скачать книгу бесплатно
Хроническая ишемия головного мозга. Руководство для практических врачей
Елена Геннадиевна Силина
Аркадий Львович Вёрткин
Врач высшей категории
В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, но у подавляющего числа больных старших возрастных групп ежедневно на амбулаторном приеме выявляются проявления хронической ишемии головного мозга, имеющей прогрессирующее течение, усугубляющей течение других заболеваний и нередко приводящей к развитию сосудистой деменции, что значительно снижает качество жизни как самих пациентов, так и их окружения. Прогрессирование двигательных нарушений часто приводит к падениям, переломам, которые дополнительно ограничивают мобильность и влекут за собой зависимость от посторонней помощи. На сегодняшний день хроническая ишемия головного мозга является одной из самых распространенных причин, ведущих к инсульту, деменции и инвалидности. Все это является важным фактором, побуждающим врача к ранней диагностике и лечению данной патологии.
В своем руководстве мы попытались структурировать и изложить основные сведения о хронической ишемии головного мозга, осветить особенности клинической картины, а также лабораторные и инструментальные методы диагностики. Все эти параметры имеют огромное значение и определяют тактику ведения пациента и прогноз. Мы надеемся, что наша книга поможет терапевтам и врачам общей практики в работе с данной категорией больных.
Аркадий Львович Вёрткин
Хроническая ишемия головного мозга: руководство для практических врачей
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020
Введение
Данное руководство посвящено хронической ишемии головного мозга, которая в клинической практике, как правило, диагностируется у пациентов старших возрастных групп с сосудистыми факторами риска, имеющих когнитивные нарушения. Такое поверхностное представление о сущности данной патологии часто приводит к ошибкам формулировки диагнозов, дефектам кодирования по МКБ-10 и способствует гипердиагностике хронических заболеваний головного мозга, так как под такое определение попадает большое количество пациентов.
В настоящее время достоверных сведений о числе больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения в России нет, но оно превышает 700 на 100 000 населения. Это же подтверждают данные статистики, свидетельствующие о 70 % распространенности ХИМ среди больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ) более 5 лет, которые составляют подавляющее большинство пациентов на амбулаторном приеме. Присоединение и прогрессирование когнитивных нарушений, кроме снижения качества жизни, негативно сказывается и на результатах лечения любого соматического заболевания. Например, у больных с бронхиальной астмой с легкими когнитивными расстройствами контроль над заболеванием достигает 68–73 %, у пациентов с деменцией – лишь 45–53 %. Даже при наличии умеренных когнитивных расстройств пациенты с хронической сердечной недостаточностью следуют предписанным рекомендациям только в 66 % случаев.
Имеющиеся статистические данные в России, Финляндии и ряде азиатских стран (Японии, Китае) свидетельствуют о ведущей роли хронических нарушений мозгового кровообращения в формировании умеренных когнитивных расстройств и деменции, в то время как в большинстве других стран мира причиной этих нарушений является болезнь Альцгеймера. Согласно последним оценкам экспертов ВОЗ, к 2050 году численность людей с деменцией должна возрасти с 44 до 135 миллионов. Эти сведения заставляют всерьез задуматься о решении данной проблемы, так как деменция является одной из ведущих причин формирования зависимости пожилых людей от посторонней помощи, а также оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие на членов семьи пациентов и общество в целом.
В связи с глобальностью этой проблемы в настоящее время ВОЗ развивает идею «здорового старения», под которой понимается создание целой индустрии для обеспечения пожилых людей, учитывающей как изменение стандартов здравоохранения, так и создание целого направления подготовки кадров в сфере геронтологии, но…
На сегодняшний день пациенты поликлиники с коморбидной сосудистой патологией по-прежнему приходят к терапевту, часто не имеющему «неврологической настороженности». Ранние симптомы деменции или легкие формы когнитивных нарушений, особенно при их развитии у лиц пожилого и старческого возраста, традиционно пытаются объяснять «нормальным» проявлением старения, что способствует поздней диагностике когнитивных нарушений. Поэтому особое внимание клиницистов должно быть нацелено на раннюю диагностику хронической ишемии мозга, что предполагает хорошее знание клинических симптомов этого заболевания, методов диагностики и существующих терапевтических подходов для своевременного назначения адекватной терапии.
Мы надеемся, что наша книга послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей и поможет обеспечить своевременную диагностику, правильную формулировку диагноза и лечение хронической ишемии головного мозга, что поможет избежать инвалидизации и будет способствовать улучшению качества жизни данной категории пациентов.
Авторы приносят благодарность всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы за неоценимую помощь в подготовке данной книги.
Резензия
«Люди стареют раньше, чем должны, а между тем, даже в 100 лет еще рано говорить о старости!» Эти слова принадлежат выдающемуся ученому, лауреату Нобелевской премии в области физиологии и медицины И.И. Мечникову. И хотя этому выражению уже более 100 лет, оно становится особенно актуальным в наше время, когда совместными усилиями удалось добиться увеличения продолжительности жизни населения, в связи с чем все больше людей попадают в категорию «возрастных», у которых при наличии факторов риска нередко развиваются симптомы хронической ишемии мозга. Часто диагноз устанавливается слишком поздно, когда возникают серьезные, иногда фатальные последствия. Выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушению социальной и бытовой адаптации и полной потере работоспособности. Поэтому важно не только продлить жизнь, но и сохранить ее качество. Профилактика и раннее выявление данного заболевания, а также своевременная диагностика и лечение хронической ишемии головного мозга, направленные на предотвращение грозного осложнения – деменции, это и есть та цель, к достижению которой стремятся и врачи, и пациенты. Амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении.
Представленная Вашему вниманию книга – уже 27 в серии «Амбулаторный прием», и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством профессора А.Л. Вёрткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о хронической ишемии головного мозга, сопутствующих ей синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра. Представлены пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур и описаны методы лечения данного заболевания.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов и студентов медицинских учебных заведений.
Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН
Мартынов А.И.
Ключевые слова и список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БА – болезнь Альцгеймера
БП – болезнь Паркинсона
ВББ – вертебрально-базилярный бассейн
ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность
ВБС – вертебрально-базилярная система
ВКК – вентрикуло-краниальные коэффициенты
ВСА – внутренняя сонная артерия
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ГМ – головной мозг
ИАХЭ – ингибиторы ацетилхолинэстеразы
КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
МАГ – магистральные артерии головы
МКБ – Международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСА – общая сонная артерия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РФ – Российская Федерация
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СКР – сосудистые когнитивные расстройства
СМП – скорая медицинская помощь
СМАД – суточное мониторирование АД;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторная ишемическая атака
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – факторы риска
ХИМ – хроническая ишемия головного мозга
ЦВБ – цереброваскулярные болезни
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭХО-КГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
MCV – средний объем эритроцитов
Вместо предисловия: пациент с хронической ишемией головного мозга на приеме у терапевта
«Знаешь, потеря головы – это очень серьезная потеря!» – сказал один из героев всем нам известного произведения Льюиса Кэррола «Алиса в Зазеркалье».
И если, читая любимую книгу, мы воспринимаем данное заключение в контексте волшебства, происходящего с героями, то в реальной жизни все оказывается куда прозаичнее.
Больная О., 84 года, обратилась в поликлинику в сопровождении дочери с жалобами на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, эпизоды падения без потери сознания, впервые возникшие 2 месяца назад. За сутки до обращения упала на улице и сломала плечевую кость на правой руке.
Врач не сразу узнал в этой пожилой беспомощной женщине свою бывшую коллегу, которая когда-то была очень грамотным специалистом, заведовала отделением, пользовалась авторитетом среди сотрудников и пациентов, отличалась блестящей памятью, волевым характером, вела активную общественную деятельность, всегда все успевала и являлась примером для подражания.
При сборе анамнеза удалось выяснить, что с 55 лет страдает артериальной гипертензией, ежедневно принимает рамиприл 10 мг 1 раз в сутки. В 2001 году операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, в детстве – аппендэктомия.
Со слов дочери, первые симптомы болезни появились 14 лет назад после смерти мужа. Перестали радовать любимые дети, внуки, друзья. Развилась выраженная депрессия. Прием антидепрессантов – без существенного эффекта. Изменился характер, появился несвойственный эгоизм, плаксивость, апатия. Начали страдать профессиональные навыки, стала забывать фамилии пациентов, имена коллег. Пришлось оставить любимую работу, переехать жить к дочери.
Впоследствии присоединились нарушения походки, зацикливание, монотонное повторение одних и тех же вопросов, расстройства памяти на текущие события.
Прогрессировало похудание при сохраненном аппетите: за несколько лет постепенно похудела на 10 кг, в связи с чем было выполнено обследование для исключения онкологического заболевания: лабораторные анализы, рентгенография легких, ЭГДС, колоноскопия. Патологии выявлено не было. Ухудшались зрение и слух.
При МРТ головного мозга: срединные структуры не смещены. Желудочки мозга симметричны, расширены (ВКК – 19 %).
Цистерны основания мозга прослеживаются, не деформированы. Латеральные и конвекситальные борозды расширены с обеих сторон. В белом веществе обоих полушарий определяются множество очагов сосудистого генеза размерами до 10 мм. Перивентрикулярно диффузно повышен МР-сигнал от вещества головного мозга. Ствол мозга без особенностей, мозжечок симметричный, однородной структуры. Церебро-спинальный переход без особенностей.
Заключение: МР-признаки дисциркуляторной энцефалопатии, смешанной (атрофической) гидроцефалии (ВКК – 19 %).
Заболевания прогрессировало. При сохранении навыков самообслуживания утратила способность готовить еду, пользоваться телефоном, возникли трудности с ориентацией в пространстве и времени. В последнее время нуждалась в постоянной заботе и присмотре родственников…
Таким образом, этот клинический пример демонстрирует трагедию, произошедшую в одной судьбе, в одной семье, однако этот случай, к сожалению, не единичный.
Очень часто пациент попадает в поле зрения врача, когда когнитивные нарушения уже достигли уровня, влияющего на повседневную деятельность, и даже степени деменции. Это объясняется тем, что для энцефалопатий сосудистого генеза характерно длительное сохранение профессиональных навыков, как было в данном клиническом примере. Никого, в том числе коллег – медицинских работников, не насторожила развившаяся депрессия и произошедшие изменения личности, так как, по мнению окружающих, они объяснялись скорбью в связи со смертью любимого мужа. Появившаяся когнитивная недостаточность была отнесена к проявлениям утомления на фоне возрастных изменений, не требующих активной диагностики и терапии. Так, исподволь болезнь привела к выраженной потере качества жизни как самой пациентки, так и близких ей людей.
Хроническая ишемия головного мозга: что мы знаем о ней сегодня
«Человеческий мозг! Самая большая загадка в мире весит всего тысячу четыреста граммов!»
Феликс Пальма. Карта времени
Хроническая ишемия головного мозга – это медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани (в том числе в сочетании с последствиями перенесенного инсульта) в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения. Этот клинический синдром отличается от инсульта отсутствием острого дебюта, неуклонно прогрессирующим прогредиентным или ступенеобразным течением. Достаточно часто можно наблюдать сочетание инсульта или его последствий и ХИМ, при этом каждая из форм отягощает течение другой, ухудшает прогноз и усложняет проведение лечебных мероприятий.
Все факторы риска (ФР), которые приводят к развитию ХИМ, можно разделить на 2 основные группы: некорригируемые и корригируемые.
К некорригируемым факторам относятся:
? пожилой возраст;
? пол;
? наследственная предрасположенность;
? определенный генотип (APOE e4);
? этническая принадлежность;
? ранее перенесенный инсульт или инфаркт миокарда.
На эти факторы нельзя повлиять, но нужно заранее выявлять лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии. Например, инсульт или энцефалопатия у родителей увеличивают вероятность сосудистых заболеваний у детей. Следовательно, при тщательном соблюдении рекомендаций по борьбе с корригируемыми факторами можно помочь предотвратить развитие болезни.
Корригируемые ФР:
? атеросклероз и АГ;
? сахарный диабет;
