скачать книгу бесплатно
17. http://babyslingsafety.co.uk
18. https://www.breastfeeding.asn.au/babywearing-safety
19. https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/preemie/Pages/Baby-Wearing.aspx
20. http://www.aappublications.org/content/31/5/26.1
Про живот
1. Стул младенца
В какой момент все пошло таким странным образом? Когда родители стали так тщательно изучать содержимое подгузника (а потом и горшка) ребенка, который хорошо себя чувствует? Когда врачи решили, что нужно с помощью сорбентов, ферментов, кишечных антисептиков и антибиотиков привести стул младенца в тот вид, который почему-то кем-то считается правильным?
Маленький ребенок – это не просто уменьшенный в размерах взрослый. Его организм работает не совсем так, как наш с вами. Поэтому и физиологические отправления этого организма могут весьма отличаться от привычных взрослому человеку.
Стул у младенцев может сильно варьироваться по частоте, цвету и консистенции.
Вид детских какашек – одна из самых животрепещущих и вызывающих споры тем у молодых родителей.
Вскоре после появления на свет из кишечника малыша выходит меконий – первый стул. Он состоит из остатков околоплодных вод и слущенного эпителия кишки. Он темно-зеленого, почти черного цвета. Подобный стул может сохраняться в первые 1–2 дня, затем его сменяет переходный стул – более желто-коричневый, менее плотный. С 3–5-го дня устанавливается типичный младенческий стул – обычно желтого цвета, кашицеобразной консистенции, иногда с более плотными и более светлыми вкраплениями.
Начиная со второй недели жизни, и 1 раз в 5–7 дней, и 5–7 раз за сутки – варианты нормы при условии хорошего самочувствия ребенка и адекватной прибавки в массе тела.
Что может присутствовать в подгузнике малыша?
Зелень: стул ребенка на грудном вскармливании может быть зеленоватым, если мама часто меняет грудь; у детей на искусственном или смешанном вскармливании стул может быть зеленым из-за смеси, но это не означает появления проблем.
Слизь также может обнаружиться в стуле в норме. Количество может закономерно увеличиваться в периоды обильного слюнотечения (слюна недостаточно переваривается у младенцев и выходит со стулом в неизмененном виде).
Непереваренные включения по типу творожистых комочков при условии хорошей прибавки в весе не имеют значения.
Чего не должно быть?
Крови, ее появление в стуле – всегда повод обратиться к педиатру. Наиболее частые причины алой крови в стуле – аллергия к белкам пищи, трещины заднего прохода.
Черного стула: если ребенок получает препараты железа, черный стул – это норма. Все остальные случаи черного стула требуют консультации педиатра.
Белый стул может говорить о нарушении оттока желчи, требует консультации педиатра.
Стул младенца может быть жидким. Вот прямо совсем. Вот прямо водой. Если самочувствие хорошее, прибавка в весе хорошая, а стул водой, но меньше 100 мл на кг массы тела – это не понос, это норма.
С момента введения прикорма и в более старшем возрасте в стуле могут обнаруживаться непереваренные частицы пищи, иногда почти в первозданном виде (например, кусочки морковки, помидоров, кукурузы), – это тоже норма, если ребенок хорошо прибавляет в весе и хорошо себя чувствует.
В желудке и кишечнике нет зубов, если малыш глотает кусочки, то они не могут испариться. Кстати, это совершенно не означает, что надо перестать давать эти продукты, – наоборот! Как можно научиться кататься на велосипеде, если у тебя отобрали велосипед?
Если отдать какашки ребенка на анализы, там можно обнаружить еще больше интересного, например углеводы. И их может быть много. И это все равно не будет лактазной недостаточностью, если ребенок хорошо себя чувствует и хорошо прибавляет в весе.
Мы далеко не все знаем о процессах пищеварения у малышей. Мы знаем, что пищеварительный тракт учится работать несколько лет. Мы знаем, что чем больше разных микробов живет в нашем кишечнике, тем лучше. Давайте перестанем «травить» наших микробов и пытаться привести какашки в тот вид, который нам кажется правильным, если малыш хорошо себя чувствует и хорошо прибавляет в весе.
Под микроскопом в стуле младенца можно найти лейкоциты, единичные эритроциты, крахмал, клетчатку, йодофильную флору (попробуйте объяснить иностранцам, что это такое!), дрожжи (подробнее см. раздел «Копрограмма»).
А если посеять все это богатство на питательную среду, то можно вырастить огромное разнообразие бактерий, в том числе и стафилококков (которых почему-то принято особенно опасаться), и кишечных палочек, и клебсиеллу, и т. д. (см. раздел «Анализ кала на углеводы. Лактазная недостаточность»). И все это не имеет особого значения, если малыш хорошо себя чувствует и хорошо прибавляет в весе.
2. Колики? Запор? Дисхезия!
Обычно веселый и жизнерадостный младенец внезапно начинает тужиться, плачет и успокаивается после того, как пукнет или покакает? Кто-то называет это коликами, кто-то – газиками, врачи договорились называть это явление дисхезией.
В остальном такие дети здоровы, встречается дисхезия в первые 6–9 месяцев жизни.
Обычно такое поведение длится 10–20 минут, после чего завершается отхождением мягкого стула или газов. Подобные эпизоды могут повторяться несколько раз в сутки. Часто дисхезию путают с запором, но при дисхезии стул всегда мягкий. Если вы замечаете у младенца кал плотностью пластилина или тверже, то это повод для консультации у педиатра.
Почему возникает дисхезия? Проанализируйте, что происходит, когда вы идете в туалет. Процесс отхождения стула требует двух скоординированных действий: повышения давления в брюшной полости (натуживания) и расслабления тазового дна (мышц промежности).
Младенцы не всегда могут успешно это сделать, ведь они только учатся управлять мышцами своего тела. Кроме того, какать в положении лежа на спине – не самая простая задача.
Таким образом, дисхезия, по всей видимости, – это обучение процессу «какания». Плач помогает повысить внутрибрюшное давление и, судя по всему, не связан с болевыми ощущениями.
Важные моменты в диагностике и лечении дисхезии:
1. Рост и развитие ребенка при дисхезии не нарушаются.
2. Стул всегда мягкий, в нем не должно быть крови.
3. Не существует исследования, которое могло бы подтвердить или опровергнуть это состояние.
4. Со временем ребенок учится эффективно опорожнять кишечник, и проблема уходит сама собой.
5. Использование ректальных свечей или стимуляции ануса (газоотводной трубкой, ватной палочкой и т. п.) не рекомендуется, так как эти манипуляции могут влиять на процесс обучения ребенка самостоятельной дефекации (может закрепиться рефлекс «какаю только после свечки/клизмы/ватной палочки»).
6. Слабительные препараты не требуются: дисхезия и запор – это разные вещи!
Многим малышам помогают «позы для высаживания». Считается, что в такой позе легче достичь одновременного повышения давления в брюшной полости и расслабления тазового дна. Однако официальных рекомендаций по использованию подобных маневров нет. Самые распространенные позы для высаживания можно увидеть на картинках, перейдя по QR-коду. Некоторым младенцам в такие моменты помогает прикладывание к груди, они расслабляются и стул/газы спокойно отходят.
3. Анализы кала на микропейзаж и копрограмму. Дисбактериоз
Мы с вами уже разобрали, что стул у малышей бывает очень разным и может менять свой вид с течением жизни (см. раздел «Стул младенца»), а еще узнали, что малыши много плачут в первые месяцы жизни (см. разделы «Почему ребенок плачет? Колики» и «Фиолетовый плач»). Все это делает крайне заманчивой идею найти болезнь, полечить ее и прекратить плач как можно быстрее.
Бактериологическое исследование кала (анализ на дисбактериоз, микропейзаж) представляет собой посев кала на разные питательные среды с целью выявить его бактериальный состав. Исследование, надо сказать, весьма трудоемкое и потому довольно дорогостоящее.
Одна из теорий младенческого плача – это колики. Некоторые специалисты склонны связывать колики с состоянием микрофлоры кишечника и предлагают сделать анализ кала на эту микрофлору.
Однако оно не отражает истинного состояния микробиоты кишечника, потому что бактериальный состав кала, полученного с помощью дефекации – опорожнения кишечника, – и содержимого кишечника – две разные вещи.
Известно, что микрофлора кишки – очень важная штука. В экспериментах на животных показано, что она может влиять на развитие ожирения и депрессии, исследования на людях говорят об эффективных способах лечения тяжелых воспалительных заболеваний кишечника с помощью трансплантации фекальной микрофлоры, обсуждается вопрос связи аутизма с микробиомом кишки. Но также мы знаем, что играет роль в основном пристеночная флора – совокупность микробов, которые живут у самой стенки кишечника, а не в его просвете. Чтобы узнать состав этой части микробиоты, нужно залезть в кишку эндоскопом и взять кусочек его стенки, а вовсе не посеять какашки на питательную среду. Ведь пока кал выходит в подгузник, он контактирует с кожей, на которой тоже живут микробы. В итоге в анализе на микропейзаж мы получаем эдакую «сборную солянку», по которой нельзя судить о происходящем в самой кишке.
Кроме того, нет единой нормы микробного состава кишечника. Количество и качество микроорганизмов в кишечнике – штука индивидуальная: кому-то хорошо живется с клебсиеллами и энтерококками, кому-то – с протеем и кишечными палочками. Почему-то забывают и родители, и многие (увы) врачи, что эта флора – условно патогенная, то есть причинять вред эти микробы могут редко и в определенных ситуациях. Все эти «звери» – кишечные палочки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, протей – являются вариантами нормальных обитателей нашего кишечника. И нет никаких гарантий, что, вмешавшись в этот баланс, мы получим желаемый результат.
Микрофлора кишечника – очень динамичная система, которая у ребенка только формируется, да и у взрослых говорить о единых нормах для всех оснований нет.
Пытаться привести результат анализа на микропейзаж к нормативам без жалоб у ребенка – это неразумно и вредно.
К слову сказать, полезная строчка в этом анализе все же есть: «патогенные микроорганизмы семейства кишечных» должны отсутствовать. Но это можно сделать более дешевым исследованием кала на кишечные инфекции (или мазок на дизгруппу).
4. Пробиотики
Пробиотики – это «полезные бактерии». Известно, что они для нас важны, но строгих доказательств, что прием пробиотиков извне, то есть в виде таблеток, капсул и т. п., может как-либо улучшить жизнь, пока очень и очень мало.
Итак, что нам известно?
Пробиотики могут помогать при болезнях желудочно-кишечного тракта:
• кишечных инфекциях – умеренном снижении длительности диареи (Lactobacillus GG, S. boulardii.), комбинации семи видов Lactobacillus, Bifidobacterium и Str. thermophiles снижают частоту кровотечений и госпитализаций при дизентерии;
• антибиотик-ассоциированной диарее – есть только противоречивые данные о возможности профилактики ее и лечения;
• запорах – в небольшом исследовании у взрослых пациентов без признаков синдрома раздраженного кишечника Bifidobacterium lactis DN-173 010, B. lactis BB12, Lactobacillus casei Shirota, L. reuteri DSM 19738 и E. coli Nissle 1917 делали стул более регулярным и мягким. У детей с функциональными запорами имеющиеся на сегодняшний день исследования не дают оснований для использования пробиотиков;
• синдроме раздраженного кишечника – очень противоречивые данные (то ли помогают, то ли нет), исследовались различные виды бифидо- и лактобактерий.
Пробиотики при аллергии. По итогам большинства исследований установлено отсутствие выраженного эффекта при пищевой аллергии, при аллергических заболеваниях дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) данные очень противоречивы.
Пробиотики при экземе. У детей первых двух лет жизни доказана умеренная эффективность пробиотиков, у детей старше 4 лет этот эффект теряется.
Если данные противоречивы, то лечащий врач может рекомендовать пробиотики, но, как правило, в тех ситуациях, когда с помощью обычных мероприятий не удается достичь желаемого эффекта или как дополнение к стандартной терапии.
Пробиотики при младенческих коликах.L. reuteri, по всей видимости, снижают продолжительность плача.
При ОРВИ. Пробиотики могут снижать частоту, длительность и тяжесть эпизодов инфекций дыхательных путей [10 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35948276/].
Почему все так непросто?
Во-первых, микробов, населяющих наш организм, очень много, – по разным данным, только в кишечнике человека обитает от 500 до 1000 видов бактерий и грибков. Во-вторых, никто не знает точных нормативов – какое количество каких микробов должно быть. В-третьих, исследователи используют большое число разных видов микроорганизмов, что затрудняет обобщение данных, – есть подозрения, что каждый вид может давать свой эффект (или не давать).
Кроме того, известно, что прием одного из пробиотиков приводил к обнаружению этих бактерий в стуле, но не в кишечнике. Вероятно, не все микробы задерживаются внутри нас.
Есть предположения, что результат воздействия пробиотика будет зависеть от начального состояния микрофлоры человека.
Мы понимаем, что внутри нас находится целая вселенная, а вот управлять этой вселенной мы только учимся. По всей видимости, чем разнообразнее этот «зоопарк», тем лучше мы себя чувствуем.
Вопросов насчет пробиотиков очень и очень много. Очень мало данных о безопасности пробиотиков – в систематическом обзоре показано, что лишь в 2 % исследований адекватно сообщается о безопасности продукта.
Поэтому современные рекомендации относительно микрофлоры таковы:
• не травите своих микробов без особых поводов, то есть необходимо осознанное использование антибиотиков только тогда, когда без них не обойтись;
• кормите свою собственную микрофлору ее любимой пищей – это клетчатка (она содержится в некрахмалистых овощах и фруктах), кисломолочные и ферментированные продукты (йогурт, кефир, квашеная капуста, чайный гриб, кимчи и т. п.).
А вот полезная таблетка с волшебными микробами – это, наверное, впереди.
5. Копрограмма
Казалось бы, удобно: собрал кал, отнес в баночке в лабораторию и сразу все понял: что плохо переваривается, что плохо усваивается, есть ли воспаление и т. п. Однако неспроста этот анализ в привычном нам виде крайне редко используется за рубежом.
Копрограмма – весьма малоинформативное исследование. Очень субъективное (зависит от того, кто делает анализ), очень сильно зависит от рациона человека и от того, как сработала вся сложная система желудочно-кишечного тракта именно накануне сбора кала.
Пожалуйста, не сдавайте кал на копрограмму по своему личному желанию и скептически относитесь к диагнозам, которые ставят на основании только результатов этого исследования, ищите второе мнение.
Чаще всего пугают в этом анализе «повышенными лейкоцитами», однако есть исследования, где показано, что повышение лейкоцитов в пробе кала имеет очень малое диагностическое значение и не может влиять на тактику лечения [11 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22086315; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10854401.].
Может ли такой анализ быть полезным?
Отчасти по результатам копрограммы можно заподозрить некоторые варианты мальабсорбции – заболеваний, при которых нарушаются процессы усвоения пищевых веществ.
Но при этих заболеваниях ребенок (да и взрослый) будет плохо себя чувствовать и не будет хорошо прибавлять в весе! Кроме того, для диагностики мальабсорбции и воспалительных заболеваний кишечника существуют более достоверные исследования, которые и должны применяться.
6. Анализ кала на углеводы. Лактазная недостаточность
В последние годы популярным стал анализ кала на углеводы, а порой делают даже генетический тест на врожденную недостаточность лактазы (фермента, который перерабатывает лактозу). Первичная (врожденная) лактазная недостаточность встречается очень редко и проявляется:
? обильным частым пенистым стулом с первых дней жизни ребенка,
? сильным вздутием и болями в животе,
? отсутствием прибавки в весе.
Подчеркиваю! Это редкость и должны быть все симптомы. Кровь в стуле для лактазной недостаточности не характерна.
Намного чаще встречается вторичная лактазная недостаточность – с возрастом или после перенесенной острой кишечной инфекции человек теряет способность полноценно усваивать молочный сахар, и перечисленные выше симптомы (вздутие и боли в животе, обильное газообразование, жидкий пенистый стул) начинают появляться после употребления молочных продуктов.
Обычно этот эффект дозозависимый: если выпить немного молока или съесть что-то из продуктов с низким содержанием лактозы (например, твердый сыр или кисломолочные продукты), то никаких проблем не возникнет.
Давайте не забывать, что молочные продукты – один из основных источников кальция в хорошо усваиваемой форме, а кальций – жизненно необходимый для нас элемент.
В случае когда эти симптомы появляются после кишечной инфекции, непереносимость временная. Постепенно слизистая кишечника восстанавливается, и молочные продукты снова начинают эффективно перевариваться.
Исключение молочных продуктов может приводить к серьезным последствиям, если рацион не корректировать специальным способом, восполняя в нем дефицит кальция. Особенно критично это может быть в детском возрасте, когда организму так нужны строительные материалы для костной ткани.
Кроме того, кисломолочные продукты – хорошая подпитка для наших полезных микробов в кишечнике (см. раздел «Пробиотики»).
Не исключайте молочные продукты самостоятельно; если подобную диету рекомендует врач, убедитесь в весомости его аргументов. Убедитесь, что состояние ребенка (или ваше собственное) действительно существенно улучшается на безмолочной диете и явно ухудшается при возврате молочных продуктов в рацион (экспериментировать нельзя лишь в одном случае – когда употребление малейших количеств молочных продуктов вызывает тяжелейшие симптомы типа анафилаксии). Если вы не замечаете таких закономерностей, cпросите мнение у другого специалиста.
В случае когда диета оправдана и вам приходится жить без молочных продуктов, постарайтесь восполнять кальций в рационе за счет других продуктов (см. раздел «Где брать кальций, если нельзя молочные продукты»). Обсудите с лечащим врачом, нет ли потребности в кальции в виде пищевых добавок.
7. Боли в животе
Это одна из самых распространенных жалоб у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Чаще всего они говорят о функциональных нарушениях – это такие состояния, когда нет воспаления, инфекции или аномалии строения.
Они появляются из-за нарушений взаимоотношений между нервной системой и пищеводом, желудком, кишечником. Именно эта группа заболеваний – самая частая причина болей в животе, а вовсе не пресловутый «хронический гастрит».
