Сочинения. Том 2

8. Существует два вида болезней, касающихся количества простых частей, из которых состоит каждый орган: либо имеется недостаток определенной части, либо избыток. У каждого из этих видов есть подвиды. Что касается избытков, то некоторые из них относятся к разновидности, соответствующей природе, например появление шестого пальца, или крыловидной плевы глаза, или выступание ткани в носу, или любое другое подобное явление, связанное с каким-либо другим каналом. Из этих состояний одни являются болезнями, например крыловидная плева, поскольку если она увеличена, то нарушается функция глаза, затеняется зрачок, а другие представляют собой причины болезней, например, если нарост закрывает каналы, и закупорка является первичной болезнью, поскольку она вызывает нарушение функции. Некоторые [болезненные состояния] противны природе, например гельминты (ἕλµινς) или аскариды (ἀσκᾰρίς), камни в мочевом пузыре, трихинеллез глаза, катаракта, гной, бородавки, кисты, жировые отеки, сальные опухоли, белые лишаи, проказа, струпья, известковые отложения в суставах и все, что бывает внутри нарывов. Ясно, что и из них все явления, вызывающие нарушения функции органа, мы называем болезнями, как в случае с катарактой, а те явления, которые нарушений не вызывают, – причинами болезней. Теперь скажем о недостающих частях: в некоторых случаях [часть] целого разрушена полностью, а в иных – как бы отрезана до половины или изувечена. Каждому понятно, что на самом деле часто такое получается при рождении. Иногда у новорожденных отсутствуют целые кости в пальцах, конечностях, голове или грудной клетке; иногда отсутствует палец, ступня или кисть, нижняя часть ноги или предплечье. Иногда удаляют варикозные вены, отвердевшие железы или кариозные зубы, трахею, сальник, крайнюю плоть пениса или даже весь пенис, а также яички. Известны случаи, когда человек, сжав зубы от сильного мышечного напряжения, откусывал кончик языка. Затем, освободившись от спазма, он уже не может разговаривать, как раньше. К этой разновидности [повреждений] относится так называемое «отрубание» губ, носов, ушей и других частей тела, которые были утрачены в результате несчастного случая или пострадали от гниения и поэтому были полностью удалены. В подобных случаях соответствующее природе количество частей [тела] является уже неполным из-за недостатка одной, двух или нескольких из них, так как они были или полностью уничтожены, или частично удалены. Те из таких состояний, которые сами по себе вызывают нарушение функции [органа], следует называть болезнями. А те состояния, которые вызывают охлаждение или недостаток питания других частей [тела], мешая им выполнять свою функцию, являются причинами болезней. Иногда встречается сочетание обеих разновидностей, которые могут рассматриваться не только как причина, но и как болезнь. Например, если обрезать нёбный язычок до основания, это вызовет изменение голоса, и, кроме того, произойдет охлаждение [части] тела, относящейся к легким и грудной клетке. Так вот, при рассмотрении функций и назначения всех частей [тела] живого организма мы видим, что некоторые из них выполняют определенную функцию, полезную для всего организма в целом, а некоторые сами по себе не выполняют такой функции, но помогают тем, которые выполняют. Отсюда следует, что повреждение частей тела, выполняющих определенную функцию, следует называть болезнью этих частей тела, а повреждений частей тела, выполняющих вспомогательную функцию, – причинами болезней. Если та или иная часть тела осуществляет две основные или две вспомогательные функции, то и при ее повреждении надо будет говорить или о двух болезнях, или о двух причинах болезни. Если же какая-либо из частей [тела] призвана осуществлять одновременно основную и вспомогательную функцию, как, например, нёбный язычок, то разрушение такой части, с одной стороны, будет болезнью, а с другой – причиной болезни. Также очевидно, что болезнь относится к оставшейся и сохранившейся части, а не к той, которой больше не существует. Например, часть тела, находящаяся в полости рта, о заболевании которой мы говорим, называется нёбной дужкой или нёбным язычком. Если эта часть удалена, возникает определенный недостаток в области рта, и это будет некая единая болезнь, ведь, как и было изложено в начале, функция оставшейся части тела в целом была нарушена. Ведь либо придется доказывать, что голос, вдох и выдох являются функциями единого органа, либо, если это очевидно, надо признать, что разрушение нёбного язычка вызывает болезнь нёба. Подобным образом, разрушение зуба является болезнью рта. Если зуб был предназначен для жевания, то его болезнь относится к нарушению функции пережевывания пищи, если же это один из так называемых резцов, то болезнь распространяется на еду и речь. Таким же образом, если отрезана половина языка, оставшаяся его часть страдает от противоестественного увечья. То же относится к сальнику, пенису и к любым другим частям [тела], подвергшимся такому воздействию. Если кто-либо назовет это не болезнью, а воздействием или страданием, то он будет оспаривать термин, но не сущность вопроса. Ясно, что в случае с языком, сальником, пенисом и любым подобным искалеченным органом при всех заболеваниях речь идет именно о некотором уменьшении размера органа, которое не обязательно будет настолько явным, что при взгляде на живое существо можно его увидеть. Например, может быть изъято некоторое количество частей [тела], таких как артерии, вены, нервы, а также речь может идти о коже, жире, мембранах и мышечной ткани, которые изымаются при подобных обстоятельствах. Безусловно, то же самое происходит, когда вырезается нёбный язычок или варикозные вены или изымается некоторое количество тканей сложных частей тела. При этом такие случаи систематизируются по количеству удаленных частей тела, если же какая-либо часть тела была частично усечена, но не удалена полностью, то такой случай попадает сразу в два класса. Ведь в таком случае и количество частей тела живого организма уменьшается, и усечение сложного органа нарушает функцию органа в целом. Более того, каждому понятно, что оба эти вида – и изменение количества, и изменение размера – можно отнести к одной из категорий, а именно к количественным изменениям. Ведь к понятию «количество» относится и количество отдельных частей, которое называется количеством в собственном смысле слова, и количество единой непрерывной части, которое называется размером. По моему мнению, в данном [сочинении] уместно следующее разделение понятий: к одному виду количественных изменений относить изменения числа, а к другому – изменения размера.

9. Но поскольку речь уже шла о болезнях, относящихся к этой разновидности, то перейдем теперь к рассмотрению болезней, относящихся к размеру или величине частей [тела], впрочем, этот признак можно назвать как угодно. Ведь это совсем не то же, о чем говорилось ранее. Если часть [тела] сохраняет тот вид, который соответствует природе, но ее размер нарушен, то, соответственно, нарушается и ее функция. Возникающее в результате этого состояние можно считать болезнью этой части [тела]. Например, бывает, что язык при формировании приобретает такой большой размер, что уже не может двигаться во рту. Наоборот, если он слишком маленький, то не может коснуться всех частей рта. Неестественное увеличение уже сформированных частей [тела] встречается реже, чем их слишком малый размер, который наблюдается довольно часто. Такая болезнь в некоторых случаях называется атрофией, а в других – истощением. Увеличение частей [тела] может получаться при избыточном образовании ткани на месте повреждений и при так называемом приапизме. Никомах Смирнский мучился от излишнего увеличения всего тела и не мог даже пошевелиться, пока Акслепий не сумел излечить его. Известны случаи, когда язык человека увеличивался в размерах до крайней степени без всякой боли. Скорее всего, такое состояние не является отеком, отвердением или воспалением. При этом не отмечалось вмятин от сдавливания, потери чувствительности, ощущения боли, происходило только необычное увеличение в размерах. Таким образом, плоть этой части [тела] не была повреждена. Также наблюдается несоразмерное увеличение одного или обоих яичек, одной или обеих молочных желез. Так называемое увеличение желез также относится к этой разновидности болезни, если не вызывает ни малейшего нарушения функций при избыточном увеличении части [тела]. Кроме того, излишнее увеличение кантуса (угла глаза. – Примеч. пер.) также относится к этому роду и называется опухолью во внутреннем углу глаза, соответственно, уменьшение кантуса называется слезотечением (ῥυάς). Очевидно, что такие явления также относятся к данной разновидности болезней.

10. При изменении естественного устройства части тела возникают болезни. Это проявляется в смещении (ἐξάρθρησις), вывихах (παράρθρησις), кишечных грыжах (ἐντεροκήλαι) и так называемых грыжах сальника (ἐπιπλοκήλαι). При нарушении естественной связи соприкасающихся частей расслабленная, слишком напряженная или разорванная связка мешает движению в суставе в данной части тела. К этой разновидности также относятся излишне жесткие связки языка и пениса. В первом случае нарушается подвижность языка, что влияет на речь и пережевывание пищи, во втором перетяжка канала пениса делает невозможным семяизвержение в матку. Более того, неестественное срастание пораженных язвами губ, век, пальцев, ануса или каких-либо других подобных [частей] тела относится к этой же разновидности. Таковы виды болезней, входящие в разряд заболеваний, относящихся к устройству частей [тела].

11. Остается пятая разновидность болезней – распад единства, возникающий как в простых частях [тела], называемых гомеомерными, так и в сложных. Мы также упоминали об этом раньше, когда описывали общие болезни каждого из двух [видов] частей [тела]. Так, если связка или артерия разорвана в результате [некоего] воздействия, то это имеет отношение как ко всему органу, так и к поврежденной его части. Ведь и для целого, и для отдельной части нарушается непрерывность: у целого отдельные части больше не связаны и не объединены, поврежденная же часть уже не является единой, а становится двумя [частями]. Однако если некая простая часть оторвана не полностью, но частично, то это болезнь не органа в целом, а только этой поврежденной части. Болезнью органа это можно назвать только по совпадению, так как страдает часть органа. Перелом кости также относится к нарушению непрерывности [части тела], а результат распада мышечных тканей, как правило, называется язвой (раной – Примеч. пер.). Трещины и разрывы относятся к той же разновидности [болезней], одни из них возникают в гладких мышцах, а другие – в мышцах, состоящих из жил, если их волокна разрываются под воздействием мощного удара или резкого, сильного растяжения. Рассечениями же называют особые воздействия, относящиеся только к органическим частям тела. Все это является разновидностями простых болезней.

12. Теперь перейдем к сложным [болезням]. Начнем опять с гомеомерных частей тела. Согласно первому предположению, сложная болезнь выражается в сжатии и расширении пор, хотя это не означает, что каждая из них будет подвергаться обоим состояниям одновременно. Но когда одни части тела расширяются, а другие сужаются, то во всем теле, состоящем из гомеомерий, невозможно проследить сжатия или расширения и нельзя увидеть какую-либо из его частей [тела], которая бы только сжималась или только расширялась, так как в каждый момент все подвергаются обоим видам воздействия. В соответствии со вторым предположением, в каждой гомеомерной части тела в результате появления сущностей, не соответствующих природе, возникают четыре сложных болезни: жар и сухость, жар и влажность, холод и сухость, холод и влажность. Если же в теле образуется избыток жидкостей, обладающих перечисленными свойствами, то точно так же в нем возникают четыре других [болезни], имеющих указанное сочетание сущностей. Так как разделение непрерывности происходит не только в органах, но и в простых [частях] телах, то и они также могут время от времени быть подвержены сложным болезням, о которых идет речь, согласно обоим предположениям, а также страдать от простых болезней, которые рассматривались в начале этого сочинения. Ведь вполне возможно, что какая-либо часть тела будет механически повреждена и вместе с этим окажется суше, влажнее, холоднее или теплее естественного состояния и, более того, одна и та же часть тела может быть одновременно механически повреждена и страдать от избытка влаги и тепла. Таким образом, часть тела, одновременно механически поврежденная и страдающая от воспаления, отклоняется от естественного состояния трояким образом: из-за ослабления происходит разрушение единства частей [тела], тогда как воспаление делает их более теплыми и влажными, чем в естественном состоянии. Так же и отек таких [частей тела], когда он увеличивается настолько, что нарушает их функцию, должен рассматриваться как болезнь. В другом же случае он является только симптомом болезни или страданием, так же как и боль. Таким образом, все [части] тела, страдающие одновременно от воспаления и язв, обязательно подвержены трем видам болезни, а иногда и четырем. При этом здесь мы называем воспалением не как бы пылающие в жару части тела, как употребляли этот термин древние, но покрасневший, твердый и болезненный отек. Так же и рожистое воспаление иногда сопровождается образованием язвы, а при карбункулах вообще не бывает иначе. Состояния, находящиеся по природе своей между этими болезнями, – герпес и рак. При них часто бывают язвы, но это не обязательно. Но все такие заболевания являются сложными, даже если они не сопровождаются язвами. С одной стороны, все такие болезни являются результатом излишка жидкости, как горячей, так и холодной: рожистое воспаление – всегда избыток желчи, рак – последствие избытка черной желчи, воспаление – избыток крови, а отек – избыток флегмы. С другой же стороны, вышеупомянутые жидкости, являясь влажными по форме, не являются таковыми по своему воздействию, например, черная желчь – сухая и холодная, желчь – сухая и горячая, тогда как флегма является влажной и холодной, а кровь – влажной и горячей. Далее, все эти болезни могут сочетаться между собой, и каждая из них крайне редко встречается в чистом виде. Так, при воспалениях часто присоединяются рожистое воспаление, отек и отвердение, а при рожистом воспалении смешиваются воспаление, отек и отвердение, и то же самое происходит в других состояниях. Следовательно, все такие болезни являются составными по многим признакам. Подробнее об этом сказано в сочинении «О причинах болезней», и в следующей за ним работе «О разновидностях симптомов», и в дополнение к этому также в сочинении «О методе врачевания», ради которого и писались все перечисленные сочинения.

13. Теперь, когда мы обсудили сочетания простых болезней, перейдем к болезням органов и рассмотрим, как они сочетаются. Прежде всего необходимо повторить то, что было сказано вначале. Следует различать болезни первичных гомеомерных [частей] тела и болезни органов, или сложных частей тела. Например, воспаление относится к болезням первичных [частей] тела, а вывих – к болезням сложных частей тела. Так, если конечность одновременно вывихнута и воспалена, вывих является болезнью самого органа, тогда как воспаление не является ни первичным, ни отдельным заболеванием, но лишь случайным симптомом. Если же все части конечности страдают воспалением, то оно по совпадению является болезнью всего органа. Таким же образом воспаление глаз представляет собой, с одной стороны, воспаление мембраны, крепящейся к роговице и склере, а с другой – случайным образом является болезнью глаза в целом. Иногда, если имеется глубокая язва роговицы, вызывающая впоследствии ее полное разрушение, некоторая ее часть выпадает за так называемую сосудистую оболочку, что приводит к смещению зрачка, и каждое из трех этих состояний следует считать заболеванием глаза. При этом ослабление и разрушение относятся только к роговице, выступание вперед – к сосудистой оболочке, а смещение – к зрачку. Но, как уже было сказано, болезни гомеомерных частей [тела] могут оказаться и болезнями органа в целом. Таким образом, если сложная болезнь поражает какую-либо из простых частей тела, она также может стать болезнью целого органа. Если поражено большее количество [частей], но каждая из них страдает от одной болезни, то таким образом возникает сложная болезнь органа в целом. Предположим – и это не является невозможным, – что глаз одновременно поражен крыловидной плевой, воспалением, эрозией роговицы и склеры, нарушением целостности сосудистой (увеальной) оболочки, а также начальной стадией катаракты. То, что это не является ни единичной, ни простой болезнью, понятно всем. Кто-то может назвать это сложной болезнью глаза, тогда как другой может утверждать, что эта болезнь не является сложной, а представляет собой несколько болезней, относящихся к глазу и возникших в его разных частях. Это не влияет на медицинские показания, ради которых мы исследуем все такие состояния, чтобы выяснить, имеет ли место одна сложная [болезнь], или несколько болезней, требующих разного лечения. Данный вопрос будет рассмотрен более подробно в сочинении «О методе врачевания». Для нынешнего же рассуждения достаточно указать и пояснить, что имеют свои убедительные аргументы и те, кто полагает, что такой глаз страдает многими болезнями, и те, кто считает, что поскольку затронутый орган один, то все это – одна сложная болезнь, даже если, как было сказано, она касается многих [его] частей. Так вот, как и в случае с простыми болезнями одни из них сами по себе относились ко всему органу в целом, например, а другие были заболеваниями всего органа по совпадению, например язва роговицы и склеры, так и из сложных болезней ко всему органу в целом и относятся болезни, одновременно серьезно повреждающие несколько его частей, а случайным образом относятся ко всему органу те, что поражают одну его часть, например офтальмия, представляющая собой воспаление конъюнктивы. Как уже было показано, воспаление является сложной болезнью. Если язва затрагивает мембрану, то в этом случае можно с уверенностью говорить о том, что часть (глаза. – Примеч. пер.) подвержена сложной болезни, хотя также можно сказать, что сложной болезнью поражен и весь глаз в целом. Некоторые состояния по совпадению являются сложными болезнями органов в целом. Болезни, поражающие несколько частей сразу, являются сложными болезнями сами по себе, и особенно если при этом поражение каждой из частей будет болезнью всего органа само по себе, а не по совпадению, как в случае с крыловидной плевой, катарактой и слезотечением. Каждое из этих состояний является отдельной болезнью глаза, и когда все они возникают одновременно, то они составляют особенную комбинированную болезнь глаза. Применяя такой метод, можно определить все сложные болезни всех органов. Я считаю излишним обсуждать здесь и собирать воедино все [эти болезни], поскольку любой, кто изучил все простые болезни и способы их сочетаний, обладает достаточной осведомленностью, чтобы самостоятельно изучить данный вопрос. Если же не хочешь упражняться в этом дальше, то нет никакой пользы в том, чтобы один раз прочесть написанное в этой книге.

Комментарий

В трактате «О разновидностях болезней» Гален решает задачу создания универсальной классификации заболеваний, призванной обобщить его клинический опыт и учесть теоретические представления о протекающих в организме патологических процессах. Нами неоднократно отмечалось, что Гален во всех своих значительных работах стремится к систематизации многочисленных клинических наблюдений, используя определенную методологическую основу (с позиции истории науки все это можно объединить понятием «картина мира ученого»), в основе которой – натурфилософские взгляды Галена, прежде всего концепция гомеомерий. Во вступительной статье мы подробно рассмотрели понимание Галеном этой концепции, выделяли особенности его представлений, отличающие гомеомерии Галена от теории Анаксагора и воззрений Аристотеля. Проблема гомеомерий – не единственный пример того, насколько для правильного понимания трактатов Галена необходимо знание как медицинской, так и натурфилософской традиций античности. Без знания врачебного дискурса той эпохи, разницы в подходах представителей медицинских школ к лечению заболеваний исследователь не может ориентироваться в предмете исследования. Отсутствие же знаний о прикладных особенностях основных натурфилософских теорий лишает историков медицины возможности понять аргументацию Галена и его логику.

Одним из основных сюжетов трактата «О разновидностях болезней» является полемика Галена с врачами-методистами. В анализируемом тексте Гален соотносит предлагаемую им классификацию заболеваний с возможностями ее интерпретации сквозь призму базовых представлений разных медицинских школ об общей патологии. Как известно, методисты исходили из того, что существуют три универсальных типа патологических процессов, происходящих в организме: нарушение проходимости невидимых пор, по которым осуществляется циркуляция атомов, из которых (как и все материальные объекты) состоят ткани человеческого тела; нарушение дыхания, затрудняющее обмен пневмой между человеческим организмом и окружающей средой; смешанный тип нарушений, представляющий собой комбинацию того и другого. Общее представление о физике человеческого тела и принципах общей патологии, развиваемое Галеном в русле традиции Гиппократа, гораздо сложнее и основано на понимании человеческого организма как соразмерного смешения компонентов трех тетрад – первоэлементов, жидкостей и сущностей. На это мы неоднократно указывали ранее, здесь отметим лишь важность галеновского учения о балансе сущностей – холодного, горячего, сухого и влажного. Именно через категорию сущностей Гален оценивает как внутреннее состояние организма, так и возможность внешнего воздействия, способного привести к состоянию болезни. Естественно, что Гален, продолжая гиппократовскую традицию, уделяет значительное внимание внешним патогенным воздействиям на человеческий организм (в том числе климатическим факторам). С учетом всего этого Гален в трактате «О разновидностях болезней» формулирует основы, необходимые для построения целостной системы. Он вновь возвращается к рассмотрению понятий «здоровье» и «болезнь», оценка которых осуществляется в рамках фундаментального для его системы телеологического подхода. Здоровье – это состояние правильного (т. е. осуществляющегося в соответствии с природой) функционирования человеческого тела. Состояние болезни от состояния здоровья отличается степенью сохранения нормальной функции отдельных частей тела и всего организма в целом (фрагмент 1).

Устройство частей тела определяет их возможность совершать те или иные функции. Например, если ноги не болят и в полной мере осуществляют свою двигательную функцию, значит, они здоровы. Понятие «норма» квалифицируется как «соответствующее природе», а значит, часть тела полностью способна выполнять свою функцию и тем самым обеспечивать нормальную жизнедеятельность организма (фрагмент 2). Таким образом, сохранность здоровья понимается как способность организма функционировать в соответствии с исходными возможностями, заложенными природой. Если все части тела позволяют человеку осуществлять необходимые жизненные функции, значит, организм в целом здоров. Далее Гален вводит отношение причинности: первичным является устройство тела в соответствии с природой и сохранение функций всех его частей в соответствии с замыслом Творца и логикой его творения (фрагмент 2). Отсюда устройство тела будет относиться к его функционированию как причина. Если здоровье – это гармоничное устройство всех частей тела, то состояние нормального функционирования организма означает для Галена бытие в действии, находящемся «в соответствии с природой». Соответственно, болезнь квалифицируется как состояние, противоречащее природе в совершенно определенном смысле, – как совокупность процессов, нарушающих функционирование организма.

Телеологический подход Гален применяет и к осмыслению понятия «болезнь». Простое нарушение какой-либо функции, по его мнению, означает заболевание соответствующей части тела, из этого он выводит понятие простой болезни. Гален использует уже знакомые нам понятия «соразмерность» (для характеристики состояния здорового организма) и «несоразмерность» (для оценки болезни). «Соразмерное смешение» первоначал характеризует здоровый организм, все части которого функционируют «в соответствии с природой». Гален, продолжая свою полемику с врачами-методистами, в качестве отправной точки для своего анализа обозначает две системы взглядов на общую патологию: первая (взгляд методистов) исходит из идеи развития заболеваний вследствие закупорки невидимых пор, вторая (его собственная) основана на принципе смешения жидкостей и сущностей (фрагмент 2). На протяжении всего текста Гален сравнивает их в сугубо практическом плане, показывая бессмысленность атомистической натурфилософии для описания целесообразных процессов, происходящих в организме.