Полная версия:
Нормальное и патологическое
Между тем Морганьи, создав патологическую анатомию, позволил связать устойчивую симптоматику с поражениями определенных органов. Таким образом, нозографическая классификация нашла свое основание в анализе анатомии. Но со времен Гарвея и Галлера анатомия перешла в фазу активного развития, чтобы стать физиологией, тогда как патология стала естественным продолжением физиологии. Краткое и мастерское изложение эволюции этих медицинских идей можно найти у Сигериста [107, 117–142]. Их развитие вылилось в теорию отношений между нормальным и патологическим, согласно которой патологические явления представляют собой не что иное, как количественные вариации – будь это дефицит или профицит – соответствующих физиологических явлений. Такой подход предполагает, что, отправляясь от понятия нормального, мы покажем семантическую разницу между различными заболеваниями не столько приставками «a–» или «dys–», сколько их альтернативой в виде «hyper–» или «hypo–». Количественный подход заимствует у онтологической концепции ее оптимистичный настрой по поводу технической возможности победить болезнь, но он не защищает положение, будто здоровье и болезнь – это качественные противоположности или противостоящие друг другу силы. Чтобы лучше изучить болезнь и избрать должную врачебную меру, необходимо установить преемственность между нормальным и патологическим состояниями, что в итоге приводит к исчезновению понятия болезни. Верить, что научными методами можно восстановить нормальное, – значит устранить патологическое. Теперь болезнь не предмет беспокойства здорового человека, ибо она стала предметом интереса для теоретиков здоровья. Именно по написанной широкими мазками картине патологического мы воссоздаем учение о здоровье, подобно тому как Платон стремился разглядеть в государственных институтах расширенную и более удобочитаемую версию пороков и добродетелей индивидуальной души.
* * *Идея о тождестве нормальных и патологических жизненных явлений, столь различных на первый взгляд и на этом основании подталкивающих человека оценивать их по-разному, стала для XIX века своего рода научной догмой, которая получила распространение в философии и психологии благодаря авторитету, признанному как биологами, так и медиками. Во Франции эта догма транслировалась Огюстом Контом и Клодом Бернаром. Находясь в различных обстоятельствах, каждый из них стремился обосновать ее, преследуя свои собственные цели. Конт открыто и с большим почтением признает, что обязан этой идеей Бруссе. В свою очередь Клод Бернар пришел к ней в результате длительных биологических экспериментов, которые были методично кодифицированы в знаменитом Введении в изучение экспериментальной медицины. Мышление Конта движется от патологического к нормальному, чтобы умозрительно определить законы нормального. В этой перспективе именно болезнь заслуживала систематического изучения: она служила заменой биологических экспериментов, зачастую невозможных, в особенности применительно к человеку. Таким образом тождество нормального и патологического утверждается во имя знания о нормальном. В то же время Бернар движется от нормального к патологическому, чтобы иметь возможность разумно воздействовать на патологическое: будучи основой для лечения, не имеющего ничего общего с методом тыка[4], движущимся вслепую, познание болезни происходит при помощи и на основе физиологии. Тождество нормального и патологического утверждается во имя исправления патологии. И наконец, упомянутое тождество остается у Конта исключительно на понятийном уровне, тогда как Клод Бернар стремится более четко указать на него, прибегая к количественному сопоставлению нормального и патологического.
Характеризуя идею о качественном тождестве нормального и патологического как догму, мы не стремимся обесценить ее, но лишь желаем выявить повсеместный характер и значимость этого положения. Мы не случайно решили обратиться к текстам Конта и Клода Бернара, в которых и был определен смысл этой догмы. Их влияние на философию, науку и, вероятно даже в большей степени, на литературу XIX века сложно переоценить. Тем не менее не секрет, что врачи с куда большей охотой ищут философские основания своего искусства именно в литературе, а не медицине или, скажем, философии. Чтение Литтре, Ренана и Тэна вдохновило большее число медиков, нежели чтение Ришерана или Труссо; очень важно понимать, что мы приходим в медицину, пребывая в полном неведении относительно медицинских теорий, но не без предварительного представления о значении тех или иных медицинских понятий. Распространение идей Конта в медицинской, научной и литературной средах было заслугой Литтре и Шарля Робена – первого заведующего кафедрой гистологии при медицинском факультете Парижского университета [2]. Отзвук идей Конта особо отчетливо слышится в области психологии. Мы слышим его, когда читаем Ренана: «Сон, безумие, бред, лунатизм, галлюцинации образуют набор явлений, которые приносят индивидуальной психологии гораздо больше пользы, чем нормальное состояние. Ведь явления, которые слабо выражены в нормальном состоянии в силу слабой интенсивности, более ощутимо проявляются в моменты припадков за счет возрастания последней. Физик не изучает гальванизм на примере тех низких количественных показателей, которые могут быть зафиксированы при наблюдении за природой, но в ходе эксперимента увеличивает их значение, чтобы упростить изучение этого феномена, при этом имея в виду, что законы в таком усиленном проявлении тождественны их естественному эквиваленту. Точно так же человеческая психология должна основываться на изучении безумия, сновидений и галлюцинаций, которые сопутствуют человеческому духу на протяжении всей его истории» [99, 184]. В своем исследовании, посвященном Теодюлю Рибо, Людвиг Дюга убедительно показал родственную связь между его методологическими воззрениями и идеями Конта и Ренана, друга и покровителя Рибо [37, 21 et 68]: «Физиология и патология <..>, имеющие дело как с телом, так и с духом, противопоставляются друг другу не как две противоположности, а как две части целого. <..> Патология как дисциплина основывает свой метод одновременно на наблюдении и экспериментировании. Это мощный исследовательский инструмент, плодотворный в плане результатов. Болезнь – это изящный эксперимент, поставленный самой природой в конкретных обстоятельствах при помощи методов, недоступных человеку. Тем самым природа достигает недостижимого» [100].
Не менее глубокое влияние Клод Бернар оказал и на поколение медиков, живших в период с 1870 по 1917 год. Как было установлено в работах Пьера Лами и Дональда Кинга касательно отношений натурализма и биомедицинских доктрин, это влияние напрямую исходило от физиологии Клода Бернара, тогда как более опосредованно – от литературы. Это у Клода Бернара сам Ницше заимствует идею, согласно которой патологическое однородно нормальному. В Воле к власти немецкий мыслитель цитирует длинный пассаж о здоровье и болезни, взятый из Лекций о температуре тела у животных [3]: «Ценность всех болезненных состояний заключается в том, что они показывают как бы через увеличительное стекло, известные нормальные – но в нормальном виде плохо различимые – состояния»[5].
Этих общих замечаний достаточно, чтобы показать, что тезис, смысл и значение которого мы хотели бы определить, не был взят с потолка. История идей не обязательно совпадает с историей науки, но поскольку ученые живут не в строго научной среде и окружении, история науки не может пренебречь историей идей. Можно утверждать, что деформации, которым идеи из научной среды подвергаются в культурной среде, могут раскрыть истинное значение истории идей[6].
Мы приняли решение выстроить наше изложение вокруг Конта и Клода Бернара, поскольку эти авторы отчасти умышленно сыграли роль главных защитников этого тезиса [4]. Отсюда предпочтение, отданное именно этим авторам, а не другим упоминаемым персоналиям. Если мы и решили обратиться к идеям Лериша, добавляя их к нашему изложению Бернара и Конта, то лишь поскольку последний выступает их антиподом. Как для медицины в целом, так и физиологии в частности, Лериш – обсуждаемый автор, и это не последнее из его достоинств. Но, возможно, изучение его наследия в исторической перспективе обнаружит в его идеях глубину и научное значение, о которых мы и не подозревали. Даже если мы вынесем за скобки научный авторитет Лериша, нельзя отказать выдающемуся практику в том, что его компетенция по вопросам патологии была куда как выше, нежели у Конта и Бернара. Впрочем, в контексте рассматриваемой проблемы небезынтересно, что в настоящий момент Лериш занимает кафедру медицины в Коллеж де Франс, которая некогда снискала свою славу благодаря Клоду Бернару. Тем ценнее различие между этими авторами.
II. Огюст Конт и «принцип Бруссе»
Огюст Конт утверждает реальное тождество патологических и соответствующих им физиологических явлений на протяжении трех основных этапов своей интеллектуальной биографии: во время подготовки к Курсу позитивной философии (в этот момент он дружил с Сен-Симоном, с которым расстался в 1824-м [5]), в так называемый период позитивной философии, а также в период «Системы позитивной политики», частично отличный от предыдущего. Конт приписывает «принципу Бруссе» универсальную значимость, таким образом распространяя его действие на биологические, психологические и социологические явления.
В 1828-м, осмысляя трактат Бруссе Раздражение и безумие, Конт выражает свою приверженность этому принципу и находит ему оригинальное применение [26]. Хотя подобные идеи встречаются уже у Биша, а до него – у Пинеля, согласно Конту, именно Бруссе провозгласил, что существующие болезни не что иное, как симптомы, тогда как нарушение жизненных функций обусловлено поражением органов или, скорее, тканей. Конт добавляет: «Никогда фундаментальное отношение между патологией и физиологией не получало столь строгой и удовлетворительной формулировки». Бруссе действительно сводит все болезни «к избытку или недостатку раздражения тканей относительно того его уровня, что образует нормальное состояние». Таким образом, болезни возникают всякий раз, когда стимулы, необходимые для поддержания здоровья, изменяются по интенсивности.
С этого дня Конт будет возводить нозологическую концепцию Бруссе в ранг общей аксиомы, и не будет преувеличением заявить, что он приписывает ей ту же догматическую ценность, что и закону Ньютона или принципу Д'Аламбера. Впрочем, несомненно, что в ходе своих попыток связать фундаментальный социологический принцип («прогресс лишь развитие порядка») с более общим принципом, способным придать первому законную силу, Конт колеблется между принципом Бруссе и принципом Д'Аламбера. Он то вспоминает, как Д'Аламбер сводит законы сообщения движения к законам равновесия [28, I, 490–494], то ссылается на афоризм Бруссе. Позитивная теория преобразования явлений «полностью сконцентрирована в этом универсальном принципе, который вытекает из расширенного толкования великого афоризма Бруссе: всякое преобразование, носит ли оно естественный или искусственный характер, касается лишь интенсивности соответствующего явления <..>. Несмотря на изменение по степени, явления сохраняют идентичное устройство, тогда как заявления о любом природном различии – изменении класса – принимаются за противоречивые» [28, III, 71]. В силу своих попыток найти системное применение этого принципа в других областях Конт осмеливается заявить свои права на него, хотя в начале он и полагал, что Бруссе, позаимствовавший этот принцип у Брауна, мог и сам претендовать на это, так как применял его в своей личной практике [28, IV, App. 223]. Нам необходимо процитировать достаточно длинный отрывок, который потеряет в своей силе при сокращении: «Тщательное наблюдение за больными образует косвенный опыт, который снабжает нас куда более непосредственными данными, нежели большинство контролируемых экспериментов, призванных прояснить некоторые динамические и статические понятия. Мой философский трактат в должной мере позволяет оценить природу и значение метода, которому мы обязаны главными достижениями биологии. По большей части этот метод покоится на принципе, который был открыт Бруссе и обнаруживается именно в работах этого врача, хотя это я предложил его наиболее непосредственную формулировку. Вплоть до настоящего момента патологическое состояние соотносилось с законами, отличными от тех, что управляют нормальным состоянием. Таким образом, исследование одной области не оказывало никакого влияния на другую. Бруссе утверждает, что болезненное явление сущностно совпадает со здоровым явлением, отличаясь от него лишь своей интенсивностью. Этот блестяще сформулированный принцип лег в основу патологии, в результате этого подчинившейся биологии. В то же время анализ патологических явлений демонстрирует высокую эффективность при объяснении умозрительных построений биологии, поскольку принцип Бруссе может применяться и в обратном направлении. <..> В настоящий момент мы уже многим обязаны применению этого принципа, но текущие результаты дают лишь смутную идею о том, насколько эффективнее он может стать позднее. В будущем энциклопедисты экстраполируют его на интеллектуальные и нравственные функции, к которым этот принцип всё еще не был должным образом применен, из-за чего заболевания, связанные с нарушением этих функций, удивляют и приводят нас в смятение, не проливая никакого света на свое происхождение. <..> Помимо своей очевидной эффективности применительно к вопросам биологии, освоение этого принципа – в ходе приобретения общего позитивного образования – служит логическим этапом для освоения методов, сообразных с последней наукой[7]. Ведь коллективный организм, в силу крайне высокой сложности, порождает еще более тяжелые, разнообразные и частые расстройства, нежели те, что присущи индивидуальному организму. Я готов поручиться, что принцип Бруссе должен найти свое применение в более широкой перспективе, поскольку ранее я часто прибегал к нему для подтверждения или совершенствования нашего представления о социологических законах. Например, анализ революций может поспособствовать позитивному изучению общества, только если он опирается на логику, которая выводится из более простых случаев, взятых из области биологии» [28, I, 651–653].
Итак, вот нозологический принцип, получивший статус универсального, включая его применимость к анализу политического. Впрочем, нет никаких сомнений, что именно применение к сфере политического ретроактивно придает ему столь высокую ценность, и без того очевидную в рамках биологии.
* * *Именно в 40-й лекции Курса позитивной философии – здесь представлены философские размышления о биологической науке – наиболее полно изложено всё, что связано с интересующей нас проблемой. Необходимо показать, с какими сложностями сталкивается экспериментальный метод, доказавший свою плодотворность при работе с физико-химическими явлениями, если он применяется к изначальным проявлениям всякой жизни. По этому поводу Конт пишет: «Смысл любого эксперимента – обнаружить, согласно каким законам любое воздействие, определяющее или преобразующее явление, причастно к его становлению. Как правило, экспериментатор воздействует на каждое конкретное условие, составляющее явление, чтобы непосредственно оценить соответствующее изменение самого явления» [27, 169]. Тем не менее в биологии экспериментальное воздействие на одно или несколько условий существования этого явления не может быть произвольным, поскольку оно должно быть совместимо с его дальнейшим существованием. Кроме того, функциональное единство, присущее организму, не позволяет с достаточной точностью зафиксировать отношение, в котором находится определенное нарушение с его предположительным воздействием на организм. Но если, по мысли Конта, мы желаем сделать допущение, что самоцель эксперимента заключается вовсе не в искусственном вмешательстве исследователя в естественное течение явления, которое будет тем самым нарушено, но в сопоставлении изначального состояния явления и его измененной версии, то из этого следует, что болезни должны играть для ученого роль стихийного эксперимента или опыта, позволяющего сопоставлять различные аномальные состояния организма с нормальным состоянием последнего. «Согласно философскому принципу, который служит общим и непосредственным основанием для позитивной патологии и которым мы обязаны отважному гению нашего великолепного соотечественника Франсуа Бруссе, патологическое состояние существенно не отличается от нормального физиологического состояния, в отношении которого оно образует – в том или ином аспекте – простое расширение пределов изменчивости каждого явления [phénomene] нормального организма по верхней или нижней границе. При этом патологическое состояние, трактуемое в таком ключе, никогда не сможет породить качественно новое явление, не имеющее физиологических аналогов» [27, 175]. Впоследствии любая концепция патологии должна опираться на предварительное знание о нормальном состоянии, и, наоборот, научное изучение патологических случаев становится необходимым для всякого исследования законов нормального. Наблюдение за патологическими случаями имеет значительные преимущества перед экспериментальным исследованием. В нелабораторных условиях переход от нормального к ненормальному протекает более медленно и естественно, а возвращение в нормальное состояние, если ему суждено случиться, представляет своего рода самопроизвольный контрольный эксперимент. Кроме того, когда речь идет о человеке, исследование естественного течения болезни представляет более насыщенный опыт, чем ее экспериментальное исследование, неизбежно имеющее свои ограничения. Научное исследование патологии, применимое ко всем организмам, в том числе и к растениям, в высшей степени подходит для изучения жизненных явлений, самых хрупких и в то же время самых сложных, ведь в противном случае прямое экспериментирование, внезапно нарушающее работу организма, могло бы исказить естественный характер этих явлений. В данном контексте Конт подразумевает соматическую нервную систему у высших животных и человека, нервные и психические функции. Наконец, изучение аномалий и уродств, одновременно трактуемых как более древние и куда менее поддающиеся лечению, чем функциональные нарушения различных вегетативных и нейромоторных систем, дополняет изучение болезней: к биологическому исследованию «средствами самой болезни» [в ее естественном протекании] добавляется наблюдение за уродством [27, 179].
Для начала следует отметить крайне абстрактный характер этого тезиса вкупе с полным отсутствием строгих медицинских примеров, способных его проиллюстрировать. В отсутствие возможности соотнести эти общие положения с примерами нам неизвестно, чем руководствовался Конт, когда утверждал, что патологическое явление всегда аналогично соответствующему физиологическому явлению, относительно которого оно не образует ничего радикально нового. В чем состоит схожесть склеротической и нормальной артерии? В чем остановившееся сердце тождественно сердцу атлета, способного реализовать все возможности этого органа? Нет сомнений, что одни и те же законы управляют жизненными явлениями как в болезни, так и в здравии. Тогда почему нельзя сказать об этом прямо и привести соответствующие примеры, иллюстрирующие это положение? Значит ли это, что схожие процессы в норме и патологии подчиняются одним и тем же механизмам? Следует поразмыслить над следующим примером, приводимым Сигеристом: «В процессе пищеварения увеличивается число лейкоцитов, но то же самое происходит при возникновении желудочной инфекции. Следовательно, исходя из причины, которая его спровоцировала, это явление носит то физиологический, то патологический характер» [107, 109].
Вопреки кажущейся ясности, которая возникает, когда нормальное сближается с патологическим, а патологическое уподобляется нормальному, мы заметим следующее: Конт настаивает, что перед методичным исследованием патологии необходимо предварительно определить нормальное и пределы его изменчивости. Таким образом, отказываясь от изучения болезни, которая служит заменой экспериментированию, при познании нормальных явлений мы можем и должны основываться исключительно на наблюдении. Однако серьезное упущение состоит в том, что Конт не предлагает никаких критериев, позволяющих идентифицировать нормальное явление. Следовательно, если учесть, что Конт синонимично использует такие понятия, как «нормальное состояние», «физиологическое состояние» и «естественное состояние», будет обоснованным предположить, что в контексте этой проблемы он ссылается на обиходное понятие нормального [27, 175, 176]. Более того, оказавшись перед необходимостью определить возможные пределы развития патологического, возникло ли оно стихийно или экспериментально, Конт полагает, что именно гармония между внешними и внутренними воздействиями, при которых организм не прекратил бы свое существование, определяет эти пределы [27, 169]. Понятие нормального, или физиологического, в конечном счете проясняемое понятием гармонии, становится оценочным и многозначным понятием, имеющим скорее эстетический и нравственный, нежели научный характер.
Аналогичным образом Конт, разъясняющий отношение нормального и патологического, отрицает качественное различие, на котором настаивали виталисты. Логическим следствием этого отрицания должно стать утверждение об их однородности, которая количественно выразима. Без сомнения, именно к этому выводу тяготеет Конт, определяя патологию как «расширение пределов изменчивости каждого явления нормального организма по верхней или нижней границе». В конечном счете необходимо признать, что словарь Конта, чьи категории можно назвать количественными только с большой натяжкой, сохраняет апелляцию к качественному. Словарь, не соответствующий тому, что он призван выразить, наследуется Контом от Бруссе, возвращение к которому необходимо, чтобы понять неопределенности и пробелы, просматривающиеся у Конта.
* * *Мы кратко обобщим основные положения теории Бруссе, преимущественно опираясь на трактат Раздражение и безумие. Такой выбор обосновывается тем, что Конт лучше всего был знаком именно с этим произведением Бруссе. Нам случалось заявлять, что ни Трактат по прикладной физиологии, ни Катехизис физиологической медицины не формулируют эту теорию в более ясной манере или как бы то ни было еще [6]. Возбуждение признается Бруссе как факт, лежащий в основе живого. Человек существует только благодаря возбуждению, которое среда обитания, в которой он вынужден жить, оказывает на его органы. Как внешние, так и внутренние возбудимые ткани передают возбуждение в мозг, который в свою очередь передает его всем прочим тканям, включая и сами возбудимые ткани. Поверхности, которые образуют эти ткани, претерпевают возбуждение как со стороны инородных тел, так и со стороны мозга. Жизнь поддерживается за счет непрерывного воздействия многочисленных источников возбуждения. Применить физиологическую доктрину к патологии – значит отыскать, каким образом это возбуждение может перестать работать на поддержание нормального состояния, тем самым образуя ненормальное или болезненное состояние [18, 263]. Эти отклонения сопряжены с недостатком или избытком. Раздражение отличается от возбуждения только количественно. Можно определить его как совокупность «нарушений, возникающих в устройстве организма в силу наличия факторов, которые делают жизненные явления более или менее ярко выраженными, нежели в нормальном состоянии» [18, 267]. Таким образом, раздражение тождественно «нормальному состоянию, преобразовавшемуся в силу существования избытка» [18, 300]. Например, удушье, возникающее в силу нехватки кислорода, лишает легкие их нормальной стимуляции. Тогда как воздух, перенасыщенный кислородом, оказывает на легкие избыточное возбуждение (тем сильнее, чем в большей степени этот орган подвержен возбуждению), следствием чего становится воспаление [18, 282]. Эти отклонения, одно из которых связано с избытком, а другое – с недостатком, не равноценны для науки о патологии, поскольку избыточное возбуждение имеет для нее большее значение: «Избыток в качестве источника заболевания приносит науке о патологии куда больше пользы, нежели болезни, вызываемые недостатком возбуждения, и можно утверждать, что, как правило, именно избыток порождает наши муки» [18, 286]. Бруссе отождествляет термины ненормальное [anormal], патологическое [pathologique] и болезненное [morbide] [18, 263, 287, 315]. Таким образом, различение нормального (физиологического) и ненормального (патологического) носит у Бруссе, который придерживается терминов «избыток» и «недостаток», лишь количественный характер. Взяв на вооружение физиологическую теорию интеллектуальных способностей, Бруссе стал применять это различение как к ментальным, так и к органическим явлениям [18, 440]. Такова в общих чертах теория Бруссе, обязанная своим успехом скорее личности автора, нежели связности изложения.
