скачать книгу бесплатно
В медицине главным лекарством считается сам врач.
А. Кемпиньский
Обобщая результаты исследований эффективности различных терапевтических подходов, Дж. Мармор (1998) приходит к выводу, что эффективность помощи зависит не столько от метода, сколько от личности и опыта психотерапевта. Автор выделяет семь важнейших факторов, действующих, хотя и в разных пропорциях, во всех видах терапии:
1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;
2) ослабление напряжения, связанное с надеждой на помощь терапевта;
3) когнитивная перестройка в процессе обучения терапевтом;
4) изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта и коррективного эмоционального опыта в терапевтических взаимоотношениях;
5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;
6) убеждение и внушение терапевта, в том числе скрытое;
7) повторение и тщательная проработка адаптивных паттернов мышления и поведения при эмоциональной поддержке со стороны терапевта.
Шесть шагов контакта
1. Накопление согласий. Добивайтесь сходства в выводах и суждениях – пусть не в самых важных вопросах. Задавайте вопросы, на которые клиенту придется давать только утвердительные ответы («да»). Об удачном прохождении первого шага можно судить по сокращению пауз, появлению высказываний клиента по его собственной инициативе, снижению напряженности его позы и самоконтроля в целом.
2. Поиск совпадающих интересов. Проявляйте искренний интерес к увлечениям клиента, показывайте свою компетентность в значимых для него проблемах или желание глубже познакомиться с соответствующими вопросами. Свидетельством успешного прохождения этой стадии является создание у клиента положительного эмоционального настроя на взаимодействие, его рассказ о своих увлечениях.
3. Взаимное принятие. Проявите свою готовность взаимодействовать внимательно, некритично, безоценочно. Покажите, что независимо от фактического состояния дел вы уверены в наличии положительных качеств клиента и хотите опираться на них. Не упрекайте клиента в несоответствии его мнения о себе и реального поведения. Постепенно подведите его к заключению, что у вас есть не только общие интересы, но и единые взгляды на ряд жизненных проблем, определенное сходство характеров.
4. Выявление качеств, мешающих взаимодействию. Клиент по собственной инициативе начинает делиться своими проблемами, критикует себя, интересуется вашим мнением о нем. Теперь можно начать говорить ему о тех чертах характера, поведения, которые вызывают у вас негативное отношение. Здесь очень важно проявить такт и понимание, не ужасаться при неожиданных откровениях, а выразить сочувствие и веру в то, что клиент сможет справиться с данной проблемой.
Как только вы встанете на нашу точку зрения, мы с вами полностью согласимся.
Моше Даян
(во время арабо-израильских переговоров)
5. Переход к сотрудничеству. Вы можете изложить клиенту, чего вы хотите от него, какой позиции придерживаетесь, каких встречных уступок и шагов навстречу ожидаете. Задачу этой стадии можно считать решенной, когда клиент не игнорирует вашей озабоченности, не защищается от поставленной перед ним проблемы, а включается в ее обсуждение, излагает свою точку зрения на нее.
6. Конструктивное взаимодействие. Теперь у вас есть реальная возможность разговаривать без опасения быть непонятым, без необходимости скрываться за психологическими защитами. Можно наконец начать принципиальный разговор по изначальной проблеме, комментировать аргументы клиента и в корректной форме выражать свое несогласие с ним.
Площадка для игр
Психотерапия происходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, что-то должно быть сделано, чтобы пациент стал способным играть, после чего терапия может начаться.
Д. Винникотт
В волейбол играют через сетку. Такой сеткой, разграничивающей и одновременно объединяющей консультанта и клиента, является сеттинг (англ. setting – установка, обстановка).
Под сеттингом понимают правила, устанавливаемые в каждом конкретном случае применительно к организации работы.
К этим правилам относятся: частота и продолжительность встреч, размер и условия оплаты, положение клиента (на кушетке или «глаза в глаза»), отыгрывание эмоций действиями во время и вне сессий, контакты с консультантом вне сессии, возможность изменения текущих договоренностей и т. п.
Одна из основных задач сеттинга – обеспечить безопасность участников.
В работе с клиентами я соблюдаю следующие принципы в отношении межличностных границ:
• договариваюсь о границах с самого начала;
• четко оговариваю допустимые условия общения;
• границы должны обеспечивать наши потребности в безопасности;
• они должны быть минимальными и допускать разумную гибкость;
• сокращаю эмоциональную дистанцию и соблюдаю социальную;
• не наказываю за нарушение границ клиентом, а выясняю мотивы нарушения и работаю с ними.
Если клиент выискивает информацию обо мне и моих близких за моей спиной, я говорю ему, что он сможет лучше всего узнать меня при общении со мной. В противном случае нам придется прекратить совместную работу. Если мой коллега говорит, что клиент критиковал меня, я предупреждаю его, что должен буду сказать клиенту, что и от кого услышал. Это дает мне возможность откровенно поговорить с клиентом о его отношении ко мне, а также понять, что помешало ему выразить свое недовольство непосредственно мне.
Тайна исповеди
Поскольку клиентура набирается в основном за счет «сарафанного радио», клиенты могут состоять в определенных отношениях. Я соблюдаю личностную безопасность клиента, не рассказывая о нем другим. Раскрыть информацию меня могут обязать только органы суда и следствия.
Мать направила ко мне сына-подростка и после консультации звонит мне: «Скажите ваше мнение». Так же может вести себя жена алкоголика. Прошу этих обеспокоенных женщин получить согласие клиента на такой разговор. Обычно клиент возражает, и у матери появляется мотивация поработать с гиперопекой, а у жены – с созависимостью.
Если у меня возникла настоятельная необходимость позвонить тем, кто заботится о клиенте, я добиваюсь вначале его понимания, убеждаю, что действую в его интересах. Иначе клиент может воспринять происходящее как заговор против него.
Я предпочитаю записывать происходящее между мной и клиентом, а также во мне самом. Обещаю клиенту в любой момент зачитать написанное. Объясняю, что это занятие помогает мне структурировать беседу, сокращает мои вмешательства и одновременно не дает пропасть возникшим ассоциациям, вопросам и предположениям. Записи сессий помогают мне контролировать эффективность процесса. Я использую их также для самоанализа, научной, педагогической и писательской работы.
Чтобы у клиента не уменьшилось доверие ко мне, я делаю лишь короткие заметки, которые дополняю после сессии. Если мне нужна пауза, чтобы записать важную информацию, спрашиваю разрешения клиента. Закончив запись, молча демонстрирую свою готовность возобновить контакт.
Если клиент не возражает, записываю сессию на диктофон, чтобы потом прослушать и проанализировать ее самому или вдвоем с супервизором. Распечатываю запись и показываю клиенту, когда он забыл или исказил то, что говорил.
Место встречи
Встречи с клиентом могут проходить в офисе консультанта, дома у него или клиента, на нейтральной территории (в кафе, на прогулке по парку и т. п.). Удобней всего работать дома: вы остаетесь в своем любимом кресле, экономите на аренде офиса и на бензине, не тратите время на дорогу.
Однако в ваш дом теперь вхожи чужие нервные люди, они сидят в ваших креслах или лежат на вашем диване, принюхиваются к запахам кухни, интересуются вашей семьей. Надо выделить для них полотенце в ванной – тут они моют руки и заплаканное лицо. Надо следить, чтобы в туалете не кончалась бумага, и вытирать там пол после неаккуратных клиентов.
Приготовьте платяной шкаф с вешалками, табурет и рожок для обуви, домашние тапочки. Повесьте в прихожей свои сертификаты в рамочке и настенный календарь. Хороши мягкие шероховатые обои. Клиентов с ведущим тактильным анализатором поглаживание обоев может успокоить больше, чем ваш голос. Оживите стены эстампами или небольшими картинами нейтральной тематики. Не вешайте чьих-то портретов и фотографий близких. Лучше подойдут живые цветы в горшках, а срезанные – не отвлекающие внимания, без резкого запаха и не увядшие.
Не забывайте проветрить помещение, особенно после тяжелых духов демонстративной клиентки. Вам потребуются кондиционер, ионизатор или вентилятор. Не ставьте пепельницы, просите закурившего клиента прекратить курить немедленно и впредь здесь не курить (вы же не курите сами – или вы аддикт?).
Вы с клиентом должны хорошо видеть мимику друг друга. Днем для этого достаточно солнечного света. Вечером не включайте слишком яркий свет. Для индивидуальной работы предпочтительнее локальное освещение. Настольная лампа не должна вызывать ассоциацию с кабинетом следователя или спальней.
При традиционном проведении сессий имеет значение использование одинаковых с клиентом кресел или стульев, расположение клиента и консультанта относительно друг друга (лицом к лицу, рядом на диване, клиент на кушетке спиной к аналитику, консультант за столом у компьютера), положение клиента в процессе консультации (сидя, полулежа, лежа).
Не усаживайтесь за стол, как врач в кабинете. Поставьте параллельно друг другу или под небольшим углом кресла на расстоянии вытянутой руки. Кресла должны быть мягкими, но не слишком глубокими, чтобы можно было без труда подняться. Между ними поместите небольшой журнальный столик или тумбочку с настольной лампой под уютным абажуром, письменными принадлежностями, платочками, минералкой в пластиковой бутылке и пластиковыми же стаканами. Для детей нужны игрушки, принадлежности для рисования и детская мебель. Для психоанализа может понадобиться кушетка или диван. Он же пригодится для семейных и групповых сессий.
Я любил свою кровать и мог оставаться в ней часами, даже днем, натянув покрывало до самого подбородка. Здесь было покойно, никаких происшествий, никаких людей, ничего.
Ч. Буковски
Некоторые клиентки уютно устраиваются в кресле с ногами и сворачиваются в клубок. На диване они тоже принимают позу плода и укрываются пледом, иногда с головой – назад в утробу! Так недолго и задремать под бабушкину сказку.
Не давайте клиенту превратить терапию в заговаривание зубов. Нет напряжения – нет терапии.
Семейную терапию легче организовать в доме клиента, особенно при наличии лежачих больных или престарелых членов семьи. Если визит организовали близкие клиента, предупредите их, что не будете скрывать от него своей профессии и цели визита.
Чтобы поговорить с клиентом без помех, необходимо уединиться с ним, например на кухне, выключить телевизор и попросить детей поиграть без шума. Не отказывайтесь от чашки чая, но не более того. Курение также лишь отвлекает и создает неделовую атмосферу. Если клиент не тяжело больной, постарайтесь убедить его приезжать к вам. Чтобы материально заинтересовать его в этом, ваш гонорар на выезде должен быть значительно выше обычного. Ведь вы тратите дополнительное время на дорогу.
Хочу предупредить женщин-консультантов. Не стоит ездить в одиночку к сексуально озабоченному одинокому пациенту. Если у вас есть основания предполагать какую-то опасность, возьмите с собой коллегу. Если ваши опасения подтвердились еще у порога, не входите в квартиру, постарайтесь сделать все, что нужно, за ее пределами.
Виртуальное общение
Меновщиков В. Ю. (2019), исследуя плюсы и минусы виртуального консультирования, приходит к выводу, что его можно использовать как сопровождение или поддержку традиционной психотерапии. Методы консультирования по Интернету, в принципе, подобны широко применяющемуся общению по переписке или по телефону.
Видеосвязь дополнительно дает участникам возможность видеть друг друга. Для большинства людей зрительное восприятие является ведущим – лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Эффект присутствия у обоих участников при этом возрастает.
В группах во время видеоконференции люди общаются способами, которые являются характерными для коммуникации лицом к лицу: с высокими уровнями поддержки, принятия и положительными чувствами. Они могут развить ощущение сообщества и в состоянии предложить «плечо» другому участнику группы.
Виртуальное консультирование обладает рядом преимуществ.
Пространственные особенности. Клиент находится на своей территории, что способствует его уверенности и раскованности.
Временные особенности. Клиент может в любое удобное для него время незамедлительно соединиться с консультантом, что особенно важно для кризисных клиентов.
Возможность прервать контакт. Клиент может прервать беседу с консультантом в любой момент. Подобная возможность контролировать ситуацию общения имеет большое значение для лиц, нуждающихся в психологической безопасности.
Эффект доверительности. Голос терапевта звучит в непосредственной близости от клиента, что придает особую интимность беседе, формирует ее доверительную атмосферу, облегчает раскрытие глубоко личных проблем.
Эффект ограниченной коммуникации. Исключение телесной коммуникации делает акцент на речевом общении и тем самым способствует лучшему осознанию переживаемой ситуации. Это помогает клиенту интеллектуально овладеть травмирующей ситуацией, уменьшает чувство тревоги, облегчает реалистическое принятие ситуации и переход к конструктивной личностной позиции.
Телефонный разговор находится на полпути между искусством и жизнью. Это разговор не с человеком, а с образом, который складывается у тебя, когда ты его слушаешь.
А. Моруа
Общение с клиентом по телефону или скайпу между сессиями я строю в зависимости от состояния клиента и сложности ситуации. Я сразу предупреждаю клиента: в случае ухудшения состояния мне можно звонить лишь для того, чтобы договориться о внеочередной сессии или отменить назначенную. Непредвиденной ситуацией, требующей моего неотложного вмешательства, может быть опасное для себя или других поведение клиента. Говорю также, что хотел бы в свободное время отдыхать от работы.
Если клиент звонит мне после сессии или пишет в скайп, чтобы спросить моего совета или получить другую скорую психологическую помощь, я предлагаю ему поговорить на сессии. Если он все же просит уделить ему «пару минут в виде исключения», я слушаю его без комментариев и советов две минуты, предлагаю продолжить разговор на сессии и прощаюсь.
Раньше я консультировал по телефону или по скайпу только иногородних или иностранцев. Эпидемия ковида заставила перейти на скайп со всеми клиентами, в том числе с супружескими, родительско-детскими парами и семьями. Моя домашняя группа тоже перешла на скайп-конференции.
Поначалу были опасения, что мы потеряем группу, но они оказались напрасными. Память сохранила ощущения от реального общения, так что вскоре все перестали замечать разницу. Более того, когда в группу стали включаться новые участники, их сразу стали воспринимать «живьем» – воображение натренировалось.
На улице люди стали походить на мертвецов и оживают только в Skype Online.
В. Власенко
Выявились и другие преимущества. Ни о ком не забудешь, не надо вертеть головой – на экране видно всех одновременно. И не спрячешься в уголок – ты все время у всех на виду, работай. Общение стало активнее, живее. Обо мне часто забывают, не говоря уже о камере. Но самое важное – прекратились «группы после группы», когда участники подолгу не расходились, переходя от психологических взаимодействий к тусовке.
Кротовые норы
Раз уж построил вокруг себя стену, не злись, если никто не захочет через нее лезть.
Э. Хармон
В дополнение к обычным элементам практической реальности у клиента развивается фантазия, что его окружает магическое поле. Оно защищает его от опасностей окружающей среды, в которой консультант воспринимается как Спасатель. Поэтому «воображаемое» пространство консультирования нуждается в защите от вторжений внешней реальности.
А. А. Бадхен, (2014, с. 56–61) делит пространство отношений консультанта и клиента на четыре квадранта (рис. 6).
Пространство, входящее в верхний левый квадрант, характеризуется направленностью усилий консультанта на неосознавание клиентом происходящих с ним изменений при одновременном уменьшении свободы выбора своего поведения. Это пространство манипуляции.
Пространство верхнего правого квадранта характеризуется позицией консультанта, направленной на осознавание клиентом собственного опыта при одновременном ограничении возможностей выбора своего поведения. Это пространство конфронтации.
Рис. 6. Пространство отношений консультанта и клиента по А.А.Бадхену
Нижний левый квадрант содержит пространство, характеризующееся, с одной стороны, направленностью усилий консультанта на неосознавание клиентом происходящих с ним изменений, а с другой – высокой степенью свободы выбора клиентом своего поведения. Это пространство опеки.
Нижний правый квадрант охватывает область отношений, характеризующуюся тенденцией к росту осознавания клиентом своего опыта и одновременным увеличением свободы выбора своего поведения. Это пространство вдохновения и роста (рис. 7).
Рис. 7. Направленность усилий консультанта
В пространстве манипуляции клиент воспринимается в категориях сопротивления, в пространстве конфронтации – в категориях ненормальности, в пространстве опеки – глупости, в пространстве вдохновения – свободы.
Пространства слева соответствуют закрытой от клиента позиции консультанта, пространства справа – его открытой позиции (рис. 8). В верхних пространствах заложена тенденция к давлению консультанта, в нижних – к принятию клиента. В пространстве манипуляции для клиента уготовано изменение с раболепием, в пространстве конфронтации – уступка с покорностью, в пространстве опеки – рост с зависимостью, в пространстве вдохновения – освобождение с независимостью.
Девизы консультативных пространств выглядят приблизительно так (рис. 9).
Рис. 8. Закрытая и открытая позиции консультанта
Рис. 9. Девизы консультативных пространств
Манипуляции
Э. Шостром (2008) называет контактом взаимоотношения, в которых участвует подлинное, актуализирующееся «Я». Такой контакт представлен на рисунке как соприкосновение глубинных ядер личности, в отличие от манипуляции – взаимодействия внешних, периферических слоев личностей партнеров (рис. 10).
Рис. 10. Контакт по Э.Шострому
Манипулятор боится, что в процессе контакта вскроется его сущность, которую он отказывается видеть. Не желая рисковать, он предпочитает контролировать окружающих, а не вступать с ними в контакт. Он сам выбирает тему разговора, не слушает, а оценивает, не старается понять собеседника, а пытается убеждать его.
Дж. Хейли (Haley J., 1963 по: Шостром Э., 2008) называет несколько приемов, с помощью которых манипулятор может контролировать общение.
Отрицание факта общения. «Мне кажется, вам следовало бы извиниться перед ним, хотя это, конечно, не мое дело и я не собираюсь вмешиваться». То есть он вмешивается, но в то же время отрицает это.
Отрицание сообщения. «Да ладно, не берите в голову». Или он может настаивать, что его неправильно поняли: «Речь вовсе не об этом».
Отрицание адресата. «Не обращайте внимания, это просто мысли вслух».
