Групповая когнитивная психотерапия аддикций

В этой главе мы представляем нашу когнитивную модель аддикции. Она отражает аддиктивные когниции, активирующиеся в ситуациях, когда у человека возникает мысль о возможности прибегнуть к аддиктивному поведению. Модель учитывает факторы из прошлого, которые при столкновении с триггерами повышают вероятность возникновения таких когниций. Кроме того, принимаются во внимание эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции на эти когниции, влияющие на решение человека прибегнуть к аддиктивному поведению. Основы модели были ранее описаны в работах по когнитивной терапии аддикций (A. T Beck et al., 1993; Liese & Franz, 1996). Помимо представления существующих моделей, мы рассматриваем другие важные когнитивно-поведенческие конструкты, получившие подтверждение в эмпирических исследованиях и научных теориях. Мы проиллюстрируем динамическое взаимодействие между когнициями и аддиктивным поведением, а также продемонстрируем двунаправленную связь, поддерживающую аддиктивное расстройство. Глава завершается описанием комплексной когнитивной модели аддикции, которая: 1) опирается на теоретические и эмпирические исследования и 2) служит основой для планирования интервенции.

Двухуровневая модель аддиктивного поведения

На самом базовом уровне когнитивная модель аддикций описывает два уровня функционирования (см. рис. 2.1). Проксимальные ситуационные факторы – это когнитивные, поведенческие, эмоциональные и физиологические переменные, объясняющие, почему человек демонстрирует аддиктивное поведение в конкретной ситуации или при определенных обстоятельствах. Мы используем термин «проксимальные», поскольку эти факторы действуют в период непосредственно перед, во время и сразу после эпизода аддиктивного поведения. Обычно они активируются каким-либо триггером. Существует широкий спектр переменных, способных выступать в роли триггеров, причем многие из них уникальны для каждого человека (Rotgers & Nguyen, 2006). Например, триггерами могут служить внешние стимулы, такие как «люди, места и вещи», напоминающие о прошлых ситуациях, в которых проявлялось аддиктивное поведение. Триггерами также могут стать стрессовые или неприятные события – например, ссора с близким человеком, повышенная нагрузка на работе или значимая утрата (Monti et al., 2002). К ним же относятся определенные эмоциональные состояния (такие как грусть, тревога, гнев, скука), негативные мысли (например, «моя жизнь не меняется») или неприятные физиологические ощущения (например, те, что человек интерпретирует как тягу к аддиктивному поведению). Более того, триггеры не всегда носят негативный характер; ими могут быть и позитивные состояния (например, радость) и/или желание отпраздновать.

Рис. 2.1. Два уровня понимания аддиктивного поведения

Проксимальные ситуационные факторы, определяющие реакцию человека на триггер, также носят индивидуальный характер. Они формируются под влиянием уникального профиля Дистальных фоновых факторов, которые обусловлены происходившими с человеком событиями, генетической предрасположенностью, личностными особенностями, а также когнитивными, эмоциональными, поведенческими, экологическими и социальными переменными. Эти фоновые факторы создают контекст, в котором проявляется аддиктивное поведение. Мы используем термин «Дистальные», поскольку эти факторы существуют независимо от того, демонстрирует ли человек аддиктивное поведение в данный момент, и не оказывают прямого влияния на зависимость до столкновения с триггером. Другими словами, дистальные фоновые факторы можно рассматривать как постоянные, повышающие уязвимость к аддиктивному поведению, тогда как проксимальные ситуационные факторы представляют собой переменные факторы, непосредственно способствующие реализации этого поведения в ответ на триггер (см. аналогичную концепцию у Witkiewitz & Marlatt, 2004).

Проксимальные ситуационные и дистальные фоновые факторы в равной степени важны для понимания когнитивных и поведенческих особенностей пациентов с зависимостями. Кроме того, они играют ключевую роль при формировании планов лечения для таких пациентов. ГКПА предоставляет возможность разработать когнитивные и поведенческие стратегии, направленные как на работу с проксимальными ситуационными факторами, активирующимися при столкновении с триггером, так и на коррекцию дистальных фоновых факторов, способствующих срывам. В следующих разделах мы подробно опишем конкретные проксимальные ситуационные и дистальные фоновые факторы, которые, согласно современным когнитивным теориям и эмпирическим исследованиям, занимают центральное место в модели аддикции.

Проксимальные ситуационные факторы

Базовая когнитивная модель аддикции

На рис. 2.2 представлена адаптированная версия базовой когнитивной модели аддикции, используемой специалистами на протяжении последних двух десятилетий (A. T. Beck et al., 1993; Liese & Franz, 1996). Схема иллюстрирует когнитивные и поведенческие факторы, действующие в ситуации, когда человек решает, прибегнуть ли к аддиктивному поведению. Все начинается с активирующих стимулов – триггеров, которые были рассмотрены в контексте рис. 2.1. Как отмечалось ранее, эти стимулы могут быть как внешними, так и внутренними. Согласно модели, они способны запускать три типа нежелательных (дезадаптивных) когниций, связанных с аддиктивным поведением. Первый тип – ожидание результата, связанного с аддикцией. Эта когниция фокусируется на предполагаемых последствиях участия в определенном поведении (Bandura, 1977). При столкновении с активирующим стимулом или триггером ожидания человека в основном сосредоточены на положительном эффекте от аддиктивного поведения, поскольку зависимости вызывают интенсивное ощущение положительного подкрепления (Brandon, Herzog, Irvin & Gwaltney, 2004; Jones, Corbin & Fromme, 2001). Человека мотивирует само ожидание результата аддиктивного поведения (Bandura, 1977) независимо от реальной вероятности его достижения (Brandon et al., 2004; Jones et al., 2001).

Среди пациентов с аддикциями выделяются два основных типа ожиданий результата. Предвосхищающие ожидания – это предвкушение положительного опыта, связанного с аддикцией (например: «Выпив несколько рюмок, я стану душой компании», «Эта вечеринка будет отличной, потому что испытывать кайф – это круто»). Другими словами, это ожидание положительного подкрепления. Согласно А. Т. Беку и др. (1993), наиболее распространены предвосхищающие ожидания того, что аддиктивное поведение: 1) приведет к психологической устойчивости и эмоциональному балансу; 2) улучшит социальное и интеллектуальное функционирование; (3) принесет удовольствие и захватывающие ощущения; 4) зарядит энергией и придаст сил; 5) произведет успокаивающий эффект. Ожидания облегчения связаны с надеждой на снижение дискомфорта в результате проявления аддиктивного поведения (например: «Я не могу справиться со стрессом без выпивки», «Мне просто нужно получить кайф и убежать от всего этого хотя бы ненадолго»). Иными словами, это ожидание негативного подкрепления. Среди наиболее распространенных вариантов ожидания облегчения – предположения о том, что: 1) аддиктивное поведение избавит от скуки, напряжения, тревоги и депрессии; 2) тяга и связанный с ней дистресс будут усиливаться, если ничего не сделать для их удовлетворения (A. T. Beck et al., 1993). Для некоторых пациентов наиболее характерны предвосхищающие ожидания, другие связывают свое аддиктивное поведение в первую очередь с ожиданиями облегчения, а третьи сообщают об обоих типах. Независимо от преобладающего типа именно ожидания подпитывают аддиктивное поведение, фокусируя внимание пациентов на предполагаемых благоприятных результатах и отвлекая от негативных последствий. Многочисленные эмпирические данные подтверждают связь обоих типов ожиданий результата с вовлеченностью в аддиктивное поведение (например, Brandon & Baker, 1991; Pabst, Baumeister & Kraus, 2010; Urban & Demetrovics, 2010).

Рис. 2.2. Базовая когнитивная модель аддикций. Адаптировано из A. T. Beck et al. (1993), Liese, Franz (1996). Авторские права 1993 и 1996 годов принадлежат издательству The Guilford Press

Второй тип нежелательных когниций, активируемых триггером, – это автоматические мысли. Они представляют собой краткие, спонтанные мысли, оказывающие значительное влияние на эмоции, поведение и физиологические реакции. По своей сути автоматические мысли выступают сжатыми версиями предвосхищающих ожиданий и ожиданий облегчения. Аддиктивное поведение становится логическим продолжением таких мыслей. Например, у людей, злоупотребляющих алкоголем, никотином или другими психоактивными веществами, могут возникать автоматические мысли вроде «Вечеринка!», «Облегчение!», «Пиво!» или «Зажигай!» Автоматические мысли также могут возникать в форме мысленных образов – например, картинок из рекламы пива, изображающих ледяной напиток или оживленное общение на вечеринке. Независимо от формы, активация автоматических мыслей приближает человека к аддиктивному поведению, поскольку они ориентированы на немедленное действие, а не на пассивное размышление о желаемых последствиях.

Активация автоматических мыслей часто сопровождается возникновением позывов и тяги. Эти переживания ощущаются как интенсивные физиологические состояния, сходные с голодом или жаждой. Согласно А. Т. Беку и др. (1993), «тяга относится к желанию наркотика, в то время как термин “позыв” применяется к внутреннему давлению или стремлению действовать в соответствии с тягой». Подытоживая, можно сказать, что тяга связана с желанием, а позыв – с действием» (с. 31). Однако различие между этими понятиями весьма условно, и в ГКПА эти термины используются как взаимозаменяемые. Интенсивность переживания позывов и тяги варьируется у разных людей. В период активной фазы аддиктивного поведения интенсивная тяга возникает относительно редко. Напротив, при отказе от многих психоактивных веществ сила позывов и тяги значительно возрастает. Участники группы, изначально воздерживающиеся от употребления, могут испытывать особенно сильную тягу именно потому, что продолжают думать об употреблении, сопротивляясь при этом желанию его осуществить.

Вероятность подчинения позыву и вовлечения в аддиктивное поведение во многом определяется третьим типом проблемных когниций – разрешающими мыслями. Это мысли, оправдывающие аддиктивное поведение. Примерами могут служить: «Немного спиртного мне не повредит», «С завтрашнего дня я брошу» или «Да ладно, всего одна сигарета». В некоторых случаях разрешающие мысли принимают форму отрицания, преуменьшения или рационализации (Rotgers & Nguyen, 2006). Чем интенсивнее эти мысли, тем слабее способность человека противостоять тяге и тем выше риск реализации аддиктивного поведения. Как только пациент дает себе внутреннее разрешение на употребление, его фокус смещается на инструментальные стратегии – разработку конкретного плана действий для осуществления аддиктивного поведения. Этот поведенческий компонент модели включает, например, хранение алкоголя дома, поездку в магазин или казино, звонок дилеру. Продолжение употребления, срыв или рецидив представляют собой финальную стадию – реализацию аддиктивного поведения. Это может быть как кратковременный эпизод (одна порция вещества), так и затяжной рецидив. Важно отметить, что сам срыв может стать триггером для последующих эпизодов или полномасштабного рецидива, если он подкрепляет убеждение в невозможности сохранения воздержания.

Эмпирическая проверка компонентов данной базовой когнитивной модели аддикции подтвердила, что у пациентов с зависимостями действительно более выражены предвосхищающие ожидания, ожидания облегчения и разрешающие мысли по сравнению с людьми без аддикций и что интенсивность этих когниций снижается в процессе когнитивной терапии (например, Hautekeete, Cousin & Graziani, 1999; Tison & Hautekeete, 1998). Более того, все компоненты модели становятся непосредственными мишенями для интервенции. В частности, когнитивные терапевты могут помогать пациентам в снижении вероятности столкновения с триггерами, повышающими риск аддиктивного поведения. Они также способствуют освоению стратегий для выявления, оценки и изменения мыслей об ожидании результата, автоматических и разрешающих мыслей, возникающих в ответ на триггеры. Кроме того, когнитивная терапия аддикций позволяет пациентам разработать эффективные методы преодоления позывов и тяги. Конкретные стратегии для достижения этих целей подробно рассматриваются в части II.

Дополнительные когнитивно-поведенческие конструкты

Хотя предвосхищающие ожидания, ожидания облегчения и разрешающие мысли занимают центральное место в проксимальной ситуационно-когнитивной модели аддикций, эмпирические исследования выделяют и другие конструкты, важные для понимания механизмов аддиктивного поведения в ответ на триггер. Например, многие когнитивно-поведенческие модели зависимостей подчеркивают роль копинга и самоэффективности в прогнозировании вероятности рецидива (например, Marlatt & Witkiewitz, 2005; Monti et al, 2002; Niaura et al, 1988). Копинг определяется как «мысли и поведение, используемые для управления внутренними и внешними реакциями на стрессовые ситуации» (Folkman & Moskowitz, 2004, p. 745). Самоэффективность определяется как ожидание человека, что он или она может успешно осуществить желаемое поведение (Bandura, 1977).

Хотя самоэффективность можно рассматривать и как дистальный фоновый фактор, отражающий общую уверенность человека в способности влиять на свое окружение, в нашей модели она рассматривается как проксимальный ситуационный фактор, поскольку относится к уверенности человека в том, что он может осуществить конкретное желаемое поведение в ответ на конкретный сигнал или триггер. При столкновении с триггером человек применяет копинг-стратегию, которая позволит ему избежать срыва. Если стратегия оказывается успешной, это повышает его ощущение самоэффективности, снижает ожидание положительного эффекта от аддиктивного поведения и уменьшает вероятность рецидива. И напротив, если стратегия не срабатывает, самоэффективность снижается, ожидания положительного эффекта от аддиктивного поведения усиливаются, а риск рецидива возрастает (см. Brandon et al., 2004). Эмпирические исследования действительно подтверждают, что у людей, которые после срыва в курении испытывают желание «сдаться» (что отражает низкую самоэффективность), выше вероятность быстрого повторного рецидива (Shiffman, Hickcox et al., 1996). Кроме того, уровень самоэффективности позволяет прогнозировать сохранение воздержания даже через три месяца после завершения терапии (Goldbeck, Myatt & Aitchison, 1997).

На рис. 2.3 показана роль копинга и самоэффективности в базовой когнитивной модели аддикций А. Т. Бека и его коллег (1993). Мы рассматриваем эти конструкты как переменные, способные влиять на всю когнитивно-поведенческую цепочку, ведущую к аддиктивному поведению, что на схеме обозначено широкой нисходящей стрелкой. Иными словами, эффективные копинг-стратегии и высокая самоэффективность могут ослабить влияние ожиданий, автоматических и разрешающих мыслей, а также снизить интенсивность этих когниций, позывов и тяги. И напротив, неудачные копинг-стратегии и низкая самоэффективность могут облегчить активацию и усилить аддиктивные когниции, а также вызвать позывы и тягу. Таким образом, терапевтическое воздействие на уровень копинга и самоэффективности может быть высокоэффективным, поскольку оно одновременно влияет на множество когнитивных и поведенческих процессов, описанных в базовой когнитивной модели.

Эмпирические исследования последних двух десятилетий выявили еще один значимый когнитивный конструкт – смещение внимания на стимулы, связанные с аддикцией (см. обзоры Bruce & Jones, 2006; Field & Cox, 2008; Field, Mogg & Bradley, 2006). Смещение внимания возникает, когда пациенты с аддикцией замечают сигналы, напоминающие им о зависимости, быстрее, чем нейтральные или нерелевантные стимулы. Во многих случаях зависимый человек фиксируется на этих стимулах или постоянно возвращается к ним в мыслях, оказываясь не в состоянии переключить внимание на более полезные вещи, и тем самым усиливает позывы и тягу. Наша исследовательская группа называет это явление фиксацией внимания; в других работах оно обозначается как фиксация на сигналах (Sarnecki, Traynor & Clune, 2008). В отличие от других когнитивных конструктов, описанных в этой главе, смещение внимания не имеет специфического содержания. Оно отражает скорее стиль обработки информации. Другими словами, если ожидания, автоматические и разрешающие мысли связаны с тем, что думает человек с зависимостью, то смещение внимания описывает то, как он или она думает.

Рис. 2.3. Проксимальная ситуационно-когнитивная модель аддикции

Согласно Филду и Коксу (2008), смещение внимания работает через активацию особого типа ожидания – ожидания доступности, то есть убежденности в том, что объект зависимости доступен или можно совершить действие, связанное с аддикцией.

Например, человек с алкогольной зависимостью демонстрирует смещение внимания к сигналам, связанным с алкоголем, когда полагает, что спиртное для него легко доступно. Аналогично человек с игровой зависимостью проявляет смещение внимания к сигналам, связанным с азартными играми, когда считает, что может без труда добраться до казино. Изначально связь между аддиктивными сигналами и ожиданием доступности формируется через классическое обусловливание: благодаря повторяющемуся опыту человек усваивает, что определенный сигнал означает доступность объекта аддикции. Со временем такой стимул приобретает выраженные мотивационные свойства и становится особенно притягательным при столкновении с ним, поскольку воспринимается человеком как нечто «желанное» (Robinson & Berridge, 1993).

Ключевым открытием в исследованиях аддиктивного смещения внимания является двунаправленная связь между этим смещением, тягой и позывами (например, Field & Eastwood, 2005). Это означает, что при обнаружении аддиктивного стимула позывы и тяга усиливаются, что, в свою очередь, повышает вероятность целенаправленного поиска и фиксации на связанных с зависимостью сигналах. На рис. 2.3 эта взаимосвязь отображена в крайнем правом элементе схемы. Согласно данной концепции, позывы и тяга ослабевают, когда человек способен переключить внимание на что-либо, не связанное с аддиктивными сигналами. ГКПА предлагает для этого широкий спектр стратегий – от когнитивных вмешательств, помогающих пациентам оценить преимущества и недостатки концентрации внимания на сигналах, связанных с аддикцией (например, анализ «за» и «против»), до поведенческих стратегий, позволяющих сознательно отвлекаться от аддиктивных стимулов (см. главу 8).

Дистальные фоновые факторы

До сих пор мы рассматривали когнитивную модель аддикции, которая описывает когнитивные и поведенческие процессы, активирующиеся при столкновении с триггером. В совокупности эти процессы повышают или снижают вероятность вовлечения в аддиктивное поведение в каждой конкретной ситуации. Однако ситуационные когнитивно-поведенческие процессы не существуют в вакууме – они тесно связаны с личной историей человека и уникальным комплексом его факторов уязвимости. Например, человек, борющийся с зависимостью, но не имеющий сопутствующих психических расстройств, обычно более успешно справляется с предвосхищающими ожиданиями, ожиданиями облегчения и разрешающими мыслями, чем человек с множественными психиатрическими диагнозами. Согласно нашей модели, наличие одного или нескольких психических расстройств создает неспецифическую уязвимость для активации нежелательных аддиктивных когниций, что, в свою очередь, увеличивает риск продолжения употребления, срыва или рецидива. В этом разделе мы обратимся к когнитивной модели развития аддикции, впервые представленной Лиесом и Францем (Liese & Franz, 1996). Эта модель описывает формирование аддиктивного поведения и фундаментальные убеждения, лежащие в его основе. Далее мы определим факторы, которые, согласно эмпирическим данным, повышают вероятность развития аддиктивного поведения.

Когнитивная модель развития аддикции

Согласно когнитивной модели развития аддикции (Liese & Franz, 1996; рис. 2.4), в основе возникновения аддиктивного поведения лежат два ключевых конструкта: 1) факторы окружающей среды, создающие условия для научения – ранний опыт и наблюдение за аддиктивным поведением; и 2) сформировавшиеся убеждения о себе, мире и будущем, а также специфические убеждения, связанные с аддикцией. Ранний опыт способствует формированию базовых убеждений о себе, мире и будущем. Значимый или повторяющийся негативный опыт повышает риск развития неконструктивных убеждений, которые, в свою очередь, способствуют возникновению проблем с психическим здоровьем и аддиктивных расстройств. Например, у девушки, пережившей повторяющееся сексуальное насилие, может сформироваться убеждение «людям нельзя доверять», что впоследствии приводит к серьезным трудностям – депрессии, тревоге и нарушениям в межличностных отношениях. В попытке справиться с этими проблемами она может начать употреблять алкоголь или наркотики. Хотя основное внимание в когнитивной терапии уделяется выявлению негативного опыта, сформировавшего дезадаптивные убеждения, важно учитывать и позитивный прошлый опыт, поскольку он может способствовать развитию убеждений, связанных с надеждой и способностью сопротивляться стрессу.

Базовые убеждения – это убеждения о себе, мире и/или будущем, которые способствуют возникновению таких болезненных эмоциональных состояний, как депрессия, чувство вины, тревога, гнев, одиночество или скука (или, напротив, защищают от них). Согласно Лиесу и Францу (1996), базовые убеждения обычно разделяются на две категории. Убеждения, связанные с любовью, касаются самоуважения, чувства принадлежности и способности поддерживать близость, тогда как убеждения, связанные с компетентностью, относятся к восприятию человеком своей эффективности, успешности и автономии. Дезадаптивные или неконструктивные убеждения из обеих категорий ассоциируются с такими клиническими состояниями, как депрессия, тревожные расстройства и расстройства личности (A. T. Beck & Alford, 2009; Clark & Beck, 2010; A. T. Beck, Freeman, Davis & Associates, 2004). Однако базовые убеждения могут влиять и на степень активации предвосхищающих ожиданий и разрешающих мыслей, а также на чувство самоэффективности. Например, человек с убеждением «меня нельзя любить» может ожидать, что аддиктивное поведение избавит его от эмоциональной боли, и легко даст себе разрешение на него, полагая, что это никого не волнует. Человек, убежденный в своей некомпетентности, имеет очень слабое чувство самоэффективности и поэтому легко оправдывает аддиктивное поведение, объясняя это бессмысленностью попыток справиться с тягой.

Рис. 2.4. Когнитивная модель развития аддикции. Адаптировано из: Liese and Franz (1996). Авторские права 1996 года принадлежат издательству The Guilford Press

Согласно этой модели, хотя негативный ранний жизненный опыт и наличие дезадаптивных базовых убеждений повышают вероятность развития аддиктивного поведения, они не являются его единственной причиной. Многие люди с подобным опытом и убеждениями не сталкиваются с проблемой зависимостей. Когнитивная модель развития аддикции предполагает необходимость двух дополнительных факторов, специфически связанных с формированием аддикции. Во-первых, большинство людей с зависимостями имели возможность наблюдать аддиктивное поведение и экспериментировать с ним до возникновения полноценного расстройства. Исследования подтверждают, что вероятность развития аддикции повышается у тех, кто становился свидетелем такого поведения в семье, – например, если родитель злоупотреблял алкоголем или наркотиками (Anda et al., 2002; Merikangas, Dierker & Szatmari, 1998). Другие пациенты с аддикцией, даже не наблюдая подобных моделей в семье, начинали экспериментировать с алкоголем, курением и/или наркотиками в подростковом или молодом возрасте. Интенсивность и частота таких экспериментов часто зависят от базовых убеждений. Например, подростки, убежденные в своей «нелюбимости» или некомпетентности, особенно восприимчивы к давлению сверстников, побуждающих их к аддиктивному поведению.

Во-вторых, у людей с аддиктивным поведением, как правило, формируются устойчивые аддиктивные убеждения, являющиеся прямым следствием наблюдения за таким поведением и личного экспериментирования в юности. Согласно Лиесу и Францу (1996), убеждения, лежащие в основе предвосхищающих ожиданий, часто возникают на ранних этапах развития зависимости, тогда как убеждения, способствующие ожиданию облегчения, обычно возникают на более поздних этапах развития аддиктивного поведения. Более того, определенные типы базовых убеждений могут повышать восприимчивость к формированию дезадаптивных аддиктивных убеждений. Например, молодой человек с базовым убеждением «меня никто не любит» может легко принять идею, что участие в аддиктивном поведении делает его «крутым» или «своим в компании». Подобные убеждения способствуют продолжению употребления, поскольку человек ожидает от этого положительных результатов (см. Rotgers & Nguyen, 2006). Продолжающееся употребление, в свою очередь, усиливает и закрепляет эти убеждения, делая их более значимыми и стойкими. Как отмечают Лиес и Франц (1996), люди попадают в «порочный круг, в котором употребление психоактивных веществ подкрепляет убеждения, усиливающие саму аддикцию».