Почему психоз не безумие. Рекомендации для специалистов, пациентов и их родных

Стейн Ванхеле

Почему психоз не безумие. Рекомендации для специалистов, пациентов и их родных

Stijn Vanheule

WHY PSYCHOSIS IS NOT SO CRAZY

A Road Map to Hope and Recovery for Families and Caregivers

Перевод с английского Анны Алиповой

© Stijn Vanheule, 2024

© Алипова А. А., перевод на русский язык, 2024

© Издание на русском языке, оформление. ООО «Издательская группа «Азбука-Аттикус», 2025 КоЛибри®

* * *

«В этой книге я подробно исследую, как следует понимать скрытые и очевидные проявления психоза. И объясняю, что галлюцинации и заблуждения призваны вернуть порядок в мысли, которые не складываются в истории, а также описываю проблемы, ответом на которые становится приступ психоза. В последней главе я исследую приемы, которыми диалог и творчество указывают путь к выходу из безумия, сопровождающего психоз».

Стейн Ванхеле

Люди уступают животным в знаниях. Животные знают ровно столько, сколько им нужно. А человек – нет.

Фернандо Пессоа[1]

Пролог

Во время приступа психоза мир переворачивается с ног на голову. Голоса, которые никто больше не слышит, нашептывают странные послания, окружающие вынашивают коварные замыслы, а реальность странным образом искажается. Это сложное время не только для тех, кто испытывает психоз, но и для тех, кто находится рядом. Но что такое психоз? Можем ли мы понять, что в такие минуты испытывают люди? Или у них в сознании воцаряется полнейшее безумие? И как вообще возможно, что заблуждения, галлюцинации и прочие неприятные явления захватывают разум людей и заставляют их делать странные вещи?

Если мы хотим заглянуть в мир человека, подверженного психозу, недостаточно просто признать, что психоз непостижим. Этот факт не требует доказательств. Тому, кто не расшифровывал секретное послание из радиопередачи и не сталкивался с тем, что слова внезапно утратили смысл, будет сложно принять тот факт, что с некоторыми людьми происходят подобные вещи. Чтобы сократить пропасть непонимания, мы можем воспринимать психоз как проявление глубокого кризиса. Психотический эпизод – это кризис, в котором сама суть реальности подвергается сомнению. Слова перестают выстраиваться в мыслительную цепочку, знакомые истории утрачивают правдоподобность, и все это выливается в самые разные проявления отчужденности от мира.

Тот факт, что такое вообще возможно, вызывает удивление. Ведь все мы используем слова и рассказываем истории. Значит ли это, что психоз может поразить любого из нас? Это лишь доказывает, что язык и истории играют важную роль в выражении реальности, ведь она вовсе не столь линейна, как может показаться на первый взгляд. Это мы наделяем реальность выражением посредством языка. Именно мы устанавливаем связь между словами и явлениями для того, чтобы сформировать мысли – они становятся кирпичиками, из которых складываются истории. Истории, которые мы сперва рассказываем себе, а потом окружающим, или же наоборот.

Истории помогают нам закрывать досадные трещины. При помощи слов и мыслей мы ищем правду, смысл, свободу и чувство сопричастности. В лучшем случае эти истории помогают нам объяснить происходящее и смириться с реальностью. Не до конца, разумеется, но достаточно, чтобы не впасть в отчаяние. Достаточно, чтобы делиться с окружающими тем, что нас волнует и трогает, а это, в свою очередь, рождает чувство сопричастности.

Очень важно делиться историями, потому что мы и представить себе не можем, насколько глубока связь между языком и паттернами социального взаимодействия. Истории, которые мы воспринимаем как данность, помогают нам понять, кто мы и как должны поступить. Но как только мы делаем выбор, взгляд на мир становится избирательным. Нарратив определяет восприятие и одновременно порождает белые пятна, которые очень сильно влияют на то, как мы взаимодействуем с миром. Будучи психоаналитиком, я называю эти пятна «бессознательным» – собранием перепутанных между собой историй, которые заполняют разум и формируют нас без нашего ведома.

Но порой бывает непросто воспринимать реальность в форме нарратива. Иногда истории слишком иллюзорны, или события до того ужасны, что их невозможно описать словами. И в такие минуты мы восклицаем: «Просто непостижимо». Такое не выразишь привычными словами. Непостижимое не осмыслить при помощи слов. Нарратив терпит крах. А когда такое случается, то следом страдает и восприятие жизненного опыта. Это приводит сознание в замешательство, и тогда на первый план выходит ярко выраженный ассоциативный тип мышления. Последствия этого очень даже осязаемы. Реальность становится враждебной и непредсказуемой, и все, что вы знали и во что верили, включая вас самих, разрушается и выходит из равновесия. Пока вы вплотную не приближаетесь к состоянию безумия. Или переступаете эту черту.

Без связного повествования человеческий разум теряет фокус и отвлекается на спутанные и малозначительные истории. Это очень неприятный опыт; реальность искажается, заполняясь осколками ужасов подсознания; и все это приводит к тяжелому психологическому кризису, известному как психоз.

Именно его мы и рассмотрим на страницах этой книги. Коллега однажды сказал мне, что китайское «вай йе», которое переводится как «кризис», содержит коннотацию возможности и испытания. Я был поражен и не мог выкинуть эту мысль из головы, ведь психоз – это тоже одновременно и возможность, и испытание историями, мыслями и прочим. Возможность найти место для безумия жизни.

В этой книге я подробно исследую, как следует понимать скрытые и очевидные проявления психоза. И объясняю, что галлюцинации и заблуждения призваны вернуть порядок в мысли, которые не складываются в истории, а также описываю проблемы, ответом на которые становится приступ психоза. В последней главе я исследую приемы, которыми диалог и творчество указывают путь к выходу из безумия, сопровождающего психоз.

Последнее утверждение может удивить читателей. Сегодня многие считают, что психоз – это генетически обусловленное расстройство мозга, которое нужно лечить таблетками. Так почему же важно разговаривать с людьми, которые переживают психоз?

Осознать причину психоза может быть не так просто, особенно с точки зрения биологии. К примеру, генетики утверждают, что риск развития психоза у человека, который уже находится в этом состоянии, составляет лишь 7 %1. Шокирующая цифра, которая ясно свидетельствует о том, что прежде мы недооценивали влияние окружения на развитие психоза. Также огромную роль, помимо прочих социальных факторов, играют сексуальное и эмоциональное насилие, безразличие окружающих и издевательства2. Подобные события порой определяют личность человека, то, каким он видит себя и мир вокруг. Они подрывают доверие и нарушают целостность нарратива, потенциально обостряя психоз. Как человек может выразить себя в мире, принимающем непосредственное участие в том ужасе, который этот человек переживает?

Дискриминация из-за принадлежности к меньшинствам, социальная отчужденность, а также одиночество в больших городах также имеют отношение к психозу. Ведь чем больше к людям относятся как к чужакам, тем более чуждым становится для них мир и тем сложнее им выражать мысли, которые связывают их с реальностью. Это вновь указывает нам, что психоз – не только биологическая проблема, но также социальное и личное явление. Речь идет о самоощущении человека в мире.

А это явно говорит о необходимости психотерапии. Наивно думать, что антипсихотические препараты решат все проблемы. Они помогают, но не устраняют глубинные механизмы болезни. Эффективное лекарство может до некоторой степени подавить психотические мысли. Но чтобы помочь людям оправиться от психоза, нужно обеспечить им комфортную и благоприятную обстановку, которая будет способствовать решению подсознательных проблем, поможет вернуться к нормальной жизни и обрести надежду на будущее.

А поэтому нам нужно взглянуть на симптомы психоза, такие как бред и галлюцинации, в совершенно ином свете. Их следует рассматривать не как симптомы болезни, а как осмысленные высказывания и попытки выжить в хаотичном мире. Мы должны понять, что они означают в контексте проблем, с которыми сталкивается человек. Я учился этому последние 25 лет.

В конце 1990-х годов я получил степень по клинической психологии. В то время все начали верить в могущество биологической психиатрии[2]. В 1970-х американские психиатры придерживались мнения, что лучшее средство от психоза – реструктуризация эго пациента интенсивным лечением в стационаре. Однако к 1990-м годам эта идея была дискредитирована, и появился многообещающий биомедицинский подход. По крайней мере, именно так это преподносилось, когда я был студентом. Сегодня уже очевидно, что обещанию не суждено было сбыться, и в наши дни больше людей, чем когда-либо, страдают от душевных расстройств.

К счастью, благодаря учебе в Европе я познакомился с разными подходами к психотерапии, которые продвигали Жак Лакан[3], Мишель Фуко[4] и Жиль Делёз[5]. Они помогли мне понять, что психоз – это не просто душевное расстройство, но также воплощение борьбы, затрагивающей фундаментальные аспекты человеческой жизни. И страдания, которые она приносит, не ограничиваются биомедицинской стороной вопроса. Именно это сподвигло меня начать разговаривать с пациентами и пробудило любопытство к устройству психотических переживаний.

Я понял, как любопытство перетекает в практику, работая с такими пациентами, как Марио – юноша с синдромом Дауна, с которым я познакомился на заре своей карьеры клинического психолога. Я остановлюсь на этом случае подробнее в главе 1, в которой попытаюсь показать, что установление прочных связей и внимание к тому, что переживает человек – это ключ к преодолению приступа психоза.

Глава 1. Психоз – это душевное расстройство, а не болезнь

Безмолвная реальность сбивает с толку

Марио, когда я с ним познакомился, был замкнутым и проводил дни в полном одиночестве на чердаке в доме родителей. Он спускался только для того, чтобы поесть, но даже тогда с ним было сложно контактировать. Марио был заперт в воображаемом мире, и это мешало ему установить контакт с реальностью. Он все время разговаривал с воображаемой подругой, которая сидела у него на плече, так, что все вокруг это слышали. А вот что отвечала ему «подруга», было понятно только по выражению лица и движениям Марио. Порой я замечал, как он беззвучно шевелит губами, но было ясно, что Марио воспринимает свой шепот как голос, доносящийся извне. Как радиоспектакль, в котором, к изумлению окружающих, ставших его невольными слушателями, обе роли играет один и тот же актер.

Благодаря своему образованию, я точно определил, что происходит с Марио: у него были галлюцинации. В учебниках я много раз читал определения галлюцинаций – яркие звуковые, визуальные или чувственные переживания, у которых нет внешних источников. В случае Марио, как это часто бывает у людей, страдающих психозом, галлюцинации состояли из слов, доносящихся откуда-то извне.

Но дело было не только в этом. Слуховые галлюцинации обладают удивительным свойством. Они выталкивают на поверхность немыслимое и разрушают представление человека о том, как устроена реальность. Как и все мы, Марио тоже создавал свою уникальную историю. Но в какой-то момент повествование прервалось. Он сбился с пути. Кроме одиночества и череды спутанных диалогов в мире, утратившем логику, у него больше ничего не осталось. Мы вместе с другими специалистами по психическому здоровью организовали для Марио интенсивную программу консультаций на дому, чтобы помочь ему восстановить связь с миром. Именно так Марио и нашел истоки новой истории, частично сотканной из нитей прошлого, но устремленной в будущее. И благодаря этому смог покинуть чердак, попробовать что-то новое за стенами дома и проложить себе путь в жизни. Постепенно «подруга» исчезла навсегда.

Я в те времена еще был начинающим клиническим психологом, и Марио стал для меня учителем. Не в привычном смысле, а скорее как дзен-буддийский наставник, который говорит немного, но все становится кристально ясно. Но главное, он научил меня тому, что психотерапевт не должен бояться странных и причудливых существ, которые обитают только в воображении клиента. Страх мешает общению. Если вы хотите работать вместе, чтобы найти точки соприкосновения, важно оставить страх позади. Еще он научил меня тому, что не стоит бояться оступиться. Если вы споткнетесь, если покажете, что можете совершить ошибку, другому человеку будет проще избавиться от роли неудачника. В начале работы с Марио я действительно споткнулся, причем буквально.

Одним дождливым днем, на четвертом месяце работы с этим пациентом, я пришел к нему домой на очередное занятие. После него у меня была запланирована важная встреча, и, чтобы произвести хорошее впечатление, я надел лучший костюм. Когда я вышел из машины и быстро зашагал по заросшей мхом и очень скользкой после ливня дорожке, которая вела к дому Марио, я мысленно уже был на той встрече. Вдруг я почувствовал, как ноги медленно скользят и, как я ни пытался сохранить равновесие, растянулся на траве, забрызгав себя водой и грязью! Сидя на чердаке, Марио видел это неприятное зрелище. Когда я пытался подняться на ноги, проклиная собственную глупость, он открыл дверь и крикнул:

– С вами все в порядке?

Стоило мне переступить порог дома, он ненадолго исчез, а затем вернулся с полотенцем и сунул его мне.

– Вот, вытирайтесь.

В кои-то веки проблемы были не у него, а у кого-то рядом – у меня! Это стало важным прорывом. Многие молодые специалисты, как и я в то время, слишком серьезно относятся к роли профессионала. Они стараются казаться настоящими экспертами и навязывают пациентам свое мнение. Или что еще хуже, они мнят себя спасителями и ведут себя так, будто они с пациентом лучшие друзья. Вероятно, я пытался быть умным и незаурядным терапевтом, который непременно добьется успеха. Но, к моему изумлению, прогресса я достиг отнюдь не благодаря стараниям, а в тот момент, когда забыл про геройство, сбросил маску и внимательно прислушался к Марио.

Быть собой и внимательно прислушиваться к пациенту не так просто, как кажется. В повседневной жизни мы порой так глубоко погружаемся в себя, что пропускаем мимо ушей то, что говорят окружающие. Но если психотерапевт остается глух, он совершает большую ошибку. Независимо от образования и профессионального опыта, у всех психологов есть свои слепые зоны, о которых важно помнить. Анализ собственного поведения и установок – это важная часть работы. Во время супервизии я понял, что тайное желание быть спасителем и было моей слепой зоной. Только распознав в себе карикатуру на спасителя, я смог изжить ее из себя.

Я работал с Марио больше двадцати лет назад. С тех пор я постоянно нахожусь в академической среде; сейчас занимаю должность профессора клинической психологии и психоанализа в Гентском университете Бельгии, а также веду частную практику. Психоз остается главным направлением моей работы – как научной, так и лечебной. Главный урок, который я усвоил, заключается в том, что хороший психотерапевт должен отбросить личные мотивы и стараться уловить то, что пациент пытается выразить словами и действиями. Это может быть сложно, ведь речь бывает обрывистой, переживания пациента – далекими от реальности, а молчание – гнетущим. Порой это разочаровывает, но, если принять тот факт, что по-настоящему понять другого очень сложно, становится чуть легче. Даже сконцентрировав все внимание на проблеме человека, вы все равно что-то упустите. Только если мы признаем этот недостаток и решим, что это наша отправная точка, мы можем рассчитывать на настоящий контакт3.

Как бы там ни было, нам с Марио стало проще общаться только после того, как мы признали этот недостаток. Пусть и благодаря тому, что Марио время от времени с улыбкой вспоминал, как я растянулся в грязи у него во дворе. Мое падение позволило Марио сделать шаг навстречу. Когда наш разговор заходил в тупик, он любил вспоминать тот забавный случай, и вскоре беседа продолжалась своим чередом. Это был самый что ни на есть прогресс, потому что прежде именно в такие паузы у него начинались галлюцинации.

Связь между людьми строится на историях, которые они друг другу рассказывают. Истории о прошлом, о том, кто они и чего хотят. Марио было трудно спокойно рассказывать о своей жизни. В подростковом возрасте настал момент, когда он окончательно запутался. Марио утратил слова, которыми он мог бы описать то, что с ним происходит. Во многом причиной тому послужил синдром Дауна, от которого страдал Марио и который сильно ограничивал его речь; однако он с легкостью мог поддержать разговор на многие темы. На самом деле это произошло из-за того, что некоторые темы, затрагивающие любовь и сексуальность, были недоступны для обсуждения. И в такие минуты внутреннее напряжение, выражавшееся в галлюцинациях, подавляло Марио. Слова, которые позволяли ему связать происходящее в душе с тем, что происходит вокруг, слова, которые превратили бы рой мыслей в тему для обсуждения и открыли возможность объединиться с окружающими, – все они внезапно исчезли. Они попросту покинули его.

Одинокий Марио приспособился как мог. Мир продолжал движение, но шепот у него в голове подчинялся иному ритму, который окружающие люди не могли уловить. И в результате Марио все больше отдалялся от близких людей. Отец с матерью смотрели, как их сын все глубже увязает в водовороте иной реальности, с трудом произносит обрывки слов и растворяется в пугающем и непостижимом для них новом мире. В том числе и для Марио.

Слушая Марио, я понял, что его проблема заключается не столько в том, что он жил фантазиями, которые вышли из-под контроля. Многие из нас рано или поздно переживают нечто подобное. Когда реальность не устраивает нас, мы приукрашиваем ее, стараемся сделать более сносной или веселой. Как правило, это происходит потому, что мы отрицаем или неправильно интерпретируем аспекты, которые не вписываются в наши ожидания, и замечаем только то, что хотим замечать. В результате даже наяву мы живем в состоянии, похожем на сон, потому что искажаем реальность, подстраиваем ее под наши представления о том, как должна выглядеть жизнь.

Но Марио действовал иначе. С его точки зрения, реальность вышла из-под контроля. Это реальность, а не Марио вела себя странно. Подтверждает мою теорию подруга, которая сидела на плече у Марио и вовсе не была для него воображаемой. Напротив, она была очень даже реальной. Он видел ее и слышал. Пытался объяснить это окружающим. И самому себе. Рано или поздно все, кто страдает от психоза, сталкиваются с одной и той же проблемой: как объяснить странные переживания, которые переворачивают ваш внутренний мир с ног на голову.

Безумие – это предел человеческой свободы

Тревога – самая большая сложность в общении с человеком, у которого диагностирован психоз, и сеансы психотерапии здесь не исключение. Человек, страдающий от психоза, напуган и дезориентирован. Все его переживания мимолетны и трудны для восприятия. Но подобный опыт оказывает схожий, пусть и не такой дезориентирующий, эффект на окружающих, которым тяжело понять, что происходит. Неспособность понять часто вызывает чувство страха перед неизвестным, а также ощущение бессилия. На этом этапе люди тратят много сил на сохранение душевного спокойствия, чтобы не сдаться и не убежать: буквально или пытаясь спрятаться за бессмысленными действиями и притворяясь, будто ничего не происходит. Без душевного спокойствия невозможно наладить контакт с пациентом или стать важной частью его реальности. Если вкратце, нужно научиться быть терпеливым перед лицом собственного бессилия и тревоги. Только так возможно оставаться в контакте с тем, что делает и говорит человек во время эпизода психоза.

И тут важно упомянуть результаты исследований: по статистике, примерно 15 % населения планеты хотя бы раз переживали психоз. Иными словами, этот феномен не такой уж и редкий. Как правило, он почти не влияет на жизнь человека и не становится проблемой, требующей медицинской и/или медикаментозной помощи. Но в 3 % случаев ситуация становится настолько серьезной, что требуется помощь психиатров. Между этими крайностями серая зона, где необычные ощущения, которые не оказывают серьезного влияния на повседневную жизнь человека, могут постепенно превратиться в поистине фантастический опыт, который разрушает чувство реальности4.

Но как можно оставаться непоколебимым в мире, сбивающем с толку? И как подобрать ключ к другому человеку и проблеме, которая загнала его в кризис?

Психотерапевт не может лечить психоз «вслепую». Вам нужно сформировать представление. Представление о характерных элементах психотического опыта. Представление о том, что делает психоз таким невероятно человечным. Представление о том, как странные на первый взгляд речь и поведение могут послужить трамплином к творческому и неординарному ходу мысли. Чтобы понять, какой подход лучше, необходимо иметь четкое представление о том, с чего начать и куда вы двигаетесь.

Без схемы вы скоро потеряетесь в лабиринте предвзятости и предубеждений, а образ опасного и непредсказуемого психа будет маячить на горизонте. И у пугающего образа есть свои предпосылки.

В XVII и XVIII столетиях на волне эпохи Просвещения западное общество прониклось рациональным мышлением и приняло за максиму, что безумие, не имеющее под собой рациональной основы, тесно связано с животным началом. Безумие казалось самым настоящим зверем, поднявшим свою уродливую голову в толпе. Считалось, что психически больной теряет часть человечности, поскольку ее вытесняет нечто примитивное. Буйство, в которое впадали больные, казалось сродни буйству животных. А животное неспособно ни на рассуждения, ни на разговор. Как, впрочем, и безумцы. Это объясняет, почему с ними зачастую обращались так жестоко. Когда кого-то перестают считать полноценным человеком, любые бесчинства внезапно становятся приемлемыми. Остается всего шаг до полного расчеловечивания5.

Но бывает и наоборот. Если мы оставим предубеждения, связанные с психозом, и научимся контролировать страх, который он у нас вызывает, нам будет проще и спокойнее общаться с людьми в состоянии психоза. Следует признать, что это отнюдь не просто, ведь в обществе укоренилось представление о безумии как о чем-то порочном, уродливом и даже опасном.

Но что, если психоз – это неотъемлемая часть человеческого бытия? На первый взгляд эта мысль может показаться безумной, но это не так. Какое еще существо на свете может страдать от переживания собственной реальности так же, как человек? Что, если это не изъян человеческого сознания, а воплощение уникальных и хрупких отношений с реальностью?

Так считал французский психиатр Жак Лакан. Он рассматривал безумие как предельное переживание человеческой свободы, опыт, в котором в полном объеме проявляется человеческая способность удивляться, проявлять творческую изобретательность и действовать в нонконформистском ключе. Это и правда неудобное и сбивающее с толку ощущение, которое может ввергнуть человека в полнейшее одиночество и порождает страстную потребность в сопричастности. И в то же время оно, как ничто другое, проливает свет на то, как работает психика человека.

Или, как говорил Лакан: «Бытие человека не только невозможно понять без безумия, но оно не было бы бытием человека, если бы не несло в себе безумие как предельную форму свободы»6.

Прочитав это впервые (а потом перечитав еще несколько раз), я нашел высказывание Лакана одновременно интересным и интригующим. Я считаю так и по сей день. За причудливым фасадом психотического поведения скрываются люди, познавшие высшую степень свободы, но из-за этого неспособные перекинуть мостик между собой и другими.

Но правда в том, что никто на самом деле не знает, что это за основы и как выглядит мост. Мы точно можем сказать только то, что некоторым людям проще забыть неудобную правду жизни, целиком и полностью посвятив себя занятию, которое наполняет смыслом их существование. По крайней мере, мне это видится именно так. Тот, кто сражается с безумием, сражается с основой нашего человеческого естества. Поэтому в состоянии психоза человек заслуживает, чтобы его по крайней мере выслушали и, если он того пожелает, чтобы у него был compagnon de route[6], который поможет найти новые связи с реальностью.

Утверждение Лакана отражает особый взгляд на человечество. Может показаться, что в обществе, основанном на рыночной модели экономики, нетрудно найти опору в каких-то взглядах. Но это приводит к серьезным последствиям. Наши взгляды определяют (по большей части), какими для нас предстают окружающие, даже если мы отрицаем, что придерживаемся взглядов. Они требуют от нас разделять, что важно, а что – нет.