Для людей с ПРЛ и их близких!

Юлия Жаркова

Для людей с ПРЛ и их близких!

Введение

Каждый день, работая с клиентами, я сталкиваюсь с таким явлением, про которое по-прежнему ходит масса мифов и предвзятых мнений, — пограничным расстройством личности (ПРЛ). Это не просто диагноз из учебника, а целый мир сложных эмоций, резких перепадов настроения, настоящей внутренней борьбы. И часто близкие тех, кто живёт с ПРЛ, оказываются втянутыми в этот круговорот, причём иногда они растеряны не меньше самих «виновников» событий.

Я взялась за эту книгу не для того, чтобы познакомить читателя со своей биографией и жизнью с ПРЛ. Мой замысел заключается в другом: я искренне хочу поддержать людей, которые ищут ответы на многие непростые вопросы, ищут поддержку для себя или своих близких.

Мы все нуждаемся в понимании — особенно когда не чувствуем в себе уверенности, а вокруг больше страхов и ярлыков, чем простого человеческого принятия.

Главная моя задача заключается в том, чтобы стигмы уступили место знанию. Ведь многие даже не замечают очевидного: речь не об абстракциях или каких-то «несерьёзных причудах», а о реальных людях, которым трудно поверить в себя именно потому, что над ними висит невидимое клеймо. Я хочу вскрыть этот пласт и показать: за диагнозом всегда стоит человек со своими страхами, мечтами и огромным потенциалом к изменениям.

Здесь вы найдёте объяснения того, почему проявления ПРЛ выглядят так странно или пугающе со стороны, а также узнаете о практических приёмах самопомощи — тех, которые действительно работают и способны поддержать вас в тяжёлый момент.

И знаете что? Всё это реально помогает двигаться вперёд!

Я — живое тому подтверждение: благодаря терапии (и сотням раз пересобранной вере в себя) мне удалось наполнить свою жизнь теми смыслами и ценностями, которые раньше почти скрывались за густым туманом страха и отчаяния.

Уверена: если у меня получилось — получится и у вас!

Главное — шагнуть навстречу переменам и дать себе время на свой собственный путь.

Глава 1. Диагностика ПРЛ

МКБ-10

Давайте начнём с того, что познакомимся с современным взглядом врачей-психиатров на этот диагноз.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности — это не просто «плохое настроение» или эмоциональная резкость. Человек с этим расстройством живёт как на вулкане: чувства и реакции вспыхивают быстро, часто неожиданно для самого человека, а последствия этих вспышек обдумываются уже потом — если вообще обдумываются. Складывается ощущение, что внутренний механизм контроля эмоций устроен гораздо слабее, чем у других людей.

Представьте друга, который с утра может быть вполне спокойным, а через час уже вступает в бурный спор на пустом месте или резко меняет своё отношение к кому-то из близких — иногда без видимой причины. Это не про «капризы» в привычном смысле слова. Попробуйте жить в этом хаосе постоянно: когда внутри всё качается от радости до злости за считанные минуты.

Здесь обычно сталкиваются с двумя основными оттенками этого расстройства:

Первый вариант — импульсивный тип, где главными «героями» становятся внезапные эмоции и поступки, причём остановиться бывает почти невозможно. Если такой человек сталкивается с запретом или критикой в свой адрес, конфликт неизбежен: здесь скорее вырвется гнев или раздражение, чем взаимопонимание.

Второй вариант — пограничный тип(borderline), и это уже сложнее. Тут появляется неуверенность в том, кто вы есть и чего хотите от жизни, а также хроническое чувство внутренней пустоты; отношения в этом случае часто напоминают американские горки: сегодня вы идеализируете кого-то до небес, а завтра этот человек становится источником глубокой боли и разочарования.

К этому нередко присоединяются самоповреждающее поведение и/или суицидальные попытки — причём последние не всегда продиктованы стремлением умереть, а скорее служат способом заглушить невыносимую эмоциональную боль.

Снаружи всё это может выглядеть как обычная конфликтность или «эмоциональные качели», но, если заглянуть глубже, — это жизнь с постоянной внутренней борьбой между тем, чтобы почувствовать себя живым хоть на мгновение, и непреодолимым страхом быть отвергнутым или потерянным внутри себя.

Сейчас отечественные врачи и психиатры опираются на МКБ-10 (Международную классификацию болезней). В её системе пограничное расстройство личности рассматривается как один из девяти видов личностных расстройств.

В американской номенклатуре DSM-5 расстройства личности официально делятся на три чёткие подгруппы (кластеры A, B и C). В МКБ-10 такого официального деления нет, однако в клинической практике врачи часто группируют диагнозы из МКБ-10 (коды F60.0 — F60.7) по аналогичному принципу, поскольку они совпадают по своим проявлениям.

Вот как это выглядит:

В первой группе, которую специалисты иногда называют странно-эксцентричной, и, честно, характеристика — в яблочко, собраны люди с параноидным (F60.0) и шизоидным (F60.1) расстройствами личности. Представьте себе человека, который всегда немного не от мира сего: недоверчивый или погружённый в собственные странные ощущения.

Вторая группа— драматично-эмоциональная. Здесь уже совсем другие истории: эмоционально неустойчивое (F60.3), куда входят импульсивный (F60.30) и пограничный — ПРЛ (F60.31) типы, антисоциальное, известное также как диссоциальное (F60.2), и истерическое, или гистрионное (F60.4). Это те случаи, когда человек как будто проживает жизнь на максимальной громкости чувств — буря эмоций почти ежедневно.

Третья группачуть скромнее — тревожные и боязливые. Сюда относят избегающее или тревожное (F60.6), зависимое (F60.7) и ананкастное, то есть обсессивно-компульсивное (F60.5) расстройства личности. Если вам знакомы ситуации вечных сомнений, страха сделать неверный шаг или мучительных навязчивых мыслей — вот оно.

В МКБ-10, если вы попробуете найти нарциссическое расстройство личности как отдельную группу, у вас это не получится. Его не вынесли в самостоятельный диагноз: оно прячется под общим кодом — «Другие специфические расстройства личности» (F60.8).

Почему так? Здесь кроется любопытный нюанс: когда создавали МКБ-10, европейская группа специалистов решила, что нарциссизм слишком часто переплетается с другими личностными расстройствами — особенно с истерическим и диссоциальным. Получилось бы странно: человек вроде бы обладает выраженными нарциссическими чертами, но критерии совпадают процентов на 70–80 с соседними диагнозами.

Поэтому в Европе (и странах, где используют МКБ) предпочли оставить нарциссизм «на обочине» — не как игнорируемую проблему, а как черту, которую чаще встречают вместе со знакомыми паттернами других расстройств.

В Штатах же выбрали иной путь: американская DSM-5 прямо фиксирует нарциссическое расстройство личности как отдельное явление со своим списком признаков, и за ним закрепилась определённая клиническая культура.

Можно сказать, что тут сыграли роль и исследовательские традиции (в США после Фрейда была своя «нарциссическая волна»), и подход к диагностике, который методически разошёлся — на американскую специфику DSM-5 и более укрупнённую европейскую в МКБ-10. В итоге мы имеем то, что имеем: в разных странах, говоря о «нарциссизме», могут подразумевать несколько разные вещи — чистый диагноз или набор черт внутри других патологий.

И вся эта классификация нужна нам не для бюрократии, а чтобы точнее понимать людей и помогать им справиться именно с теми трудностями, с которыми они сталкиваются в реальной жизни.

Представьте себе: чтобы поставить диагноз «расстройство личности» по МКБ-10, врачу-психиатру необходимо пройти три последовательных шага в диагностике.

Шаг 1

Сначала врач проверяет наличие общего расстройства личности (блок F60); эти черты не спорадически вспыхивают, как пожар, и тут же исчезают. Тут всё основательно:

1. Стабильность

Расстройство ведёт свой «дневник лет» с подросткового возраста, а иногда ещё раньше.

2. Тотальность

Эти черты проявляются стабильно, затрагивая самые разные жизненные роли и ситуации.

3.Дезадаптация

Особенности личности приводят к постоянным межличностным конфликтам.

4. Дистресс

За эти особенности обязательно есть плата — человек страдает сам или замечает, как из-за его реакций разрушаются отношения и карьера.

5.Исключение органических заболеваний

Врачу важно убедиться, что за тяжёлым характером и вспышками эмоций не скрываются физические болезни мозга, последствия травм или гормональные сбои.

Шаг 2

Здесь врач оценивает критерии эмоциональной неустойчивости (F60.3); для постановки диагноза должны присутствовать минимум 3 критерия.

Это не про отдельные странности характера, а про стойкие — буквально вписавшиеся в поведение и внутренний мир человека — модели переживаний и поступков.

Они выбиваются из того диапазона, который в конкретной культуре считают обычным. Подчеркну: речь всегда о множестве сфер жизни сразу. Вот где нужно приглядеться:

1. Когнитивная сфера

Как человек думает, как он видит себя, других людей и вообще окружающую реальность?

2. Аффективная сфера

Как реагирует эмоционально: насколько подходят его эмоции под конкретные ситуации и как резко всё меняется?

3. Поведенческая сфера

Получается ли у него контролировать свои импульсы, или его всё время заносит навстречу сиюминутным желаниям?

4. Интерперсональная сфера (сфера отношений)

Как именно строятся отношения с окружающими, уверенно ли человек ориентируется в межличностных перипетиях?

5. Мотивационная сфера

Есть ли способность поддерживать интерес и мотивацию к деятельности на перспективу?

Шаг 3

На этом шаге врач проверяет своё подозрение на ПРЛ (F60.31). Диагноз ставят тому, кто демонстрирует устойчивый разрушительный схематизм.

Для постановки ПРЛ должно быть как минимум 3 признака из 5.

1. Нестабильность образа «Я»

Человек теряет ощущение собственной целостности — это как если бы ваша внутренняя «карта личности» вдруг начала перерисовываться сама по себе каждую неделю: то прокладываются новые маршруты (цели, правила игры, даже вкусы), то старые стираются без следа.

Сегодня что-то всё ещё кажется важным и нужным, а завтра — уже чужим и неинтересным.

Про отношения с самим собой говорить сложно, поскольку не очень понятно: «Кто я?».

2. Проблемы в отношениях

Представьте эти эмоциональные качели: мысли человека то взмывают вверх: («Он — совершенный спутник!»), то обрушиваются вниз («Хуже врага и придумать нельзя!»). Любые близкие связи неизбежно становятся зоной повышенной турбулентности: спокойно тут не бывает.

3. Страх одиночества

Одиночество пугает до мурашек. Причём бояться можно буквально пустяков — скажем, партнёр не ответил на сообщение или взглянул не так.

Здесь страх покинутости перестает быть просто эмоцией и превращается в двигатель поступков: человек требует внимания, цепляется, идёт на разные хитрости (или попадает в созависимую ловушку), лишь бы избежать ощущения брошенности.

4. Самоповреждения

За отчаянием часто приходят тяжелые мысли и поступки — человек может регулярно грозить самоубийством, наносить себе порезы или ожоги, от которых остаются синяки и шрамы.

Это больше, чем крик о помощи (хотя это и привлечение внимания тоже) — иногда это единственный способ почувствовать хоть что-то внутри.

5. Хроническая пустота

Невыносимое ощущение — внутри ничего нет. Пустота засасывает: день за днём человек словно живёт с дырой в груди. Ни еда, ни развлечения, ни люди не заполняют этот вакуум. Скука тут граничит уже с отсутствием самого смысла существования.

В общем, дезадаптивные паттерны поведения тут не просто причудливы сами по себе — они становятся чем-то вроде фильтра для восприятия всей жизни человека, будто он вынужден смотреть на мир сквозь искажающее затемнённое стекло.

Эти трудности тотально затрагивают работу, учёбу, семью: малейшее напряжение может выбить из колеи всерьёз и надолго.

Каждый из этих критериев прорастает сквозь индивидуальную ткань биографии; большинство людей даже не сразу осознают весь масштаб происходящего — они привыкают к своей внутренней буре, как к привычной погоде за окном.

Ситуация, когда человек не вписывается в рамки чётко прописанных критериев ПРЛ по МКБ-10 — дело почти обыденное.

В реальной клинической работе диагноз редко укладывается в аккуратный список галочек: подчас симптомы слишком размыты, а порой для верификации просто не хватает одной-двух характерных черт. Но это вовсе не значит, что человеку нечем помочь — психиатрия не бросает пациента на произвол судьбы.

Если трудности реальны и мешают жить, а до «чистого» расстройства личности пациент чуть-чуть недотянул, в клинической практике есть несколько вариантов развития событий:

Первый вариант — диагностические «серые зоны». Когда картина вроде бы яркая и проблемная, но классические типичные шаблоны не подходят или проявления до конца не уточнены. Вот тут появятся (коды F60.8 и F60.9):

— (F60.8) — это такие случаи странностей, которые в учебник не впишешь. Допустим, у человека присутствует необычная эксцентричность или выраженная пассивно-агрессивная манера поведения, но под стандартные «классические» виды их не подогнать.

— (F60.9) — ставят тогда, когда явно есть нарушение личности, но данных или наблюдений недостаточно для точной классификации.

А если у кого-то несколько черт сразу, при этом явных доминирующих проявлений нет (немного тревоги отсюда, немного импульсивности оттуда), но в целом деструктивные паттерны личности присутствуют, то тогда ставят смешанные и другие расстройства личности (F61).

Второй путь— если проявления достаточно заметны (например, излишняя ранимость или постоянная борьба с чувствами), но глобального развала жизни нет: работа движется, а социальные связи и отношения всё же сохраняются. Официальный диагноз «расстройство личности» в таком случае ставить нельзя (по закону!), но можно использовать (код Z73.1) — акцентуация личностных черт.

Это как «пограничная зона»: человек переживает всё крайне бурно и остро реагирует на жизненные сложности (подчас испытывая даже более глубокую боль, чем при полноценном диагнозе!), но его всё-таки нельзя назвать тотально дезадаптированным.

Иногда за такими «слегка выраженными», но довольно жёсткими проявлениями скрываются совсем другие проблемы. В подобных ситуациях психиатр переключается с анализа структуры личности на диагностику актуальных синдромов:

— Диагноз «Реакция на тяжёлый стресс» (F43) встречается тогда, когда эмоциональные всплески явно связаны с определённой психотравмирующей ситуацией: переезд, развод или потеря работы.

— Если на первый план выходит хроническое чувство тоски и опустошённости без явных, резких скачков настроения, клиницисты выбирают (F34.1) — дистимию.

— И, наконец, когда ведущая проблема — хроническое ощущение тревоги (каждый новый день сопровождается предчувствием катастрофы) — это состояние ближе к генерализованному тревожному расстройству (F41.1).

В общем, даже если мозаика симптомов никак не складывается в идеальное описание по МКБ-10 для ПРЛ, у психиатров всегда есть инструменты для помощи.

Главное здесь — видеть за любым шифром живого человека со своей уникальной болью.

МКБ-11

В России никто официально не сказал «нет» МКБ-11, но внедрение новой классификации застопорилось по разным причинам. Тем не менее давайте всё-таки разберёмся, какие принципиальные перемены МКБ-11 предлагает именно по расстройствам личности.

Шаг 1

С постановкой диагноза клиницисты не спешат — всё начинается, по сути, с «нулевого километра»: врач должен убедиться, что перед ним вообще расстройство личности как таковое.

Без этой «базы» ПРЛ просто не диагностируют, даже если в кабинете сидит человек с классическими проявлениями: порезами на руках, эмоциональными взрывами. Врач будет рассматривать и другие варианты — например, депрессию, биполярное расстройство или ПТСР.

Что именно ищет психиатр? Существует пять категорий (фактически — чек-лист), по которым оценивается каждое подозрение на личностное расстройство:

1. Самоощущение и личные границы

Первый вопрос — кто этот человек сам для себя? Если идентичность у него ускользает, как вода сквозь пальцы (сегодня он один, завтра другой, а стабильного понимания собственного «Я» не выстроено), самооценка болтается как маятник и полностью определяется чужим мнением; а жизненные цели либо не формулируются вовсе, либо постоянно меняются — всё это тревожные звоночки.

2. Сфера отношений

Дальше врач смотрит: а как у человека с окружающими? Есть ли устойчивые близкие связи или вокруг одни развалины из ссор и обид? Может ли он поставить себя на место другого (эмпатия)? Способен ли договариваться и уважать личные границы собеседника?

3. Поведенческий паттерн — не просто черта характера

Проблемы внутри выливаются наружу — причём регулярно: поведение резко выпадает из общепринятых культурных рамок. Например, импульсивность (работающая по принципу «вижу — делаю»), немотивированная агрессия без тормозов или, наоборот, полная социальная изоляция и сознательный уход от жизни.

Важно подчеркнуть: речь о сценариях, которые идут наперекор тому, что принято конкретно в этом обществе, городе или семье.

4. Везде и всегда (не только «иногда плохо»)

Именно здесь проходит разделительная черта между «сложным характером» и реальным расстройством: паттерны поведения тотальны (то есть захватывают всю жизнь) и устойчивы годами.

Человек не может вести себя конструктивно ни дома, ни на работе, ни в магазине, ни в компании друзей: одна и та же деструктивная история повторяется снова и снова…

5. Социальная катастрофа или мучительные страдания

Главный вопрос для диагностики: всё это реально портит жизнь? То есть либо человеку невыносимо тяжело существовать с собственными реакциями, либо его стиль взаимодействия тотально рушит работу, учёбу, дружбу — вплоть до проблем с законом или настоящего саморазрушения.

Новая версия МКБ-11 официально разрешает ставить диагноз расстройства личности людям моложе 18 лет, но тут действует жёсткий принцип: нарушения должны проявляться минимум два года подряд без перерыва.

Шаг 2

Оценка степени тяжести — ключевой момент в диагностике ПРЛ по МКБ-11. В новой классификации серьёзно изменили подход: специалистов больше не интересует вопрос «болен или здоров?», вместо этого они пытаются понять, насколько сильно жизнь человека разладилась из-за расстройства.

Можно представить это в виде шкалы: одна её крайность — человек, который страдает внутри, но умудряется держать себя в рамках; другая крайность — это ситуация, когда вся жизнь трещит по швам, а попытки справиться напоминают непрекращающуюся войну против самого себя.

Теперь чуть подробнее о самих степенях:

1. Лёгкая степень

Есть внутренние страдания и неуверенность: скажем, человек мучается вопросом: «А кто я вообще?» или постоянно сомневается в своих решениях.

Внешне же всё выглядит вполне благополучно: работа движется, учёба тоже, коллеги привыкли к некоторым эмоциональным «качелям», но до увольнений обычно не доходит. Даже если отношения с близкими напряжённые и порой конфликтные, всё равно удаётся удержаться на плаву.

2. Средняя степень

Картина меняется довольно резко: самооценка, эмоции и импульсы скачут, абсолютно непредсказуемо, и уже в рутинных ситуациях. Личные отношения превращаются в драму постоянных ссор и примирений, а друзей становится либо мало, либо их просто нет.

Работа? Тут всё грустно: нередки конфликты с начальством или уход из-за полной потери мотивации. В этот период появляются такие опасные пристрастия, как регулярный селфхарм, злоупотребление алкоголем или приём наркотиков, чтобы хоть на время заглушить боль.

3. Тяжёлая степень

Адаптация рушится вдребезги: человек абсолютно дезорганизован, контроль над вспышками гнева или аутоагрессией теряется напрочь. В особо тяжёлые моменты возможны паранойя или ощущение полной оторванности от реальности («как будто всё вокруг не по-настоящему»).

Отношения чаще всего отсутствуют или становятся опасными для обеих сторон. Все функции — работа, учёба, даже базовые обязанности перед самим собой — летят под откос.

Риск — максимальный: постоянные суицидальные попытки и потребность в регулярных госпитализациях.

Зачем врачу вся эта дифференциация?

Вот представьте: раньше (по МКБ-10, хотя пока тоже) два пациента с радикально разной личной историей получали один и тот же код диагноза (F60.31) вне зависимости от глубины проблемы — что студентка с тревожностью из-за ухажёра, что мужчина после ряда серьёзных попыток суицида.

Новый, мерный подход позволяет подобрать терапию ювелирно: для кого-то достаточно психотерапии раз в неделю после работы или учёбы, а другому нужна мощная фармакотерапевтическая поддержка и помощь целой мультидисциплинарной команды специалистов.

Ещё важный момент заключается в том, что новая система позволяет чётко отслеживать динамику изменений. Если за год пациент перешёл из тяжёлой степени расстройства хотя бы на умеренную (например, стал меньше вредить себе), — это огромный успех, даже несмотря на сохраняющиеся черты расстройства.

Шаг 3

МКБ-11 полностью отказывается от идеи «математического подсчёта» критериев, смещая акцент на реальную картину, которая складывается у человека с течением времени.

Чтобы поставить соответствующий диагноз (6D11.5), специалист должен убедиться, что большинство из описанных критериев у пациента проявляются постоянно, да ещё и в разных сферах жизни.

Если это действительно пограничный паттерн по МКБ-11, клиническая картина будет сложная, объёмной и никакой однобокости, сразу становится очевидно, что речь не просто об одном или двух симптомах или временных трудностях.

Клинические проявления внутри пограничного паттерна выглядят так:

1.Эмоции — как водоворот, мощный прилив гнева или грусти, накрывает на часы или сутки, вызывая частую смену настроения.

2.Жгучее чувство внутренней пустоты: этот вакуум не оставляет человека ни днём, ни ночью.

3.Гнев так бурлит, что окружающие теряются: «Почему из-за мелочи такая агрессия?»

4. Импульсивность опасного уровня: то рискованный секс, то опасная езда или другие деструктивные действия.

5.Рука сама тянется к самоповреждению.

6.Страх быть брошенным настолько силён, что человек может пойти на любые поступки, лишь бы избежать даже воображаемого одиночества.

7.В отношениях всё либо великолепно, либо ужасающе плохо — баланс невозможен, партнёр легко превращается из идеала в главный источник всех бед.

8. «Я» тает на глазах, самооценка скачет от «Я — центр Вселенной» до «Я бесполезен».

9.В моменты сильного волнения возможны короткие эпизоды почти полной потери контакта с реальностью: галлюцинации или параноидные мысли.

Для большего удобства и простоты понимания все эти пункты можно разложить на четыре большие группы:

Первая— это резкие скачки настроения. Знаете, когда внутри как на сумасшедших аттракционах: то эйфория, то вдруг всё валится из рук и наступает парализующее отчаяние.

Это не просто временная грусть или радость, а ощущение будто кто-то постоянно крутит ручку громкости эмоций туда-сюда из одного крайнего положения в другое (1, 2, 3).

Вторая— импульсивность и поведение на грани. Ситуации, когда сложно вовремя нажать на внутренний тормоз: отсюда рождаются рискованные поступки без оглядки на последствия (будь то неосторожные траты, опасные знакомства или неожиданные ссоры).

Иногда человек сам не понимает, почему втянулся в очередную передрягу (4, 5).

Третья группа— это сложности в отношениях с окружающими людьми. Здесь вся суть кроется в мучительном ощущении дистанции даже с самыми близкими: постоянное недопонимание, вечные качели между «обними меня» и «оставь меня в покое».