Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Как следует деконтаминировать образцы из дыхательных путей пациентов с MB, чтобы оптимизировать обнаружение НТМБ?

Рекомендация 12: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить деконтаминацию образцов биоматериала, взятого из дыхательных путей, стандартным методом с использованием N-ацетил-L-цистеина, NALC, (0,5 %) – NaOH (2 %) метод.

Рекомендация 13: Американский фонд MB (CFF) и Европейское MB фиброза (ECFS) считают, что, если после обработки материала стандартным раствором NALC-NaOH образец остается загрязненным грамотрицательными бактериями, его необходимо обработать или 5 % раствором щавелевой кислоты, или 1 % раствором хлоргексидина.

Соответствующая деконтаминация образца для удаления обычных бактерий и грибов имеет существенное значение для обнаружения НТМБ при культивировании77, 87, 88, но часто не удается в достаточной степени очистить пробы пациентов с MB, учитывая высокие концентрации P. aeruginosa и других микроорганизмов39–41, 89, 90. Поскольку расширенные процедуры деконтаминации оказывают неблагоприятное воздействие на жизнеспособность НТМБ в образцах90, должен быть принят двухэтапный подход к обработке образца41. Практически все американские и европейские клинические лаборатории микробиологии в настоящее время используют очистку NALC-NaOH перед культивированием микобактерий41, 87, 88.

Добавление второго этапа деконтаминации с использованием щавелевой кислоты, как было показано, обеспечивает выделение НТМБ из стабильно загрязненных образцов, хотя и с пониженной чувствительностью40. В качестве альтернативы использование хлоргексидина 1 % на первом этапе может улучшить выделение микобактерий, но за счет более высокого уровня остаточного загрязнения образца89. Хлоргексидин негативно влияет на производительность автоматизированной системы жидкостного культивирования MGIT, в связи с чем его необходимо нейтрализовать лецитином; лецитин генерирует случайные реакции флуоресценции датчика системы MGIT, ограничивая его использование89.

Должны ли некультуральные методы использоваться для обнаружения НТМБ в образцах из дыхательных путей пациентов с MB?

Рекомендация 14: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использовать некультуральные методы для обнаружения НТМБ в образцах материала из дыхательных путей пациента.

В ряде исследований были опубликованы данные об использовании методик ПЦР для обнаружения НТМБ в образцах из дыхательных путей91,95. На сегодняшний день, однако, ни одна из них не была критически оценена при анализе образцов мокроты пациентов с MB, равно как не были продемонстрированы достаточно высокая чувствительность и специфичность при обработке образцов отрицательных мазков91, что не позволяет рекомендовать их для стандартной диагностики.

Кроме того, клиническое значение ПЦР-положительных образцов из дыхательных путей в настоящее время неизвестно.

Как следует выделять культуры НТМБ из образцов пациентов с MB?

Рекомендация 15: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, должны пройти молекулярную идентификацию.

Рекомендация 16: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что необходимо идентифицировать все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, до вида, за исключением М. intracellulare, M. avium и М. chimaera, для которых достаточно установить принадлежность к комплексу MAC, а также за исключением комплекса М. abscessus, в случае с которым необходимо установить подвид.

Поскольку отдельные виды НТМБ отличаются способностью вызывать клинические проявления у людей96 и по-разному реагируют на конкретные антибиотики, правильная идентификация вида НТМБ клинически важна. К тому же в случае с М. abscessus способность идентифицировать изоляты на уровне подвида (М. a. abscessus, M. a. bolletii, М. a. massiliense) может позволить прогнозировать ответ на лечение97 и потенциально позволяет применить целевую терапию98 М. a. massiliense имеет частичную делецию гена erm41, что препятствует индуцируемой макролидной резистентности97 и дает более успешные результаты при лечении макролидами, чем при инфекциях с М. a. abscessus (который имеет функциональный ген erm41 полной длины)97.

Эталона для видовой идентификации НТМБ на сегодняшний день не существует. Молекулярные методы в настоящее время применяются чаще биохимических испытаний при идентификации НТМБ во многих лабораториях100–107. Хотя MALDI-TOF (матричная лазерная десорбционная ионизационная времяпролетная) масс-спектрометрия кажется перспективной для быстрой идентификации НТМБ108–112, оптимальный метод извлечения белка из микобактерии и точная дискриминационная способность этого метода еще не определены.

Среди молекулярных методов три варианта в настоящее время нашли клиническое применение. Первый включает в себя анализы линейного зондирования103–105, 113, отличающиеся своей простотой и дороговизной; данный метод позволяет точно идентифицировать наиболее часто встречающиеся виды НТМБ, но не обеспечивает идентификации подвидов М. abscessus. Второй метод – это рестрикционный анализ ПЦР продукта, в котором фрагменты амплифицированных генов расщепляются рестриктазами для получения фрагментов различных размеров, которые затем изучаются с помощью гелевого электрофореза и соотносятся с конкретными видами114. Этот метод в основном используется при низком уровне ресурсов и сравним по меньшей мере с анализами линейного зондирования106. Третий метод – это (частичное) секвенирование гена, которое обеспечивает более высокий уровень распознавания, часто до уровня подвида, но доступно только в лабораториях оборудованных для секвенирования. Выбор оптимальной стратегии упорядочивания – непростая задача. Хотя частичное секвенирование гена 16S р-РНК не обеспечивает достаточного распознавания, в частности, отличия М. abscessus от М. chelonae115, было успешно использовано секвенирование ряда других генов (например, частичное секвенирование генов hsp65 и rpoВ)107, 116. Для определения подвида М. abscessus недавно был использован метод мультилокусного секвенирования116–118. Альтернативный метод, близкий к определению подвида, представляет собой измерение ассоциированной индуцируемой резистентности гена erm к макролидам посредством тестирования фенотипической чувствительности к лекарственным средствам. Этот метод не позволяет точно различить подвиды М. abscessus, но он действительно позволяет получить данные, для которых обычно требуется определение подвида, вне зависимости от наличия индуцируемой резистентности к макролидам.

Следует ли проводить тест на чувствительность к антибиотикам на изолятах НТМБ, полученных у пациентов с MB?

Рекомендация 17: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проведение теста на чувствительность к кларитро-мицину для микроорганизмов группы MAC, причем тест должен проводиться на изоляте, выделенном из материала до начала лечения пациента. Тест на чувствительность к кларитромицину следует также проводить и на последующих изолятах, в том случае, если: (а) пациент не подает признаков конверсии бактериальной культуры по прошествии 6 месяцев с момента начала лечения НТМБ; (б) после начальной конверсии культуры в период проведения терапии в образцах мокроты пациента снова выявляются MAC при высеве или (в) MAC снова выделяется при высеве после завершения лечения микобактериоза.

Рекомендация 18: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют для группы видов М. abscessus complex проводить тест на чувствительность, как минимум, к кларитромицину, цефокситину и амикацину (а также желательно включить тигециклин, имипенем, миноциклин, моксифлоксацин и линезолид).

Рекомендация 19: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить тесты на чувствительность к антибиотикам, руководствуясь правилами Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI).

На основе текущих опубликованных данных точная роль теста на чувствительность к антибиотикам и его потенциал при выборе режима и прогнозировании результатов микобактериоза у пациентов с MB остаются неизвестными119. CLSI опубликовал рекомендации по проведению теста на чувствительность к антибиотикам при микобактериозах17, 120, 121. Его европейский аналог, – Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности (EUCAST) – в настоящее время не имеет рекомендаций по проведению теста на чувствительность к антибиотикам у НТМБ 77.

Важно понимать, что, хотя руководящие принципы CLSI обеспечивают контрольные концентрации для интерпретации минимальных подавляющих концентраций (МИК) как «чувствительные» или «резистентные», эти предельные концентрации прошли очень ограниченную клиническую валидацию, и она не проводилась у пациентов с MB. Более того, ограниченные фармакокинетические данные имеются для микобактериозов, вызванных MAC в поддержку контрольных концентраций122, отсутствуют репрезентативные фармакокинетические или фармакодинамические данные для назначения лечения пациентам с MB.

Контрольные концентрации для чувствительности к кларитромицину у MAC были утверждены при ВИЧ-ассоциированной диссеминированной инфекции, вызванной MAC и в серии ретроспективных исследований заболеваний легких, связанных MAC119, 123, 124. Поскольку наличие макролидов позволяет прогнозировать менее благоприятные клинические результаты125,126 и требует усиленного лечения126, чувствительность культур к макролидам должна быть проверена перед началом лечения и при лечении рефрактерных случаев, определяемых у пациентов, у которых в течение 6 месяцев лечения не произошло конверсии культуры; MAC повторно выделялись после первоначальной конверсии культуры во время лечения НТМБ или MAC повторно выделялись после завершения лечения НТМБ.

Новейшее исследование показало, что минимальная доза ингибитора амикацина > 64 мг/л измеряется только в культурах MAC, с которыми связаны мутации с резистентностью к амикацину, то есть в гене 16S р-РНК. Эти штаммы выделяют от пациентов, которые получали значительные курсы аминогликозидов, например, пациентов с MB, и амикацин вряд ли будет иметь какой-либо положительный эффект на терапию микобактериоза, вызванного этими штаммами127.

Для быстрорастущих микобактерий, в том числе М. abscessus, клиническая оценка была выполнена только в серии внелёгочных заболеваний128, и только для цефокситина, аминогликозидов и котримоксазола. В серии заболеваний легких, связанных с М. abscessus, результаты лечения на основе макролидов в основном неудовлетворительны и не соответствуют чувствительности in vitro119,129, возможно, из-за индуцибельной резистентности к макролидам, связанной с геном erm41 и относительно коротких оптимальных курсов лечения, часто прерываемых из-за токсичности. На самом деле, в отсутствие функционального гена erm41 ответ на лечение, включающее макролиды, был положительным94. Институт клинических и лабораторных стандартов рекомендует стандартное тестирование на индуцибельную резистентность к макролидам путем длительной инкубации культур в присутствии кларитромицина, так как индуцибельная резистентность позволяет прогнозировать неблагоприятный исход лечения120. В отношении М. simiae роль исследования лекарственной чувствительности неизвестна, хотя в целом неблагоприятные результаты лечения были связаны с синергидным взаимодействием рифампицина и этамбутола, в опыте in vitro, который все еще ожидает клинической валидации130. Существуют некоторые материальные методы оценки лекарственной чувствительности, однако они еще недоступны в плановом порядке. К примеру, секвенирование генов 16S р-РНК и 23S р-РНК может обнаружить мутации, связанные с высокой резистентностью к аминогликозидам и макролидам, соответственно119, 127.

Диагноз микобактериоз при МВ

Следует ли использовать критерии ATS/IDSA для постановки диагноза микобактериоз у пациентов с MB?

Рекомендация 20: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют использовать для диагностики микобактериоза у пациентов с MB критерии, сформулированные Американским торакальным обществом (ATS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) (Официальное заявление ATS/IDSA от 2007 года).

Рекомендация 21: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют при определении клинической значимости выделения НТМБ считать другие присущие MB патогенные микроорганизмы и сопутствующие заболевания факторами, которые потенциально способны вызывать у пациента те или иные симптомы и влиять на рентгенологическую картину заболевания.

Рекомендация 22: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют назначение терапии против НТМБ пациентам с MB, у которых присутствует выраженный микобактериоз в соответствии с критериями ATS/IDSA.

Рекомендация 23: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что во время проведения исследований на инфицированность НТМБ пациенты, принимающие азитромицин в рамках лекарственной схемы для лечения MB и инфицированные НТМБ, должны приостановить прием препарата, так как монотерапия азитромицином может привести к резистентности к нему. При условии соблюдения критериев для инфицирования НТМБ может быть введена схема комбинированного лекарственного лечения с макролидом.

В отличие от М. tuberculosis, единичная высев НТМБ необязательно указывает на наличие микобактериоза у пациента. С целью решить проблему постановки диагноза, ATS/IDSA предложили ряд клинических, рентгенологических и микробиологических критериев, необходимых для диагностики микобактериоза у пациента (см.22; вставка 1). Хотя данные критерии не валидированы для пациентов с MB, они широко используются специалистами по микобактериозам по всему миру и дают рабочее определение данной группы заболеваний, которое обеспечивает клиническое принятие решений и облегчает проведение исследования. Таким образом, Комитет по формулировкам пришел к выводу, что в отсутствие альтернатив для МВ-валидированного определения следует использовать критерии ITS/IDSA для выявления микобактериоза у пациентов с MB.

Вставка 1.

Клинические и микробиологические критерии ATS/IDSA для диагностики микобактериоза легких (на основании ссылки22)

Клинические критерии (необходимо выполнение обоих критериев)

1. Легочные симптомы с нодулярными или полостными затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, либо скан КТВР с множественными очаговыми бронхоэктазами и многочисленными мелкими узлами.

2. Соответствующее исключение прочих диагнозов.

Микробиологические критерии (необходимо выполнение одного из следующих критериев)

1. Положительные результаты выделения культур НТМБ из, как минимум, двух образцов откашлянной мокроты. Если результаты образцов являются несимптоматическими, целесообразно повторить мазок на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) и посев.

2. Положительные результаты выделения культур НТМБ по меньшей мере одного бронхиального смыва или лаважа.

3. Межбронхиальная или иная легочная биопсия с признаками микобактериальной гистопатологии (гранулематозное воспаление или КУБ) и выделение культуры НТМБ или биопсия с признаками микобактериальной гистопатологии (гранулематозное воспаление или КУБ), а также один или несколько образцов мокроты или бронхиальных смывов с выделением НТМБ.

А. Необходимо проконсультироваться со специалистом, если выявлены либо редко встречающиеся виды НТМБ, либо виды, свидетельствующие о контаминации из окружающей среды.

B. Пациенты с подозрением на микобактериоз, не соответствующие диагностическим критериям, должны наблюдаться у врача до окончательной постановки или исключения диагноза.

C. Постановка диагноза микобактериоз сама по себе не делает необходимым начало лечения, так как данное решение основано на потенциальных рисках и выгодах лечения для отдельных пациентов.

Микробиологические критерии определения микобактериоза

У пациентов должно быть выявлено две и более положительных культуры одного вида НТМБ из мокроты или одна положительная культура из бронхоальвеолярного лаважа или смыва. Пороговое число положительных культур из мокроты полученное на основе исследования пациентов без MB с MAC, согласно которому 98 % пациентов с, по меньшей мере, двумя положительными культурами из мокроты развились прогрессивные радиографические изменения, по сравнению с 2 % пациентов с одной положительной культурой131.Также важен вид НТМБ выделенных в посеве. Так, культура М. abscessus более вероятно указывает на микобактериоз, чем выделение обычно непатогенных видов, например, М. gordonaeu M. terraecomplex.

Радиологические критерии диагностики микобактериоза

В контексте МВ-ассоциированного легочного заболевания рентгенограмма грудной клетки едва ли будет иметь практическое значение для выявления микобактериоза. Изменения скана КТ высокого разрешения (КТВР), свидетельствующие в пользу диагноза микобактериоза, включают: воспалительные узелки, новые затемнения по типу «дерева в почках» (особенно в областях первичного бронхоэктаза легкого), образование полостей132. Тем не менее, данные изменения не специфичны, особенно у пациентов с тяжелым MB-ассоциированным легочным заболеванием, и могут указывать на инфицированность более распространенными патогенами при MB, недостаточно эффективный дренаж дыхательных путей или развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА).

Клинические критерии микобактериоза

Подозрение на микобактериоз правомерно у пациентов с ухудшением респираторных симптомов (одышка, усиление кашля и выделение мокроты) и/или ухудшением результатов функциональных тестов легких при отсутствии ответа на антибиотикотерапию, направленную на стандартные MB-ассоциированные бактерии и оптимизацию дренирования дыхательных путей. Ночной пот, лихорадка, боль в груди и потеря веса (что нетипично) также могут указывать на микобактериоз.

Лечение инфекций, вызванных НТМБ показано пациентам с MB, которые соответствуют критериям ATS/IDSA для микобактериоза. Однако решение о начале лечения является клиническим и основано на сочетании факторов пациента, выявленных видах НТМБ, рисках лечения, побочных эффектах, проблемах соблюдения режима лечения, а также ожидаемых результатах лечения.

Рекомендуемая клиническая практика для диагностики

Предлагаемый алгоритм для исследования пациентов с MB с подозрением на микобактериоз показан на рисунке 1.

При исследовании на потенциальный микобактериоз пациентам следует прекратить прием лекарств, способных влиять на выделение НТМБ (например, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, котримоксазол, линезолид и доксициклин) до сбора образцов мокроты. В случае с азитромицином внутриклеточное накопление в фагоцитах может потребовать двухнедельного отмывочного периода или больше для полного выведения препарата133"134. Если образцы мокроты дают стабильно отрицательную культуру, но сохраняются клиническое или рентгенологическое подозрение на микобактериоз, может быть показана бронхоскопия с целевым отбором проб из областей с предполагаемыми изменениями КТВР. Пациенты, в схему лекарственного лечения которых включен азитромицин, и которые имеют высев культуры НТМБ, не должны продолжать прием азитромицина во время исследования на микобактериоз, так как монотерапия азитромицином может привести к развитию резистентности к макролидам у НТМБ.

Другие патогены MB и сопутствующие заболевания следует рассматривать в качестве потенциальных факторов изменения симптомов пациента и рентгенологических особенностей при определении клинической значимости высева НТМБ. Все аспекты лечения MB должны быть рассмотрены и оптимизированы для того, чтобы определить клиническую значимость выделения НТМБ в мокроте. В частности, возможен вариант пробного внутривенного введения НТМБ-щадящих антибиотиков (то есть необходимо исключить карбапенемы, цефокситин, тигециклин, фторхинолоны, линезолид и амикацин), которые направлены на обычные бактерии; также необходима оценка МВ-ассоциированного диабета, неконтролируемого реф-люкс-синдрома ЖКТ, а также клинических и иммунологических особенностей АБЛА. Аналогичным образом должны обеспечиваться адекватное лечение синусита, дополнительное питание и эффективные стратегии дренирования дыхательных путей.

Перед началом лечения микобактериоза необходимо обсудить побочные эффекты, важность приверженности к терапии и возможные осложнения с пациентами, и эти обсуждения необходимо зафиксировать в медицинских документах. Необходимо четко зафиксировать обсуждение риска возможной неудачи лечения.

Лечение

Какой режим терапии антибиотиками должен назначаться пациентам с КФ, у которых имеется вызванное М. abscessus легочное заболевание, определяемое ATS/IDSA?

Рекомендация 24: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями М. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения.

Рекомендация 25: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) в сочетании с амикацином внутривенно на протяжении 3-12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов: внутривенно тигециклин, имипенем или цефокситин, что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам. Длительность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы.

Рекомендация 26: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида (предпочтительно азитромицина) и ингаляции амикацином в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: миноциклин, клофазимин, моксифлоксацин и линезолид. Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам.

Рекомендация 27: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считает, что лечением пациентов с микобактериозом, вызванным НТМБ из группы М. abscessus complex должны совместно заниматься специалисты по MB и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и тогда требуется изменить схему приема антибиотиков.

Рекомендация 28: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) категорически не рекомендуют применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы М. abscessus complex.

На настоящий момент, не существует опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих результаты лечения пациентов с легочными заболеваниями, вызванными М. abscessus. Действующие рекомендации ATS и IDSA по лечению включают возможность мультилекарственной терапии, однако следует принять во внимание, что в долгосрочной перспективе может быть сложно достичь конверсии мокроты; таким образом, более реалистичными представляются альтернативные цели, например, симптоматическое лечение, регресс изменений на рентгенограмме или улучшение микробиологической картины26. Первоначальные рекомендации ATS/IDSA основывались на одном крупном исследовании с участием 154 пациентов с микобактериозом, вызванным быстрорастущими микобактериями, при этом более 80 % пациентов были инфицированы М. abscessus; результаты лечения были чрезвычайно неблагоприятными; тем не менее, пациенты не получали в качестве терапии сочетание антибиотиков, рекомендуемое в настоящее время.

С момента публикации последних рекомендаций ATS/IDSA было проведено несколько исследований, включающих результаты исследования пациентов без MB, но с микобактериозом, вызванным М. abscessus. Joen и другие136 описали результаты лечения 65 взрослых пациентов без MB, но с микобактериозом, вызванным М. abscessus, в Южной Корее, которые получали лечение по стандартной схеме. Режим терапии включал прием амикацина (15 мг/кг/сут в два приема) и цефокситина (200 мг/кг/сут в три приема) в течение четырех недель, наряду с кларитромицином (1000 мг/ сут в два приема), ципрофлоксацином (1000 мг/сут в два приема) и доксициклином (200 мг/сут в два приема). Общая продолжительность лечения составляла 24 месяца и, по меньшей мере, 12 месяцев после конверсии культуры мокроты. У пятидесяти четырех пациентов (83 %) наблюдалось улучшение симптомов, а у 48 пациентов (74 %) – улучшение результатов КТВР. Результаты, с отрицательными культурами мокроты в течение более 12 месяцев были достигнуты у 38 (58 %) пациентов. Данный показатель был значительно ниже (17 %) у пациентов, культуры которых были устойчивы к кларитромицину. Напротив, у 14 пациентов (22 %) после резекционной хирургии были получены отрицательные результаты посева мокроты, из них результат сохранялся у семи из восьми пациентов (88 %), у которых до операции наблюдались положительные культуры. Авторы пришли к выводу что стандартизированный режим терапии оказался умеренно эффективным, однако частыми были нежелательные явления.