Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Моё предложение было с благодарностью принято и чудесно исполнено. Больная прошла после операции, как огурчик и была успешно выписана.

Так вот всё это я и доложил коллегам по Russian Surginet'у под флагом:

– Так вот забытым дедовским способом можно выходить из операционной ситуации, когда вы не очень уверены в себе.

Ну, асы печёночной хирургии потрепали меня чуток, но всё было довольно дружески. Даже с любыми российскими пряностями:

– Иди на (удаление) жёлчный пузырь от шейки (то есть сначала выделяй пузырную артерию, потом его проток, потом отдирай пузырь от его печёночного ложа). Не умеешь идти (работать) от шейки, иди (на удаление) от дна (сначала отдери пузырь от его печёночного ложа, а потом, держа его в руке, выделяй и перевязывай его артерию и проток). Не умеешь идти от дна, иди на… (понятно куда, да?).

По закону подлости – его ещё называют законом парности трудных клинических случаев – через некоторое время я был опять вовлечён в аналогичную ситуацию, но несколько в другой роли. Посмотрите, что из этого получилось.

Saturday, August 24, 2002 4:56 PM

Добрый день, дамы и господа хирургии!

У нас тут повеснело прилично – спать можно без тёплого одеяла, у меня в саду слива зацвела и псисы поют за 15 мин. до рассвета:-))

В прошедшую среду у меня на сердце чуток получшало от выволочки, которую мне устроили наши мастера гепатопанкреатодуоденальной хирургии за моё признание о холецистостомии.

А тут опять… Ассистировали мы недавно с Тхлелане Лоуэном старику Кронье на лапароскопической холецистэктомии у очередного чёрного Гаргантюа.

После пяти минут ковыряния в животе длинными щипцами-ножницами-гармоническим-скальпелем под визуальным контролем на телевизионном экране 72 см по диагонали дед Кронье сказал:

– Не-а, не пойдёт (лапароскопически) – открывайте её ребята (то есть делайте старинным путём).

Дед встал в сторонку, а мы открыли живот на полную катушку. А там всё так спаяно-перепаяно воспалительным инфильтратом, что я стал подумывать:

– Чё старый бур предложит???

И дед пролил бальзам на мою душу:

– Тхлелане, я тебе рекомендую просто поставить катетер Фолея в пузырь. А я себе пойду… (75-летнего хирурга с двумя искусственными тазобедренными суставами можно понять).

Вы мне можете не поверить, но у меня сердце зашлось:

– Сегодня же отобью депешу Мише К., который бессердечно лягнул меня за прошлую операцию – «… архаика какая-то!…».

Хочу подчеркнуть, что я всю операцию до того момента вёл себя «набрав в рот воды», то есть в принятии решения не принимал никакого участия.

При всём моём уважении к Михаилу и всем другим русскоязычным коллегам, которых я не имел чести видеть за операционным столом, я всё-таки деду Кронье доверяю больше – я его суждения и рукодеяния уже пять лет тут наблюдаю.

Б.Д. Савчук видел белые операционные бутцы, которые мне достались от старого американского хирурга – профессора Джона Тэйлора, работавшего со мной в Свазиленде дважды по 2 месяца. Их, может, и выбросить пора… Да только такого немногословного по хирургической тематике, но технически классного профессора хирургии я ещё не встречал. Я ему обещал, что постараюсь подрасти до его ботинок.

Частно практикующий country surgeon дед Кронье в чём-то схож с Джоном Тэйлором.

И никакие «эвиденсы» не изменят моего убеждения, что выбор, сделанный этим хирургом с опытом под 1000 лапароскопических холецистэктомий, – единственно правильный в нашей ситуации.

Героический дед ушёл, поскрипывая дорогостоящими шарнирами, а мы, два мушкетёра (эпитет предложен Тхлелане), пузырь вскрыли, опорожнили от детрита (никаких признаков жёлчи!!!), промыли до чистой воды, выудили все камушки и закончили операцию составлением катетера Фолея в пузыре.

У меня есть предчувствие, что нефункционирующий пузырь со временем просто превратится в фиброзный тяж и вряд ли когда-либо больной придёт к нам вновь.

* * *

В провинциальном госпитале пришло в негодность оборудование для лапароскопической хирургии. В четверг мы с Монсоном сделали мини-лапаротомию, и использовали для обработки пузырной артерии и протока клипсы, которые Джеймс Томпсон пользовал для лапароскопической холецистэктомии. Пузырь, правда, был сморщенный и маленький – «нихерит», одним словом.

Сейчас мне позвонил Тхлелане – завтра мы пойдём с ним на холецистэктомию. Попробуем опять мини-доступ с применением тех же клипс.

* * *

Monday, August 26, 2002 2:13 AM

BS! Слава!

Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться: ты начал ранкировать хирургов – этот тебе авторитет и № 1, а этот – нет.

Я тебе не авторитет, но прости меня, если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и так далее, то сделать холецистэктомию – это что два пальца…

Извини, но ты меня раззадорил. В такой ситуации холецистэктомия может быть выполнима на открытом пузыре даже с оставлением задней стенки пузыря на печени и с прошиванием пузырного протока изнутри.

Никакого дренажа, который всегда удлиняет пребывание больного в больнице и увеличивает риск инфекции, не нужно.

Ты – как та унтерофицерская вдова – сам себя высек.

У меня теперь очень серьезные сомнения в хирургической компетенции твоих «кумиров».

Monday, August 26, 2002 2:57 PM

Доктор К. возмущённо восклицает:

– А-а-а, блин – «Я тебе не авторитет…»?!?! Бу-бу-бу…:-)

Не разбухай, пжста, Миша.

Сам же писал: «…Кстати, один из уроков, который вновь прибывший учит (если, конечно, хочет) в Америке – это освобождение от догм и предубеждений…»

Так почему тебе (тама, в твоей разлюли-малина Америке) можно освобождаться от догм, а мене (туточки, в задолбанной Африке) нельзя даже выяснить элементарную истину: «имеет ли место холецистостомия в хирургическом лечении острого (!!!острого!!!) холецистита»???

Мой очень близкий друг, польский хирург, получивший тренинг в Англии, Андрей Маховский поддержал мою точку зрения, когда я в правомерности её (то есть в правомерности моей собственной позиции – NB! плииз!!!) стал сомневаться.

После дискуссий с тобой, опять же, я уже было утвердился, что «холецистостомия – бяка», но… Тут я увидел аналогичный подход выученика другой школы – ЮАРовской.

Повторяю, что мой опыт холецистэктомий ничтожен – в России меня сразу в торакальное отделение на «выучку» взяли, а в той части Африки, где я был до ЮАР, холецистит как-то не очень в моде.

Ну, а по поводу Вашего станса, Сэр, «… если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и т. д., то сделать холецистэктомию – это что два пальца…», тут уж позвольте мне, старому, Вам просто не поверить.

Я, пожалуй, согласился бы с твоим утверждением: «…Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться», если бы не…

Ты ведь помнишь в вашем англоязычном SURGENET’e какой-то достопочтимый американский профессор специализируется на реоперациях по поводу ятрогенных повреждений жёлчных протоков – у него счёт операций на сотни идёт. На сотни!!!

И ведь это в твоей разлюли-малина Америке, где полным-полно таких асов, которым «сделать холецистэктомию – это два пальца…» (Ну, тут Б.Д. Савчук сказал бы «помочить под краном», он при деле, а я – свободный хулиган, я высказываюсь прямо – обоссать!)

ТАК ОТКЕДОВА они, эти ятрогенные осложнения-то? А ведь таких узких специалистов по ятрогенным повреждениям в Юнайтед-Стейтс-оф-Америка наверняка не раз-два, а??? Значит, кормят их этими ятрогенными осложнениями те же самые американские асы – или я не прав, Миша???

На подозрение право имею, что вас там, в Юнайтед Стейтс, таких писунов таки прилично водится…

Хирургические сыны России, которые только начинают осваивать хирургию жёлчных путей, не писайте от страха, что вас кто-то там за бугром некрасиво обзовёт:

ЕСЛИ ВЫ НЕ УВЕРЕНЫ, ЧТО СМОЖЕТЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ УДАЛИТЬ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОМНИТЕ, ЧТО ЕСТЬ ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ ВЫХОД – ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ.

166. Романтика професии: наши родственники

И зачем только нас девки любят? Ох, если бы они знали, что составляет истинное счастье хирурга – ни в жизнь бы к себе ни одного хирурга не подпустили.

Возьмите торакальных хирургов. «Как же! Они сердце руками трогают… лёгкие оперируют…» Лабуда всё это. А известно ли вам, чего жаждет больше всего торакальный хирург от больного в первые дни после операции на лёгких??? Он жаждет увидеть откашливаемую пациентом гнойную мокроту – надежда на расправление оставшейся части лёгкого! Ах, какая романтика!

А с абдоминальными хирургами и ещё ужаснее… Каждый абдоминальный хирург с нетерпением ждёт… – ни в жизнь не догадаетесь! – когда больной пукать начнёт.

А уж когда у больного первый стул будет – тут хирургу можно расслабиться. Он может сказать родственникам:

– Операция прошла ОК!

Тут самое оно время пришло – брать с родственников деньги за операцию.

Кто делает это раньше, тот рискует.

Сложные с самого начала больные, больные с осложнениями занимают дневные и ночные мысли хирурга. Когда такой больной поправляется, он действительно становится твоим родным.

Лет 8 назад встретил я в какой-то местной газете историю про русского зоолога в Родезии, что ныне называется Зимбабве. Этот мой соотечественник нашёл свою чудесную нишу в этой части света, где с упоением тихо и мирно занимался лечением животных – вот уж настоящий Айболит!

Он погиб профессионально – по оплошности стал между слонихой и слонёнком. Оказывается, настоящие айболиты, как и сапёры, ошибаются в жизни только раз.

Честно говоря, мне даже трудно сказать, кому я больше обязан своим желанием зваться «доктор Айболит» – Чуковскому или этому русскому зоологу.

Более правильно мне называться буш-хирург – как окрестил меня американский профессор Глен Гельдхельд, но это не для русского уха.

Я не знаю имени упомянутого русского зоолога, но, наверное, кто-то где-то хранит его фотографии в компании с животными.

Потомки Рериха хранят его картины.

Афанасий Никитин во всех русских букварях изображён в компании с индусами. Миклухо-Маклай запечатлён с аборигенами островов его имени.

Мне нужно наклепать побольше фотографий с моими пациентами – пусть в семейные альбомы войдут мои черные родственники.

Вот на первом снимке – одна из моих «сестёр». Необычность её случая заключается в том, что она было доставлена в госпиталь через 30 часов после автомобильной аварии, в которой получила тупую травму живота. При ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии у больной выявлены множественные разрывы печени и селезёнки.

По всем канонам хирургии, особенно застарелой российской, больную нужно было срочно хватать на операционный стол и открывать живот. А в животе действовать по обстоятельствам – удалять селезёнку, шить и тампонировать печень… Может там ещё чё ни то найдешь…

Я бы так и поступил, если бы больная досталась мне прямо с места аварии. Но у меня было что-то около суток позади, а больная после проведенных реанимационных мероприятий была в относительно хорошем состоянии – без явных признаков продолжающегося кровотечения. А если кровотечение остановилось, то зачем зря открывать живот? Ведь это ж больно…

Не стал я открывать живот. На утренней конференции коллеги-хирурги камнями в меня не бросали – просто из сожаления («Старческая деменция, чё с него взять…»), но высказали предложения оперировать больную.

Послал я описание случая и все КТ-снимки на суд международного SURGINET'a – там мне немного заднее место пошлёпали, но не очень, по причине «Русский, чё с него взять…»

Хотя были и трезвые голоса в поддержку моей тактики.

Я выстоял – не пошёл на поводу у представителей международных хирургических гуру. Я плохо спал три недели – держал масть!

Трижды делал контрольные КТ-снимки.

Но тётку так и не оперировал.

Мой гость того времени, молодой чеченский доктор Бекхан Хациев, тоже не спал со мной эти дни – может выступить свидетелем. Как не оставить снимок о такой «родственнице» себе на память!

Ну, и Kick of Love – «Пинок Любви».

В результате пинка у молодой женщины произошли полный поперечный разрыв поджелудочной железы, разрыв селезёнки, повреждение левой почки, в результате чего она не функционировала – всё это было подтверждено ультразвуковой и рентгеновской компьютерными томографиями. Больная тоже поступила с опозданием что-то около недели.

Это дало мне право не тащить её немедленно на операционный стол. И опять я консультировался со всем миром. И опять некоторые умные-и-даже-очень-честные-умы международного сообщества хирургов советовали мне оттяпать девице поджелудочную железу, селезёнку и даже левую почку. Но я выдержал натиск – продержался с полными от страха штанами три недели. Выписал её. Она пришла ко мне через месяц – светится, зараза…

167. До последнего издыхания

Всё-таки журналистам нужно отрывать яицы… профессиональным.

К журналистам-любителями нужно подходить особо жестоко – этим нужно отрывать яицы с выкручиванием. Особенно российским – эти так спекулируют темой величия России и гениальности её детей, что теряют чувство гуманности.

Есть такой чудесный 101 года старик – Федор Углов, бывший хирург, преподаватель, учёный, организатор науки… Говорят, что он всё это очень хорошо делал. Охотно верю.

Хотя восхваляемую всеми его монографию по раку лёгкого я знаю с первого года своей работы в отделении торакальной онкологии МНИОИ им. Герцена – нас прямо-таки заставляли её покупать. Наверное, по тем временам она была выдающимся достижением советской хирургической литературы, хотя использовать эту книгу в качестве настольного руководства по хирургии рака лёгкого было трудно. Вообще-то умение блестяще оперировать и умение создать хорошее руководство по хирургии – две большие разницы. Особенно в СССР. Ещё более скромной – если не сказать более – является мемуарного типа книга Углова. Но всё это – моё персональное, вероятное неправильное, мнение.

Речь не о литературном наследии старика Углова. Речь идёт о прошлогоднем шоу, устроенном «близкими» Углова по случаю его 100-летия. «Столетний хирург оперирует» + «ревностная обожательница таланта русского хирурга пожелала быть оперированной только им!» – я высказал в русском и международном SURGINET'ах мнение, что устроители этого балагана должны быть отданы под суд за «издевательство над стариком».…

Старческая деменция бывшего хирурга и клиническая психопатка принесли доход газетчикам. Было ли это прославлением славы отечества и отечественной науки? По-моему, это крайне вредная инокуляция в мозги молодых россиян низкопробной спекуляции на тему «Отечество Моё». В этом году подчёркивается, что дед Углов в свои 101 год всё ещё заведует кафедрой.

Совсем офигели… Парад полуживых Брежнева-Черненко. Деду не могут организовать приличную ПЕРСОНАЛЬНУЮ пенсию для его сносного существования, вот и держат на ставке заведующего кафедрой. Эта политика уходит корнями в недалёкое прошлое, когда заведующие научными кафедрами зубами намертво держались за свои должности до последнего издыхания.

А всё по простой причине – на их даже высшего разряда пенсию было невозможно поддерживать привычный им жизненный стандарт. Вот и страдала наука от этих незаменимых пердунов.

Старейшему в мире практикующему хирургу из Санкт-Петербурга исполнился 101 год.

Старейший в мире практикующий хирург, академик РАМН петербуржец Федор Григорьевич Углов в среду отмечает свой 101-й день рождения, сообщает «Интерфакс». Врач с 76-летним стажем до сих пор возглавляет кафедру госпитальной хирургии Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

«Федор Углов уже более 50 лет работает на нашей кафедре, он до сих пор проводит обходы и консультации хирургических больных, занятия со студентами и молодыми хирургами, занимается общественной деятельностью, ведет широкую научную работу», – рассказали на кафедре.

По словам собеседника агентства, академик Углов за годы работы провел более 6,5 тысяч операций, является автором 8 монографий и 600 научных статей. «Это врач с уникальной хирургической техникой, после выполненных операций ему неоднократно аплодировали многие известные хирурги мира», – отметил сотрудник института.

Фёдор Григорьевич Углов занесен в Книгу рекордов Гиннесса как старейший практикующий хирург в СНГ.

http://mednovosti.ru/news/2005/10/05/uglov/

168. И вновь романтика профессии

Романтичного в нашей хирургической профессии, безусловно, много. Среди прочего – возможность близкого знакомства со знаменитостями… или с их далёкими родственниками – тоже ведь форма «приобщения к всемирной славе».

В мою палату поступил больной из Грузии. Мой подопечный Зураб Мачаладзе прошептал мне заговорщицки:

– Он из семьи Сталина!

Судя по тому, что со стороны нашего профессора никаких специальных указаний по поводу данного больного не последовало, грузин пытался проскочить лечение в Центре на халяву – на славе своей причастности к имени Сталина. Халявных больных Пирогов доверял оперировать нам.

После завершения обследования и обсуждения больного на конференции отделения я сообщил дальнему родственнику великого вождя всех народов:

– С помощью всех неоперационных методов исследования мы не нашли у вас рака лёгких. Нам представляется, что выявленная на рентгенограмме тень в верхней доле вашего левого лёгкого является просто поствоспалительным рубцом. Не скрою, будь вы помоложе, мы, возможно, порекомендовали бы вам операцию. Но для вас риск операции превышает риск возможного развития рака на фоне рубца в вашем лёгком. Наш совет – поезжайте домой и наслаждайтесь жизнью.

Чтобы быть уверенным в том, в том, что больной правильно меня поймёт, я пригласил для перевода на грузинский язык моей длинной речи очень деликатного, умного и симпатичного аспиранта Георгия Ахвледиани – тоже родственника… нынешнего президента Грузии, который тогда был министром иностранных дел СССР.

Родственник Сталина не внял моим рассуждениям.

– Не подмажешь – не поедешь! – решил он.

Он сказал нашему аспиранту, что я – плохой доктор, и поспешил в кабинет профессора с конвертом в кармане.

Через полчаса Пирогов вызвал меня:

– Вячеслав Дмитриевич, включите больного Д. в операционный список на завтра. Оперирую я, вы помогаете.

– Анатолий Иванович, гнилой мужик… Да и рака у него нет.

– Ах, Слава, ну что ты! – патетически воскликнул Пирогов – Больной приехал за операцией – он должен её получить.

Дома я излил жене всё то, что я думал про Пирогова по поводу случившегося.

– Откажись от ассистирования! – сказала жена.

– Не всё так просто, милая. Сегодня я откажусь, а завтра-послезавтра и весь месяц он не только не даст мне оперировать, он меня даже в ассистенты не поставит.

Во время операции мы встретили плотные спайки в корне левого лёгкого. При подходе к первой артериальной сегментарной ветви верхней доли, подлежащей удалению, была повреждёна левая лёгочная артерия. Потеряли очень много крови – литра три. На Пирогова было жалко смотреть – пот капал с носа. Подозреваю, что у него и штаны были мокрые.

Всё завершилось пневмонэктомией – удалением всего левого легкого. То, что мы вышли из операции с живым больным – заслуга анестезиолога.

Я не переставал удивляться Пирогову – даже после такой говённой ситуации он принял приглашение родственников на ужин в ресторане!

– Слава, Зураб, вы едете со мной!

Я попытался отказаться, но Зураб сказал, что родственники подумают, что операция была плохо сделана – таков обычай! Да и жрать, честно говоря, хотелось.

На халявном ужине Пирог токовал в обычной манере. Ещё бы – не каждый день родственников Сталина приходиться оперировать!

Я пришёл домой и позвонил в отделение интенсивной терапии ВОНЦ АМН СССР, откуда мне сообщили, что наш больной умер – пневмонэктомия да ещё с такой кровопотерей и гемотрансфузией для него оказалась непереносимой.

Нд-а-а… Можно сказать: купил себе мужик операцию.

Печальная история имела смешное продолжение.

Профессор Пирогов даже в случае смерти больного не имел обыкновения возвращать деньги, полученные им до операции.

Спустя какое-то время после смерти несчастного далекого потомка Сталина секретарша возбуждённым шёпотом сообщила мне:

– Там приехали родственники умершего грузина… за деньгами. А Пирогов от них бегает уже второй день.

Трудно было понять эту дурацкую ситуацию: Пирогов отличался необычайной житейской смекалистостью – может быть, в этот раз у него под рукой нужной суммы денег не оказалось?

Бывали ситуации и более порнографичные. Как-то Паша Спивак вошёл ко мне в кабинет и сказал:

– Я утром ассистировал Пирогову – у нас больной на столе остался. Сейчас я шёл из реанимационного отделения по вестибюлю – там родственники умершего кричат в полный голос: «Нас здесь за наши же деньги зарезывают!»

Профессор Пирогов и из этой неприятной истории вышел сухим, как выходил он из многих других подобных историях – в умении «брать в лапу» профессору нельзя было отказать!

Умение брать… Тоже ведь элемент романтики нашей профессии – с хождением по лезвию ножа. Младшим научным сотрудникам – в этой должности я состоял при Пирогове до седых волос – больные деньги давали редко: нам в основном перепадал невинный коньячок, конфетки там… ну и природные дары – домашнего посола чёрная икра с Каспийского моря, браконьерная красная икра и красная рыба с Сахалина, домашнего приготовления виноградные вина из Молдавии, Грузии.

Основная масса пациентов хорошо разбиралась – кому нужно давать в лапу за быструю госпитализацию, за операцию и т. д. С этими пациентами и проблем не было у берущих.

Хуже, если пациент попадался невежественный: знает, что дать-то надо – а кому? От этих были бо-о-ольшие неприятности.

Отбывал я свой трехмесячный срок в поликлинике ВОНЦ СССР. Больных было много, голова шла кругом от работы по их обследованию и представлению старшему научному сотруднику или профессору для заключения по плану лечения: отвергнуть диагноз злокачественной опухоли; при подтверждённом диагнозе злокачественного новообразования неоперабельных больных нужно было передать радиологам или химиотерапевтам, а операбельных – кого отправить с рекомендацией хирургического лечения в онкологический диспансер по месту жительства, кого – госпитализировать в наше отделение.

Состояние онкологической помощи на Кавказе было ужасным, поэтому пациенты-кавказцы стремились любыми путями остаться для лечения в Центре.

После завершения обследования я вызывал больного с родственниками, сообщал о диагнозе (про рак не принято было говорить, мы пользовались нейтральными терминами типа «заболевание лёгкого», «заболевание пищевода» и т. п.) и говорил, что представлю их своим старшим коллегам, которые решают вопрос о месте проведения лечения.

Собственно говоря, эта форма беседы не содержала даже и намёка на вымогание. Потенциальный толковый взяткодатель легко мог сообразить, что сидящий перед ним младший научный сотрудник – самое последнее лицо в списке тех, которые нуждаются в подмазывании. Этому последнему лицу перепадал, в крайнем случае, свёрточек с приобретениями из ближайшего гастронома.

Во все годы моей работы онкологом в МНИОИ им. Герцена и ВОНЦ АМН СССР я руководствовался принципом – деньги брать только при выписке оперированного больного. Я обычно говорил дающему:

– Я суеверный, как и все хирурги: боюсь брать деньги перед операцией – хирургия есть хирургия, всякое бывает. Будете выписываться – тогда уж сами решите.

Это тактика лишена необходимой для обогащения житейской изворотливости – из десяти больных, предлагавших тебе деньги перед госпитализацией, только один возвращался к тебе с конвертом. Но она была наиболее безопасной формой общения с подкупающими тебя пациентами.

Как-то в один из несчастных дней в поликлинике Центра я отобрал завершивших обследование больных для представления профессору, вызвал их один за другим в кабинет и сообщил о своих планах с просьбой быть терпеливыми, поскольку профессор мог прийти нескоро. В наступившей после этой части моего рабочего дня паузе в кабинет вошёл «невежественный» родственник больного кавказца для «я хочу вас спросить кое о чём». Пока я мыл руки под краном родственничек без слов сунул мне в карман конверт.

– Я же вам сказал, что я покажу вашего брата профессору, который и будет всё решать: если больному можно сделать операцию, то его положат в Центр, а если он неоперабельный, то тут и деньгами не поможешь.