Руководство по социальной медицине и психологии. Часть шестая. Приложение

Вернемся, однако, вновь к эпохе Возрождения. Якопо Тинторетто (1518—1594 гг.), представитель венецианской школы позднего Возрождения. Сюжеты его росписей драматичны, герои – мятежны, воплощают собой социальный протест. (Цикл панно в Скуола ди Сан-Рокко в Венеции. 1565—1588 гг.). Но вот, вроде бы некоторое исключение в тематике. Картина «Сузанна и старики» (Венский музей). Совсем юное лицо женщины явно контрастирует с жировыми формами тела, соответствующими скорее женщине в климаксе. Такой Habitus соответствует гиперсексуальной особе. Но – рядом с ней не пылкие юноши, а старики! Сюжет из физиологического мгновенно превращается в социальный. Гиперсексуальность (как бы сказал Фрейд) здесь сублимирована и выступает как гиперсоциальность. Кстати, не только психоаналитикам и социологам известен хорошо этот психосоматический механизм переориентации женщины, но и простому наблюдателю за общественной жизнью. В цивилизованных странах именно гиперсексуальные, климактерические особы чрезвычайно активны, деятельны, и больше – в сферах общественной жизни, политики, управления и т. д.

Портреты испанского живописца Франсиско Хосе де Гойя (1746—1828) нечто иное, как конкретные социальные типы. От «Семьи короля Карла IV», до «Расстрела повстанцев в ночь на 3 мая 1808 года». Но, вот его знаменитая «Обнаженная маха» (Мадрид. Музей Прадо). Здесь вроде бы художник стремится до подлинности отобразить природный тип характера. Фигура женщины обладает всеми признаками средиземноморского типа. Большие груди, тонкая талия широкий таз. Ракурс бедер придает элегантную форму удлиненным голеням. Расовые признаки женщины не были бы так очевидны, если бы ее фигура не дополнялась социально-культурными бытовыми аксессуарами. Подушки, одеяло, лежанка – указывают на социальную принадлежность махи. И не только они. Но и – поза женщины, выражение ее лица, то есть, физиономия здесь играет немаловажную роль в определении – кто есть кто? (Перед зрителем).

Теперь, чтобы лучше понять всю относительность разделения социального и физиологического в человеке, посмотрим на некоторые явления нашей, современной жизни. Культуризм – распространен во всех странах. Культуристы – вот вопрос для физиологов – что в их психосоматики природного? Почва! Все остальное – производное анаболиков и искусственных телодвижений (благодаря которым «выращиваются» мышцы). Психосоматические реакции культуристов (по данным мировой медицинской прессы) стереотипны и однообразны. Анаболики разрывают генетические связи культуриста с его родом и племенем (подробнее в разделе психофармакологическая модель человека). Культуристы – крайняя степень извращения социо-био-программ человека. Впереди их целые шеренги спортсменов, где психофармакология активно структуирует психосоматику.

Возьмем теперь фотомоделей и «королев» красоты. Ярких представителей современного общества в его понимании, что такое женская красота и здоровье женщины. Их женские прелести отражают тягостную синдромологическую картину нарушения всех составляющих функции деторождения. Зачатия, вынашивания, рождения и вскармливания грудью ребенка. Как от культуристов, спортсменов к этносу в целом тянутся «Гулливеровы нити», так и от «королев красоты» и «законодательниц мод» к женской половине современного общества протянуты индустрией моды зримые и не зримые нити. А на «выходе» мы имеем низкую рождаемость, высокую смертность среди новорожденных и чрезвычайно высокий показатель врожденного уродства. «Мода» и спорт, конечно, только частности в общей картине социальных основ психосоматики. О других сторонах проблемы мы будем говорить в соответствующих разделах. Здесь же, для того, чтобы показать несостоятельность концепций морфологии человека, не учитывающих его социальной сущности, рассмотрим несколько подробнее одну из таких концепций, весьма известную, чтобы впредь избегать свойственных этой концепции ошибок.

Основоположник французской морфологической школы Клод Сиго (1862—1921 гг.) разработал типологию человека, основанную на преобладании одного из четырех главных аппаратов организма: бронхо-легочного, желудочно-кишечного, суставно-мышечного и церебро-спинального. Сразу заметим, что выделение данных систем организма весьма условно и физиологически недостаточно обосновано. Например, почему не выделены сердечно-сосудистая, моче-половая и эндокринная система (последней много внимания уделяли и Гиппократ, и Леонардо да Винчи, и Альбрехт Дюрер). Но, вернемся к Сиго. Согласно выделенным им системам (аппаратам) организма, он различает следующие морфологические (психосоматические) типы человека: респираторный, дигестивный, мышечный и церебральный. Подробно описывает анатомическое строение каждого типа. Так, респираторный тип: туловище в форме трапезоида, с основанием, обращенным вверх. Туловище явно удлинено, по сравнению с нижними конечностями, а грудная клетка доминирует над остальными отделами туловища. Голова имеет ромбическую форму. Преобладает средний (респираторный) «этаж», здесь место и для выражения экспрессивности.

Дигестивный тип: также характеризуется длинным туловищем, но за счет большого живота. Общая форма туловища напоминает трапезоид с большим основанием, обращенным вниз. В отличие от респираторного типа у дигестивных типов отмечается высокое положение боков туловища, широко раскрыт угол мечевидного отростка (большая и развитая диафрагма живота). Плечи как бы сдвинуты по направлению к середине туловища. В строении черепа доминирует нижний этаж, что связано с большим развитием жевательного аппарата. Контуры головы напоминают трапецию, с основанием, расположенным внизу. Экспрессивные выражения лица осуществляются преимущественно за счет жевательной мускулатуры и сконцентрированы вокруг рта.

Церебральный тип отличается небольшим ростом, призматическим, тонким туловищем, длинными и тонкими нижними конечностями. Верхние конечности могут быть короткими с развитой мускулатурой, резко контрастировать с нижними. (Как у диспластичного типа). У церебральных типов сильно развиты кости черепа за счет, как размеров всех костей, так и за счет их толщины. Контуры головы имеют форму трапеции, обращенной большим основанием вверх. Эксперссивность сосредоточена, главным образом, в области лба.

Мышечный тип характеризуется коротким туловищем и длинными нижними конечностями. Грудная клетка и живот, развиты в одинаковой мере. Голова имеет четырехугольные контуры с одинаковым развитием всех трех этажей. Экспрессивность охватывает все мышцы лица, как мимические, так и жевательные.

Ученики Клода Сиго Мак Аулайф и Огюст Шейю (1866—1915 гг.) развили концепцию типов своего учителя, придав ей качества психосоматической теории (у Сиго она была скорее описательная, основанная на анатомических и физиологических особенностях выделенных им типов человека). Аулайф и Шейю прежде всего ввели понятие иерархии функциональных аппаратов и психосоматический принцип. Согласно этому принципу, относительное развитие какого-либо органа указывает на степень энергии его функции. Но, доминирование какого-либо аппарата не влияет на развитие и равновесие других аппаратов (систем организма) и не разрушает гармонию облика человека. Изображение, применяемое для сравнения форм, представляет собой так называемый развившийся или ясно выраженный тип с гармоническими пропорциями и некоторым преобладанием одного, из вышеупомянутых, главных аппаратов. Остальные формы человека, по сравнению с ясно выраженным типом, могут быть разделены на мало выраженные или же примитивные типы с нерегулярной морфологией.

Как Сиго, так и его ученики подчиняли координацию (архитектонику) разнородных признаков биологическим факторам. Психосоматические характеристики типов поэтому были крайне скудными и случайными. Эта концепция, если внимательно к ней приглядеться, несет в себе все следы классических греко-римских эстетических постулатов о строении человеческого тела. Ясно выраженные типы являются соответственно вариантами красивых типов античности: красивого мышечного типа, красивого респираторного типа, красивого дигестивного типа и красивого церебрального типа. Так, красивым мышечными типами являются Дорифор Поликлета и Аполлон Бельведерский. Респираторный красивый тип представлен в античной скульптуре Венерой из Арля Марса Боргезе, и Венерой Анадиомеда. Красивый дигестивный тип – это Афродита Книдская, которая отличается от остальных Афродит своим широким и высоким тазом, узкими плечами, лицом с выраженной нижней челюстью, мясистыми большими губами при изящных других формах тела. Красивый церебральный тип представлен, прежде всего, скульптурами Юлия Цезаря и Клавдия (неизвестные мастера).

Концепция Сиго имела и других последователей и развивалась в разных направлениях, все дальше от социальных и психосоматических характеристик, в сторону анатомических и физиологических особенностей человеческого организма. Например, французским морфологом А. Тоориз и русским физиологом школы Бехтерева Н. А. Беловым (вначале научной деятельности академика). В настоящее время подобные идеи изжили себя полностью.

Методологический недостаток концепций, подобных концепции Сиго в том, что они крайне односторонни. Тип человека (как мы рассмотрели выше) – сложное психосоматическое понятие и не может определяться никакими «частностями» – анатомией, физиологией (а, по Сиго, не всей анатомией и физиологией, а тоже частью этих составляющих человеческий организм «механизмов» и структур – «аппаратов»), и даже расовыми и генетическими признаками. Только в совокупности всех «природных» свойств, предстает человек, как Habitus, что, в свою очередь, предполагает социальные основы. И это тоже мы попытались подробно продемонстрировать на примерах из области искусства.

Теперь вспомним об одном понятии, на которое мы обратили внимание во «Введении», цитируя Гегеля. А именно – идеосинкразии. Это слово не нужно путать, с аналогичным понятием – аллергии, которое имеет отношение сугубо к клинической медицине. (Аллергия – болезненное состояние организма, вызванное определенными объективными раздражителями – аллергенами, на которые человек реагирует избирательно). Идеосинкразия – реакция человека, как правило, негативная (хотя есть примеры и, положительных идеосинкразий), на различные события. Гегель, в выше приведенной цитате, говорит, «что некоторые люди чуют кошек на расстоянии» (здесь мы произвольно передаем его слова). «Кошка» – домашнее животное, поэтому вполне явление социальное. С ней у человека связан целый комплекс различных эмоций, представлений. От, вполне бытовых – ласковый, нежный, но эгоистичный зверек, до мифических. Так, многие народы почитают кошек, как святых, не только древние египтяне, которые хоронили кошек почти также торжественно, тщательно бальзамируя, как своих фараонов, но и турки, буряты и другие этносы. Смерть домашнего животного, как известно, для многих оборачивается тяжелой травмой. Кошка, собака, – «член семьи» в наше не простое время. Известно, что кошку или собаку включают в завещание. Для них построены лечебницы, «дома отдыха», «приюты», есть «скорые ветеринарные службы». Кошек и собак страхуют и т.д., и т. п. Поэтому, пример Гегеля весьма показателен для понимания неожиданных аспектов психосоматики человека, таких, как идеосинкразия. Последняя всегда является психосоматической реакцией человека. И, если при аллергии, человек на раздражитель реагирует каким-то одним органом или системой организма, то при идиосинкразии – всем своим существом. Такие состояния часто вызывают различные психосоматические заболевания – соматозы. Многие тяжелые телесные и душевные недуги человека, оказывающиеся соматозами, могут привести его к инвалидности. Соматозы бывает очень трудно отличить от органических заболеваний. Например, все хронические неспецифические воспаления различных органов и систем организма, и так называемые функциональные расстройства, суть соматозов (Подробнее читай в нашей книге – «Неврозоподобные состояния в общесоматической практике». Тбилиси. 1990 г.). Соматозы могут проявлять себя, например, как хронические пневмонии с астматическим компонентом, как ишемическая болезнь сердца с приступами стенокардии, как бесплодие у молодых женщин или импотенция у молодых мужчин. Как язвы различных органов, чаще всего желудка и кишечника, как колиты и гастриты. Соматозы могут обнаруживать себя и через один единственный симптом – боль, которая может локализоваться в любой части тела человека и не поддаваться никаким обезболивающим препаратам. Кстати, будучи социально обусловленными расстройствами функций человеческого организма, соматозы не лечатся традиционными лекарственными препаратами. Психотерапевтическое воздействие на пациентов с соматозами, тоже может оказаться неэффективным, если оно не подкреплено социальными действиями врача, способного радикально изменить ситуацию, в которой находится пациент. Вот почему, соматозы – прерогатива не клиницистов, а социальных медиков.

Соматозы, как ничто другое, обнаруживают социальные основы психосоматики, (или – биотипологии, или – морфологии, – что одно и то же!) человека. Ни одно животное не страдает соматозами. Это сродни такому, сугубо человеческому явлению, как смех. Даже «очеловеченные» нами домашние любимцы – собаки и кошки (которые так часто бывают «похожи» на своих хозяев телодвижениями) не могут просто улыбнуться и подмигнуть!

Итак, мы рассмотрели узловые моменты социальной сущности человека и попытались их проиллюстрировать. Конечно, на этом данная серьезная тема не заканчивается. Мы еще не раз будем к ней возвращаться, рассматривая другие вопросы психосоматики человека. В библиографии читатель найдет список рекомендуемой литературы по выше изложенной проблеме.

Глава 2. Задачи социальной медицины и психологии

Предмет и задачи социальной медицины и психологии как отрасли социологического знания.

Предметом социальной медицины и психологии является общественное здоровье. Сама категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысла (как и противоположная категория «общественная болезнь»): медицинский и нравственный. Социальная медицина занимается общественным здоровьем и болезнью только в первом смысле. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть, «носителей» – конкретных живых людей, которые рассматриваются со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека (как Пирогов в рассказе Куприна) активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего пациента, его «ангелом хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик – непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Когда мы говорим, что «носителями» общественного здоровья (предмета социальной медицины) являются конкретные люди, то имеем в виду также следующее. В каждом конкретном обществе (как показывает история цивилизованного человечества) всегда есть группы здоровых людей, являющихся носителями и распространителями тех или иных общественных (и клинических) болезней. Это тоже «часть» предмета социальной медицины. Социальная профилактика и превентивность – его аспекты.

Задачи социальной медицины – сохранение и защита общественного здоровья. В повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных катаклизмах.

Социальная медицина (и психология) и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношение.

Социальная и клиническая медицины имеют дело с людскими здоровьем и болезнями. Решают как бы одни задачи – в этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения здесь разные. Клиническая медицина – из какого бы принципа она не исходила (лечить больного или болезнь) – руководствуется проявлениями болезни, то есть, симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических расстройств и, прежде всего, так называемых «пограничных», то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно – переживания человека и особенности его характера и типа личности. Точно также в случаях, когда человек временно или постоянно потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни, – вот что становится «объектом» для работы врача (психиатра или психотерапевта) Здесь же такое туманное понятие для клинической медицины, как социальная реабилитация пациента. Врач—клиницист в данных случаях как бы теряет почву под ногами и занимается не своим делом. Не случайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то «пограничный» больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов скорее мало что дает. Какой толк в тестировании больного с острой пневмонией, прикованного к больничной койке, единственного кормильца в семье, когда его переживания и так все налицо? Какой толк в знании особенностей характера и типов личности больного, который дает затяжное невротическое состояние потому, что не может найти работу, которая удовлетворяла бы его духовные и материальные запросы? Ни врач, ни психолог в своих подходах к больному и методах работы с ним не выходят за пределы больничной палаты. То есть в данных случаях, так или иначе работа с пациентами оказывается сведенной к симптомам и синдромам заболевания (желаемым результатом любой психотерапии является исчезновение именно симптомов и синдромов болезни и расчет на то, что социальные проблемы потом сами уладятся). Психиатр-психотерапевт и медицинский психолог могут помочь своему пациенту кроме лечения еще и в создании психологической защиты, от будущих психотравм и в надежде, что она ему поможет в решении жизненных проблем. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты),там начинается работа социального медика.

Социальная медицина и психология в структуре социологического знания о человеке.

Здесь прежде всего речь должна идти о ближайших к медицине отраслях научного знания, современные достижения в которых социально значимы для здоровья населения (в нашей стране, за рубежом) и могут иметь серьезные общественные последствия в будущем. Это старые, как божий свет, социально -биологическая проблема, социально-психологическая проблема, психосоматическая проблема, проблемы пенитенциарной социологии и эвропатологии (термин И.Б.Галанта). Все эти проблемы мы будем рассматривать в соответствующих главах, а здесь лишь только их обозначим как аспекты социологического знания о человеке.

Социально-биологическая проблема – это поиски ответа на «проклятый» вопрос, чего в человеке больше: божественного или звериного? В настоящее время этот вопрос чрезвычайно актуален по многим параметрам. Или, научным языком, что доминирует – социальное или биологическое? В настоящее время это уже вопрос не академический и тем более не идеологический (как в недавнем прошлом нашей страны), если принять во внимание хотя бы такие достижения в современной биологии, как пересадка органов свиньи человеку или клонирование человека…

Социально-психологическая проблема на современном этапе развития выражается в следующем вопросе. Существует ли в сознании (субъективной реальности) способность генетически передавать социально приобретенный опыт? Или личность, со всеми своими характерологическими, интеллектуальными и нравственными особенностями, является всего лишь совокупностью общественных отношений? Напомним, что восходит она к древнему вопросу, является ли сознание новорожденного tabula rasa – чистой доской. (Это выражение ввел еще Аристотель, известность получило в работах Д. Локка) Понятно, что от того или иного решения этой проблемы зависит и подход к человеку, и общественному здоровью в социальной медицине.

Проблемы пенитенциарной социологии (понятие ввел и разрабатывал Юрий Алексеевич Алферов в начале 90-х г. Прошлого века), близкие к социальной медицине, это – «врожденный преступник», «врожденная жертва» (человек, в силу своих определенных врожденных качеств (Habitus) обречен создавать по ходу своей жизнедеятельности криминальные ситуации, в которых непременно оказывается жертвой). А раз «врожденные» то подлежат ли они перевоспитанию, психо-ортопедической коррекции (термин В.Е.Рожнова) или лечению? «Назад, к Ломброзо!» – так выглядят эти проблемы на современном этапе. Социальная медицина здесь, как нетрудно увидеть, имеет свой непосредственный интерес.

Имя Цезаре Ломброзо возникает и при рассмотрении проблемы гения и болезни (в том числе и помешательства). Это – прямо из области социальной медицины. Термин эвропатология (от «эврика!») веден в обиход в начале 30-ых годов этого века, когда весь цивилизованный мир проявлял чрезвычайный интерес к патографиям и патобиографиям выдающихся людей всех времен и народов. Были международные симпозиумы по этим вопросам и выпущены в свет объёмистые научные труды. В нашей стране с 1925 по 1936 гг. выходил полулегально журнал «Клинический Архив гениальности и одаренности (Эвропатология)», бессменными редакторами и авторами которого были два выдающихся отечественных психиатра Г.И.Сегалин и И. Б. Галант (По последним исследованиям Г. И. Сегалин был только ширмой для И.Б.Галанта – Е.С., Е.Ч.). Этот журнал может и сейчас быть полезным пособием по социальной медицине. «Гений и безумие», «Гений и злодейство», – разве это не актуальные и для нашего времени проблемы социальной медицины? Ибо жизнедеятельность и творчество каждого гения чревато большими социальными потрясениями. Не случайно один из героев Достоевского заявляет: «Всякого гения нужно задавить в зародыше!».

Итак, мы обозначили все основные моменты, необходимые для введения в курс социальной медицины. И можем перейти к подробному их исследованию и изложению.

Глава 3. К истокам социальной медицины и психологии: становление основных понятий

Египет времен фараона Эхнатона

Хорошо известно, что Эхнатон (1419 – 1400 гг. до н.э.) был великим реформатором не только в областях религии (первый в мировой истории он пытался ввести единобожие), письменности, но и медицины. Он беспощадно боролся с мракобесием, жестоко преследовал колдунов, знахарей, магов, за то, что они занимались лечением. Эхнатон возвысил врачей (эта профессия в древнем Египте передавалась по наследству) до уровня жрецов, то есть второго после фараонов. Напомним, что международный медицинский знак – змея, обвивающая кубок, появился при реформах Эхнатона, как свидетельство равенства царя (имеющего змею в своей короне) и врача для общества. Развалины Ком-Омбо и Луксора хранят рецепты приготовления лекарств, планы хирургических операций и симптоматику различных телесных и душевных недугов, которые во многом не устарели и сейчас. По сути дела, врач при Эхнатоне приобрел огромную социальную значимость, ибо отвечал за судьбы и здоровье сограждан. Общественное здоровье при Эхнатоне стало важнейшей государственной ценностью. Сформировались понятия «здоровье» и «болезнь», лишенные всякого мистического смысла.

До реформ Эхнатона древние египтяне собственно не имели представлений ни о здоровье, ни о болезнях, ни о страданиях. Конечно же, что они при всем при том и болели, и страдали, и получали увечья и знали, что вредно, а что полезно для их организма. Просто все это осмысливалось совсем в иных категориях. Основные источники о древнеегипетской культуре и цивилизации (кроме пирамид и храмов) – «Тексты пирамид», заупокойные ритуалы царей, вырезанные на стенах внутренних помещений пирамид, «тексты саркофагов», сохранившиеся на саркофагах, и «Книга мертвых» – опять же сборники заупокойных текстов. Из них можно почерпнуть сведения, как представляли себе древние египтяне все то, что потом (со времен эхнатоновских реформ) стали называть «здоровьем» и «болезнями». Даже само понятие «боль» возникло при Эхнатоне. Так вот, боль, болезнь, травма, уносящая трудоспособность, душевное страдание и т.п., – все это были ступени в царство Осириса.

Поэтому только служители культа подземного бога могли помочь человеку в преодолении недугов, то есть замедлить его движение по ступеням смерти. Или, путем колдовских чар и заклинаний, остановить человека на той или иной ступени. Даже профессиональные врачи (профессия врача сложилась в древнем Египте и соседних к нему государствах около 30 тысяч лет!) вынуждены были овладевать и смежным ремеслом колдуна или мага, ибо в противном случае им просто бы не доверяли. До Эхнатона врачевание было колдовское дело.