Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, установленными и хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частый представитель этой группы – синдром Марфана. Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациентов набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Признано, что высокими диагностическими критериями для постановки диагноза «дисплазия соединительной ткани» являются: эластоз кожи, искривления позвоночника, астеническая форма грудной клетки, плоскостопие, гипермобильность суставов, миопия, астигматизм, пролапс митрального клапана, аномально расположенная хорда, нарушения сердечного ритма, нефроптоз, пролапс гениталий, варикозная болезнь, остеохондроз позвоночника. Учитывая последние данные литературы, можно утверждать, что и грыжи живота являются одним из критериев синдрома дисплазии соединительной ткани.

Коллаген – главный белок внеклеточного матрикса соединительной ткани, определяющий ее прочность, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме пребывают в состоянии равновесия. Тканевые аномалии онтогенеза тесно связаны как с нарушениями синтеза коллагена и фириллогенеза, так и с изменениями его биодеградации, ферментопатиями, дефектами фибронектина, эластина, гликопротеидов, протеогликанов, а также с дефицитом различных кофакторов ферментов (меди, цинка, аскорбиновой кислоты, кислорода и других), участвующих в образовании поперечных ковалентных связей, необходимых для стабилизации коллагеновых структур.

Доказано, что к образованию грыжи приводит слабость поперечной фасции живота, так как именно она является главным элементом, каркасом брюшной стенки, определяющим устойчивость к действию внутрибрюшного давления. Поперечная фасция – это соединительнотканная структура, основными компонентами которой являются коллаген и эластин. Способность соединительнотканных структур восстанавливать форму после механического воздействия связана с сетью эластических волокон, основой которых являются белки семейства эластина. Дезорганизованные эластичные волокна могут стать причиной формирования грыж.

По последним данным литературы установлено, что у больных с послеоперационными грыжами живота снижено содержание как коллагеновых, так и эластичных волокон во всех слоях передней брюшной стенки. В поперечной фасции преобладают коллагеновые волокна, а содержание эластичных волокон значительно снижено. Это говорит о том, что поперечная фасция больше подвержена растяжению. У здоровых людей без грыжи не выявлено изменений в составе соединительной ткани. Учитывая эти факты, можно предположить, что причиной грыжи являются нарушения структуры соединительной ткани.

Особо значимыми в патогенезе грыж считаются свойства коллагена (соотношение коллагена I и III типов и уровень металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген). Коллаген I типа является опорным субстратом, обеспечивающим зрелость и механическую прочность соединительной ткани. Незрелый коллаген III типа тоньше и не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке, что предрасполагает к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики. Соотношение между I и III типами коллагена определяет прочность и механическую стабильность соединительной ткани.

Ряд исследователей указывают на изменения в качественном составе коллагена. Klinge в 1999 году установил, что соотношение коллагена I и III типов в образцах кожи ниже у пациентов с грыжей по сравнению с контролем. А. Эттингер и соавторы утверждают, что это соотношение снижено и в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Кроме того, по данным литературы, между снижением соотношения коллагена I /III в коже и апоневрозе имеется корреляционная связь. Интенсивность процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше и превалирует над его синтезом. Таким образом, локальные нарушения метаболизма коллагена, превалирование незрелого III типа коллагена над I типом сопровождаются недостаточной прочностью соединительнотканных структур брюшной стенки, которые выявлены у 80—82% грыженосителей.

Действие экзотоксинов, в том числе курение и алкоголизм, вызывают нарушение динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, что приводит к снижению прочности апоневроза и создает предпосылки для развития грыж.

Морфологическая недостаточность тканей может быть не только результатом эвентрации или обширного нагноения, но и связана с возрастом и дефектами оперативной техники. С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки. Классическим проявлением морфофункциональной недостаточности тканей вследствие дефектов оперативной техники является образование послеоперационных невропатических грыж в связи с пересечением нервных стволов во время обеспечения оперативного доступа к органам брюшной полости. Наиболее часто это наблюдается после операций на печени, желчном пузыре и протоках, при поясничных доступах к почкам и мочеточникам. Денервированные участки брюшного пресса подвержены дистрофическим изменениям. Грыжевое выпячивание в этих случаях сочетается с пролабированием обширной области стенки живота за счет релаксации мышц.

Так как причиной послеоперационной грыжи, в отличие от первичной грыжи живота, является операция, то факторы, способствующие ее образованию, подразделяют на общие, характерные для всех видов грыж, и специфичные, обусловленные особенностями доступа и операции. К основным специфическим факторам, способствующим формированию послеоперационной грыжи живота, относят:

– ретракцию мышц брюшной стенки и растяжение швов после выхода больного из наркоза при прекращении действия миорелаксантов;

– протяженные разрезы при недостаточном соединении их краев и нерациональный выбор шовного материала;

– погрешности в хирургической технике при неадекватно выбранном разрезе передней брюшной стенки и дефекты при ее ушивании;

– инородные тела, дренажи и тампоны, установленные в брюшной полости;

– нагноение ран, приводящее к их заживлению вторичным натяжением с формированием истонченного рубца, не обладающего достаточной прочностью и эластичностью;

– ранняя чрезмерная нагрузка после операции.

Послеоперационные грыжи живота, возникшие в течение первого года после операции, связывают, в основном, с ранними послеоперационными осложнениями со стороны раны и органов брюшной полости. Образование грыжи через 2—3 года и более после оперативного вмешательства относят преимущественно к морфофункциональным изменениям в тканях брюшной стенки и в зоне рубца.

При длительном существовании послеоперационной грыжи живота возрастает вероятность увеличения ее размеров, чему способствуют прогрессивные нарушения иннервации и кровоснабжения тканей передней брюшной стенки вследствие гипоксии. Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только их способность к сокращению, но и к растяжению. Ослабление мышц брюшной стенки, ее атрофия со снижением тонуса способствуют увеличению грыжевых ворот и грыжевого выпячивания.

Отдельно необходимо рассматривать группу послеоперационных грыж, содержимое которых не умещается в брюшную полость. Эти грыжи с потерей домена («loss of domain») всегда имеют большие размеры. Они образуются вследствие следующих причин: повышенный тонус брюшных мышц создает в брюшной полости давление, которое отсутствует в лишенном мускулатуры грыжевом мешке, поэтому органы брюшной полости легко перемешаются в грыжевой мешок. Длительное нахождение их вне брюшной полости приводит к сокращению мускулатуры брюшной стенки. Тонус мускулатуры приспосабливается к уменьшенному содержимому брюшной полости. Таким путем образуется уменьшенная по сравнению с первоначальным объемом брюшная полость, что отражается и на функции других внутренних органов.

Рис. 28 Ivan Goni Moreno

Следовательно, большая послеоперационная грыжа живота – это не местный процесс, в который включены только мышцы брюшной стенки вследствие нарушения их биомеханики и трофики, а общий, при котором развиваются нарушения в сердце, легких, селезенке и диафрагме. Поэтому справедливо высказывание Ivan Goni Moreno (рис. 28): «…большую грыжу брюшной стенки надо рассматривать как самостоятельное заболевание, создающее проблемы не только со стороны органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа».

Классификация послеоперационных грыж живота

Классификация послеоперационных грыж живота необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Наличие большого разнообразия форм, локализации и размеров послеоперационных грыж передней брюшной стенки затрудняет создание единой общепринятой классификации. Предложенные классификации основаны на анатомо-топографической их локализации либо классифицируются по величине и форме. Для хирургов проще определять размеры послеоперационной грыжи по классификации К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского (1980), которая позволяет дать объективную характеристику величины грыжи по топографо-анатомическим взаимоотношениям тканей в соответствующей области передней брюшной стенки. Согласно ей, различают послеоперационные грыжи:

малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;

средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;

обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;

гигантские – захватывают две, три области и более, резко деформируя живот.

Однако в этой классификации не приводятся данные о величине грыжевого дефекта, играющего ключевую роль в выборе метода лечения.

Большинство исследователей послеоперационные грыжи живота в зависимости от величины грыжевых ворот и вероятности рецидива условно разделяют на:

малые (размер грыжевого дефекта не превышает 5 см);

средние (величина грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки составляет от 5 до 10 см);

большие (размеры грыжевых ворот от 10 до 20 см);

гигантские (величина грыжевого дефекта в брюшной стенке превышает 20 см).

В институте хирургии им. А. В. Вишневского, напротив, при классификации послеоперационных грыж живота не учитывают размеры дефекта, поскольку полагают, что при невправимых грыжах определить его не удается, и нередко имеется несоответствие между истинными размерами дефекта и величиной грыжевого выпячивания. Кроме того, с позиций выбора оптимального для больного метода пластики дефекта брюшной стенки значительно важнее размеры грыжевого выпячивания, подлежащего вправлению в брюшную полость, чем размеры дефекта. Поэтому размеры грыжи определяют по средней, между минимальной и максимальной, длине грыжевого выпячивания. Измерения проводят в положении больного стоя, фиксируя сантиметровую ленту между двумя противоположно расположенными точками на границе грыжевого выпячивания. В зависимости от размера выделяют четыре группы грыж:

малые – до 10 см;

средние – до 20 см;

большие – до 30 см;

гигантские – более 30 см.

На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году наиболее обоснованной была признана классификация, предложенная J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR classification), в которой учтены три основных параметра: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот, наличие рецидива.

Группа срединных грыж брюшной стенки (М) включает четыре подгруппы:

М1 – надпупочная;

М2 – околопупочная;

М3 – подпупочная;

М4 – мечевидно-лобковая.

Группа боковых грыж брюшной стенки (L) также состоит из четырех подгрупп:

L1 – подреберная;

L2 – поперечная;

L3 – подвздошная;

L4 – поясничная.

Ширину грыжевых ворот (W), измеряемую во время выполнения операции, классифицируют на четыре подгруппы (от 5 до 15 см):

W1 – менее 5 см;

W2 – от 5 до 10 см;

W3 – от 10 до 15 см;

W4 – более 15 см.

Рецидивы (R) классифицируют в соответствии с их числом:

R0 – отсутствие рецидива;

R+ – наличие рецидива, в том числе:

R1 – первый рецидив;

R2 – второй рецидив, и т. д.

Однако эта классификация не получила широкого распространения в клинической практике, так как не учитывает такие параметры, как вправимость грыжи, наличие ущемления, внешний объем грыжевого выпячивания.

В. В. Жебровский и Ф. Н. Ильченко (2003), используя современные способы визуализации тканей – УЗИ и компьютерную томографию, установили, что в области грыжевого дефекта при послеоперационных грыжах живота наиболее часто встречаются три варианта нарушения топографии брюшной стенки:

1 вариант: грыжевой дефект по средней линии живота образован медиальными краями прямых мышц, разобщенными вследствие разрушения белой линии при формировании грыжи, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант: топография грыжевого дефекта характеризуется не только разрушением белой линии, но и нарушением анатомической целостности и непрерывности прямых или боковых мышц брюшной стенки и их апоневротических футляров;

3 вариант: топография грыжевого дефекта имеет признаки первого и второго варианта, но отличается обширным по площади дефектом тканей брюшной стенки (15x15 см и более), неправильной формой и выраженными явлениями атрофии и истончения мышц и апоневротических структур.

Это позволило им, в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, его локализации и особенностей нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта, выделить 4 классификационных типа послеоперационных грыж живота:

I тип: малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные грыжи живота срединной локализации, для которых характерен 1-й вариант нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта: разрушена только белая линия живота, а анатомическая целостность мышц брюшной стенки и их апоневротических футляров сохранена;

II тип: обширные и гигантские послеоперационные грыжи живота срединной локализации, для которых характерен 2-й вариант нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта: разрушена не только белая линия живота, но и нарушена анатомическая целостность мышц брюшной стенки и их апоневротических футляров;

III тип: малые, средние, обширные и гигантские послеоперационные грыжи живота боковой локализации, для которых так же, как и для грыж II типа, характерен 2-й вариант нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта;

IV тип: обширные и гигантские послеоперационные грыжи живота всех локализаций, для которых характерен 3-й вариант нарушения топографии брюшной стенки в области грыжевого дефекта, который отличается от 1-го и 2-го вариантов обширным по площади дефектом тканей.

Одной из расширенных и клинически адаптированных модификаций SWR классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath послеоперационных грыж живота является классификация, предложенная А. С. Ермоловым с соавторами (2005), которая рассматривает следующие позиции:

1. Локализация грыжи: срединная (верхне-, средне- и нижне-срединная),

боковая (верхняя и нижняя),

сочетанная (срединная с боковой).

2. Величина грыжи по диаметру грыжевого выпячивания или относительному объему грыжи в процентах по данным компьютерной томографии:

малая (менее 5 см или менее 5%),

средняя (5,1—15,0 см или 5,1—14,0%),

большая (15,1—30,0 см или 14,1—18,0%),

гигантская (более 30 см или более 18,0%).

3. Ширина грыжевых ворот:

малая (менее 5 см);

средняя (5,1—10,0 см);

большая (10,1—15,0 см);

гигантская (более 15,0 см).

4. Вправимость грыжи: вправимая и невправимая.

5. Рецидив грыжи и кратность возникновения.

6. Ущемление грыжи: ущемленная и неущемленная.

Современная классификации Европейского общества герниологов (EHS), принятая консенсусом на международной конференции герниологов в Генте, Бельгия, 2—4 октября 2008 года, различает следующие виды послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М).

Границы средней линии области определяются следующим образом:

1. краниально: мечевидный отросток;

2. каудально: лобковая кость;

3. сбоку: латеральные края прямой мышцы живота.

Обозначают:

M1: субксифоидальная грыжа (от мечевидного до 3 см каудально);

M2: эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка);

M3: пупочная (от 3 см выше до 3 см ниже пупка);

M4: инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком);

M5: надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально) (рис. 29).

Рис. 29 Локализация дефекта при срединной послеоперационной грыже живота

Различные дефекты в передней брюшной стенке, вызванные одним разрезом, рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L).

Границы площади боковой поверхности определяются как:

1. краниально: края реберных дуг;

2. каудально: пахововые области;

3. медиально: латеральные края прямой мышцы живота;

4. сбоку: поясничная область.

Обозначают:

L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка);

L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка);

L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью);

L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии) (рис. 30).

Рис. 30 Локализация дефекта при боковой послеоперационной грыже живота

Определение размера грыжи

Ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон. В случае нескольких дефектов ширина грыжи измеряется между наиболее поперечно расположенными краями наиболее латерально расположенных дефектов на той же стороне. Длина грыжевого дефекта определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. В случае нескольких дефектов грыжи от одного разреза длина определяется между наиболее краниально расположенным дефектом и наиболее каудально расположенным дефектом (рис. 31а, б).

Рис. 31 а, б Измерения размеров грыжевого дефекта

Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длины в форме овала.

По максимальной ширине грыжевого дефекта послеоперационные грыжи описывают как:

W1 <4 см;

W2 ≥ 4—10 см;

W3 ≥ 10 см.

По вправимости грыжи различают:

1. Вправимые (редуцируемые) с или без обструкции;

2. Невправимые (нередуцируемые) с или без обструкции.

По наличию симптоматики:

1. Бессимптомная;

2. Симптоматическая.

После проведения соответствующих исследований и специальных измерений полученные результаты заносят в таблицу «Основные классификационные признаки послеоперационных грыж живота EHS».

Использование практикующими хирургами классификации Европейского общества герниологов (EHS) позволит в ходе клинических исследований сравнивать различные варианты лечения послеоперационных грыж живота как у нас в стране, так и за рубежом, чтобы унифицировать подходы к ведению и улучшить результаты лечения у данной категории больных.

Таблица

Основные классификационные признаки

послеоперационных грыж живота EHS

Клиника и диагностика послеоперационных грыж живота

Клиническая картина послеоперационных грыж живота весьма разнообразна и характеризуется наличием в области послеоперационного рубца или в стороне от него выпячивания, исходящего из брюшной полости, теоретически любой формы и размеров. В большинстве случаев оно безболезненно, но у части больных отмечаются болевые ощущения в области выпячивания при физическом напряжении, кашле. В грыжевом мешке может находиться любой орган брюшной полости в зависимости от локализации дефекта на послеоперационном рубце. Сращение этих органов с внутренней поверхностью грыжевого мешка или к грыжевым воротам вызывает болевые ощущения при физическом напряжении. Более того, фиксация в грыжевом мешке кишечных петель может способствовать возникновению симптомов, характерных для хронической кишечной непроходимости.

У части больных кроме болей могут иметь место жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, чувство давления в различных отделах живота, запоры. Все эти жалобы могут быть проявлениями как послеоперационной грыжи живота, так и сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Следует помнить, что боли в области грыжевого выпячивания чаще возникают при напряжении мускулатуры передней брюшной стенки, связанной либо с физической нагрузкой, либо с длительным неудобным положением тела. В покое, в горизонтальном положении тела боли исчезают, а грыжа полностью или частично вправляется в брюшную полость. Нередко больные сами вправляют грыжу руками и применяют различные приспособления для предотвращения выхождения внутренностей в грыжу.

В анамнезе у больных с послеоперационными грыжами живота отмечают одну и более операций на органах брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание при опросе на особенности заживления операционной раны и сроки появления выпячивания в области послеоперационного рубца. Также важно выявление у больного общих факторов риска, способствующих образованию грыжи: морбидное ожирение – индекс массы тела больше 35 кг/м2 (ИМТ≥35кг/м2), курение, сахарный диабет, иммуносуппрессия, хронические заболевания легких, сердечные заболевания.

При осмотре живота обращают внимание на форму, размеры и количество послеоперационных рубцов на коже брюшной стенки. Кожа в области послеоперационного рубца над выпячиванием может быть не изменена или пигментирована, изъязвлена вплоть до развития хронического дерматита. Через истонченный послеоперационный рубец может быть видна перистальтика припаянных петель кишечника. При значительном расхождении краев апоневроза или мышц живота наблюдаются функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими изменениями в мышцах, истончением апоневроза.

Форма грыжевого выпячивания теоретически может быть любой, но чаще круглая или овальная, она может занимать часть или весь послеоперационный рубец, находится под рубцом или рядом на некотором расстоянии от него. Выпячивание в стороне от рубца возникает на месте разрыва апоневроза по точкам проведения швов, завязанных с натяжением или прорезавшихся в послеоперационном периоде. Довольно часто послеоперационные грыжи живота бывают множественными по типу «швейцарского сыра». В горизонтальном положении вправимые грыжи исчезают сразу, не оставляя заметной припухлости, при больших грыжах после вправления остается некоторое выпячивание.