скачать книгу бесплатно
Спокойные родители, здоровый малыш. Про сон, питание, болезни и другие важные темы с позиции доказательной медицины
Татьяна Сергеевна Денисова
Доктор Бутрий рядом
Как научиться получать удовольствие от родительства и при этом все правильно делать? Педиатр-аллерголог и мама двоих детей, блогер Татьяна Денисова делится с папами и мамами ключевыми знаниями по сохранению здоровья малыша и уходу за детьми первого года жизни. Она расскажет о том, что нужно сделать до родов, как обустроить спальню малыша и родителей, о чем правда надо волноваться, а что проходит самостоятельно. Какие диагнозы врачи ставят по привычке (но в международной классификации их попросту не существует), а какие действительно нужно лечить. Аллергия, питание, ортопедия и выбор первой обуви, страхи и гиперназначения – обо всем этом легко и интересно, с долей юмора и уважения.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Татьяна Денисова
Спокойные родители, здоровый малыш. Про сон, питание, болезни и другие важные темы с позиции доказательной медицины
Моим родителям. Вместо моей кандидатской. Папа, это писать было намного приятнее и уж точно полезней. Мама, спасибо, что ты всегда рядом.
Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации:
Alla Koala, Vector Maker, KsanaGraphica, Helena-art, GoodStudio, Daria Doroshchuk,
Natalia Zelenina, PinkPanda, FoxyImage, BNP Design Studio, V.A Gallery, Vectorbum,
Buravleva stock, Saida_ichi, Olga1818, Christina Li / Shutterstock.com
Используется по лицензии от Shutterstock.com
© Денисова Т.С., текст, 2023
© ООО «Издательство «Эксмо», 2023
От автора
К рождению моего старшего ребенка у меня за плечами был медицинский вуз, два года ординатуры по педиатрии и 10 лет практики, бо?льшую часть которой составляли консультации именно маленьких детей. Мне казалось, что я знаю если не все, то почти все о том, как устроены младенцы и быт вокруг них. Казалось, что я уже абсолютно привыкла к детскому плачу и ничем меня не удивить. Чего я не знала, так это того, что привыкнуть можно к плачу чужих детей, но к реву собственного ребенка заранее подготовиться невозможно. Умножьте эту неожиданность на физическую усталость (предлагаю каждому походить с трехкилограммовой гантелью в руках весь день) и на недосып (малыши просыпаются поначалу каждые 2–3 часа и днем и ночью) – насладиться родительством становится совсем трудно. Но самое большое препятствие для наслаждения младенчиком – это наша родительская тревога.
Когда родился мой старший ребенок, первой мыслью было: «А вдруг с ним что-то случится?» (вторая мысль: «Будет жалко с ним толком не познакомиться…» – я в тот момент теряла сознание и думала, что умираю, но это уже потом).
Тревога за потомство – неотъемлемая часть родительства, эволюционный механизм, который позволил нам – человечеству – выжить: мы заботимся о своих малышах, добываем им пищу, отдаем лучшее, что у нас есть, тратим уйму энергии, чтобы дать им тепло и безопасность. В современном мире со всеми его благами эта же тревога толкает нас порой на крайность – хочется везде подстелить соломки: сдать побольше анализов, пройти побольше врачей, полечить на всякий случай…
Цель этой книги – дать проверенную информацию, факты, знание которых поможет взвешенно принимать решения относительно здоровья вашего малыша, а значит, существенно снизить уровень тревоги.
Мне всегда жаль наблюдать, как из-за страхов и волнений родители не успевают насладиться первыми месяцами (а порой и годами) жизни своего ребенка. В бесконечных походах по врачам и за кипой анализов можно не заметить, как малыш тебе впервые улыбнулся и впервые встал на ножки. А если и заметишь, переживания: «А не рано ли? А не поздно ли?» и подобные – смажут краски эмоций.
Современные взрослые сталкиваются с младенцами вплотную, как правило, только заводя собственных детей. Это в былые времена, когда рожали пятерых и более, подростки нянчили малышей и хорошо понимали, что младенец – это не просто маленький человечек, у него много особенностей, сильно отличающих его от взрослого.
Кроме того, один на один мама и папа стали оставаться с младенцами только в последнее столетие. До этого семьи жили скопом, с малышами возились дети постарше и пожилые бабушки-дедушки, потому что работоспособные взрослые люди занимались другими делами. Умножьте непривычную необходимость оставаться тет-а-тет с младенчиком на требования общества интенсивно включаться в родительство («Вы еще не сделали массаж? Вы еще не ходите в бассейн? А мы уже цифры по карточкам изучаем!») и получите невыносимую усталость, истощение и желание никогда больше не повторять этот опыт. А если вам еще и темпераментный малыш достанется…
В этой книге я расскажу, на чем можно экономить энергию, что действительно важно и во что действительно стоит вложиться силами, временем, деньгами, а что не стоит вашего внимания.
Все, что здесь написано, – это «сборная солянка» рекомендаций авторитетных медицинских сообществ мира, таких как Американская академия педиатрии, Канадское и Австралийское педиатрические сообщества, Центр по контролю за заболеваемостью (CDC), Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и другие плюс опыт педиатра с двенадцатилетним стажем плюс бытовой опыт обычной работающей мамы двух детей.
Почему мне говорят другое?
Вы можете услышать совсем другие рекомендации от знакомых, специалистов из поликлиники, от родителей на детской площадке. Почему так? Разве могут быть настолько разными ответы на одни и те же вопросы?
Секрет в нашей истории. До конца двадцатого столетия медицинские знания строились на опыте отдельно взятых специалистов: Парацельс, Авиценна, Гален, Боткин, Пирогов – они активно практиковали, записывали наблюдения, обобщали свой опыт и делились выводами с коллегами и учениками. С развитием математики и коммуникаций между странами стало понятно, что опыт одного специалиста ограничен и подвержен когнитивным искажениям. (Очень любопытная штука, подробнее можно узнать о них в лекциях Полины Шило «BIAS: механизмы нерациональных решений в медицине и повседневной жизни» на YouTube:
И в книге «Думай медленно… решай быстро» Даниэля Канемана).
Это значит, что выводы, сделанные одним человеком, могут порой быть неверными, и гораздо надежнее опираться на совокупность рекомендаций, взятых из практики нескольких независимых друг от друга специалистов.
А еще надежнее результат будет, если анализ этой совокупности проводят не заинтересованные лица, а сторонние люди. А еще оказалось, что существует эффект плацебо: если пациент верит, что ему будет помогать лекарство, то оно будет помогать лучше (есть еще эффект «ноцебо»[1 - Ноцебо – от лат. «я поврежу» – средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию пациента (как антитеза плацебо). – Примеч. ред.] – тоже занимательная штука, погуглите).
Так появилось понятие «двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое рандомизированное исследование». Давайте расшифруем термин:
? плацебо-контролируемое означает, что сравнивают результаты в двух группах – в одной пациенты получают лекарство с действующим веществом, а в другой – «пустышку»;
? двойное слепое означает, что ни сам пациент, ни лечащий врач не знают, что получает пациент – «пустышку» или действующее вещество;
? мультицентровое – это когда исследования проводятся не в одном отделении и не одним исследователем, а в нескольких разных клиниках разными специалистами. Это снижает риски влияния личного стремления получить тот или иной результат в зависимости от предпочтений исследователя, а также избавляет от подтасовок;
? рандомизированное значит, что в каждую из групп попадают случайно отобранные люди, перемешанные по полу, возрасту, финансовому положению, месту жительства и т. д.
Плюс по законам статистики результаты будут тем достовернее, чем больше испытуемых.
Конечно, такие исследования возможны не для каждого заболевания (например, бывают редкие болезни, когда набрать даже сотню испытуемых – очень трудная и долговременная задача), а еще они до?роги (представьте, сколько человек нужно задействовать, чтобы набрать пациентов, поделить их на группы, наблюдать за ходом эксперимента, собрать и проанализировать результаты). Для того чтобы понимать степень надежности тех или иных рекомендаций, придумали пирамиду доказательств.
Все это помогает современному врачу выбирать варианты решений в той или иной клинической ситуации.
«А как же опыт?» – спросит читатель. Неужели врачебный опыт, набитая рука, насмотренные глаза уже не имеют значения?
Конечно имеют, ведь прежде чем предлагать решения, нужно понять, с чем мы имеем дело. Для этого необходим один из самых сложных и важных этапов лечебного процесса – дифференциальный диагноз.
Однако и тут есть ловушка. Существуют «традиционные диагнозы», назовем их так: полумифические болезни, теоретические основы которых не подтверждаются современными исследованиями. Сейчас приведу пример, и станет понятнее.
«Повышенное внутричерепное давление» – частая «страшилка» для родителей детей первого года жизни. Под этим термином понимают сочетание признаков – большой родничок, симптом Грефе (или заходящего солнца – полузакатившиеся глазки), беспокойный сон, плач, срыгивания и порой другие в зависимости от традиций в данном лечебном учреждении или медицинском вузе.
«Лечат» такое состояние мочегонными и ноотропными препаратами, а еще частенько массажем и электрофорезом.
При этом диагноз такой в международной классификации болезней отсутствует, перечисленные «симптомы» могут наблюдаться у абсолютно здоровых детей и проходят сами собой после 6–12 месяцев жизни; ноотропы не имеют доказанной эффективности и безопасности, а мочегонные при истинном нарушении оттока внутримозговой жидкости (ликвора) довольно бесполезны.
Но «диагноз» ставили десятки лет подряд и продолжают ставить по накатанной дорожке во многих учреждениях здравоохранения. Ведь доктора с многолетним опытом «всегда так работали, и помогало…». А как не помочь, если та часть пациентов, что была изначально здорова, просто перерастет эти «симптомы», а другая часть – с реальными проблемами – уйдет к другим специалистам, например к нейрохирургам? В итоге доктор живет в сладком неведении, считая, что делает все верно, и передает свои знания новым поколениям врачей.
Все это я рассказываю для того, чтобы подвести вас к мысли, что медицина – сложная и крайне динамичная наука, каждый день в ней происходят новые открытия. На одном опыте уже далеко не уедешь, необходимо постоянное обновление знаний. Отсюда рекомендация, одна из главных рекомендаций для родителей – отыскать доктора, который следит за медициной real time, который идет в ногу со временем. Такой специалист экономит родительские нервы, время и деньги.
Первый год жизни
1. Тем, у кого все только начинается
Многое в родительстве станет сюрпризом, не все можно предусмотреть. Но есть вещи, о которых вы можете позаботиться заранее, пока у вас свободны руки и свежая голова.
Я искренне советую всем будущим родителям решить бытовые сложности до того, как появится малыш. Потому что если вы более-менее спокойно выносите скрип половицы или капающий кран, будучи выспавшейся и сытой, с младенцем на руках все эти мелочи будут откровенно бесить и забирать силы.
Итак, что можно сделать заранее?
• Почитайте и посмотрите, как кормить малыша грудью и бутылочкой еще до родов.
• Про кормление грудью многие красиво пишут, что это естественный процесс и все получится само собой, но не всегда бывает легко с первой попытки (подробнее см. раздел «Кормление грудью»). Грудное вскармливание – одно из самых полезных вложений в здоровье малыша. Найдите заранее контакты консультанта по ГВ на случай, если что-то пойдет не так.
? Почитайте авторитетную информацию на тему вакцинации ребенка. Некоторые прививки по календарю делают в первые дни жизни, дайте себе возможность принять спокойное и взвешенное решение (подробности можно узнать далее в нашей книге).
? Возьмите легкую еду в роддом (например, любимую шоколадку или батончик мюсли) – да, после родов очень хочется есть, а еду в больнице принесут по расписанию.
? Освойте детское автокресло – это одна из тех вещей, что надо купить заранее и потренироваться сажать туда большую куклу. А лучше взять на выписку кого-то из бывалых подружек.
• ? Не тратьте много денег на одежду для малыша первых месяцев жизни: она не успевает пригодиться, а растут дети очень быстро! Если очень хочется всего накупить, берите на вырост.
• ? Слинг или правильный эрго-рюкзак – крутая штука, чтобы освободить ваши руки (см. раздел «Слинг – это безопасно?»).
• ? Блэк-аут шторы, источник белого шума и видео-няня – must have, помогут обеспечить спокойный, более продолжительный сон и возможность выпить чашку кофе.
• ? До поездки в роддом заполните морозилку едой, которую легко разогреть.
• ? Не отказывайтесь от помощи и не стесняйтесь о ней просить родню и друзей.
2. Физиологическая убыль
Одна из самых частых «страшилок» в роддоме – убыль массы тела. Уверена: реки материнских слез пролиты по поводу этого состояния. Давайте разбираться, когда это опасно, а когда нет.
Здоровые доношенные новорожденные могут терять до 10 % массы тела при рождении в первые несколько дней жизни. Масса тела обычно восстанавливается к 10–14-му дню жизни. Рожденные путем кесарева сечения дети, находящиеся полностью на ГВ, могут терять в весе даже больше и возвращать массу тела медленнее.
Первая мера – более частое прикладывание к груди, если ребенок на ГВ. Докорм смесью рекомендуется, если убыль более 7 % от веса при рождении сохраняется между 5-м и 10-м днями жизни при наличии признаков обезвоживания, редкого стула (менее 3 эпизодов за сутки) и малого количества молока у матери. Допаивание раствором глюкозы или водой не рекомендуется.
Если мама планирует продолжать ГВ, помимо частого прикладывания может быть рекомендовано сцеживание до пустой груди. Многим мамам нелегко дается начало кормления грудью. Вот ресурсы, где можно получить адекватную информацию и поддержку, а также найти консультанта по ГВ.
Рекомендации по кормлению грудью в пандемию Covid-19 можно найти тут:
3. Желтуха новорожденных
Практически у всех новорожденных отмечается повышение билирубина выше нормативов для взрослых. Это повышение сопровождается окрашиванием кожных покровов и склер – желтухой.
Следует помнить, что нормальные уровни билирубина у новорожденных первых дней жизни сильно отличаются от норм для взрослого человека.
Самый частый вариант желтухи – физиологическая, – временное состояние. Такая желтуха обычно не требует лечения, появляется между 72-м и 96-м часами жизни.
Физиологическая желтуха новорожденных проходит к двум неделям жизни ребенка, более длительная желтуха – повод для обследования (у недоношенных детей сроки могут сдвигаться).
Желтуха грудного вскармливания появляется после 3–5-го дня жизни, пика достигает обычно ко 2-й неделе жизни и постепенно уменьшается к 3–12-й неделе. Чаще всего уровень билирубина при такой желтухе не достигает опасных значений, но требуется наблюдение. Если общий билирубин нарастает или конъюгированный составляет значимую часть, необходимо дополнительное обследование (прежде всего исключение непроходимости желчевыводящих путей).
Точная причина ЖГВ до сих пор неясна.
Желтуха недостаточной лактации чаще встречается на протяжении первой недели жизни, желтизна кожи в таком случае сочетается с плохой динамикой массы тела, признаками обезвоживания. Этот вариант связан с тем, что дефицит питания повышает риски желтухи у младенцев. Основа профилактики и лечения – частое прикладывание к груди с самого рождения.
Как не пропустить желтуху?
Если малыша выписали из роддома менее чем через 72 часа, то необходимо каждый день контролировать кожу и склеры на предмет желтухи. В течение 1–3 дней после выписки ребенок должен быть осмотрен врачом или медсестрой. Бывают и другие состояния, сопровождаемые желтухой у младенцев. Они требуют большего внимания и зачастую серьезного лечения.
Тяжелая желтуха может быть опасна для нервной системы. При уровне общего билирубина выше 240 мкМоль/л малышам старше 2 суток может потребоваться лечение.
Признаки, требующие особого внимания:
– желтуха в первые сутки жизни;
– нарастание уровня билирубина более чем на 3,4 мкМ/л в час;
– желтуха более 2 недель у доношенного ребенка;
– прямой (конъюгированный) билирубин выше 17мкМ/л при общем билирубине ниже 86 мкМ/л или прямой билирубин более 20 % от общего, если общий выше 86 мкМ/л (признак нарушения проходимости желчевыводящих путей).
Свяжитесь с врачом, если при желтухе вы замечаете следующие признаки:
– желтизна достигает уровня колен и ниже (кожа при желтухе прокрашивается от головы к стопам в зависимости от тяжести желтухи);
– ребенок плохо ест (вяло и/или редко);
– ребенка сложно разбудить;
– ребенок крайне беспокоен;
– ребенок изгибается, запрокидывая голову назад.
4. Автокресло
Как-то раз я наблюдала ужасную картину: в дорогой большой машине ребенок 3–4 лет стоял на переднем сиденье, держась за приборную панель, смотря вдаль. За рулем был (по всей видимости) его папа, они весело смеялись.
Некоторые родители сетуют на то, что ребенок не любит сидеть в кресле и плачет. Друзья, тут у меня есть только очень резкие слова. Ведь выбор стоит между «ребенок плачет в поездке» и «ребенок больше не заплачет никогда»!
В США вас не выпишут из роддома без автокресла. Медсестра выходит вместе с родителями и проверяет, правильно ли вы разместили новорожденного, а одним из критериев для выписки недоношенного ребенка из больницы за рубежом является тест на способность сохранять адекватное кровоснабжение в автолюльке (оценивается по количеству кислорода в крови).
Почему автокресло – это важно?
Пожалуйста, помните, что детские голова, шея, позвоночный столб гораздо более хрупкие, чем у взрослого человека.
Даже небольшого ДТП хватит, чтобы ребенок без автокресла получил непоправимые повреждения. Более того, ДТП может и вовсе не быть, достаточно резкого торможения – и уже могут быть серьезные последствия: малыш может вылететь в лобовое стекло, переломать кости и получить ушибы внутренних органов, получить тяжелую травму головного и спинного мозга.
Чуть позже мы поговорим про синдром «встряхнутого ребенка» (см. раздел «Синдром “встряхнутого ребенка”»). Даже такая сила – сила тряски взрослого человека – может нанести смертельно опасные повреждения, что уж говорить о силе, которая развивается в машине на скорости?
Пожалуйста, используйте автокресло с первых дней жизни малыша: уже при выписке из роддома ребенок должен ехать домой в автокресле.
Автокресло для детей до 2–3 лет должно размещаться спинкой вперед, то есть чтобы лицо малыша смотрело против движения. Объяснение кроется в особенностях анатомии и физиологии малышей – крупная голова на слабой шее.
В 2018 году Американская академия педиатрии обновила рекомендации: теперь в таком положении советуют располагать кресло максимально долго, насколько позволяет модель автокресла, а не только до двухлетнего возраста. Именно это положение максимально безопасно для ребенка. Многих родителей смущает «нефизиологичное» положение младенца в автокресле. Во-первых, находясь на родительских руках, малыши имеют скругленную спинку тоже, а во-вторых, дети – не дальнобойщики и вряд ли будут проводить в машине по несколько часов ежедневно. И даже если вам предстоит длительное автопутешествие, находиться в кресле для ребенка намного безопаснее, чем вне его.
