Медицина глазами врача

Но однажды осложнения основного заболевания не только стали всё тяжелее, но и начали противоречить друг другу. На фоне рвоты и недостаточного поступления жидкости возникала внутрисосудистая гиповолемия и обезвоживание, ухудшалась функция почек. Однако просто восполнять необходимый объём жидкости внутривенно становилось всё сложнее: одновременно жидкость скапливалась в полостях организма и тканях.

Она накапливалась в перикарде – сердечной сумке, создавая риск сдавления сердца; в плевральных полостях, сдавливая лёгкие и усугубляя одышку; в брюшной полости и подкожной клетчатке. Получалась сложная ситуация с патологическим перераспределением жидкости: в одних пространствах организма её было слишком много, а эффективного объёма циркулирующей крови, доступного тканям, могло не хватать. По показаниям под ультразвуковым контролем пришлось проводить пункцию перикарда и удалять скопившуюся жидкость. Также удаляли жидкость из плевральных полостей. Эти манипуляции прошли успешно, и пациенту сразу стало легче.

В дальнейшем подобные вмешательства пришлось повторять: сначала примерно раз в две недели, затем и чаще. Всё это время функцию почек старались максимально поддерживать медикаментозно и тщательно контролировали баланс жидкости. Но настал день, когда почки уже практически перестали справляться с выделительной функцией. Мочи становилось всё меньше, и когда её суточный объём снизился до критического уровня, пришлось прибегнуть к заместительной почечной терапии с ультрафильтрацией – удалением избыточной жидкости через экстракорпоральный контур. И тогда снова удалось на какое-то время стабилизировать ситуацию.

Дополнительно к остальному лечению проводилась заместительная почечная терапия, благодаря которой удалось уменьшить мучительные проявления перегрузки жидкостью и сохранить качество жизни на приемлемом уровне. На некоторое время функция почек улучшилась. Но затем вновь усилилась тошнота, вплоть до рвоты. Противорвотные препараты помогали недостаточно.

На горизонте снова замаячили осложнения: обезвоживание, электролитные нарушения, повреждение слизистой пищевода и желудка при многократной рвоте и риск желудочно-кишечного кровотечения.

Неукротимую рвоту удалось купировать, одновременно корректируя метаболические нарушения и интоксикацию. Но со временем противоречие между потребностью организма в жидкости и невозможностью полноценно принимать еду и воду естественным путём снова приводило пациента к внутривенным вливаниям. А это, в свою очередь, при тяжёлом нарушении выделительной функции почек увеличивало риск повторного накопления жидкости и приводило к необходимости ультрафильтрации.

К. продолжал бороться.

Для поддержания качества жизни на приемлемом уровне лечение практически не прекращалось. Болезнь постоянно вносила свои коррективы, и, несмотря на интенсивную посиндромную терапию, силы постепенно покидали его.

И сказать, что жизнь поделилась на «до» и «после», – значит не сказать ничего. Одним из желаний К. ещё «до болезни» было переехать в свой новый оригинальный дом в атмосферной локации. Это был дом его мечты, которую они вместе с супругой воплощали в жизнь.

И это ему удалось.

Он дистанционно организовывал окончание ремонта в новом доме и по мере необходимости решал возникающие проблемы. Там, где у него уже не получалось, на помощь очень деликатно приходила супруга.

И вот однажды их общими усилиями ремонт был завершён. Настал день переезда. В тот день обычная общая слабость доводила К. до раздражительности. Ему было тяжело и физически, и морально. Привыкший к активному образу жизни, он тяготился собственной физической немощью. Но не сломался. Наоборот, по словам супруги, К. мобилизовался. Он сам организовал переезд, вошёл в свой новый дом на своих ногах, давал распоряжения, куда что заносить и как ставить. Общался, шутил, как и всегда, как до болезни. Лично расплачивался с грузчиками.

К вечеру К. устал больше обычного, но настроение было на высоте. Ему даже удалось поесть больше и лучше, чем обычно. Он вошёл в дом своей мечты сам.

Но уже через несколько дней снова усилились отёки, затем вернулась неукротимая рвота. Были приняты необходимые меры, рвоту удалось остановить, однако через несколько дней открылось желудочно-кишечное кровотечение, которое привело к критическим последствиям для организма. К. незамедлительно госпитализировали в отделение реанимации в крайне тяжёлом, практически бессознательном состоянии. Кровотечение удалось временно остановить. Параллельно проводили переливание компонентов крови и интенсивную терапию, благодаря чему состояние на некоторое время стабилизировалось.

Но затем резко ухудшилась функция почек и стали нарастать метаболические нарушения. Возникла очередная чрезвычайно сложная ситуация: с одной стороны, необходимо было контролировать кровотечение и восполнять кровопотерю, с другой – тяжёлая почечная недостаточность требовала заместительной почечной терапии.

При этом проведение экстракорпоральной терапии у пациента с недавним или продолжающимся кровотечением само по себе требует особой осторожности и индивидуального выбора режима, в том числе стратегии антикоагуляции. Но долго решать эти противоречия уже не пришлось. Очень скоро кровотечение повторилось. На этот раз остановить его не удалось.

К. ушёл из жизни так, как он и хотел, – ушёл в борьбе.Он не хотел становиться жертвой, не хотел бездействовать. В тяжёлой, новой для себя ситуации он адаптировался и действовал осознанно, соразмерно обстоятельствам, при этом до конца не теряя самого себя.

Глава 7

И горе становится тихим…

Групповое семейное искажённое восприятие действительности иногда разрушается только под действием умирания в реальной жизни.

Работая на двух, а иногда и на трёх работах одновременно, врач, с одной стороны, смертельно устаёт, но с другой – за относительно короткое время получает бесценный объём разнонаправленной практики. Такой вот сжатый в пружину опыт и пришлось получить мне на очередной подработке.

Всё было как обычно. Заступив на ночное дежурство в составе бригады скорой медицинской помощи, я выехал на экстренный вызов на дом к пациенту. Диспетчер передал повод обращения: «Стало очень плохо, задыхается, онкология, срочно…» Повод был, так себе, ясным. Но расспрашивать по телефону у диспетчера было некогда, да и незачем – водитель уже забивал маршрут в 2ГИС, и мы быстро выдвинулись.

По приезде дверь открыл молодой человек лет тридцати пяти. Он был очень обеспокоен и всем своим видом, и словами торопил меня и фельдшера, указывая на комнату, в которой лежала его больная мама. В комнате, кроме мамы, находилась, как потом выяснилось, сестра молодого человека, на вид лет сорока.

Самой больной было примерно шестьдесят лет, возможно, больше – с учётом крайней степени истощения определить возраст было трудно. При росте около метра шестидесяти весила она не более тридцати килограммов. Бледная сухая кожа с желтушным оттенком была натянута на кости скелета человека, вернее, на то, что осталось от человека. Болезнь сильно меняет людей, забирая всё естественное.

Сознание было спутанным и заторможенным. Контакт был возможен только частично: на простые вопросы она пыталась отвечать больше взглядом, чем односложными словами. Кивать головой она, судя по всему, уже давно не могла. Во взгляде читалось страдание и как будто недопонимание происходящего.

Параллельно с беглым осмотром и расспросами, большей частью детей пациентки, мы измерили частоту дыхания, артериальное давление, пульс, сатурацию и уровень глюкозы крови.

Как внешний вид истощённой, задыхающейся женщины, так и показатели дыхания, давления и пульса не предвещали ничего хорошего. Перед нами была пациентка с далеко зашедшим онкологическим заболеванием, выраженным истощением и признаками тяжёлого нарушения жизненно важных функций.

С учётом крайне тяжёлого состояния, выраженного снижения артериального давления, обезвоживания и чувства нехватки воздуха я дал фельдшеру необходимые назначения. Он сразу смог «попасть в вену» и обеспечить внутривенный доступ.

Дело в том, что вены практически не были видны. На фоне выраженного обезвоживания периферический венозный доступ был затруднён. Только благодаря опыту и профессиональной интуиции фельдшера удалось избежать дополнительных неудобств и боли, связанных с многократными попытками попасть в вену.

После начала внутривенного введения препаратов напряжение родственников стало немного спадать. Видимо, в их понимании было так: раз помощь начата, значит, дальше вот так, потихоньку, всё наладится и будет хорошо.

Тогда я попросил дочь пациентки дать мне для дополнительного ознакомления выписки, последние анализы и заключения инструментальных исследований, а также заключение мультидисциплинарной группы. Быстро ознакомившись с документами, я ещё раз убедился, что онкологическое заболевание находилось в терминальной стадии, состояние пациентки было крайне тяжёлым, а происходившее ухудшение – не случайностью, а закономерным следствием течения болезни.

Чтобы не проводить морально тяжёлый для родственников разговор рядом с самой пациенткой, я попросил их пройти со мной в другую комнату под предлогом того, что мне нужно написать рекомендации и подробно объяснить назначения. Фельдшер остался на своём боевом посту рядом с умирающей больной, как всегда, поняв всё без слов.

Дочь пациентки, уже предчувствуя, что это будет непростой разговор, провела меня и своего всё ещё немного недоумевающего брата на кухню.

Видя, насколько дети пациентки не готовы к восприятию реальности, я в максимально щадящей форме начал объяснять им, что происходит с их матерью.

Начал с самого начала: с изначально тяжёлого состояния, позднего выявления распространённого онкологического заболевания и той терапии, которую она получала. Лечение носило паллиативный характер. В данном случае противоопухолевая терапия изначально не предполагала излечения, а была направлена на сдерживание заболевания, уменьшение его проявлений, облегчение симптомов и, насколько это возможно, продление жизни.

В ходе этой своеобразной психотерапевтической беседы я старался в доступной и понятной форме, с сопереживанием и пониманием эмоционального состояния взрослых детей умирающей женщины, объяснить причинно-следственные связи между тяжестью её состояния, течением неизлечимой болезни и прогнозом. Объяснить самое тяжёлое: от этой болезни умирают – и сейчас это уже происходит с их мамой.

Пациентка несколько недель была прикована к кровати, но до этого дня её состояние оставалось относительно стабильным: не было настолько выраженной заторможенности сознания и сильной одышки. Теперь компенсаторные возможности организма практически исчерпались. Нарушения жизненно важных функций становились всё тяжелее.

Неизлечимо больная, истощённая и измождённая женщина была пока ещё жива, но это уже была не жизнь – это было умирание.

Понимание реальной ситуации не пришло к её взрослым детям внезапно. К концу разговора сын пациентки всё ещё надеялся на госпитализацию матери в отделение реанимации.

Мне уже не пришлось в очередной раз подробно объяснять, что возможности интенсивной терапии в такой ситуации крайне ограничены и что дополнительные агрессивные вмешательства не способны устранить причину происходящего – терминальную стадию неизлечимой болезни. Теперь главной целью помощи становилось не продление процесса умирания любой ценой, а максимально возможное облегчение состояния пациентки.

Видимо, у сестры изначально было более критичное видение происходящего, и она уже всё поняла. Сначала она горько заплакала, потом взяла себя в руки и поблагодарила меня за непростой разговор. Она сказала, что никто из врачей до сих пор не объяснял им их тяжёлую ситуацию. Поэтому и сама больная, и её взрослые дети продолжали считать, что всё ещё образуется, что мама ещё сможет побороться и пожить.

Сестра сказала брату, что они никуда не будут госпитализироваться и сделают всё возможное, чтобы облегчить состояние мамы дома. Сказано это было так, что становилось понятно: возражений быть не может.

И на самом деле выбор теперь был совсем о другом. Не между «лечить» и «не лечить», а между попытками продолжать агрессивные медицинские вмешательства и помощью, направленной прежде всего на облегчение страданий и сохранение максимально возможного комфорта умирающего человека.

После разговора я вместе с дочерью и сыном пациентки вернулся к фельдшеру. Он доложил, что, несмотря на проведённое лечение, давление значимо не поднялось, хотя пульс и дыхание стали несколько ровнее.

Увидев заплаканные, но уже спокойные глаза дочери и понурый вид сына – возможно, он ещё не мог до конца принять то, что так быстро для него произошло, – фельдшер спросил меня, будем ли мы ещё что-нибудь из препаратов подключать к внутривенным вливаниям.

Я сказал, что нет, не будем и что нужно «выходить из вены». Дальнейшие препараты при необходимости можно будет вводить другим, менее обременительным для пациентки способом.

Видимо, ко всему прочему, «выходить из такой сложной вены» фельдшеру не хотелось. Он прекрасно понимал, какой филигранной точности и какого мастерства потребовалось, чтобы в неё «войти». Но указания были получены, продолжать внутривенные вмешательства необходимости уже не было, поэтому он, сетуя на своё промедление, всё-таки «вышел из вены».

Попрощавшись и пожелав родным крепиться, мы покинули этот дом, где отчаяние и боль отрицания сменились принятием и умиротворением.

Горе никуда не ушло. Просто оно стало тихим и спокойным, как неизбежность ненастья, к которому ты уже подготовился.