Групповая когнитивная психотерапия аддикций

Многие стратегии когнитивной терапии применимы как для коррекции проксимальных ситуативных когниций (таких как ожидание результата), так и для работы с конструктами, описанными в модели развития аддикции. Хотя ни один метод психотерапии не способен стереть ранний жизненный опыт человека, его знакомство с аддиктивным поведением или историю экспериментов с ним, базовые и аддиктивные убеждения поддаются изменению с помощью стандартных стратегий когнитивной терапии. Более того, когнитивная терапия помогает пациентам сформировать адаптивные интерпретации неудачного раннего опыта.

Другие значимые дистальные фоновые факторы

На рис. 2.5 представлен раздел комплексной когнитивной модели, посвященный дистальным фоновым факторам. Он объединяет конструкты из модели развития аддикции Лиеса и Франца (1996) с дополнительными элементами, которые, согласно эмпирическим данным, увеличивают вероятность развития аддиктивных расстройств. Мы исходим из того, что формированию дезадаптивных или неконструктивных базовых и аддиктивных убеждений и убеждений, связанных с аддикцией, способствует широкий спектр биопсихосоциальных факторов. В модель развития зависимости включены такие средовые факторы, как ранний жизненный опыт, знакомство с аддиктивным поведением и экспериментирование с ним. Другие социальные факторы, повышающие риск развития аддиктивного поведения (или защищающие от него), отражают текущие жизненные обстоятельства человека. Среди них – наличие семейной/социальной поддержки и регулярный доступ к значимой для человека деятельности (Hawkins, Catalano & Miller, 1992; Monti et al., 2002). В частности, мы предполагаем, что социальная сеть, которая: 1) состоит из людей, не вовлеченных в аддиктивное поведение, и/или 2) оказывает реальную помощь, снижает вероятность его развития. И напротив, если окружение человека: 1) состоит из людей, вовлеченных в аддиктивное поведение, и/или 2) не оказывает поддержки или склонно к навязыванию мнения, – риск проблемного аддиктивного поведения возрастает. Аналогичным образом, наличие значимой деятельности, не связанной с аддикцией, снижает вероятность проблемного аддиктивного поведения, тогда как ее отсутствие – повышает.

Рис. 2.5. Дистальная фоновая когнитивная модель аддикции

Кроме того, многочисленные эмпирические данные свидетельствуют о наличии генетического компонента в развитии некоторых форм аддиктивного поведения, таких как употребление алкоголя и наркотиков (например, Kreek, Nielsen, Butelman & LaForge, 2005). В одних случаях генетическая предрасположенность связана с определенными личностными чертами – например, импульсивностью, склонностью к риску или поиску новизны. В других – она может напрямую влиять на вероятность возникновения, поддержания и тяжести течения зависимости, что проявляется в повышенной чувствительности к стимулирующим эффектам психоактивных веществ (Forbes et al., 2009) или даже в особенностях их воздействия на рецепторы или скорость метаболизма (Kreek et al., 2005). Хотя существующая генетическая предрасположенность не может быть устранена каким-либо вмешательством, человек способен осознать лежащие в ее основе механизмы и снизить вероятность проявления конкретного гена. Такое понимание позволяет более осознанно относиться к ситуациям, провоцирующим проявление предрасположенности, и делать выбор в пользу здоровых альтернатив, минимизирующих ее влияние.

Существенной биопсихосоциальной переменной, которая может увеличить вероятность аддиктивного поведения, являются индивидуальные личностные особенности. Изучение личностных характеристик давно занимает важное место в когнитивных моделях аддикций; так, А. Т. Бек и его коллеги (1993) выделили ряд «предрасполагающих характеристик», которые делают людей склонными к формированию зависимости. К ним относятся: 1) повышенная чувствительность к неприятным эмоциям; 2) неспособность откладывать удовлетворение; 3) слаборазвитые навыки самоконтроля; 4) склонность к автоматическому, бездумному подчинению импульсам; 5) стремление к сильным ощущениям и низкая толерантность к скуке; 6) низкая толерантность к фрустрации; 7) ограниченность временной перспективы. Иными словами, риск развития аддиктивного расстройства повышен у людей с выраженной чувствительностью к вознаграждению и устойчивыми трудностями в регуляции поведения.

Среди личностных черт, получивших наибольшее внимание в эмпирической литературе, безусловно, находится импульсивность. Многочисленные исследования подтверждают, что люди с аддиктивными расстройствами в целом демонстрируют более высокий уровень импульсивности по сравнению с людьми без зависимостей (Moeller & Dougherty, 2002). Хотя этот термин кажется понятным, выработать его точное научное и операциональное определение оказалось достаточно сложно (Enticott & Ogloff, 2006). Одни исследователи рассматривают импульсивность как глобальную личностную черту (например, Dom, D’haene, Hulstijn & Sabbe, 2006), другие – как когнитивный дефект (например, неспособность к заблаговременному планированию; Whiteside & Lynam, 2001), третьи – как поведенческий дефицит (например, Perry & Carroll, 2008). Фактически под это понятие подпадает целый ряд поведенческих нарушений, включая дефицит инициации реакции (ответ до того, как стимул будет полностью обработан и оценен), торможения реакции (неспособность подавить уже запущенную реакцию) и сенситивности к последствиям (устойчивое реагирование, несмотря на негативные результаты; Dougherty et al., 2009). Одно из определений, обобщающее большинство этих характеристик, описывает импульсивность как «склонность к быстрым, незапланированным реакциям на внутренние или внешние стимулы при недостаточном учете негативных последствий этих реакций для самого человека или окружающих» (Potenza & Taylor, 2009, p. 714).

Личностные черты не только создают предрасположенность к аддиктивному поведению и развитию аддиктивного расстройства, но и, по всей видимости, влияют на течение аддиктивных расстройств. Возвращаясь к примеру с импульсивностью, можно предположить, что импульсивный человек быстрее поддается влиянию предвосхищающих ожиданий и ожиданий облегчения, а также склонен зацикливаться на мыслях о немедленном облегчении, игнорируя доводы, способные предотвратить аддиктивное поведение (например, анализ долгосрочных последствий рецидива). Более того, эмпирические данные свидетельствуют, что импульсивность повышает риск рецидива и снижает приверженность лечению (Moeller, Dougherty et al., 2001). Таким образом, такие черты, как импульсивность, нельзя рассматривать изолированно от аддиктивного поведения, поскольку между ними существует динамическое взаимодействие. Имеются данные о двунаправленной связи: например, хроническое употребление алкоголя, в свою очередь, может усугублять проявления импульсивности у людей с алкогольной зависимостью (Lawrence, Luty, Bogdan, Sahakian & Clark, 2009).

Как отмечалось ранее в этой главе, еще одним значимым биопсихосоциальным фактором риска является наличие одного или нескольких сопутствующих психических расстройств. К числу расстройств, повышающих уязвимость к аддиктивному поведению, относятся аффективные расстройства (например, депрессия, биполярное расстройство), тревожные расстройства (например, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство), синдром дефицита внимания и гиперактивности, а также расстройства личности (например, пограничное расстройство личности, антисоциальное расстройство личности). Исследования подтверждают, что распространенность аддиктивного поведения и зависимостей среди людей с психическими расстройствами значительно выше, чем у людей без психических расстройств (см. B. F Grant et al., 2004; Swendsen et al., 2010). Повышенная уязвимость обусловлена несколькими причинами. Психические расстройства могут способствовать формированию дезадаптивных базовых и аддиктивных убеждений, повышать общий уровень стресса и увеличивать вероятность интерпретации негативных событий как триггеров. При необходимости принять решение в отношении аддиктивного поведения у таких пациентов часто наблюдаются ослабленная способность применять адаптивные копинг-стратегии и сниженная самоэффективность. В свою очередь, аддиктивное поведение, вероятно, усугубляет тяжесть психиатрической симптоматики (см. Flores, 2007).

Важно понимать, что описанные в этом разделе дистальные фоновые факторы, как и другие потенциальные факторы данного уровня, не существуют изолированно. Например, такие личностные черты, как импульсивность, повышают риск развития не только аддиктивных расстройств, но и широкого спектра других психических нарушений (Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz & Swann, 2001). Социальное окружение и его состав влияют на вероятность вовлечения человека в аддиктивное поведение и эксперименты с ним; в свою очередь, такое вовлечение начинает формировать его социальный круг (Hawkins et al., 1992; Kobus & Henry, 2010). Таким образом, дистальные фоновые факторы образуют взаимосвязанную систему, в которой многие элементы оказывают друг на друга двунаправленное влияние.

В совокупности дистальные фоновые факторы влияют на формирование базовых убеждений о себе, мире и будущем, а также специфических аддиктивных убеждений, создавая почву для возникновения предвосхищающих ожиданий и ожиданий облегчения. Поскольку базовые убеждения могут влиять на развитие аддиктивных убеждений, а те, в свою очередь, могут усиливать и закреплять неконструктивные базовые убеждения, мы рассматриваем эти два конструкта как взаимосвязанные и взаимно усиливающие. Согласно нашей модели, активация неконструктивных базовых и аддиктивных убеждений способствует поддержанию аддиктивного поведения. Вся эта система – дистальные фоновые факторы, базовые и аддиктивные убеждения, а также продолжительное употребление – формирует основу для активации проксимальных ситуационных факторов при столкновении с триггером и принятии решения о вовлечении в аддиктивное поведение.

Хотя основное содержание ГКПА сосредоточено на разработке стратегий управления непосредственно аддиктивными когнициями и поведением, участники группы неизбежно будут отождествлять себя с теми, на кого влияют и дистальные фоновые факторы – такие как сопутствующие психические расстройства или неблагоприятное социальное окружение. Если фасилитаторы считают эти факторы значимыми для большинства участников и препятствующими достижению терапевтических целей, для работы с ними могут быть применены соответствующие когнитивно-терапевтические стратегии. Это позволяет участникам на практике убедиться, что проработка таких областей вносит важный вклад в процесс выздоровления. В части II приведены конкретные примеры работы с дистальными фоновыми факторами в рамках данного подхода.

Резюме

Представленная комплексная когнитивная модель аддикций интегрирует базовую когнитивную модель аддикции А. Т. Бека и его коллег (1993), когнитивную модель развития аддикции Лиеса и Франца (1996), а также дополнительные конструкты, эмпирически связанные с когнитивно-поведенческими процессами при аддикциях. Мы исходим из того, что переменные дистальной фоновой модели (дистальные факторы, базовые и аддиктивные убеждения) повышают вероятность активации проксимальной ситуационной модели при столкновении с триггером. Эта модель включает ожидание результата, автоматические мысли, позывы и тягу, разрешающие мысли, копинг, самоэффективность и смещение внимания (ср. Moos, 2007), что схематично отражено на рис. 2.1. Успешная терапия пациентов с аддикцией должна быть направлена одновременно на: 1) когнитивные, эмоциональные, поведенческие и физиологические процессы, активирующиеся в момент принятия решения об аддиктивном действии, и 2) поддающиеся изменению дистальные фоновые факторы и центральные убеждения.

Данная модель является комплексной и вместе с тем обобщающей, поскольку применима к людям с различными формами аддиктивных расстройств. Каждый человек обладает уникальным профилем проксимальных и дистальных факторов, определяющих его аддиктивное поведение. Поэтому ключевым компонентом ГКПА, как и любого когнитивно-терапевтического подхода, становится создание индивидуальной когнитивной концептуализации случая для каждого участника группы. Когнитивная концептуализация случая оживляет абстрактную модель применительно к конкретному человеку, позволяя выстроить логичную и персонализированную схему интервенции для снижения вероятности продолжения аддиктивного поведения. В главе 5 детально описан процесс когнитивной концептуализации случая, а в главах 7 и 8 показано, как конструкты этой модели могут быть использованы на практике. На протяжении всей книги термины «когнитивная модель» и «комплексная когнитивная модель аддикции» используются как синонимичные.

Мы убеждены, что глубокое понимание комплексной когнитивной модели аддикции является важнейшим условием эффективной работы клиницистов в рамках ГКПА. Эта модель дает руководителям группы и участникам фундаментальное представление о механизмах развития аддиктивного расстройства. Она предоставляет фасилитаторам теоретическую основу для разъяснения когнитивного подхода к зависимостям. В ситуации высокой вероятности срыва участники могут опереться на эти знания для осмысленного анализа происходящих с ними процессов. Здесь вполне уместно клише «знание – сила»: чем лучше пациенты понимают когнитивные и поведенческие факторы, поддерживающие аддикцию, тем успешнее они распознают ловушки, ведущие к срыву или рецидиву. Хотя комплексная когнитивная модель составляет основу ГКПА, фасилитаторам важно также ориентироваться в теориях, выходящих за рамки когнитивноповеденческого подхода, но важных для отражения процессов, происходящих в групповом лечении аддикций. В следующей главе мы представим обзор двух таких теорий, посвященных групповым процессам и готовности участников к изменениям.

Глава 3. Теоретическая основа. Теория групп и модель стадий изменений

Понимание комплексной когнитивной модели аддикций, описанной в главе 2, имеет решающее значение для выявления когнитивных и поведенческих факторов, поддерживающих аддикцию каждого участника группы, а также для выбора конкретных стратегий вмешательств. Однако это лишь часть теоретической базы, необходимой для успешного проведения ГКПА. Фасилитаторы также должны быть знакомы с двумя другими теоретическими концепциями: 1) теорией динамики группы и проведением групповой психотерапии (Yalom & Leszcz, 2005) и 2) теорией готовности к изменениям (Prochaska & DiClemente, 2005).

Четкое понимание принципов групповой психотерапии позволяет фасилитаторам использовать силу групповой динамики и взаимной поддержки участников. Игнорируя эту динамику, они рискуют превратить группу в подобие школьного класса с минимальным взаимодействием между пациентами, что лишает их доступа к ключевым механизмам терапевтических изменений. А глубокое понимание теории готовности к изменениям дает возможность адаптировать стратегии вмешательства к потребностям участников. Пациенты с аддикциями часто относятся к изменениям амбивалентно, поскольку не хотят отказываться от воспринимаемых преимуществ аддиктивного поведения и считают путь выздоровления чрезмерно сложным. Опора на эту теорию помогает фасилитаторам подбирать мотивационные стратегии для работы с амбивалентными участниками и максимально эффективно вовлекать тех, кто готов к активным действиям. В этой главе мы подробно описываем оба теоретических подхода.

Групповая психотерапия

Безусловно, фасилитаторы эффективных психотерапевтических групп уделяют значительное внимание групповому процессу, используя групповую динамику в качестве инструмента терапевтических изменений. В руководстве по клинической практике групповой психотерапии (Bernard et al., 2008) групповой процесс определяется как «то, что происходит в группе, особенно в аспекте развития и эволюции структуры взаимоотношений между участниками» (с. 496). В этом разделе мы рассмотрим терапевтические принципы эффективной групповой психотерапии, сформулированные пионером этого направления Ирвином Яломом. В своем изложении мы опираемся на работу Билинга и др. (2006), где анализируется применение принципов Ялома в когнитивно-поведенческой групповой терапии.

На рис. 3.1 представлены 11 ключевых терапевтических факторов групповой терапии по Ялому и Лещу (2005). Например, каждая сессия предоставляет возможности для внушения надежды и сообщения информации. Фасилитаторы предоставляют участникам информацию об аддикциях в целом, об эффективности когнитивной терапии аддикций и/или о когнитивной модели, объясняющей их проблемы (Bieling et al., 2006). Этот образовательный компонент называется психообразованием. Такая информация позволяет участникам осознать, что многие люди уже успешно прошли когнитивную терапию и что существует логичная система понимания их трудностей. Процессы внушения надежды и сообщения информации также происходят, когда участники обмениваются друг с другом советами, предложениями и рекомендациями. Во многих случаях у новых членов группы формируется оптимистичный взгляд на лечение: наблюдая за успехами более опытных участников, они начинают верить в возможность собственных изменений.

Чувство универсальности переживаний усиливается, когда люди со схожими проблемами собираются вместе, делятся своими историями и осознают взаимное сходство. Как отмечают Ялом и Лещ (2005), участники группы испытывают значительное облегчение, обнаруживая, что они не одиноки в своей борьбе и что другие сталкиваются с аналогичными трудностями. Когда пациенты с аддикциями наблюдают разрушительные последствия своего поведения, у них часто формируются такие базовые убеждения, как «я неудачник», «я обуза для других» или «я сломлен». Осознание того, что другие прошли через подобный опыт и успешно преодолели зависимость, вступает в прямое противоречие с этими убеждениями. Это открывает участников группы для принятия новых, адаптивных установок, способствующих трезвости и психологическому благополучию.

У участников группы также регулярно возникает возможность проявлять альтруизм. В частности, они помогают друг другу применять когнитивные и поведенческие стратегии для решения жизненных трудностей. Безусловно, такая помощь неоценима для того, кто ее получает, поскольку позволяет ему по-новому взглянуть на свои проблемы и возможные пути их решения. Однако Ялом и Лещ (2005) подчеркивают, что альтруизм оказывает не менее сильное воздействие и на самого помогающего. Многие участники изначально убеждены, что не могут предложить другим ничего ценного. Возможность реально помочь кому-то опровергает это дезадаптивное убеждение и способствует развитию чувства собственной значимости и ценности.

Имитационное поведение проявляется, когда участники группы начинают перенимать модели поведения друг у друга. По мнению Ялома и Леща (2005), этот фактор играет особенно важную роль в группах ГКПА, где участников объединяет общая проблема. Фасилитаторы используют возможности имитационного поведения, поощряя членов группы практиковать использование когнитивных и поведенческих стратегий во взаимодействии друг с другом (Bieling et al., 2006). Фасилитаторам также важно учитывать этот фактор при коррекции собственного поведения.

• Внушение надежды: узнав об эффективности группы и услышав о положительных результатах других участников, пациенты развивают оптимистичное отношение к лечению и верят в то, что оно принесет пользу.

• Сообщение информации: благодаря теоретическому материалу, который преподносят фасилитаторы, и советам товарищей по группе участники узнают новую информацию.

• Универсальность (переживаний): члены группы видят, что другие сталкиваются с такими же трудностями, что опровергает мнение об уникальности собственных проблем.

• Альтруизм: члены группы используют возможность помочь друг другу и получают от этого пользу, поскольку ощущают ценность своего вклада.

• Имитационное поведение: пациенты учатся, наблюдая за поведением других участников и фасилитатора (-ов).

• Развитие социализирующих техник: члены группы приобретают и практикуют социальные навыки.

• Интерперсональное влияние (обучение): взаимодействуя в группе, участники узнают о своем стиле межличностного общения, о том, какое влияние они оказывают на других, и могут использовать эти знания для изменения моделей межличностного общения.

• Сплоченность группы: члены группы ощущают принятие, доверие, сопричастность и поддержку друг друга.

• Экзистенциальные факторы: члены группы решают вопросы, связанные с бытием, включая одиночество, смертность, свободу, ответственность и поиск смысла.

• Катарсис: в группе участники делятся болезненным опытом и эмоциональными переживаниями.

• Корректирующий анализ влияния родительской семьи: участники демонстрируют те же паттерны межличностного поведения, что и с членами родительской семьи, и у них появляется возможность получить корректирующий опыт, решающий проблемы, связанные с семьей.

Рис. 3.1. Терапевтические факторы Ялома и Леща (2005). Иногда специалисты по групповой психотерапии называют не 11, а 12 или 13 терапевтических факторов групповой психотерапии (например, Bernard et al., 2008). Ученые продолжают исследования, детализируя лечебные факторы. Однако 11 базовых факторов являются неизменными (Молин Лещ, личное общение, 27 июня 2011 года). Источники приведенной информации – Yalom and Leszcz (2005); Bernard et al. (2008); Bieling, McCabe and Antony (2006)

Во время проведения сессий часто возникают сложные ситуации. Например, когда поведение одного участника может негативно повлиять на состояние остальных или когда большинство членов группы игнорируют выполнение определенного упражнения. В таких случаях фасилитатор может использовать те же когнитивные и поведенческие стратегии, о которых он рассказывает группе. Например, проверить точность предположений, которые он делает относительно наблюдаемого им группового процесса, стараясь не действовать в соответствии с гипотезами, пока они не будут проверены. Или использовать социальные навыки, которые осваивают участники. Когда фасилитаторы применяют когнитивные и поведенческие стратегии для решения возникшей на сессии проблемы, они тем самым демонстрируют членам группы применение этих стратегий на собственном примере.

Изучение социализирующих техник происходит на каждой групповой сессии благодаря активному взаимодействию участников друг с другом. Таким образом, они получают возможность приобрести основные социальные навыки, которые, как ожидается, позволят им улучшить их взаимоотношения с людьми в повседневной жизни (Bieling et al., 2006). Чем больше человек вовлечен в происходящее в психотерапевтической группе, тем выше вероятность, что он разовьет способность проявлять эмпатию и не относиться к другим осуждающе (Yalom & Leszcz, 2005). Более того, напряженность в общении между членами группы дает редкую возможность развить навыки эффективного разрешения конфликтов, которые можно использовать и вне группы. Как подробно рассматривается в главе 8, у многих пациентов с аддикциями есть проблемы в отношениях, и социальные навыки могут стать инструментом для восстановления этих отношений. В результате отработки социализирующих техник члены группы проходят интерперсональное обучение. Они начинают осознавать влияние собственного стиля межличностного общения на других. Эта информация может помочь членам группы развить более здоровые и точные убеждения о себе и других, а также позволяет отточить социальные навыки, повышающие эффективность межличностного взаимодействия.

Сплоченность группы, также называемая просто «сплоченностью», подразумевает наличие «эмоциональных связей между членами группы и общую преданность группе и ее основной задаче» (Bernard et al., 2008, p. 497) и часто рассматривается как аналог терапевтических отношений для группы (Burlingame, Fuhriman & Johnson, 2002). По Ялому и Лещу (2005), сплоченность группы складывается из множества компонентов, включая отношения между фасилитаторами и участниками, между членами группы, а также между каждым отдельным участником и группой в целом. Высокий уровень сплоченности группы играет важную роль в формировании у членов группы ощущения тепла, комфорта, сопричастности, собственной ценности, принятия, что, в свою очередь, повышает уровень их вовлеченности в групповые процессы. Исследования показывают, что сплоченность влияет на результаты лечения пациентов (r=.25) и что это влияние усиливается, когда во время сессий фасилитаторы обращают на нее внимание участников (Burlingame, McClendon & Alonso, 2011). Хотя Ялом и Лещ считают сплоченность отдельным терапевтическим фактором, они также рассматривают ее как основу, на которой строятся другие терапевтические принципы (см. Bernard et al., 2008). Фасилитаторы ГКПА отслеживают сплоченность на протяжении всего «времени жизни» группы и поощряют участников к открытому подбадриванию друг друга, выражению поддержки и демонстрации доверия, чтобы укрепить связь между членами группы. Стратегические решения, принимаемые на сессии для усиления сплоченности, включают создание безопасной среды для самораскрытия, поощрение взаимодействия и поддержки между членами группы, выделение сходств между ними, акцентирование внимания на происходящих групповых процессах (Bieling et al., 2006).