Сочинения. Том 2

19. Так как те, кто избавился от болезни, должны еще и сохранить здоровье, им следует остерегаться факторов, которые влекут за собой болезни, и не только им, но и тем, кто обладает безупречным здоровьем. Поэтому остались еще три части искусства, которые и будут кратко изложены ниже. Как уже было сказано, есть три вида нездоровых явлений – причины, состояния и симптомы. Так вот, если профилактика – это часть искусства, то она всецело относится к первому виду нездоровых явлений. Ведь когда в теле случается избыток соков, или их дурное качество, или застой, или вредоносная сила, то есть опасность, что человек заболеет, а может быть, и окажется в смертельной опасности. Хуже всего диагностируются те причины болезни, которые не доставляют человеку неудобства. Таков, например, укус бешеной собаки: на теле нет никаких признаков до тех пор, пока безумие уже не подступает близко к укушенному. Однако врач должен расспрашивать больных и о таких причинах, и обо всем, что было с ними. Когда же наблюдается избыток, или дурное качество соков, или тяжесть в теле, или застой соков в каком-либо из внутренних органов, это можно распознать по некоторым симптомам, которые в каком-то смысле находятся посередине между признаками здорового состояния и симптомами болезни. Ведь то, что бывает у здоровых, вполне естественно и безупречно, то же, что бывает у больных, неестественно и порочно, то же, что посередине, относится к роду случающегося у больных, но настолько незначительно по размеру и слабо по силе, что не мешает людям заниматься своими повседневными делами. Ведь если головная боль или боль в какой-то другой части тела мала, она не заставляет человека оставаться в постели, точно так же как тяжесть в подреберье, или в голове, или в какой-либо другой части тела, или в животе недостаточна для того, чтобы отклонить человека от привычных занятий. Тем более избыточная масса тела, или худоба, или бледность, или затрудненность движений, или сонливость, или бессонница не могут отвратить человека от обычных дел, а тем более потеря аппетита или излишний аппетит. Однако и то, и другое – признаки тела не совсем здорового, как и неестественное отсутствие жажды, или неестественно сильная жажда, или боли в животе и в области кишечника, или ощущение неприятного запаха. Таков вид того, что случается с людьми заболевающими. Исправление же вызвавшего эти симптомы состояния происходит посредством противоположного, как было сказано выше. Говоря же в частности, всякий избыток надо опустошать, определив, что является излишним по количеству, качеству или по тому и другому. То, что может вернуться в естественное состояние, надо менять посредством противоположного: толстое и жирное заставлять худеть, тощее – толстеть, в том и другом случае улучшать пищеварение, преграды во внутренностях удалять, и все, что относится к роду неестественного, например яды ядовитых животных, – изменять и удалять, производя изменения посредством противоположного, или по сущности, или лишь по количеству, или по тому и другому, а опустошение [осуществлять] посредством вмешательств, производящих оттягивающие действия. Терапевтические же средства, которые при этом должны использоваться, надо определять исходя из состояния больного. Например, если все соки увеличились в одинаковом количестве, основное и главное избавление от них будет через вскрытие вен, далее – через массаж, упражнения, омовения, голодание. Таким образом следует избавлять и от излишка крови. Если же имеется излишек желтой или черной желчи, или некой водянистой жижи, то необходим другой вид избавления от соков. Ведь те выделения, которые выходят через вены, надо вычищать посредством слабительных, а из прочих жидкие и легкие – выводить с мочой, желчевидные же – посредством очистительных средств. Но можно и легкие выделения выводить слабительными. Из излишков же, скапливающихся во всем теле, самые легкие можно выводить с потом и посредством лекарств, которые, если их наложить на кожу, высушивают ее. Желчевидные же излишки сначала надо выводить очистительными средствами, а затем – через кожу. При избытке же флегмы, если она соленая, надо применять очистительные средства, если же кислая, попытаться ее изменить так, чтобы природа могла ее переварить. Лучше же всего переваривается сладкая флегма. Пищеварению же способствуют покой, умеренное тепло, умеренное потребление пищи, содержащей хорошие соки, небольшое количество подогретого вина. Небольшое тепло создает массаж, умеренное потребление теплой воды и слегка подогретые пища и лекарства. С запором же справиться помогают те же пища, питье и лекарства, которые способствуют похудению. А как находить и оценивать эти материи, мы рассказали в сочинении, которое называется «О возможностях простых лекарств». То же можно найти и в сочинении «О диете для похудения».

20. Итак, настало время поговорить о выздоравливающих, у которых уже нет никакой болезненной причины или болезненного состояния, но только истощение и упадок сил. Поэтому возвращение таких людей к естественному состоянию включает в себя вскармливание и восстановление сил посредством умеренного движения и питания. Основные принципы питания и движения для этих случаев я описал в сочинении «О здоровье». Но для того, чтобы в данном сочинении ничего не было упущено, и здесь будет изложен метод, легший в основу всех сочинений о здоровье, а не только упомянутого. Прежде всего нужно определить, какой это род искусства: относится ли это к роду сохранения здоровья, или это отличается от искусства лечения только тем, что здоровье восстанавливается понемногу? Но здесь не нужно искусства, которое помогает телу сохранить его прежнее состояние. Напротив, в обсуждаемом искусстве возникает нужда как раз потому, что то состояние, которое было раньше, портится и не сохраняется. Если дело только в потере жидкости и истощении, прежнее состояние восстановят питье и пища. Если же, напротив, имеет место избыток соков или дурные выделения, необходимы упражнения, имеющие целью выведение и очищение соков, переваривание выделений. Кроме того, в этих случаях необходимо беречь больного от всего, что может повредить здоровью: холода, перегрева, утомления, несварения, опьянения, бессонницы, печали, гнева, ярости и подобных состояний, которые нет необходимости перечислять здесь, так как мы уже изложили ранее обещанное. Ведь мы предполагали не рассказывать подробно о каждой из частей искусства, но показать, как состав нашего искусства, как и любого другого, выводится из его основных положений. И теперь, так как мы это уже сделали, перечислим основные характеристики искусства медицины, показывая и аналогию его с другими искусствами.

21. Итак, искусство медицины есть одно из творящих искусств, но не просто творящих, как, например, архитектура, строительство или шитье, но как искусство ремонта пострадавшего дома или починки порванной одежды. Этих искусств бывает два вида, – мастер или сам изобретает образец, или видит его вовне. Искусство медицины относится ко второму виду. Ведь оно не создает образец само, но, в точности посмотрев все посредством анатомирования, пытается восстановить пострадавшее. От перечисленных же искусств оно отличается тем, что в основном помогает действующей природе. Теория же, отправляясь от которой врач исправляет и помогает, строится аналогично другим творящим искусствам. Ведь она признает и существование гомеомерий, и описывает способ возникновения органов, а также показывает, как определять болезни и способ лечения каждой из них.

Комментарий

Трактат «К Патрофилу, о составе медицинского искусства» по своему содержанию во многом схож с другим сочинением Галена – «Искусство медицины». Однако некоторые важные аспекты натурфилософских основ теории медицины и практической деятельности Галена как врача изложены в этом сочинении более обстоятельно и детально, в соотношении со всеми составляющими искусства медицины (см. фрагмент 10).

Для античной традиции весьма характерна форма изложения материала в виде диалога или развернутого письма, адресованного кому-либо из знакомых или учеников. Некоторые тексты великого врача написаны в подобной форме. Именно так сохранились суждения Галена по ряду важных вопросов медицинской теории и практики. Дело в том, что после пожара в Храме Мира в Риме в 191 г. значительная часть трудов Галена погибла. Гален сам признавал, что многие его рассуждения уцелели в силу того, что он писал (часто – диктовал) и рассылал своим друзьям тексты, адресованные им как письмо, и фактически представлявшие собой самостоятельные научные сочинения[154]. Кроме того, известно, что Гален читал много публичных лекций, которые записывали его ученики. Текст трактата «К Патрофилу, о составе медицинского искусства» представляет собой одно из таких писем или лекций.

Гален причисляет медицину к роду «творящих искусств», в некоторой степени аналогичному архитектуре или строительству, при этом уточняя ее отличие, указывающее на особый статус: искусство медицины «не создает образец само, но, в точности посмотрев все посредством анатомирования, пытается восстановить пострадавшее… оно отличается тем, что помогает действующей природе» (фрагмент 21). Мастерство Галена как врача удивительным образом сочеталось с его способностями устанавливать четкую взаимосвязь между теорией и практикой посредством искусства интерпретации существующих натурфилософских концепций в опоре на медицинский опыт. Важным компонентом медицинской системы Галена было представление о микроструктуре тела животных и человека. В основе его представлений о структуре тканей организма человека было понимание гомеомерий как простейших «строительных» единиц живой материи[155]. По мере увеличения числа переведенных на русский язык работ Галена появляется возможность составить более полное представление о его мировоззрении и суждениях, касающихся этого важнейшего вопроса. Однако уже сейчас очевидно, что теоретические представления Галена формировались, исходя из требований врачебной деятельности, постоянно проверялись и уточнялись на практике, становясь основой для формирования оригинального учения об общей патологии и принципах лечения заболеваний.

Во всех своих произведениях Гален уделяет особое внимание проблеме получения истинного, подлинного и достоверного знания об объекте исследования. Его занимает решение сложной философской задачи – выяснения истины – применительно к искусству медицины. Здесь Гален выступает как опытный философ-наставник, предлагая своему адресату семь критериев, которым должен соответствовать врач, желающий овладеть искусством медицины, то есть врач-ученый. Некоторые из них – «природная острота ума», «приобретенный с детства … навык к обучению», внимание к мнению лучших ученых своего времени, трудолюбие – относятся к категории этических поучений, характерных для многих философских трудов того времени. Однако требования «усвоить некий метод, позволяющий отличить правду от лжи» и «стремиться к истине» представляют особый интерес в контексте сугубо конкретных естественнонаучных и медицинских задач, к которым предстоит подходить сквозь призму этих требований. Тем более, что все перечисленное завершается седьмым, очевидно, главным требованием – «пользоваться методом так, чтобы не только обладать знаниями, но и уметь их применять» (см. фрагмент 7). Иными словами, даже пользуясь категориями философской этики, Гален подчеркивает возможность получения достоверного знания и необходимость к этому стремиться. Такая точка зрения контрастирует с воззрениями других медицинских школ того времени. Известно, что эмпириков вообще мало интересовали механизмы развития болезней и анатомо-физиологические процессы, протекающие в человеческом организме. По их мнению, суть врачебного успеха состояла в правильном подборе способов лечения в соответствии с хорошо известной схемой реакции на симптомокомплекс, знакомый из практики. Методисты, стоявшие на позиции натурфилософского атомизма, были заранее уверены в конечной непознаваемости процессов жизнедеятельности человеческого тела, ведь эти процессы (как и само тело), по их мнению, являлись результатом хаотического, непредсказуемого движения атомов различной величины и формы. Не случайно Гален в данном трактате вновь возвращается к полемике с атомистами, указывая на невозможность объяснить такие явления, как боль и лихорадка, исходя из теории Эпикура. Здесь мы встречаемся с очень интересным и, на наш взгляд, наиболее сложным для понимания фрагментом текста Галена. Его логика следующая: коль скоро человеческая плоть при повреждении испытывает боль, невозможно предположить, что она состоит из однородных элементов (фрагмент 8). На первый взгляд это утверждение может показаться в корне противоречащим всему тому, о чем мы говорили ранее относительно основополагающего характера представления Галена о гомеомериях. Однако из дальнейших рассуждений Галена видно, что ему представляется ошибочным не мнение о гомеомериях как простых частях, из которых состоят сложные анатомические образования, а совершенно определенная трактовка этого понятия, согласно которой гомеомерии определяются набором однородных качеств, делающих вещь тем, что она есть (именно на уровне гомеомерий проявляется качественная определенность вещи). Соответственно, потеря тех или иных качеств, определяющих вещь как именно «такую», влечет ее превращение уже в нечто другое, наполненное иными качествами, – именно это и противоречит убеждениям Галена. Ведь ему как опытному врачу очевидно, что любой орган человеческого тела – желудок, сердце, почка и т. п., заболев, изменяет свою функцию, которая может нарушаться вплоть до приобретения патологических свойств. Заболевший орган может меняться и анатомически – он воспаляется, в нем прорастает опухоль или образуется камень. При этом больной желудок или пораженная опухолью почка остается, соответственно, желудком или почкой, они не превращаются в «нечто другое», как следовало бы предположить согласно логике оппонентов великого римского врача.

Точно так же Галена не устраивает не само представление о четырех первоэлементах, а его интерпретация, противоречащая взглядам Гиппократа и его, Галена, результатам собственной медицинской практики. По мнению Галена, Эмпедокл ошибочно полагал, что «тела состоят из четырех элементов, не переходящих друг в друга». Именно поэтому далее он переходит от критики представлений, кажущихся ему ложными, к изложению собственной, глубоко системной и иерархической теории гомеомерий в контексте понимания им здоровья и болезни (фрагмент 10).

Принцип телеологии в медицинской системе Галена является основополагающим для анализа устройства и принципов деятельности человеческого тела. Он не устает подчеркивать, что, подобно тому как понимание устройства дома возможно только при достоверном знании всех его частей, их количества, размера и связей между собой, достоверное знание об устройстве человеческого тела может быть получено только вследствие эмпирического изучения анатомии посредством практики вскрытий и полученного в результате опыта. Здесь Гален обращает внимание на существование иерархии анатомических образований – от понимания «простых» частей к «сложным». Первые он именует «гомеомерными», вторые – «сложными» (к последним он относит, например, ноги, руки, легкое, печень и другие части тела), при этом сразу же увязывая структуру и функцию: «Функции частей бывают тоже двух родов: одни – у простых, или гомеомерных, тел, другие – у сложных, представляющих собой орган» (см. фрагмент 3).

Для Галена понятия «структура» и «функция» крайне важны, так как позволяют определить сущность базовых медицинских понятий «здоровье» и «болезнь». Рассуждение о необходимости знать не только состав частей тела, но и их функции он завершает словами о том, что «этим мы отличаемся от строителей» (см. фрагмент 3), еще раз подчеркивая уникальность искусства медицины. Это совсем не метафора или лексическая вольность, допущенная в погоне за образным сравнением. Мышление Галена строго иерархично и целостно – он все время напоминает читателю о необходимости мысленно оставаться одновременно в разных системах координат. Говоря о вопросах познания, он сохраняет смысловую связь с начальной частью рассматриваемого нами трактата, в которой анализирует место медицины в общей иерархии искусств. Рассуждая о специальных вопросах врачебной профессии (таких как анатомические вскрытия), он призывает читателя не упускать из вида требования к общей подготовке врача. Обозначив во вводной части разбираемого нами трактата необходимость знания геометрии, арифметики и других искусств, он указывает на творческое сходство профессии врача с трудом архитектора и строителя, которым также необходимы подобные знания. Однако с учетом неизмеримо большей сложности и ответственности врачебной профессии человеку, желающему в ней преуспеть, следует быть еще более образованным. Именно поэтому Гален, например, комментируя функцию шага с помощью подчеркнуто механистического разбора действий мышц, связок и нервов, вовлеченных в этот процесс (фрагменты 4 и 5), использует сугубо философское понятие «совершенство», характерное скорее для этики, с целью оценки качества реализации функции части тела (фрагмент 6). Здесь его терминология вновь подчеркнуто механистична, слово «совершенство» употребляется для описания правильно функционирующего устройства здания дома, храма и даже таких бытовых предметов, как кровать или обувь. Далее, указывая на гораздо большую сложность характеристики состояния органов человеческого тела, он указывает на дефиниции – «совершенство, несовершенство и страдание». Галену очевидно, что состояние страдания (далее он назовет его «болезнью») определяется именно степенью нарушения функции части тела. Следует четко осознавать отличие представлений Галена об анатомической иерархии от современных взглядов на анатомию и гистологию. В наши дни мы оперируем понятиями «ткани» (гистология предлагает нам их классификацию, основанную на методе микроскопии) и «органы». У Галена существуют только «части тела», классифицируемые как первичные (или простые, «гомеомерные») и сложные (или органы). «Первичными», как следует из текста разбираемого нами трактата, являются части тела, имеющие, по мнению Галена, однородную структуру (сухожилия, мышцы и т. п.). Он называет их «гомеомерными», т. е. состоящими из гомеомерий. Кости состоят из гомеомерий одного типа, мышцы – другого, для каждого вида первичных частей тела характерно то, что они состоят из определенного типа гомеомерии. Таким образом, связка представляет собой первичную гомеомерную часть тела (в современном понимании это ткань, состоящая из однородных клеток), а печень – негомеомерная часть, потому что в ней при вскрытии обнаруживаются элементы и связок, и сосудов, и жировой ткани, и собственно ткани печени. Нам не кажется преувеличением, что учение о гомеомериях в протонаучной медицинской системе Галена занимает такое же место, как в современной науке – клеточная теория[156].

Далее Гален излагает свое представление об общей патологии, в основе которого как раз и лежит его теория гомеомерий. Здесь он использует представление о сущностных состояниях человеческого тела – влажном, сухом, горячем, холодном. Именно баланс сущностей (их «соразмерность», «благосмешение», т. е. равновесие, либо смещение этого равновесия в ту или иную сторону) и определяет состояние здоровья или болезни. Систему Галена нельзя было бы считать протонаучной, если бы она не стремилась к универсальности. В универсальной системе общей патологии должна наблюдаться четкая связь в развитии физиологических и патофизиологических процессов на макро- и микроуровнях. Естественно, что патологические процессы начинаются на уровне гомеомерий, далее они проявляются тем, что сегодня мы называем процессами, протекающими на уровне тканей и органов. Эти процессы доступны для наблюдения врачу в виде симптомов болезни. Гален указывает на необходимость выделения нормального и патологического состояния не только на уровне сложных частей тела, т. е. органов и их групп, но и на уровне простых: «…следует знать, что такое страдание бывает и у гомеомерных частей тела. Ведь и у костей, и у нервов, и у жил, и у артерий, и у плоти при уколах, укусах, порезах, разрывах и переломах нарушается единство» (фрагмент 6). Естественно, что рассуждения Галена вновь ставят нас перед необходимостью точно разбираться в том, что именно он понимает под гомеомериями в контексте медицины: «Метод еще более понуждает и заставляет нас исследовать, является ли каждая из гомеомерий единой и простой частью или они состоят из нескольких частей и каким образом они составлены» (фрагмент 7).

Рассуждения Галена о происхождении здоровья и болезни были бы неполными без упоминания им первоэлементов и сущностей, иначе говоря, начал (фрагмент 9). В отечественной историографии советского и постсоветского периодов сложилась тенденция говорить об античной медицине, представляя тетрады первоэлементов (огонь, вода, воздух, земля), жидкостей (флегма, кровь, черная и желтая желчь) и сущностей (горячее, холодное, влажное, сухое), как о неких отдельно взятых категориальных аппаратах. Однако учение Галена о здоровье и болезни подразумевает комплексное понимание устройства и функционирования человеческого тела, представленное как динамическое равновесие этих тетрад. Как можно понять из текстов Галена, гомеомерии различаются разными соотношениями первоэлементов, одни из которых могут преобладать над другими. Именно поэтому из одних видов гомеомерий состоит ткань сухожилия, из других – нерва и т. п. При этом своеобразие тому или иному виду гомеомерий как раз и придают разные по составу смешения первоэлементов. Качество, предопределяемое преобладающим первоэлементом, и его доминирование в смешении изначально определяют строение различных тканей человеческого тела. Однако в течение жизни, в зависимости от того, здоров или болен организм, их состояние меняется, что и определяет суть патологических процессов, протекающих в организме: «Обнаружив же, что сущность сложных частей тела возникает из составления их из более простых частей тела, а сущность этих простых частей – из четырех первоэлементов, рассмотрим далее то, что касается отдельных болезней» (фрагмент 11).

Процессы смещения динамического равновесия (его Гален называет «соразмерностью»), описываемые с помощью тетрады сущностей, естественно, могут сочетаться с теми или иными изменениями равновесного состояния жидкостей, и именно поэтому «врач должен знать не только то, что бывают горячие, холодные, сухие и влажные смешения соков в частях тела, но, переходя к видам, понимать, какое бывает смешение соков в костях, какое – в плоти, нервах, жилах и в каждой из других простых частей [тела]» (фрагмент 11). Таким образом, болезнь может, например, определяться чрезмерной сухостью и преобладанием одного из видов желчи или излишней влажностью и преобладанием флегмы (слизи) и т. п. Эти состояния проявляются в виде определенных симптомов заболеваний, которые может наблюдать врач при осмотре пациента. Обратим внимание на то, что Гален указывает на принципы терапии заболеваний сразу после описания натурфилософской основы общей патологии – до того, как приступает непосредственно к анализу симптоматики (фрагмент 12). Основным принципом терапии Гален, вслед за Гиппократом, считает лечение «противоположного противоположным». Конечно, Гален гораздо глубже раскрывает и подробнее обосновывает этот принцип, выстраивая свои рассуждения о динамике состояния организма от абсолютного здоровья до ярко выраженной болезни с негативным прогнозом.

Гален рассуждает о продромальной стадии болезни (ее он называет «скрытой»), ее начале и дальнейшем развитии в категориях нарастающего смещения равновесия сущностей и жидкостей. В таком контексте предписание прибегнуть к балансирующей терапии можно назвать «патогенетическим» (конечно, с поправкой на категории протонауки). Действительно, если развитие болезни определяется чрезмерной влажностью и избытком черной желчи, логичным кажется прибегнуть к лечебным средствам, обладающим высушивающим эффектом и способствующим изгнанию избытка черной желчи и т. д. Более того, развивая эту мысль, Гален приходит к теоретическому обоснованию не только лекарственной терапии, но и хирургических вмешательств (фрагмент 12). Из наблюдения врачом патологического наполнения какой-либо полости организма жидкостью закономерно следует попытка добиться ее осушения с помощью соответствующих препаратов, а если это невозможно – пункции или разреза.

Гален в отличие от Гиппократа, не высказывается о гносеологических границах медицинского знания. Эта тенденция истории античной медицины остроумно подмечена Ж. Жуанна[157]: для авторов «Корпуса Гиппократа» кажется очевидным, что в целом специалистами накоплено все возможное знание о болезнях и методах их лечения, вопрос состоит лишь в том, чтобы это знание правильно использовать. При этом задачи, выходящие за рамки возможностей медицины, просто признаются нерешаемыми, именно тогда возникает известный афоризм: «здесь медицина бессильна». A priori подразумевается, что существуют достаточно четкие границы возможностей врача, определяющиеся законами, по которым устроен и функционирует организм. Гален не уделяет этому вопросу особого внимания, но из текста «К Патрофилу, о составе медицинского искусства» видно, что его подход отличается от гиппократовского и влияет на понимание границ возможного. В соответствии с этим представлением он формулирует иерархию задач, стоящих перед врачом: «Первая же задача терапевтического метода, как было сказано, – определить общую для всех цель: лечить противоположное противоположным, во-вторых, определить это противоположное для каждого вида заболеваний, а в-третьих, рассмотреть, возможно ли для нас или для природы достичь этой цели, или же это совершенно невозможно, или невозможно лишь временно, или невозможно лишь частично. И это – немалая часть науки о природе, в которой надлежит упражняться всякому, кто хочет определить возможное или невозможное в каждом из случаев» (фрагмент 13). Познание границы возможного в лечении, по мнению Галена, определяется исследованием «сущностей творящих причин» (см. фрагмент 13). И здесь Гален вновь прибегает к сравнению работы врача и строителя (архитектора), пользуясь аналогией между поврежденными частями организма человека и частичным разрушением отдельных частей здания. Касаясь особенностей применения того или иного терапевтического метода при разных заболеваниях, он вновь возвращается к принципу лечения «противоположного противоположным», приводя примеры из травматологической практики, когда «вправление сустава невозможно сделать без растяжения в противоположном направлении» (фрагмент 14). Вообще, Гален с редкой для античной традиции смелостью иллюстрирует свои теоретические рассуждения примерами из практики врача (хирургической или травматологической). Подобные клинические ситуации требуют предельной конкретики, кроме того, они очевидны по существу: вывих нужно вправить, гнойник вскрыть, в случае перелома – добиться сращения костей и восстановления функций конечности. Врач или философ, не владеющий в совершенстве практическими навыками и мысленно стоящий на зыбкой почве умозрительных рассуждений, неохотно обращается к практическим примерам, тем более такого рода. Здесь невозможно спекулировать целями и задачами, с помощью изысканных софизмов и диалектики подменять сущность понятий или явлений. Исключительная сила и образность галеновской аргументации определяются целостностью и внутренней структурированностью его учения, когда теоретические заключения прочно основаны на эмпирическом опыте, а клиническая практика является единственным источником фактов для осмысления теорией (фрагмент 14).