Медицинская профилактика: общие и частные вопросы. Под редакцией проф. В. Н. Муравьёвой и проф. К. Р. Амлаева

скачать книгу бесплатно


Скриниг и профилактика алкоголизма

Существует несколько методов скрининга. Одни основаны на изучении частоты использования алкоголя, (540) связанных с алкоголем проблем (550) или проблемы с алкоголем и наркотиками (738).

Американская академия педиатрии рекомендует:

выяввить признаки и симптомы алкоголизма;

обсудить опасности употребления алкоголя;

дать строгий совет пациентам отказаться от употребления алкоголя;

препятствовать родителям допускать продажу пива несовершеннолетним и употреблять его в домашних условиях.

Направлять пациентов для дальнейшего обследования и лечения (447, 450).

Скрининг и краткосрочные вмешательства в первичной медико-санитарной сети уменьшают нездоровое употребление алкоголя, но их эффективность у пациентов с алкогольной зависимостью отсутствует (913).

Были изучены следующие профилактические процедуры: краткий совет врача (5 минут), два 30-минутных занятия с врачом с использованием когнитивно-поведенческой стратегии или два 30-минутных занятия с медсестрой с использованием идентичных стратегий. Статистических различий между группами обнаружено не было. Количество и частота употребления алкоголя сократились в целом на 66% (среди мужчин) и 74% (среди женщин). Эти результаты показали, что, предлагая краткие, конкретные советы, можно мотивировать пациентов уменьшить потребление алкоголя (795).

Результаты исследования подтверждают также и эффективность фармакотерапевтических стратегий профилактики рецидивов алкоголизма. Налтрексон и акампросат, особенно в комбинации, значительно повышают потенциал предотвращения рецидивов (732).

Алкоголь и депрессия

Повышенный уровень депрессии по сравнению с общим населением приводит к усугублению симптомов алкоголизма. Депрессивные расстройства отмечаются у больных алкоголизмом с частотой от 20 до 90%. Из 330 обследованных больных алкоголизмом в период алкогольного абстинентного синдрома депрессивные расстройства отмечались у 95% больных (315).

Большая депрессия была связана с употреблением больших объемов и более частым употреблением алкоголя. Технологии анонимных алкоголиков могут привести к улучшению психологического и эмоционального благополучия, которые, в свою очередь, могут укрепить дальнейшее воздержание от алкоголя (725).

Алкоголизм связан с высоким риском суицидального поведения. До 40% лиц с алкоголизмом совершают попытку самоубийства в различные периоды своей жизни и 7% – в конце своей жизни. К факторам риска суицидального поведения относятся принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет; в группе риска одинокие, безработные, не имеющие социальной поддержки, продолжающие пить, потребляющие большое количество алкоголя, семейная история алкоголизма. Суицидальное поведение особенно часто встречается у пациентов с сопутствующей алкоголизму депрессией. Поэтому у всех пациентов с алкоголизмом должен быть оценен риск самоубийства. Факторы защиты включают в себя эффективную клиническую психиатрическую и лечебную помощь при соматических расстройствах, обеспечение легкого доступа к целому ряду клинических вмешательств, поддержку обращающимся за помощью, ограниченный доступ к крайне опасным средствам самоубийства, наличие прочных связей в семье и общественной поддержки, навыков решения проблем и разрешения конфликтов, культурных и религиозных убеждений, которые препятствуют самоубийству (930).

Частота совершения самоубийств больными алкоголизмом превышает таковую в общей популяции в 75 раз. Наблюдается зависимость числа самоубийств от среднедушевого потребления алкоголя. Так, в период «сухого закона» в России было отмечено снижение смертности из-за насилия при снижении потребления алкоголя на 25% (314).

Беременные и алкоголь

Этанол может повлиять на развивающийся плод в зависимости от дозы. При очень высоких дозах есть 6—10% вероятность развития у плода алкогольного синдрома, который проявляется в дородовом и послеродовом дефиците роста, черепно-лицевых дисморфозах, умственной отсталости, поведенческих изменениях и других аномалиях. При более низких повторяющихся дозах риск «алкогольных эффектов» в основном проявляется небольшим интеллектуальным снижением и поведенческими изменениями (853).

Социально-экономические последствия алкоголизма

Суммарный ущерб от алкоголизма для государства складывается из следующих составляющих:

1) экономические потери и вынужденные прямые затраты:

потери от ежегодной смерти граждан от прямых и косвенных причин, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, обусловленные самоубийствами и убийствами, а также совершением иных преступлений в связи с чрезмерным употреблением алкогольных напитков;

потери государственного бюджета от незаконного производства и оборота алкогольной и спиртосодержащей продукции;

расходы на содержание системы учреждений исполнения наказаний в силу обусловленности многих преступлений чрезмерным употреблением алкоголя;

потери, связанные с асоциализацией, полным или частичным выключением из общества детей-сирот, в том числе «социальных сирот», покидающих свои семьи из-за пьянства и сопутствующего ему насилия и аморального поведения родителей, невыполнения ими своих обязанностей по воспитанию детей;

прямые затраты на борьбу с беспризорностью и безнадзорностью детей и на содержание «социальных сирот»;

потери, связанные с выплатой средств (пособий, страховых выплат и пр.) по медицинскому и социальному страхованию в связи с лечением или иждивением лиц, страдающих алкоголизмом или заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

прямые затраты на содержание, лечение и социальную реабилитацию больных алкоголизмом и иными заболеваниями, обусловленными чрезмерным употреблением алкоголя или употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, связанные с рождением детей с врожденными или наследственными заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя их родителями;

потери производительности труда вследствие чрезмерного употребления алкоголя или употребления алкогольных напитков на рабочем месте;

2) потери неимущественного характера:

маргинализация и криминализация значительной части общества, распространение субкультуры алкогользависимых;

деформация системы общественных ценностей, в том числе семейных, значительный ущерб духовно-нравственному потенциалу общества в целом.

С точки зрения фармакоэкономического анализа, все эти затраты можно условно разделить на две большие группы: прямые и непрямые расходы.

Прямые затраты включают затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом при непосредственном оказании медицинской помощи, а также:

затраты, связанные непосредственно с оказанием наркологической помощи (амбулаторное и стационарное лечение; транспортировка больных санитарным транспортом и др.);

затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в результате последствий алкоголизма (заболевания различных органов и систем органов).

Практически все бремя прямых затрат ложится на систему здравоохранения.

Непрямые затраты связаны с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием или производственными потерями, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или друзья:

издержки за период отсутствия на рабочем месте из-за болезни, прогулов или инвалидности (социальные выплаты, недопроизведенный общественный продукт);

экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;

экономические потери от преждевременной смерти, особенно в трудоспособном возрасте (отравления, утопления, убийства, ДТП);

расходы Федеральной службы исполнения наказаний, социальных служб, пожарной службы, связанные с алкоголизмом и пьянством.

Модельный анализ экономического бремени алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя в России, проведенный лабораторией фармакоэкономики НИИ Фармации I МГМУ им. Сеченова, показал, что минимальное суммарное бремя составляет более 647,7 млрд. рублей в год. Эта сумма эквивалентна 2% ВВП страны. В расчете на одного зарегистрированного больного среднее экономическое бремя алкоголизма составляет 456 811, 56 руб. в год (314).

Подходы ВОЗ к профилактике алкоголизма

Европейский регион ВОЗ (636) характеризуется самым высоким уровнем потребления алкоголя в мире, который превышает среднемировые показатели в пересчете на душу населения в два раза. В 2002 г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в регионе, после гипертензии и табака, и главным фактором риска среди молодых людей. Бремя заболеваемости, связанной с алкоголем, в регионе также превышает среднемировой уровень в два раза (359). Алкоголь является причиной 6,5% всех смертей в Европейском регионе ВОЗ (смерти 11% мужчин и 1,8% женщин), а также 1,6% от всех потерянных лет жизни вследствие инвалидности и преждевременной смертности (17,3% мужчин и 4,4% женщин) (по DALY).

В большинстве стран, в особенности в странах с низкими ставками налога на спиртные напитки, повышение цен на них путем увеличения налоговых ставок приводит к росту налоговых поступлений в государственный бюджет и сокращению государственных расходов, связанных с ущербом, наносимым потреблением алкоголя. Повышение цен, равно как и другие меры борьбы с алкоголем, в разных странах могут приводить к различным результатам, в зависимости от таких факторов, как культура потребления алкоголя в стране и уровень общественной поддержки строгих мер борьбы с ним. Однако влияние повышения цен на снижение ущерба, связанного с алкоголем, очевидно, и введение этой меры не требует значительных затрат, что делает ее экономически целесообразной (276).

Кроме того, эффективными мерами борьбы являются более строгое регулирование потребления алкоголя, в особенности путем введения возрастного ценза на покупку спиртных напитков, установления государственной монополии на розничную торговлю и введения ограничений на торговлю спиртными напитками по времени и по количеству торговых точек. Широта охвата населения указанными мерами и относительно невысокие затраты, связанные с их введением, позволяют сделать вывод, что все эти меры являются экономически целесообразными (276). Высокоэффективным также считается большинство мер, направленных на борьбу с вождением транспортных средств в нетрезвом виде: пункты контроля на трезвость, выборочная проверка «на выдох», снижение уровня допустимой концентрации алкоголя в крови, временное лишение водительских прав, системы градации водительских удостоверений для начинающих водителей, а также меры краткосрочного вмешательства в случаях опасного пьянства. Эффективность этих мер, направленных на борьбу с вождением в нетрезвом виде, подтверждена результатами многочисленных исследований. Таким образом, указанные меры применимы в большинстве стран, не требуют значительных затрат и обеспечивают получение устойчивых результатов (276). Стратегиями, обеспечивающими определенный эффект при относительно невысоких затратах, являются введение ответственности питейных заведений и соблюдение установленных в них требований в сочетании с мобилизацией общественности. Однако они не затрагивают проблемы распития спиртных напитков вне их стен. Обучение персонала питейных заведений правилам ответственной торговли спиртными напитками имеет мало шансов на успех, если оно не будет подкреплено угрозой лишения лицензий тех из них, которые продолжают обслуживать несовершеннолетних лиц и посетителей, находящихся в состоянии опьянения (276).

Если рассматривать проблему пьянства среди молодежи как отдельный аспект политики борьбы с алкоголем, то наиболее эффективной мерой непосредственного вмешательства является поднятие установленного законом возрастного ценза для приобретения или продажи алкогольных напитков. Разработан целый ряд методик по проведению просветительной работы в целях снижения потребления алкоголя. Несмотря на то, что их популярность возрастает, полученные доказательства эффективности этих мер немногочисленны. Аналогичным образом, результаты проводимых в настоящее время исследований показывают, что использование рекламы или запрета на рекламу также дает ограниченный эффект (276, 300).

Суммарно подходы ВОЗ в области профилактики алкоголизма были представлены в Европейской хартии ВОЗ по алкоголю, которая содержала 10 стратегических направлений деятельности.

Современная политика и контрмеры (405) в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения предусматривают:

установление и обеспечение соблюдения верхнего предела содержания алкоголя в крови с более низким пределом для профессиональных водителей и молодых и начинающих водителей;

содействие выборочному алкогольному тестированию;

временное лишение водительских прав за вождение в нетрезвом виде;

использование, при необходимости, блокировки зажигания для сокращения числа несчастных случаев в результате управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения;

программы обязательного обучения водителей и при необходимости – лечения для лиц, повторно совершивших правонарушения;

содействие пользованию общественным транспортом;

проведение разъяснительных кампаний в СМИ о недопустимости управления транспортным средством в пьяном виде.

Ограничение доступности алкогольных напитков:

разрешение продажи алкогольных напитков только в магазинах, имеющих соответствующую лицензию;

регулирование числа и точек продажи алкоголя;

регулирование дней и часов продажи алкоголя;

регулирование форм продажи алкоголя (например, запрещение продажи в кредит);

регулирование продажи алкогольных напитков в определенных местах (например, запрещение продажи возле школ, больниц и других социальных объектов);

запрещение распития спиртных напитков в общественных местах.

Маркетинг алкогольных напитков (ограничение или запрет рекламы алкогольных напитков).

Ценовая политика (повышение цен на алкогольную продукцию):

создание системы специального налогообложения алкогольной продукции;

установление налогообложения пропорционально содержанию алкоголя в напитке;

ограничение или запрет ценового стимулирования, продаж со скидкой и других торговых льгот на алкогольную продукцию;

установление, при необходимости, минимальных цен на алкогольную продукцию.

Сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации:

регулирования условий употребления алкогольных напитков при сведении до минимума случаев агрессии и насилия;

запрещение предоставления клиентам алкогольных напитков, доводящих их до состояния интоксикации и введение ответственности за такие действия;

обучения персонала питейных заведений тому, как обращаться с лицами, находящимися в состоянии алкогольной интоксикации или агрессии;

снижение содержания алкоголя в спиртных напитках;

предоставление информации о вреде чрезмерного употребления алкоголя.

Противодействие нелегальному производству алкогольных напитков:

контроль качества алкогольных напитков;

регулирование продаж алкоголя, произведенного неорганизованным сектором, и включение его в сферу налогообложения;

разработку системы отслеживания незаконного алкоголя;

межсекторальное сотрудничество и координация по борьбе с незаконным алкоголем;

предоставление информации населению о вреде нелегального алкоголя (405).

1.6.3. Зависимость от психоактивных веществ

Актуальность и эпидемиология

В настоящее время наркомания является одной из наиболее важных проблем нашего общества, вызвавшей острую необходимость активных и решительных профилактических действий.

В начале XXI века злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами приняло характер эпидемии. По различным данным, в России суммарное количество лиц, употребляющих психоактивные вещества, за исключением курильщиков табака, составляет более 4 – 6 млн. человек.

Актуальность проблемы злоупотребления психоактивными веществами определяется комплексом негативных взаимосвязанных факторов и событий, среди которых выделяют:

глубокие разрушительные психические и физические последствия от злоупотребления, влекущие за собой невозможность нормального функционирования человека как личности и как члена общества;

нарастающая во всем мире распространенность наркомании, принимающая во многих обществах характер эпидемий и поражающая преимущественно людей трудоспособного возраста, молодежь и подростков;