Кабинет Фрайрайха находился рядом и был подписан правильно.

Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами[292]. Фрайрайх, 35-летний гематолог, только что закончивший стажировку в Бостонском университете, был колоритен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, раскатистым голосом, выразительно меняя интонации и нередко завершая речь еще более экспрессивным раскатом смеха. Интернатуру он проходил в Чикаго, в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук, и так досадил начальству, что его досрочно освободили от контрактных обязательств. В Бостоне Фрайрайх работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно наладившим во время войны производство пенициллина. Фолаты и прочие витамины, антифолаты и антибиотики вызывали в душе Фрайрайха горячий отклик. Он безмерно восхищался Фарбером – не только как педантичным, вдумчивым ученым, но и как непочтительным, амбициозным, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. “Я никогда не видел Фрайрайха спокойным”, – говорил впоследствии Фрай [293].

Будь Фрайрайх персонажем фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность – Лорел для Харди, Феликс для Оскара[294]. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, оказался той самой противоположностью. Там, где Фрайрайх был резок и эпатажен, импульсивен до неприличия и страстен в каждой мелочи, Фрай проявлял хладнокровие, сосредоточенность и осторожность: уравновешенный дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрай, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-х посещал сент-луисское художественное училище, в конце 1940-х поступил в мединститут, служил на флоте в корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже врачом-ординатором. Он был очарователен, мягок и осмотрителен в общении – человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается со смертельно больными детьми и их измотанными, нервозными родителями, было все равно что любоваться рассекающим водную гладь пловцом-чемпионом: на таких высотах мастерства само искусство отступало в тень.

Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра НИО[295]. Зуброд, импозантный целеустремленный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своим царственным спокойствием, прежде чем перейти в систему Национальных институтов здоровья, почти 10 лет разрабатывал лекарства от малярии. Этот опыт сильно повлиял на зарождение у него интереса к клиническим исследованиям в области рака.

Особенно интересовала ученого детская лейкемия – та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд сознавал, что при изучении лейкозов нужно принимать во внимание всю их капризную, вулканическую непредсказуемость и свирепость. Можно испытывать лекарства – но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности (“Эйзенхауэр онкологических исследований”, как однажды назвал его Фрайрайх), отрядил на передовые клинические рубежи двух молодых врачей, вчерашних стажеров: Фрайрайха – из Бостона, а Фрая – из Сент-Луиса. Фрай приехал в Бетесду на видавшем виды “студебекере”. Фрайрайх объявился на несколько недель позже, в обшарпанном “олдсмобиле”, вместившем его беременную жену, 9-месячную дочь и весь семейный скарб [296].

Идея такой комбинации могла обернуться крахом – однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что дополняют и взаимно усиливают друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокий интеллектуальный разлом на передовой онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрайрайх в своих новаторских устремлениях ставил себя и пациента на грань катастрофы, Фрай заботился о всевозможных мерах предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным схемам лечения. Отношения Фрая и Фрайрайха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах всего НИО. Как вспоминал один исследователь, “задача Фрая в те дни сводилась к тому, чтобы удерживать Фрайрайха от создания проблем”[297]

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Sontag S. Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors. New York: Picador, 1990.

2

Шекспир У. Гамлет / пер. А. И. Кронеберга // Полное собрание сочинений в пяти томах. СПб.: Брокгауз – Ефрон, 1902–1904. – Прим, перев.

3

Goodfield J. The Siege of Cancer. New York: Random House, 1975. – Здесь и далее прим, автора, если не указано иное.

4

Строго говоря, лейкемия (или лейкоз) в понимании онкологов не классический рак – опухоль, происходящая из эпителиальных клеток, – а клональное злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором нормальные лейкоциты замещаются опухолевыми клетками. Но поскольку книга эта научно-популярная, можно оставить на ее страницах обобщающее “рак”. – Прим, науч. ред.

5

Herodotus. The Histories. Oxford: Oxford University Press, 1998.

6

Докинз Р. Бог как иллюзия / пер. Н. Смелковой. М.: КоЛибри, 2008. – Прим. ред.

7

Конан Дойль А. Этюд в багровых тонах / пер. Н. К. Тренёвой // Собрание сочинений в восьми томах. М.: Правда, 1966. – Прим. ред.

8

Беллок X. Назидательные истории для детей / пер. Д.А. Налепиной, М. Фрейдкина. М.: Нигма, 2018. – Прим. ред.

9

Castle W. В. Advances in Knowledge concerning Diseases of the Blood, 1949-195011

The 1950 Year Book of Medicine: May 1949 – May 1950. Chicago: Year Book Publishers, 1950.

10

Craig J. Sidney Farber (1905–1975). Journal of Pediatrics. 1996; 128 (1): 160–162.

См. также: Looking Back: Sidney Farber and the First Remission of Acute Pediatric Leukemia. Children’s Hospital, Boston. 2010 (http://www.childrenshospital.org/ gallery/index.cfm? G=49&page=2).

11

Детали, касающиеся аминоптерина и его появления в лаборатории Фарбера, взяты из нескольких источников: Farber S., Cutler Е. С., Hawkins J. W. et al. The Action of Pteroylglutamic Conjugates on Man. Science. 1947; 106 (2764): 619–621; Gupta S. P. K. An Indian Scientist in America: The Story of Dr. Yell-apragada SubbaRow. Bulletin of the Indian Institute of History of Medicine (Hyderabad). 1976; 6 (2): 128–143 и моего интервью с Гуптой (2006).

12

Laszlo J. The Cure of Childhood Leukemia: Into the Age of Miracles. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1995.

13

Medical World News. 1966; November 11.

14

Bennett J. H. Case of Hypertrophy of the Spleen and Liver in Which Death Took Place from Suppuration of the Blood. Edinburgh Medical and Surgical Journal. 1845; 64: 413-423-

15

Хотя связь инфекций с микроорганизмами тогда еще не была открыта, связь между гноем – нагноением – и сепсисом, лихорадкой и смертью, частыми следствиями абсцесса или раны, была хорошо известна Беннетту (Bennett J. Н. Case of Hypertrophy of the Spleen).

16

Virchow R. L. K. Cellular Pathology: As Based upon Physiological and Pathological Histology I Chance E (trans.). London: John Churchill, 1860.

17

Grant С. J. Weisses Blut. Radiologic Technology. 2003; 73 (4): 373–376.

18

Идентификация вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) как возбудителя этой болезни и его стремительное распространение по земному шару быстро покончили с бытовавшим поначалу – и нашедшим благодатную почву в тогдашнем общественном сознании – предубеждением о “пристрастии” недуга к геям.

19

Virchow. British Medical Journal. 1921; 2 (3171): 573—574- См. также Virchow R. L. К. Cellular Pathology.

20

Каждая клетка от клетки (лат.). – Прим. ред.

21

Вирхов не сам придумал этот термин, хотя и предложил целостную характеристику неоплазии.

22

Bainbridge W. S. The Cancer Problem. New York: Macmillan Company, 1914.