скачать книгу бесплатно
Стереотипии встречаются при депрессивных расстройствах у детей раннего возраста. Депрессии у детей раннего возраста имеют преимущественно не аффективное выражение, а «маскированное» или «телесное». Анаклитическая депрессия или депрессия расставания возникает возрасте 1,5–3 лет у детей при разлуке с семьей (помещение в ясли, детский сад, детский дом). У таких детей может замедлиться психическое развитие, и анаклитическая депрессия может трансформироваться в парааутистическое расстройство развития с характерными однообразными и ритмичными раскачиваниями головой и всем телом. Моторный компонент проявляется наличием двигательных стереотипий, замещающих непосредственное сенсорное взаимодействие, в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка.
При обсессивно-компульсивном расстройстве человек чувствует, что повторяющиеся действия совершаются в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны жестко соблюдаться, тогда как при стереотипном двигательном расстройстве движения, по-видимому, произвольны, но явно бесцельны.
Трихотилломания (компульсивное выдергивание волос) и экскориативное расстройство (компульсивное самоповреждение кожи) характеризуются повторяющимся поведением, сфокусированным на теле, которое на первый взгляд может выглядеть бесцельным, но не стереотипными или ритмичными. Кроме того, эти расстройства обычно проявляются не в раннем периоде развития, а в период полового созревания или позже.
Клиника и течение
СДР может проявляться следующим образом:
• размеренное покачивание головой (ребенок, лежа на животике, может качать головой, стоя или сидя);
• верчение головой (размеренное вращение по кругу головой либо из одной стороны в противоположную);
• покачивание всем телом (также может быть в сидячем либо стоячем положении);
• движения в «борцовском мосте» (ребенок производит размеренные движения, опираясь на пятки и голову, изогнув спину);
• трение либо стуканье головой о горизонтальную поверхность либо вертикальную плоскость;
• размеренное перекатывание с боку на бок либо с животика на спину;
• раскачивания на четвереньках;
• присаживания и складывания (ребенок сгибает туловище к конечностям или присаживается, подгибая ноги);
• двустороннее махание или вращение руками;
• щелчки или шевеление пальцами перед лицом и т. д.
В качестве отдельного вида стереотипного поведения также можно выделить однообразные манипуляции с объектами, такие как верчение предметов в руках, потряхивание ими, царапание поверхностей предметов, облизывание, постукивание предметом по зубам. Может наблюдаться комбинация нескольких движений (например, кивание головой и раскачивание туловища, размахивание маленькой веревочкой перед лицом и верчение головой).
У маленьких детей стереотипное поведение, как правило, проявляется в сосании пальцев, в старшем возрасте оно замещается раскачиванием тела или биением головой, а в дошкольном возрасте преобладает кусание ногтей и постукивание пальцами или ногой.
Стереотипные движения продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут или дольше могут происходить много раз в течение дня. Частота может варьироваться от одного эпизода в месяц до множества случаев за один день. Стереотипные движения могут быть остановлены, если обратить на них внимание ребенка или отвлечь его от их выполнения. Дети с нейрогенными нарушениями развития, как правило, меньше реагируют на такие усилия.
Выраженность стереотипных движений, не причиняющих ребенку вреда, варьируется от легких проявлений, которые легко подавляются сенсорным раздражителем или отвлечением, до непрерывных движений, которые заметно мешают повседневной деятельности. Тяжесть телесных повреждений варьируется от покраснения кожи или легкого синяка от удара рукой о тело до перелома пальцев или отслоения сетчатки в результате ударов головой.
Наиболее известной генетической болезнью, сопряженной со стереотипным поведением, является синдром Ретта с характерными «моющими» движениями рук, а также их облизыванием и постукиванием пальцами. Дети с синдромом Прадера-Вилли щипают себя, демонстрируют склонность раскладывать предметы в ровные ряды и задавать взрослым одни и те же вопросы.
Дети с синдромом Ангельмана совершают бесцельные движения губами и челюстями, взмахи кистями, самоагрессию, имеют аномальное пристрастие к воде, многократно повторяют одни и те же слова и фразы. Дети с синдромом Шри ду Чат отличаются аномальной привязанностью к некоторым предметам и навязчивой потребностью постоянно поправлять детали своей одежды, прическу, раскладывать предметы по порядку.
Многие дети с синдромом Смита-Магениса облизывают предметы или свои руки, хлопают или машут кистями, наносят себе удары или укусы. У детей с окулоцереброренальным синдромом Лоу наряду с врожденной катарактой и дисфункцией почечных канальцев наблюдаются комплексные двигательные стереотипии.
Мальчики с синдромом ломкой хромосомы X демонстрируют навязчивые взмахи руками и кистями, а также производят стереотипные движения пальцами, наносят себе удары и кусают себя. Дети с синдромом Леша-Нихана наносят себе повреждения, особенно кусанием губ до такой степени, что для многих из них единственным способом предотвратить травматизм остается только удаление зубов.
Стереотипные движения могут указывать на необнаруженную проблему развития нервной системы, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет. У людей с умственной отсталостью стереотипное самоповреждающее поведение может сохраняться в течение многих лет, даже если типография или схема членовредительства могут измениться.
СДР может быть результатом следующих причин:
• перенесенная гипоксия в родах;
• повышенное внутричерепное давление;
• инфекция среднего уха;
• режутся зубки или болит голова;
• напряжение в мышцах;
• тренировка вестибулярного аппарата;
• недостаток ритмической стимуляции;
• ограничение физической активности;
• физическое или умственное перенапряжение;
• разлучение с мамой;
• конфликты в семье.
Группу риска составляют дети с тяжелым детством (из домов ребенка либо семей психологически неблагополучных: конфликтных, неполных, многодетных). Это случаи, когда ребенку не дают проявить свою индивидуальность, пресекая его действия строгими запретами, наказанием либо игнорированием его запросов. Ребенок выражает свое несогласие, совершая при этом нецелесообразные движения телом.
Кататония 6А4
Кататония 6А4 (греч. catateino – напряжение) – синдром преимущественно психомоторных нарушений, характеризующийся сопутствующим возникновением нескольких симптомов пониженной, повышенной или анормальной психомоторной активности. Кататонические симптомы могут наблюдаться в рамках следующих расстройств: расстройство нейропсихического развития, шизофрения и другие первичные психотические расстройства, биполярное расстройство, расстройство, вызванное психоактивным веществом или лекарством, а также в клинике различных соматических состояний.
Диагностические критерии DSM-5
В клинической картине преобладают три или более из следующих симптомов:
1. Ступор (отсутствие спонтанной подвижности и активности; отчетливое снижение реакции на окружающее).
2. Каталепсия (оцепенение, продолжительное пребывание в неудобной позе).
3. Восковая гибкость (очень слабое равномерное сопротивление попыткам другого человека изменить позу пациента).
4. Мутизм (молчание или очень слабая вербальная реакция на происходящее).
5. Негативизм (противодействие или отсутствие реакции на инструкции или внешние раздражители, выполнение противоположного требуемому).
6. Позирование (спонтанное и активное удерживание позы против силы тяжести).
7. Манерность (странная, вычурная карикатура на нормальные действия).
8. Гримасничанье (карикатура на нормальную мимику).
9. Стереотипность (повторяющиеся, ненормально частые, однообразные нецеленаправленные движения).
10. Эхолалия (автоматическое повторение услышанных слов и фраз).
11. Эхопраксия (автоматическое повторение увиденных движений другого человека).
12. Импульсивность (речедвигательное возбуждение, не подверженное влиянию внешних раздражителей и не имеющее смысла).
В DSM-5 кататония рассматривается не как самостоятельное расстройство, а как синдром, связанный с другим психическим или соматическим расстройством. Симптомы кататонии могут присутствовать при нейрогенных расстройствах развития, при шизофрении и кратковременных психотических расстройствах, при расстройствах настроения, при психотических расстройствах, вызванных психоактивными веществами или лекарствами, а также при неврологических, аутоиммунных заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Кататония связана с риском высокой температуры, недоедания и истощения. При утяжелении течения пациенту может потребоваться строгий надзор, чтобы избежать самоповреждений или причинения вреда другим.
Клинические особенности
Пациент, находящийся в кататоническом ступоре, неподвижен, но может устанавливать зрительный контакт с окружающими и открывать рот для приема даваемой пищи.
Фиксированный взор направлен прямо вперед или автоматически отслеживает какой-либо объект. Взгляд пациента остается фиксированным даже при переворачивании в постели. К фиксированному взору относятся также бесцельно блуждающие и плотно закрытые глаза.
При каталепсии определенные части тела неподвижны, в то время как другие части тела могут свободно двигаться или взаимодействовать с окружающей средой (например, человек идет, но его руки находятся в причудливом положении).
Восковая гибкость заключается в первоначальном сопротивлении попыткам изменить положение, которое затем уступает дальнейшему давлению, как будто восковая свеча сгибается и становится все более податливой по мере нагревания.
Мутизм представляет собой молчание в ответ на обращение к пациенту, при этом иногда он автоматически отвечает на вопрос словом или короткой фразой.
Негативизм – это активное противодействие воздействию (например, сопротивление попыткам попытки переместить пациента, открыть закрытые глаза или рот) или выполнение действий, противоположных тем, о которых его просят.
Пассивное послушание – легкое надавливание под рукой при инструкции «Не давай мне поднять твою руку» приводит к тому, что рука легко поднимается вверх.
Позирование обеспечивается длительным напряжением мышц, удерживающих от падения тело, находящееся в нелепой позе.
Манерность и гримасничанье проявляются в странной и неуместной мимике и жестах. Это может быть также прыгающая походка или манерная речь (например, роботизированные или певучие интонации, необычные акценты и т. д.).
Стереотипность заключается в многократном повторении движений, которые ограничиваются одной частью тела (например, руками, кистями или туловищем). Движения обычно выполняются спонтанно, без связи с предшествующими событиями.
При двигательной персеверации стереотипно продолжается действие, запущенное извне (например, человек пожимает руку пациента, и пациент долго продолжает пожимать его руку).
Вербальная персеверация (вербигерация) представляет собой стереотипное повторение слов или коротких фраз. Например, пациент говорит «в больнице»» в ответ на вопрос «Где мы находимся?», а затем снова «в больнице» в ответ на последующие вопросы «Какой сейчас год?» и «Как тебя зовут?».
При эхопраксии и эхолалии копирование действий и слов другого человека происходит спонтанно в отличие от автоматического послушания, когда пациента просят выполнить какое-либо действие или провоцируют его (например, протягивают руку для рукопожатия).
Импульсивность отличается внезапностью действий и их несоответствием ситуации.
Агрессивное возбуждение ограничивается неспровоцированной, немотивированной, спонтанной агрессией по отношению к случайному человеку.
Акатизия (греч. a– нет, kathisis – сидение) характеризуется неусидчивостью, двигательным беспокойством, которое обычно больше затрагивает нижние конечности, чем верхние. Пациенты шаркают ногами, переступают с ноги на ногу, топчутся на месте. Иногда они осознают внутреннее «стремление двигаться» и могут его сформулировать.
ШКАЛА ОЦЕНКИ КАТАТОНИИ БУША-ФРЭНСИСА BFCRS
(Симашкова Н. В., 2020)
Шкала оценки кататонии Буша-Фрэнсиса The Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)[19 - Bush G., Fink M., Petrides G., Dowling F., Francis A. Catatonia: I: Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1996, vol. 93, p. 129–136.] является наиболее широко используемой на сегодняшний день методикой, предназначенной для диагностики и оценки тяжести кататонии.
Инструкция[20 - Oldham M. A., Wortzel J. R., Francis A. The Catatonia Rating Scale: Training Manual and Coding Guide. 2020.]
Оценка пациента производится на основе наблюдения за его поведением. Оценки по пунктам «отказ от сотрудничества» и «состояние жизненно важных показателей» могут быть основаны как на непосредственном наблюдении за пациентом, так и на данных медицинской документации. Симптом оценивается как положительный только в случае ясности, если она сомнительна, то оценивается как «0». Для констатации симптомов кататонии необходимо наличия двух и более критериев постоянно, на протяжении 24 часов.
Начните оценку с наблюдения за пациентом, прежде чем вступать с ним в разговор. Если неясно, спит ли пациент, попытайтесь разбудить его, прежде чем оценивать его состояние.
Возбуждение-неподвижность. Обратите внимание на общую степень двигательной активности: проявляет ли пациент возбуждение или неподвижен? Если пациент неподвижен, для оценки степени психологического ступора может потребоваться болевой раздражитель.
Стереотипность и манерность. Делает ли пациент повторяющиеся жесты или производит другие действия в странной манере?
Гримасничанье. Наблюдается ли у пациента искаженное выражение лица или чрезмерные движения мимической мускулатуры?
Фиксированный взор. Следите за глазами, не уставились ли они в одну точку и не отсутствует ли зрительный контакт?
Мутизм и манерность. Вовлеките пациента в разговор. Оцените количество и качество речи: не молчит ли пациент или говорит ненормальным голосом?
Вербигерация. Повторяет ли пациент фразу или фразы?
Эхолалия. Повторяет ли пациент то, что слышит?
Эхопраксия. Во время обследования преувеличенно почешите голову. Если пациент стоит, повернитесь кругом. Подражает ли пациент вашим движениям?
Позирование. Принимает ли пациент причудливую позу или сохраняет обычную позу в течение длительного периода времени?
Каталепсия. Скажите пациенту: «Держи руки расслабленными, пока я их осматриваю». Затем попытайтесь изменить положение его рук. Сохраняет ли пациент приданные ему позы? Затем сгибайте и разгибайте каждую руку, чередуя легкие и большие усилия. Аналогично обследуйте нижние конечности.
Восковая гибкость. Оцените при этом мышечный тонус на предмет начального сопротивления, которое уменьшается: похоже ли это на сгибание теплой свечи?
Ригидность. Оцените также мышечный тонус на предмет тугоподвижности по дуге движения: Повышен ли тонус? Оцените, повышается ли тонус мышц пропорционально приложенной силе?
Хватательный рефлекс. Оказывайте сильное давление на ладонь пациента по направлению от мизинца к большому пальцу. Сжимается ли рефлекторно рука пациента?
Негативизм. Наблюдайте за реакцией на попытку обследования: сопротивлялся ли пациент обследованию рукой или другому способу обследования (например, попыткам открыть его закрытые глаза)? Наблюдайте за реакцией на инструкции: следовал пациент инструкциям (например, «Открой глаза»)? Или пациент сделал противоположное тому, что было предложено?
В случае отгороженности узнайте у родителей или медсестры, был ли у пациента минимальный пероральный прием пищи в течение последних 1–2 дней?
Пассивное послушание. Попросите пациента вытянуть руку. Затем скажите: «Не давай мне поднять твою руку». Попытайтесь поднять его руку, подложив под нее один палец и прилагая легкое усилие. Если пациент не вытягивает руку, попытайтесь поднять руку из положения покоя аналогичным образом. Оцените ответ на вопрос: «Поднимается ли рука, как будто ее тянет вверх какая-то невидимая сила?»
Автоматическое подчинение. Протяните руку и скажите: «Пожми мне руку». Через 1–2 секунды расслабьте кисть и прекратите пожатие. Продолжает ли пациент пожимать вашу руку после того, как вы прекратили пожатие? Наблюдайте за движением, когда он отпускает вашу руку: продолжает ли он совершать дрожащие движения в воздухе? Подчинялся ли пациент командам в течение всего исследования рефлекторно или преувеличенно?
Амбитендентность. Скажите: «А теперь не пожимай мне руку» и протяните руку. Протягивает ли пациент руку, как бы замирая или неуверенно? Аналогично, оцените, не кажется ли пациенту, что он застрял, начиная или выполняя действия?
Персеверация. Проанализируйте содержание речи на предмет повторений: был ли пациент не в состоянии изменить содержание темы от одного вопроса к другому (вербальная персеверация)? Аналогично, упорствовал ли пациент в выполнении какого-либо вызванного поведения (моторная персеверация)?
Импульсивность. Проявлял ли пациент внезапное, неадекватное поведение?
Агрессивность. Нападал ли пациент на вас или окружающих?
Оцените жизненные показатели во время обследования. Укажите, если у пациента наблюдается вегетативная возбудимость (например, потливость, гипервентиляция, красный цвет лица или жирная кожа из-за чрезмерной активности сальных желез).
Вегетативная патология. Проверьте температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, потоотделение. Есть ли у пациента вегетативные нарушения?
