Групповая когнитивная психотерапия аддикций

На протяжении всей терапии участники неизбежно сталкиваются с экзистенциальными факторами, обсуждая фундаментальные вопросы человеческого бытия: одиночество, смерть, свободу, ответственность и поиск смысла. Все эти аспекты напрямую связаны с осознанием, изменением и принятием ответственности за последствия саморазрушающего аддиктивного поведения, а также за базовые и аддиктивные убеждения каждого члена группы.

Билинг и его коллеги (2006) полагают, что два фактора из модели Ялома не являются ключевыми в когнитивно-поведенческом подходе и потому не играют столь значимой роли в когнитивно-поведенческой групповой терапии. Первый из них – катарсис. Его не всегда рассматривают как отдельный терапевтический процесс. Конечно, большинство специалистов сходятся во мнении, что участникам необходимо делиться личной информацией, особенно той, что вызывает у них стресс, болезненные переживания или стыд, чтобы получить максимальную поддержку группы. Мы согласны, что в успешной ГКПА большинство членов группы действительно открыто говорят о своих трудностях, и это может привести к катарсису. Однако в когнитивной терапии раскрытие болезненных переживаний рассматривается лишь как первый из многих шагов. Помимо создания безопасного пространства и теплой, поддерживающей атмосферы, где можно быть откровенными, когнитивные терапевты помогают пациентам: 1) концептуализировать их проблемы в рамках когнитивно-поведенческого подхода и 2) применить одну или несколько когнитивных или поведенческих стратегий, чтобы способствовать активному преодолению, решению проблемы и/или принятию ситуации. Таким образом, баланс, который должен быть достигнут любым когнитивным терапевтом, в том числе фасилитатором ГКПА, подразумевает адекватное самораскрытие пациентов, признание ими неэффективности копинг-стратегий и развитие более здоровых способов справляться со сложными жизненными ситуациями.

Второй фактор, который Билинг и его коллеги (2006) считают менее значимым в контексте когнитивно-поведенческих групп, – это корректирующий анализ влияния родительской семьи. Это связано с фокусом когнитивной терапии на актуальных проблемах, а не на «проработке» раннего опыта. Обсуждение раннего опыта и признание его влияния позволяет членам группы осознать роль, которую он сыграл в развитии аддиктивного поведения. Мы согласны, что основная цель ГКПА обычно не связана с «проработкой» этих проблем. Скорее, члены группы учатся распознавать триггеры, провоцирующие позывы и тягу в настоящем, неприятные эмоциональные переживания, связанные с детским опытом, и формируют новые копинг-стратегии. Однако мы признаем, что проблемные стили взаимодействия с другими людьми и управление отношениями, которые во многих случаях были усвоены в семье, в конечном счете становятся очевидными в ходе терапии. ГКПА предлагает множество стратегий для работы со стилем межличностного взаимодействия. Например, у членов группы есть возможность получить обратную связь по нему, узнать об основных социальных навыках, определить и изменить установки, которые потенциально могут помешать успешному применению социальных навыков, и практиковать их (см. главы 7 и 8). При использовании этих стратегий в ход идут многие из уже обсуждавшихся в этой главе лечебных факторов Ялома и Леща (2005), включая сообщение информации, альтруизм, развитие социализирующих техник, интерперсональное влияние и имитационное поведение. В свою очередь, поддержка и обратная связь между членами группы во время обсуждения этой темы может повысить сплоченность группы.

Важнее всего помнить о том, что когнитивная терапия – это метод, в котором акцент делается на процессе терапии (например, развитие терапевтических отношений; см. Gilbert & Leahy, 2007; Wenzel, Brown & Karlin, 2011) с применением конкретных техник, определяемых как «общепринятые инструменты и стратегии обучения, с помощью которых пациенты узнают о своем расстройстве или учатся анализировать свое поведение, мысли и чувства, а также любые стратегии, направленные на изменение этой когнитивно-поведенческой системы» (Bieling et al., 2006, p. 19). В частности, в ГКПА фасилитаторы учитывают терапевтические факторы Ялома и Леща (2005), стараясь соблюдать баланс между техниками, направленными на сплочение группы, и техниками, способствующими когнитивным и поведенческим изменениям участников. Когнитивные терапевты стремятся научить своих пациентов понимать основные принципы когнитивной терапии и использовать эти знания на практике. В каждой группе ГКПА бывают ситуации, когда фасилитаторы занимаются психообразованием или фокусируются на одном конкретном члене группы, чтобы проиллюстрировать важный принцип, актуальный для всех участников. Однако фасилитаторы ГКПА понимают, что групповая когнитивная терапия – это гораздо больше, чем просто обучение. Они создают безопасную среду для того, чтобы само взаимодействие между членами группы стало демонстрацией этих принципов в действии. Если вас заинтересовала эта тема, мы рекомендуем вам обратиться к работам Bernard et al. (2008), Flores (2007) и Yalom and Leszcz (2005), где более подробно рассматривается групповой процесс и стратегии его фасилитации.

Готовность к изменениям

Транстеоретическая модель изменения поведения (ТМИП) была разработана для отражения динамического процесса изменения поведения индивида в процессе лечения. К проведению ГКПА имеют отношение два основных компонента ТМИП. Это 1) стадии изменений, которые отражают степень готовности человека к позитивным поведенческим изменениям в жизни, и 2) процессы изменения, которые представляют собой стратегии, с помощью которых человек достигает устойчивых результатов в изменении поведения (Prochaska & DiClemente, 2005). Предполагается, что лечение наиболее эффективно, когда стратегии, выбранные терапевтом, соответствуют стадии изменений пациента (Norcross et al., 2011).

На рис. 3.2 представлены стадии изменений ТМИП: 1) предразмышление, 2) размышление, 3) подготовка, 4) действие и 5) поддержание. Наш опыт ведения ГКПА показывает, что учет стадии изменений каждого участника группы обязателен.

• Предразмышление: человек либо не осознает природу и степень своего проблемного поведения, либо не желает меняться.

• Размышление: человек признает, что его поведение является проблемным, и взвешивает преимущества и недостатки его изменения. Однако его продолжают удерживать предполагаемые положительные последствия проблемного поведения и/или огромные затраты времени, энергии, средств и потери, связанные с изменением.

• Подготовка: человек завершил процесс принятия решения на стадии размышления и выразил готовность измениться в ближайшем будущем (например, в течение следующего месяца). Возможно, человек внес небольшие изменения в поведение, чтобы начать решать проблему проблемного поведения.

• Действие: человек реализовал план изменений, использует копинг-стратегии и вносит явные изменения в поведение.

• Поддержание: человек сохраняет значимые изменения в поведении в течение как минимум шести месяцев и сосредоточен на профилактике рецидивов и закреплении успехов, достигнутых в лечении.

Рис. 3.2. Этапы изменений в TWMr. Источники: DiClemente and Prochaska (1998); Norcross, Krebs and Prochaska (2011); Prochaska and DiClemente (2005)

Согласно Norcross et al. (2011), многие терапевты ошибочно предполагают, что их пациенты находятся на стадии действия, и применяют неподходящие им стратегии вмешательства. В действительности, по оценкам, около 40 % новых пациентов находятся на стадии предразмышления, 40 % – на стадии размышления, и лишь 20 % готовы к действиям. Во многих случаях пациенты, не готовые к активным шагам, прекращают терапию, поскольку специалист не вовлекает их в процесс принятия решения, не рассказывает о преимуществах и недостатках избавления от аддикции. Таким образом, решающее значение имеет распознавание стадии изменений пациента и вовлечение его в работу с учетом этой информации.

Исследования показывают, что существует связь (d = 0,46) между стадией изменения и результатами психотерапии. Так, пациенты, находящиеся на стадиях подготовки и действия, как правило, добиваются больших успехов в лечении, чем пациенты, находящиеся на стадиях предразмышления и размышления (Norcross et al., 2011). Например, в одном из исследований, где изучались люди с никотиновой зависимостью, у которых была диагностирована ишемическая болезнь сердца, было установлено, что через 12 месяцев 43 % пациентов, обратившихся за лечением на стадии действия, 24 % пациентов – на стадии размышления и 14 % пациентов – на стадии предразмышления, бросили курить (Ockene et al., 1992). Согласно данным исследований, пациенты наиболее успешны в лечении, когда они находятся на стадиях подготовки или действия. Специалистам следует выявлять пациентов, находящихся на стадиях пред – размышления и размышления, применять стратегии, направленные на устранение амбивалентного отношения к аддикции, и оказывать помощь в прохождении этих стадий. С членами группы, находящимися на ранних стадиях изменений, логично внедрять принципы мотивационного консультирования (Miller & Rollnick, 2002), включенные во многие другие когнитивно-поведенческие методы лечения аддикций (например, L. C. Sobell & Sobell, 2011).

Концепцию стадий изменений можно применять для лучшего понимания клинических проявлений каждого из случаев, представленных в главе 1. Дэйв пришел в терапию на стадии предразмышления. Он ясно дал понять, что посещает группу, потому что этого требует надзиратель. В большинстве случаев Дэйв говорит, что не считает употребление психоактивных веществ проблемой, кроме того факта, что его лишили водительских прав. Майкл, напротив, переходит от стадии действия к стадии поддержания. Последние восемь месяцев он активно участвует в ГКПА, а последние шесть воздерживается от внебрачных сексуальных связей, неподобающих взаимодействий с другими женщинами и просмотра порнографии. Эллен находится на стадии размышления. Несмотря на то, что она говорит о готовности изменить свои нездоровые пищевые привычки, ее слова не переходят в действие. Эллен постоянно совершает деструктивные поступки, отдаляющие ее от поставленных целей. Эллисон переходит от стадии подготовки к изменениям к стадии действий. Она уже значительно сократила количество выкуриваемых сигарет и демонстрирует сильную мотивацию к воздержанию от курения как вербально, так и своим поведением. Наконец, Брайан представляет собой тип пациента, который снова и снова проходит различные стадии изменений (см. Norcross et al., 2011). Временами он демонстрирует мотивацию к изменениям и соответствующее снижение количества азартных игр в своей жизни, но у него неоднократно случались рецидивы, в том числе недавно, что привело его обратно в группу. Сейчас он подавлен, не видит, как достичь своих финансовых целей без азартных игр, и, следовательно, не может наметить конкретный план изменений. В настоящее время Брайана можно охарактеризовать как находящегося на стадии размышления.

Стадии изменений показывают, когда люди меняются, но именно процессы изменений отражают, как они это делают (Norcross et al., 2011). На рис. 3.3 представлены десять процессов изменения в ТМИП. Хотя когнитивные терапевты могут использовать разные формулировки для описания конкретных стратегий, применяемых на каждой сессии, основные принципы остаются неизменными. Например, на каждой сессии ГКПА происходит повышение уровня осознания, поскольку проводится психообразование и участники получают информацию о когнитивной модели аддикции. Контробусловливание присутствует практически в каждой описанной в книге интервенции, поскольку участники осваивают когнитивную реструктуризацию для замены неконструктивных когниций более конструктивными или сбалансированными и развивают навыки копинга вместо проблемного поведения. В ГКПА значительное внимание уделяется контролю стимулов: участники учатся распознавать триггеры, избегать провоцирующих факторов и управлять позывами, тягой и дистрессом, если встреча с триггером неизбежна. На протяжении всей книги мы показываем, как стратегии ГКПА соотносятся с процессами изменений.

• Повышение уровня осознания: процесс, в ходе которого человек больше узнает о себе, причинах, последствиях и способах изменения проблемного поведения. Часто этого можно достичь с помощью психообразования и/или библиотерапии.

• Самоосвобождение: процесс, в ходе которого человек осознает альтернативы и делает более решительный выбор в своей жизни.

• Социальное освобождение: процесс, в ходе которого окружение предоставляет человеку больше возможностей для выбора.

• Контробусловливание: процесс, в ходе которого человек изменяет свои реакции на стимулы, заменяя проблемное поведение более здоровым.

• Контроль за стимулами: процесс, с помощью которого человек управляет триггерами, провоцирующими проблемное поведение.

• Переоценка собственной личности: процесс, в ходе которого человек оценивает чувства и мысли о себе с проблемным поведением и без него.

• Переоценка окружения: процесс, в ходе которого человек рассматривает социальные и физические последствия своего проблемного поведения.

• Управление непредвиденными ситуациями (обстоятельствами): процесс, в ходе которого человек добивается результатов путем изменения условий окружающей среды (поощрения/наказания).

• Помогающие взаимоотношения: процесс, при котором человек использует имеющиеся отношения, чтобы заручиться поддержкой для изменения поведения. Помогающие взаимоотношения включают отношения с другими людьми в системе социальной поддержки человека, с терапевтом и с остальными участниками группы самопомощи или групповой терапии.

• Драматическое облегчение: процесс, в ходе которого человек испытывает и выражает сильные эмоции по поводу своих проблем и предлагаемых решений.

Рис. 3.3. Процессы изменения ТМИП. Источники: Norcross, Krebs and Prochaska (2011); Prochaska and DiClemente (1982); Prochaska and Velicer (1997)

Как отмечалось ранее, выбор конкретного процесса изменений должен соотноситься со стадией, на которой находится пациент (например, Prochaska & DiClemente, 2005). Так, исследования показывают, что когнитивно-аффективные стратегии (такие как повышение уровня осознания и переоценка собственной личности) особенно полезны при переходе пациентов от стадии пред- размышления к размышлению, так как помогают пациентам увидеть преимущества терапии и представить себе жизнь после изменений. В то же время поведенческие стратегии (например, контробусловливание и контроль стимулов) наиболее уместны на стадиях действия и поддержания (например, Rosen, 2000). Безусловно, трудно выбрать «идеальную» стратегическую интервенцию во время одной групповой сессии, поскольку участники ГКПА находятся на разных стадиях изменений и одновременное применение разных стратегий зачастую невозможно. Тем не менее фасилитаторы могут опираться на указанные принципы при разработке индивидуальной концептуализации клинической картины каждого члена группы, а также модели группы в целом и выборе стратегии терапевтических интервенций (более подробно этот процесс рассмотрен в главе 5).

Резюме

ГКПА представляет собой формат групповой терапии для лечения аддиктивного поведения, основывающийся на трех теоретических подходах: 1) когнитивной теории (описанной в главе 2), 2) теории, связанной с групповым процессом, и 3) элементах транстеоретической модели изменения поведения. Фасилитаторы ГКПА опираются на принципы всех трех направлений, чтобы одновременно уделять внимание сплоченности группы, используя терапевтические стратегии, основанные на изменениях; концептуализировать клинические проявления отдельных участников и группы в целом; адаптировать интервенции таким образом, чтобы они были актуальны для членов группы, находящихся на разных стадиях изменений.

Может показаться, что одновременное применение этих теорий в клинической практике представляет значительную сложность. Однако сама структура ГКПА содержит механизмы, облегчающие эту задачу. Как будет подробно описано в главе 4, сессии обычно ведут два фасилитатора, что повышает вероятность отслеживания ключевых моментов в работе с каждым участником. Кроме того, ключевым принципом когнитивной терапии является сотрудничество: решения о выборе терапевтических интервенций принимаются совместно фасилитаторами и участниками группы. Таким образом, если выбранная интервенция оказывается неподходящей, фасилитаторы получают прямую обратную связь от участников, что позволяет своевременно внести коррективы.

В следующей главе представлен общий обзор ГКПА и описание ее основных элементов. В последующих главах раскрывается применение ее конкретных компонентов в клинической практике. На протяжении всей книги мы прослеживаем связь между теоретическими основаниями, изложенными в главах 2 и 3, и реализацией конкретных терапевтических стратегий, позволяя читателю увидеть, как теоретические принципы воплощаются в групповой работе с пациентами, страдающими аддиктивными расстройствами.

Глава 4. Обзор групповой когнитивной психотерапии аддикций (ГКПА)

ГКПА – это открытые директивные (управляемые) полуструктурированные психотерапевтические группы, цель которых – помочь участникам справиться с аддиктивным поведением. На рис. 4.1 представлены ключевые характеристики этого подхода. Группы ведут специалисты в области психического здоровья, которые применяют, моделируют и преподают концепции и стратегии когнитивной терапии, параллельно укрепляя сплоченность и оказывая поддержку участникам. ГКПА совместима с большинством существующих методов лечения зависимостей, включая программы 12 шагов. Сессии обычно проводятся дважды в неделю и длятся 90 минут, хотя в некоторых случаях их продолжительность может достигать двух часов (Bieling et al., 2006). Группы могут быть как маленькими (5–6 человек), так и большими (10–12 человек) и включать людей с разными формами аддикций, находящихся на различных этапах изменений. Фасилитаторы используют это разнообразие, чтобы наглядно показать общие механизмы разных видов аддиктивного поведения, продемонстрировать успешное применение когнитивных и поведенческих стратегий более опытными участниками, а также создать поддерживающую атмосферу, которая вдохновляет новых или продолжающих борьбу с аддикцией членов группы.

• Сессии открыты, управляемы и структурированы.

• Обычно группу ведут два специалиста в области психического здоровья (например, психологи, психиатры, социальные работники, сертифицированные консультанты по проблемам наркотиков и алкоголя, медсестры психиатрических отделений, сертифицированные консультанты).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Бек А., Лиес Б. Когнитивно-поведенческая терапия аддикций. – СПб.: Питер, 2025.

2

«Счастливый час» – маркетинговый термин, обозначающий время, в которое заведение предоставляет клиентам крупную скидку на напитки, закуски и блюда. – Примеч. пер.

3

Речное казино – разновидность казино, располагается на речном судне. – Примеч. пер.