Почему психоз не безумие. Рекомендации для специалистов, пациентов и их родных

Тому, кто считает, что душевнобольные подобны животным, не составит труда принять за истину в последней инстанции, что таких людей нужно исключить из общества и содержать в тюрьмах и лечебницах. Тот, кто рассматривает психоз как биологическую дисфункцию, не сочтет нужным вкладываться в разговорную терапию. Но те, кто считает психоз проявлением человеческой природы, постараются установить и поддерживать связь с пациентом, и потратят много сил и времени в поисках новой надежды7.

Главная мысль, лежащая в основе концепции Лакана, заключается в том, что поведение человека нельзя полностью зафиксировать или предугадать. В какой-то степени наши действия действительно продиктованы природой, но благодаря дару речи и воображению у нас остается пространство для маневров. Разумеется, это не относится к примитивным действиям: перевариванию еды, контролю температуры тела и дыханию. Они выполняются более-менее автоматически. Но у нас остается некая доля «свободы», когда дело доходит до осознанных действий, таких как выбор одежды, напитка в ресторане, решения завести домашнее животное и так далее.

Более того, такая же свобода остается у нас и на более интимном уровне. Например, мы вольны скрывать что-то от близких, реагировать особым образом во время споров, беспокоиться о будущем. Во всех перечисленных ситуациях наши реакции не спонтанные. Мы оказываемся в зоне возможностей, где можно взвесить все за и против, использовать слова и создавать сценарии, которые определяют, как мы и окружающие будем реагировать. Другими словами, отнюдь не все поведение продиктовано инстинктами – и именно в этот момент на первый план выдвигается речь. Слова дают нам возможность общаться и рассказывать истории, фантазировать и размышлять.

Люди, которые считают себя «нормальными», получают от этих историй большую уверенность и удовлетворение. С небольшими вариациями они постоянно рассказывают себе и другим о том, что делают и почему. Они скрепляют слова с реальностью, наполняя свой мир смыслом и объяснениями. По сути, они создают у себя в сознании несколько параллельных миров. Это успокаивает, потому что людям кажется, будто у них всегда есть выбор. Тот, кто таким образом играет словами, создает себе «пищу для размышлений», которая делает возможной рефлексию. А тот, кто способен осмыслить реальность, чувствует над ней контроль. Вы свободны в мыслях. Но в то же время речь делает нас уязвимыми. Всегда есть вероятность, что мы потеряемся в собственных мыслях и запутаемся в бесконечных потоках слов и историй, и в конце концов утратим связь с реальностью, которую пытаемся описать. Иными словами, подобная свобода тоже сводит с ума, подталкивая нас в сторону психоза8.

Может, это не так уж и странно. Почему? Потому что даже если мы этого не осознаём, наша психологическая жизнь в своей основе немного безумна. Или, по крайней мере, лишена логики и здравого смысла. Слова не прибиты к вещам, которые они обозначают. Также и воображаемые образы не становятся частью реальности. Они лишь помогают нам создать конструкции, которые не относятся к реальности, но позволяют нам наполнить ее смыслом9.

Для того чтобы охарактеризовать этот сложный процесс, Лакан выделяет три регистра ментальной жизни: воображаемый, символический и реальный. Воображаемое касается визуальных представлений и идей, при помощи которых мы создаем образ мира и самих себя. Эти образы помогают осмыслить, что с нами происходит. Например, возвращаясь домой от парикмахера, я представляю, как домашние отреагируют на новую стрижку. У меня в воображении проносятся все возможные сценарии. Они помогают мне предвидеть их реакции и эмоционально настроиться в соответствии с ними. Когда это срабатывает, возникает чувство превосходства, даже если мои убеждения вызывали сомнения. По мнению Лакана, представление о себе – это шаблон для воображаемого. Самосознание младенцев обрывисто, но по мере того как мы обретаем идентичность, представление о себе становится эталоном, по которому мы судим обо всем, что с нами происходит. В то время как опыт, который соответствует нашим ожиданиям, считается очевидным, неожиданный опыт вызывает стресс и активизирует то, что Лакан назвал «тенденцией к неправильному распознаванию». «Распознавание» не относится к социальной несправедливости, а подразумевает психологическую склонность не обращать внимания и отбрасывать то, что не соответствует нашим убеждениям.

Символическое – это царство букв и цифр. Это кирпичи для культурного самовыражения, они облегчают обмен информацией с другими людьми. Символическое относится к набору языковых условностей, социальных привычек и паттернов отношений, которые люди используют для самовыражения. Это основа, которая обеспечивает предсказуемость структур опыта.

С другой стороны, Реальное указывает на опыт разрыва. Это реестр дискретностей и парадоксов, которые происходят из-за раздирающих жизнь событий внутри и вокруг нас. Представьте потерю работы, ссору с родителями или первый поцелуй. Эти события реальны, поскольку они нарушают наше душевное равновесие. С точки зрения Лакана, реальное – это основа человеческого существования. Оно подталкивает нас искать решения и пробуждает от сна, заставляя ставить под вопрос наши убеждения и то, как нам следует действовать.

Если все хорошо, эти три регистра связываются воедино, так что Символическое и Воображаемое смягчают разрушительное воздействие Реального. Этот эффект достигается, когда мы представляем потенциально разрушительные события в терминах Символических структур и выстраиваем Воображаемые значения вокруг Реального. Это смягчает разрушительные события и делает их более понятными или, по крайней мере, создает иллюзию понимания. В какой-то мере эти конструкции всегда будут казаться абсурдными, но это не мешает нам хотеть того, чтобы они были настоящими. Но можем ли мы быть уверенными в том, во что хотим верить? Нет. Убедительность конструкций связана с тем, что мы делимся ими с другими. По сути, реальность повседневной жизни в какой-то степени есть не что иное, как иллюзия – иллюзия, которой никто из нас не может избежать.

Душевная жизнь выстроена подобно фильму, пока функционирует речь

Звучит просто: при помощи слов и предложений мы создаем истории и обретаем цель и смысл существования. Если по какой-то причине этот процесс нарушается, свобода начинает подталкивать нас к краю пропасти и низвергает в бездну неопределенности, которая вызывает безумие. Ведь без слов исчезает смысл. С этой точки зрения психоз подобен кризису веры: вы больше не в силах держаться за установки реальности, которые прежде казались воплощением истины. И чтобы осознание этого окончательно не раздавило нас, человечество выработало способность щелкать переключателем, который активизирует режим безумия, именуемый психозом.

Это способ справиться с реальностью, которая перестает соответствовать здравому смыслу. Но каким бы заметным ни был этот дисбаланс, возникающее в результате безумие порождает фрагменты смысла. И это лучше, чем вообще ничего. В этом смысле психоз – это предельное переживание. Оно спонтанно возникает у тех, кто утратил веру или не может найти утешение в повседневных историях и объяснении того, зачем они живут. Когда истории лопаются, а слова распадаются, даже самые странные сценарии воплощаются в реальность, а реальность, как следствие, становится предельно странной. И внезапно человек понимает, что оказался героем триллера, в котором повседневная жизнь наполнена кошмарными и до ужаса реальными событиями.

Лопающиеся истории? Разваливающиеся слова? Триллеры? Все это может навести вас на мысли о том, как язык вообще может оказывать такое большое влияние на то, что мы воспринимаем, чувствуем и думаем. Нейропсихолог Антонио Дамасио[7] смотрит на это так: наш мозг постоянно монтирует фильм. Кадры для него приходят как изнутри нас, так и из внешнего мира10.

Мы воспринимаем внутренний мир через ощущения и эмоции. Вспомните такие телесные состояния, как возбуждение, напряжение, дискомфорт и стресс. В свою очередь, внешний мир мы воспринимаем через органы чувств. Мы наблюдаем образы глазами, звуки – ушами, вкусы – языком, а запахи – носом. Целая сеть из различных отделов мозга обрабатывает внутреннюю и внешнюю информацию, составляя из нее единое целое. Сеть, которая собирает эту информацию, обширна и тянется от глубоких отделов мозга к лобной доле, расположенной под кромкой черепа. То есть чувственные впечатления переплетаются с эмоциональными ощущениями. Восприятие и чувства существуют параллельно.

Именно так у нас в головах и рождается тот самый «прямой эфир», который мы зовем сознанием. Например, я понимаю, что в мою сторону несется пожарная машина с включенной сиреной, не только благодаря тому, что слышу громкие звуки и вижу мерцание проблесковых маячков, но и потому, что мое тело переключается в состояние повышенной готовности.

И более того, возможности воображения не ограничиваются обработкой информации от внутренних и внешних раздражителей или выстраиванием закономерностей из потока информации. В первую очередь мозг связывает кинематографические образы, которые создает, с языком. Для мозга это способ упорядочить и отфильтровать огромное количество информации, и это невероятно сложная операция. Язык формирует четкий образ мышления, который определяет восприятие реальности. Что-то притягивает наше внимание, а что-то – нет. Что-то кажется нам правдой, а что-то – ложью. Избирательность – главный критерий того, как мы организуем мир вокруг себя. Скорее всего, именно слова определяют то, что мы осознаем и чувствуем. Иными словами, дело не в том, что язык организует переживаемое нами ретроспективно. Он направляет наш опыт с самого начала и фильтрует образы соответствующим образом.

Клетки мозга без остановки сплетают буквы, слова и предложения с внутренними и внешними впечатлениями, а также обширными лингвистическими комментариями и объяснениями. Я моментально распознаю в автомобиле с громкой сиреной пожарную машину и съезжаю на обочину, чтобы она могла быстрее проехать. Контекст ситуации подсказывает, как нужно себя вести. Кроме того, есть большая вероятность того, что звук сирены всколыхнет в моем сознании ассоциации и воспоминания ситуаций, которые мне довелось пережить. Именно связь со словами и языком переводит «прямой эфир» в моем сознании в сценарий, обладающий бесконечным содержательным потенциалом.

Или, выражаясь шире и формальнее, культура соединяется с природой через язык. Как итог, язык всегда «воплощается». То есть наш человеческий способ общения отличается от того, как между собой общаются машины. Компьютеры с искусственным интеллектом способны общаться, но они не могут прочувствовать, что говорят. У людей же все иначе. Поэтому мы говорим так много, даже если нам особо нечего сказать. Так мы регулируем уровень спокойствия и возбуждения, сохраняем связь с телом и реакциями окружающих.

А потому наши взгляды на жизнь во многом основаны на языке. Он объединяет события в истории и приводит в мир множество самых разных людей, таких как вы и я. Людей, которые переживают мириады событий во времени и пространстве.

Это удивительное явление, но у нас нет возможности остановиться и проанализировать его. Задумайтесь на мгновение, что значат следующие слова: реальность разыгрывается здесь и сейчас. Однако опыт превращает ее в нечто иное, ведь сила воображения, основанная на языке, позволяет нам избежать реальности. Согласно восточной традиции, жить здесь и сейчас почти невозможно. События выстраиваются во времени при помощи слов. То, что я проживаю сейчас, вызывает к жизни воспоминания о давно ушедших днях и одновременно формирует ожидания от будущего. Это приводит нас к осознанию того, что опыт может быть поступательным. Сперва было прошлое. Теперь у нас есть настоящее. А в дальнейшем наступит будущее.

Интересно и то, что организующее действие языка на реальность не ограничивается сознанием отдельно взятого человека; это социальный процесс. Слова и истории снабжают нас кирпичиками, из которых мы выстраиваем идеи, которые приходят извне, через общение с людьми, которые принадлежат к той же языковой среде, что и мы. Лакан говорил, что для нас, людей, язык – это Другой, а Другой – это язык. Так формируется связь. Из взгляда на мир с позиции слов и мыслей, на которые ссылаются окружающие, мы чувствуем общность и осмысленность. Когда мы делимся своими идеями и рассказами, это дает нам ощущение того, что наши мысли «в порядке», а мы двигаемся в нужном направлении.

Говоря проще, язык позволяет нам отсеивать раздражители, размышлять над правилами реальности и делиться опытом с другими. Но способность к созданию нового ставит нас в уязвимое положение. Во время психоза пространство для маневра, которое дарят нам слова, рушится. Символическое утрачивает интегрирующее влияние на наши мысли, и это приводит к необычным последствиям. Эйген Блейлер[8], пионер психиатрии начала XX века, предположил, что во время психоза язык теряет способность осмыслять, отсеивать и интерпретировать мир. Как правило, слова позволяют нам установить связь между эмоциями, восприятием, мыслительным процессом и прочим. Когда же на первый план выходит психоз, объединяющая сила языка рушится, а понятный мир кажется гнетущим, искаженным и запутанным. Осмысленные слова покидают нас11.

Во время разговоров и размышлений мы покрываем реальность сетью слогов. В каком-то смысле это попытка установить контроль. Во время психотического эпизода в этой сети появляются дыры, через которые реальность сбегает из «плена» мыслей и предстает в виде угрозы.

Говоря языком Лакана, в такие моменты в цепи означающего появляется брешь: сеть из слогов («означающих»), которая позволяет нам держать реальность под контролем, внезапно рассыпается. И как результат наши рассказы о реальности утрачивают всякий смысл. Структура жизни, лишенная языка и нарратива, распадается. Впечатления из внешнего мира переполняют нас, а опыт и слова рикошетом разлетаются вокруг нас. В худшем случае исчезает всякое подобие порядка, остается только полная неразбериха в голове12.

В случае с Марио психическое расстройство затронуло лишь часть восприятия реальности. Он редко слышал свою воображаемую подругу во время наших разговоров. Но процесс распада языка может быть намного более разрушительным и ставить под угрозу самовосприятие человека. Хотя язык дает нам пространство для маневра и возможность не переводить жизнь в режим автопилота, он же ставит нас перед дилеммой: если мы вольны задавать вопросы, то как далеко можно зайти, подвергая реальность сомнению?

Лакан считал, что люди стоят перед выбором: глупость или безумие. Слабоумие (dйbilitй mentale или психическая дебильность) означает наивную веру в фантазии о реальности. И фантазии эти не освобождают человека. В таком состоянии мы не анализируем события и, как правило, используем слова, которые черпаем из чужих историй. Это помогает нам объединяться с единомышленниками, но также ведет к повторяемости.

Люди, которые размышляют и отказываются от традиционных условностей, способны выбраться из порочного круга повторений. Так они обретают свободу действовать и открывают себе путь к прозрениям. Но и эта стратегия несет в себе большие риски, потому что люди могут утратить контакт с реальностью и скатиться в безумие. И, как утверждает Лакан, в этом смысле безумие ограничивает свободу. Подвергая сомнению основы существования, вы систематически подрываете собственную стабильность, и единственный выход из такого положения – это безумие.

Вспомните таких гениев, как Георг Кантор[9], Фридрих Ницше[10] и Людвиг Витгенштейн[11]. Их скептицизм по вопросам религии, науки и культуры укоренился настолько, что без опоры на них они сошли с ума.

Почему пора отказаться от биомедицинского дискурса

Может, Марио и не был гением, но он был своего рода художником, мастером особого образа жизни. Когда мы впервые встретились, он ужасно стеснялся. Как только я заговорил с ним, он принялся нервно озираться и вскоре услышал, как воображаемая подруга зовет его и, разумеется, поначалу установить контакт было непросто. Но, несмотря на это, я заметил, что он невероятно красноречив в диалогах с «подругой». В каждой фразе скрывалось что-то остроумное.

К тому моменту, когда мы завершили терапию, остроумие стало частью его характера и поведения. Порой ему было сложно понять, как вести себя в той или иной ситуации, но такие ситуации случались все реже, и в минуты напряжения он больше не начинал говорить с воображаемой подругой. Более того, он научился прерывать неловкое молчание и вставлял глупые каламбуры в приветствия и прощания, такие как «признаюсь, обсираюсь» или «под дождем подождем».

Шутки стали его визитной карточкой. Конечно, тот случай, когда я так глупо растянулся у него перед домом, послужил отличным поводом для шуток. Сперва я даже не мог подумать, что «безумные выходки» могут стать для него разрядкой. Но вскоре я понял: безумные выходки куда интереснее, чем быть безумным.

На мой взгляд, такую манеру поведения может развить у себя каждый. Некоторые люди делают это неосознанно и сублимируют психотические переживания в творческие порывы. На самом деле люди, подверженные психозу, как правило, очень творческие13. Отчасти из-за того, что они в меньшей степени скованы условностями и традициями. Творческая жилка помогает установить связь с окружающими, но важно помнить, что это невозможно сделать в одиночку. Окружающие также играют важную роль в этом процессе. Чтобы помочь человеку прийти в себя после психотического эпизода, требуется окружение, готовое выслушать, вселить уверенность, дать признание и уделить время.

Вспоминая все это, я понимаю, как же нам повезло, что после унизительного падения я не совершил ошибку и не стал как можно быстрее всеми силами пытаться вернуть себе роль «эксперта». Возможно, именно этого все от меня и ждали: специалиста, который все знает и быстро во всем разберется. Но это не то, что было нужно Марио. Больше всего ему был нужен не идеальный человек, а тот, у кого были свои недостатки и кто был бы готов с ним разговаривать; кто-то, кто выслушал бы и поговорил.

Чтобы по-настоящему ощутить эффект от психотерапии или, в более широком смысле, разговора с человеком, страдающим психозом, крайне важно не только начать с осознания своих недостатков, но и изменить образ мысли. Как утверждал французский философ Мишель Фуко, дискурсивный выбор выражается в тех понятиях, которые мы используем. Он же формирует наши понятия о мире и определяет, к какой категории общества мы относим человека. Наши слова, мнения и размышления влияют на то, как мы относимся к окружающим14.

Сегодня в исследовании психоза доминирует биомедицинский дискурс. Но это вовсе не означает, что в его основе лежит какой-то прорыв. Бо́льшая часть информации, которая содержится в справочниках, статьях в прессе или на веб-сайтах, а также мнений, высказанных неспециалистами, посвящена мозгу, генетике и медикаментозному лечению. Это может показаться научным, но средства массовой информации часто делают избирательные и преувеличенные выводы из статей по биопсихиатрии15. За годы дорогостоящих биологических исследований не найден ни один физический индикатор психоза16. Нам так и не удалось обнаружить мозговую аномалию, которая присутствовала бы, скажем, у 90 % пациентов и 9 % участников контрольной группы. Не существует биомаркеров, которые можно было бы использовать в диагностике и лечении.

Точно так же, вопреки распространенному мнению, антипсихотические препараты не способны вылечить психоз. Слово «антипсихотики» может наводить на мысль о параллели с «антибиотиками». Тем не менее эти препараты не устраняют причины заболевания, а скорее снижают уровень восприятия внутренних и внешних раздражителей. Обзорные исследования показывают, что таблетки помогают только четверти пациентов с психозом. Еще примерно в половине случаев медикаментозное лечение пусть и дает некоторый эффект, но также вызывает побочные эффекты (потеря мотивации, оцепенение, беспокойство, повышенный риск развития диабета и т. д.). В оставшейся четверти случаев положительного эффекта просто нет17. Иными словами, антипсихотические препараты порой показывают хорошие результаты, но это вовсе не чудо-лекарство. Исследования, проводившиеся на протяжении двадцати лет, показали, что продолжительный прием этих препаратов может нанести вред здоровью и повысить риск повторных психотических эпизодов18.

Но при этом мы знаем, что исключительно биологический взгляд на психоз усиливает стигматизацию19. Чем больше людей верит в то, что психоз – это генетическое заболевание мозга, тем больше они верят в то, что это фатальное и необратимое состояние, которое делает людей непредсказуемыми и опасными. За последние десятилетия подобные предубеждения усилились, и это привело к социальной изоляции и жестокости по отношению к людям с серьезными психическими заболеваниями20. Важно то, что подобные предположения не просто ошибочны – они несправедливы и пагубны для пациентов.

Следовательно, когда речь заходит о психозе, нужно изменить наше мышление и лексику и делать упор на субъективный опыт – на сознание, а не на мозг. Важно внимательно изучить природу психотического опыта и попытаться понять, как он организован, что выражает и как встроен в жизнь и социальный контекст пациентов. Детально изучая все это, мы меняем дискурс и образ мышления, что позволяет нам более открыто и гуманно взаимодействовать с людьми, страдающими психозом.

Психотические переживания сложны и разнообразны, а это значит, что для их описания необходим богатый словарный запас. Слов «галлюцинации», «бред» или «негативные симптомы»21 недостаточно. Они варьируются от отдельных психотических переживаний, при которых нарушается как самовосприятие, так и восприятие реальности, что приводит к растерянности, вплоть до явных психотических переживаний, при которых человек оказывается погребен под тревожными сигналами и посланиями, которые «поступают» извне. Чтобы по-настоящему осознать ситуацию, нам нужно попытаться понять, что чувствует человек и о чем говорят эти сигналы.

В справочниках и журналах можно найти бесчисленное множество объективирующих описаний психозов. Это означает, что психотические расстройства рассматриваются через призму внешнего наблюдателя. С этой точки зрения внимание, как правило, привлекают именно аномальные стороны психоза. Но там мы теряем связь с личной историей пациента. Здесь важно отметить, что для психоза одинаково важны как внешние проявления, так и его внутреннее наполнение. Они связаны с ассоциативным мышлением и отсылают к сложным ситуациям и событиям. Так, люди, которые слышат голоса, нашептывающие жестокие слова, часто были жертвами насилия в прошлом, а те, кто страдает от патологической ревности, часто испытывают беспокойство и страхи по поводу романтических отношений.

Психоз – это стремление к признанию, установлению связей, а также к Истине (да, с большой буквы И). Но эта такая Истина, которую бессвязно выражают в виде иного способа восприятия реальности, «искаженная» Истина с разрозненными сюжетными линиями и неортодоксальными ассоциациями, которые вряд ли вызовут отклик у человека с логическим мышлением.

Марио позволил мне сделать открытие, что обычный разговор способен изменить все. Несмотря на его серьезные умственные проблемы, связанные с синдромом Дауна, мы с ним беседовали раз в неделю на протяжении чуть больше года. Для тех, кому интересно, можно ли считать такую частоту и длительность лечения стандартными, я отвечу, что траектория лечения, как правило, очень гибкая и подстраивается под нужды и проблемы пациента. И это предполагает, что терапевт приспосабливается к стилю жизни и интересам пациента.

Порой было непросто уловить смысл того, о чем говорит Марио. Он имел привычку перескакивать с темы на тему, что усложняло беседу. Но я всегда исходил из того, что Марио есть что сказать. Постепенно он признал, что женский голос обращен к нему. Еще через какое-то время он согласился поделиться, о чем она говорит. Марио назвал ее Сью. Фразы Сью были короткими, иногда вырванными из контекста, часто агрессивными и с сексуальным подтекстом. Так, однажды, когда он играл любовную балладу одной из своих любимых исполнительниц, он внезапно услышал голос Сью. Когда я начал расспрашивать, Марио сказал, что Сью произнесла «ущипни соски». Иногда он слышал слова вроде «тупица» или приказы вроде «остановись».

Не нормализуя, но исследуя галлюцинации и разрозненные короткие высказывания, а также контекст, в которых они возникали, я понял, что ситуации, предполагающие сексуальное возбуждение и влечение к женскому телу, вызывали галлюцинации, которые Марио артикулировал. Из бесед с его родителями я также узнал, что они впервые обратили внимание на «необычное» поведение сына, когда они смотрели ситком, героинями которого были взрослые женщины. С тех пор он больше не смотрел такие сериалы.