Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

– Мы вам верим, доктор.

Вот он – соблазн поиграть в вершителя судьбы, в Бога.

GP миссис Нел, доктор Мейнкис, с радостью принял предложение помочь мне во время операции.

…Быстро открываю брюшную полость, а потом, не теряя времени, – переднюю стенку желудочно-дуоденального перехода…Полный желудок крови, но сгустков практически нет – это плохо. Просунул палец в отверстие Winslow – это помогает чуток подать заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в рану.

Отсасывать кровь нет времени – давление у больной с начала операции не выше 80 мм рт. ст., поэтому я просто забиваю салфетку в желудок. Вот она, язва, а в дне её сосуд – кровь тонкой струёй бьет мне в лицо и попадает поверх очков в глаз…

– Чёрт, – успеваю подумать – белая тётка вряд ли больна СПИДом…

– Сестра, снимите мне, пожалуйста, очки и протрите левый глаз.

Зажимаю кровоточащий сосуд между большим и средним пальцами левой руки.

– Сестра, вайкрил один на круглой игле, плиииззз…

Ткань задней дуоденальной стенки хрящевой плотности – миссис Нел давно занималась самолечением. Тремя 8-образными швами прошиваю сосуд (при всей моей осторожности один шов всё-таки прорезался со стороны желудка – пришлось шить повторно), закрываю язву.

– Кровотечение остановлено, доктор Гибанго! – докладываю я анестезиологу.

– Давление выше 100… – отвечает Гибанго.

Совпадение или результат моего ушивания сосуда?

Расширяю разрез на двенадцатиперстной кишке – он получается С-образным.

– Доктор Гибанго и доктор Мейнкис, опорожняйте желудок с обеих сторон, пожалуйста. Сгустков нет – это плохо. Сестра, пожалуйста, ещё тот же номер вайкрила.

Мои многочисленные «пожалуйста» не от моего аристократического образования в бандитском селе Кожухово города Москвы. Просто здесь так принято, и если вы не будете это «please – пожалуйста» без конца повторять, то нарвётесь на замечание медсестры. Я нарывался – и не один раз. Пусть никто из русских этого не испытывает.

Шью заднюю стенку гастродуоденоанастомоза.

– Подайте ещё вперёд назогастральный зонд, доктор Гибанго… О, спасибо, достаточно… – я проталкиваю конец зонда как можно глубже в двенадцатиперстную кишку…

– У неё альбумин, наверняка, очень низкий – нам бы любыми путями предотвратить давление в области анастомоза, – пытаюсь теоретизировать я.

– Теперь вайкрил 2–0, сестра… – зашиваю переднюю стенку анастомоза однорядным швом, но сверху прикрепляю кусок сальника на ножке – этот трюк, который сейчас даже в России называют модным словом gimmick, уже для самоуспокоения.

– Нам нужно минут 15 для стволовой ваготомии, доктор Гибанго. Вы нам даёте их?

Конституция у миссис Нел хорошая для выхода на интраабдоминальный сегмент пищевода при одном ассистенте без крючков Сигала.

– Сестра, пожалуйста, пошлите оба этих кусочка блуждающих нервов на гистологию – иначе больная на меня в суд подаст… А медицинская страховка не доплатит мне за операцию…

– PDS one, sister, plea-ea-ea-zzzz! Закрываем брюшную полость…

Таааак… Непрерывным швом шью через все подкожные слои брюшной стенки.

– Skin clips, – кожные скрепки, пожалуйста.

– Спасибо, доктор Мейнкис. Я вам сообщу код операции. Но если хотите, я могу включить вас в свой счёт страховой компании. Пожалуйста, не забудьте выслать мне факсом GP referral number – ваш номер направления больной ко мне, иначе страховая компания не заплатит мне за мои предоперационные заботы о ней.

Я закрываю рану элегантной наклеечкой «Prima por» и принимаюсь за освобождение больной от операционного белья, всяких проводов и трубок. Потом завожу кровать в операционную и перекладываю на неё со стола больную с помощью докторов Гибанго, Мейнкиса и чёрных медсестёр. Этих моментов настоящей частной медицины не понять российским «хирургам-от-Бога» – они больше приучены перекладывать банковские знаки из одного кармана в другой.

Я делаю очень короткую запись об операции в истории болезни – дополняю её рисунком (сёстры рассматривают моё творение с интересом – местные хирурги этого не делают). Дневник в истории болезни частного госпиталя пишется под копирку (собственно чёрной копирки там нет, просто склеенные два листка бумаги, из которых первый работает и как копирка) в двух экземплярах. Первый экземпляр я забираю себе для истории болезни, которая хранится у меня в офисе.

После операций по поводу осложнений гастродуоденальных язв (кровотечение, перфорация) мы назначаем внутривенно Tagamet (H2-receptor antagonist) 200 mg Q12 h. Доктор Мейнкис предлагает одновременно назначить нашей больной и Omeprazol (proton pump inhibitor) в/в 20 мг в день. Для усиления что ли? Для надёжности? Я не уверен в необходимости одновременного назначения двух этих препаратов. Да и потом – мы же сделали ваготомию. Не знаю…

Я предполагал, что послеоперационный период у миссис Нел может преподнести мне всякие чудеса, но то, что случилось, не очень-то мне представлялось. Явление это было трагикомичное, поэтому я поделился информацией с коллегами русского и международного SURGINET’a… Вот как выглядело это моё послание.

«Коллеги, было дело, что герой Марка Твена поразил придворных короля Артура рутинными прибабахами с кухни янки.

Со мной прошлой ночью нечто подобное произошло… Поступила ко мне курильщица-и-любительница-кушать-таблетки-от-головной-боли («Гранд-па» – чистой воды аспирин) с кровотечением из обоих концов ЖКТ в состоянии шока. Лил я в неё через три «трубы», но из неё быстрее вытекало через одну внутреннюю – школьнику было ясно, что этот бассейн вот-вот опустеет… Взяли на операцию при АД 86/40 мм рт. ст…

Сосуд в дне хронической язвы двенадцатиперстной кишки журчал, что твой весенний ручеёк… Прошил-ушил язву, сформировал гастродуоденоанастомоз и выполнил стволовую ваготомию (кусочки обоих нервов отправил на гистологию – частная медицина, блин, требует доказательств)…

В отделении интенсивной терапии под искусственной вентиляцией курильщица моя была 24 часа с хорошей стабильной гемодинамикой и мочи выделяла по 100–120 мл в час. В 2:00 утра мне звонит сестра из отделения интенсивной терапии (один больной – одна сестра!):

– Доктор, у больной пульс 168… Давление снизилось до 100…

Я к тому времени уже был в провинциальном госпитале – зашивал очередной простреленный живот, потому довольно быстро пришёл в ICU.

Смотрю с тупым внешним и внутренним видом на чудо-монитор и все самые последние анализы. Придраться не к чему… И тут моя рука сама собой потянулась к лицу моей страдалицы, пальцы легли на её закрытые глазки – и вот я уже давлю на глазные яблоки… Смотрю на монитор… Пульс 158… 152… 143… 134… 122… 110… 104… АД поднимается до 128/64…

– А если я сейчас уберу руку, затрепещет ли сердце по-заячьи опять? – размышляю сам с собой.

Убираю руку… Пять минут – сердце работает нормально… десять – всё спокойно…

Наблюдающая за моими действиями чёрная медсестра раскрыла широко свои чернющие глаза и губастый рот:

– Доктор, что Вы с ней сделали???

– Библию читаете? – Христос лечил прикладыванием рук своих… Моё искусство тоже от Бога!

Прошло уже пять часов – никто из отделения интенсивной терапии мне не звонил…

Скажу честно, про этот вагальный рефлекс я знаю из книжек и лекций, но никогда в жизни им не пользовался. Вот, первый раз… и такой успех на такой сложной больной – стойкий эффект!

Доктор Матт, хирург из Австралии (совсем недавно перебрался туда из Зимбабве), поздравил меня с успехом и сказал, что такой же эффект можно получить от массажа сонных артерий. Однако он предостерёг от таких действий у глубоких стариков: при давлении на глазные яблоки может произойти отслойка сетчатки глаз, а при массаже сонных артерий – тромбоэмболия мозга.

Через день у миссис Нел случился такой же (уже третий после операции) приступ тахикардии, и я вызвал доктора Яннаша. Он сказал, что у нашей курильщицы предсердная фибрилляция. Не готов дискутировать на эту тему – нет знаний. Но я с благодарностью принял помощь доктора Яннаша в выхаживании больной.

Мне представляется, что российскому читателю будет интересно узнать, во что оценивают физическую и нервную работу такого рода в течение недели страховые медицинские компании.

Date Code Description Total

28.12.2003 0141 Consultation for new patient R 121,00

0145 Consultation away from my room R 45.00

0146 Emergency consultation R 60.80

1218 Central line (right subclavia vein) insertion R 143.00

1587 Esophago-gastro-scopy R 371.80

1597 Gastro-duodenotomy for suturing of bleeding vessel in the duodenal ulcer R 663.50

1611 Pyloroplasty R 806.50

1603 Trans-abdominal vagotomy R 858.00

0011 Emergency operation (12,0 unit per 30 min x 2 [60 min] x R5,72 per unit) = R 137,20

29.12.2003 4.7.2 TREATMENT IN ICU:

Category 3: Case with multiple organ failure

Diagnosis (ICD-10): K.26 Bleeding duodenal ulcer + Hypovolemic shock+I48 Atrial febrillation

29.12.2003 1208 First day visit in ICU (principal practitioner) R 575.00

from 30.12.2003 to 04.0.2004

1210 Subsequent day visit in ICU 6x R 273.00 = R 1 638.00

Перед выпиской я пошутил с больной:

– Миссис Нел, вам действительно следует бросить курить. Табак ударил вас дважды: первый удар по желудку, второй удар пришёлся по вашему «heart».

На мои последние слова миссис Нел быстро отреагировала:

– По-вашему, [hat]. – На что окружающие сёстры отозвались взрывом смеха.

– ???? – спросил я.

Оказалось, что по небрежности я произнёс слово «heart» – «сердце» со слишком закрытым и коротким звуком [a] вместо долгого и открытого звука [a: ]… На африкаанс слово «gat» (произносится как «хат»)означает «задница».

Моя русская шутка на моём русско-африканском английском для африкаанер-лэди прозвучала: «Tabak het jou gat geslaan – табак ударил тебя по заднице».

Ну и что? Всё нормально – по-отцовски, так сказать.

102. Первый разговор о СПИДе

Поскольку я в России был какой-никакой, а всё-таки учёный, и имею слабость считать себя таковым до сих пор, пусть даже с поправкой «учёный в запасе» в силу сложившихся обстоятельств, естественно, что в Африке я заинтересовался проблемой СПИДа.

Как хирурга и онколога меня привлекли не теоретические аспекты проблемы (откуда это? какова биологическая суть этой напасти? как лечить?), а сугубо практические – как протекают острые и хронические хирургические и онкологические заболевания у людей, находящихся на разных стадиях развития ВИЧ-инфекции:

а) у тех, которые находятся в периоде «окна», когда вирус в организме уже есть, но в крови антител к вирусу ещё нет;

б) у тех, которые уже ВИЧ-позитивны, но не имеют никаких субъективных проявлений заболевания;

в) у тех, которые имеют развернутую картину СПИДа.

Через мои руки прошли более сотни (сегодня, в декабре 2008, счёт уже идёт на тысячи) ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, которых я оперировал по поводу хирургических заболеваний или опухолей.

Я давно уже нахожусь в состоянии написания – вернее, в состоянии создания статьи для научного медицинского журнала. Подобное состояние у меня всегда длительное – нужно ознакомиться с мировой литературой (что на эту тему написано другими?) и чётко сформулировать, что хочешь сказать на основании своего опыта.

Так было со всеми моими предыдущими публикациями. Сначала я прокручивал идею в голове – просто мысленно разговаривал сам с собой. Потом я её «пробалтывал» с моими коллегами – их уже начинало тошнить от моих приставаний. Когда я «вынашивал» идею и «рожал» на бумаге первый вариант статьи, я бросал её в дальний ящик стола на месяц. Потом я правил статью и опять бросал её в стол, потом опять правил и опять бросал в стол. И эта игра «правка – в стол, правка – в стол» продолжалась довольно долго, около полугода. Окончательный вариант статьи обычно превышал дозволенный редакциями объём в четыре-шесть страниц, отказываться от своего выстраданного дитяти было жалко, да и глупо, я просто дробил её на куски и делал несколько статей на одну тему. Поэтому у меня сотня публикаций по небольшому листу проработанных тем.

Первые слухи о существовании ВИЧ/СПИД дошли до меня ещё в Москве в конце 80-х годов: в одно ухо вошли – в другое вышли.

Первых больных СПИДом воочию я увидел в 1991 году в университетском госпитале Жозины Машел в Луанде (Ангола). Там же я познакомился с заведующей лабораторией, просветившей меня о диагностических тестах на ВИЧ. Моя первая реакция на больных со СПИДом была непрофессиональной – животный страх даже прикосновения к ним.

Двадцатипятилетняя гражданская война в Анголе способствует распространению СПИДа, как и всяких других инфекционных заболеваний.

Как это ни печально, но в распространении СПИДа в Анголе есть определённая вина и медицинских работников, которые по чисто экономическим причинам используют одноразовые пластмассовые шприцы с иглами сотни раз.

В Куито, столице провинции Бийе, в государственном госпитале я наблюдал работу благороднейших людей «Медсан-син-фронтье» («Врачи без границ»)и содрогнулся при виде огромной открытой кастрюли с вяло парящей водой, в которой «томились» одноразовые пластмассовые шприцы. Из-за огромного количества больных врачи и медбратья даже не успевали перемешивать варево в кастрюле: шприцы постоянно бросались на поверхность воды и вскоре доставались с той же поверхности. Может быть, шприцы на дне кастрюли, действительно, были в какой-то мере «достаточно проварены», но на шприцах с поверхности кастрюли оставались живыми даже самые изнеженные возбудители заболеваний.

Необходимо также учесть, что на высокогорных африканских плато температура кипения воды ниже 100 градусов по Цельсию.

Мой обывательский страх перед СПИДом был настолько силён, что, несмотря на длительную вынужденную холостяцкую жизнь, я воздерживался от бытующего среди советских врачей проявления «интернационализма» – пользования услугами чёрных красоток для решения моих сексуальных проблем.

Однако мой первый настоящий профессиональный контакт с ВИЧ-инфекцией и СПИДом произошёл в Свазиленде. В первые месяцы моего пребывания в миссионерском госпитале в Манзини я видел больных СПИДом только в терапевтических палатах. Однако вскоре я столкнулся с ними в хирургическом отделении: одни пациенты находились там с так называемыми СПИД-обусловленными хирургическими заболеваниями, у других инфицирование ВИЧ было обнаружено случайно, и госпитализированы они были по поводу травм или рутинных хирургических заболеваний, которые не связывают с развитием СПИДа. По мере моего дальнейшего пребывания в Свазиленде количество больных ВИЧ/СПИД в хирургическом отделении возрастало, что отражало общий рост числа ВИЧ-инфицированных лиц в стране.

За время моего пребывания в Свазиленде (1992–1997) точной статистики ВИЧ инфицированных в стране не было, однако известно, что Свазиленд входит в число пяти стран (Зимбабве, ЮАР, Ботсвана и какая-то ещё из стран Юга Африки) с наибольшей заболеваемостью.

В 1996 году один из акушеров Свазиленда сообщил, что у четверти обследованных беременных в крови обнаружен ВИЧ.

Уровень занятости населения в Свазиленде низкий, большинство мужчин работают в отрыве от семей в ЮАР. На шахтах ЮАР они работают и живут вместе с временными рабочими из других стран региона, пользуются вместе с ними одними и теми же жрицами любви, от которых получают весь букет заболеваний, передающихся половым путём (все виды уретритов, сифилис, ВИЧ и вирусный гепатит В), который они несут домой, в своё красивое горное королевство.

Помимо шахтеров, большую роль в распространении ВИЧ/СПИД отводят водителям большегрузных автомобилей: эти «дальнобойщики» развозят товары по странам региона и привозят в родные деревни полный набор упомянутых заболеваний.

В распространение СПИДа вносят свою значительную лепту и представители «традиционной» медицины – «ньянга», которые широко пользуются для лечения насечками на коже пациентов: понятно, что инструмент для нанесения насечек не подвергается стерилизации.

Да что взять с «ньянга» – у них своя концепция природы болезней, в которой нет места бактериям и вирусам. В частной клинике уважаемого доктора Хаинда, Chairman of Board of Trustees in Nazarene Church Mission Hospital, я с изумлением обнаружил посудину со «стерилизующимися» пластмассовыми шприцами одноразового пользования, весьма сходную с кастрюлей, увиденной мной в ангольской провинции Бийе.

Подобную посудину я встретил также в первый день моей частной практики в чёрном тауншипе в так называемой «Surgery», принадлежащей одному из белых южно-африканских врачей.

Однако наиболее потрясающими для меня были следующие сведения из лаборатории миссионерского госпиталя в Манзини: на нужды госпиталя лаборатория получала кровь для гемотрансфузий с центрального донорского пункта, где всех доноров проверяли на носительство гепатита В и антител к ВИЧ.

При поступлении в лабораторию госпиталя уже «проверенная» кровь вновь подвергалась исследованию на ВИЧ: по регистрационным журналам лаборатории за два года (1995–1996), в разные месяцы, частота положительного теста ELISA (с последующим подтверждением тестом Western blot) среди проверенной крови колебалась от 5 до 15 %.

Конечно, возможны как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты тестов ELISA и Western blot. Нужно глубоко покопаться в литературе (то есть войти через Интернет в PubMed и минут 15 посидеть у компьютера) для выявления частоты этих «ложных» тестов. Фирмы-производители упомянутых тестов, не выпячивают эти сведения на первый план. На первом плане более впечатляющие данные: чувствительность и специфичность ELISA составляют, соответственно, 99,0 % и 99,5 %, а Western blot – соответственно, 99,0 % и 99,9 %.

Эпидемия СПИДа среди миллионного населения крошечного горного королевства Свазиленд, на мой взгляд, может положить конец истории существования свазей. Несмотря на все «профилактические меры» количество ВИЧ-инфицированных среди молодых людей становится всё больше и больше.

От инфицированных мам, даже при всех героических потугах дохлой службы здравоохранения Свазиленда, абсолютное большинство новорождённых свазей наследуют смертельный вирус, с которым никто из них не переживает пятилетнего возраста.

И дело не только в мужчинах Свазиленда, постоянно приносящих извне и инъецирующих в свои общины всё новые и новые порции вируса, не только в профессиональных «помощниках смерти» – в традиционных одеждах из шкур диких кошек и модерновых белых халатах. Дело в сексуальной культуре свазей, которая не успела измениться и приспособиться к нашему веку с его потрясающими средствами передвижения.

Вот несколько историй на эту тему.

В шутку ли, всерьёз ли, но муж нашей соотечественницы Елены, консул Свазиленда в Южной Корее Felizwe Dlamini, выпускник двух университетов (один из которых – МИМО), сказал как-то, что средний мужчина-свази нуждается в одной женщине утром, в другой в ланч-тайм и в третьей – вечером.

…В ходе дискуссии на страницах газеты «Таймс оф Свазиленд» о высоком уровне сексуальных преступлений – насиловании не только взрослых женщин, а также девочек и мальчиков, включая своих собственных детей, – один анонимный свази заявил: «Я сплю со своей дочерью. Ну и что? Это – часть нашей культуры!»

Мне неоднократно приходилось заполнять по требованию полиции медицинские свидетельства об изнасиловании мальчиков. Однажды я оперировал изнасилованного маленького мальчика по поводу разрыва стенки ректосигмоидного угла толстой кишки: ребёнка принесли слишком поздно, он умер от комплекса причин – септического шока и травмы головы.

В «Таймс оф Свазиленд» публикуют содержание дебатов местного парламента:

«… Запрещение членам правительства брать с собой в зарубежные поездки (за счёт государства!) жён способствует развитию гомосексуализма и лесбиянства…»

Как не согласиться с моим первым учителем хирургии – профессором Савчуком, который говорил: «Каждый чёрный мечтает жить, как белый».

А чем свази-парламентарии хуже американских парламентариев, протащивших закон о правах педерастов и лесбиянок? Я имею право подозревать, что у американцев на очереди Билль о правах педофилов и некрофилов (ой, что тогда буде-е-е-ет!).

В связи с распространением ВИЧ-инфекции в Африке существует мнение, что: «Сказку о СПИД придумали белые для того, чтобы снизить рождаемость чёрных».

В течение моих первых трёх лет пребывания в Свазиленде единственной публикацией по поводу ВИЧ/СПИД была повторяемая из номера в номер «Таймс оф Свазиленд» фотография с изображением огромного полового члена с плохо натянутым на него презервативом, под фотографией надпись «Use condom – AIDS kills», что по-русски означает «Пользуйся презервативом – СПИД убивает».

Позже на страницах этой же газеты стали появляться робкие зачатки дискуссии, во время которых доминировала точка зрения истинных свазей – «Презерватив нам не нужен, мы хотим плоть-к-плоти!» Член парламента принц Дламини (один из бесчисленного множества принцев с такой фамилией – у старого короля Собоса Второго было что-то около 600 жён) заявил: «… нам нечего бояться СПИДа – наши ньянга лечат эту болезнь!»

По широте взглядов на проблему СПИДа от «Таймс оф Свазиленд» и принца Дламини не очень далеко ушла и католическая церковь Свазиленда. Я присутствовал на совещании учителей католических миссионерских школ Свазиленда, гвоздём программы которого была гостья из Великобритании. Она прочитала нудный наукообразный доклад по ВИЧ/СПИД, который завершила рекомендацией пропагандировать в школах и католических храмах использование презервативов. Представители народного образования по линии католической церкви – мясистые матроны старше 40 – очень живо обсуждали проблему, как получить максимум сексуального удовольствия при минимальном риске подхватить СПИД.

За месяц до этого совещания учителей-католиков я организовал в Ротари-клубе Манзини встречу школьников старших классов и студентов университета Свазиленда для изучения мыслей и настроений молодёжи в связи с ВИЧ/СПИДом. Поведение молодых людей на конференции было нормальным. А сексуальное возбуждение учителей миссионерских школ показалось мне противоестественным, так же, как и идея пропаганды презервативов в храмах. Моё грешное воображение мысленно рисовало моего друга-ирландца падре МакДональда, директора католического учебного центра и активного члена Ротари-клуба, демонстрирующего по окончании службы правила пользования презервативом: в одной руке огромный из эбенового дерева фаллос, в другой – таких же размеров резиновое изделие.

Я уже упоминал, как пущенная представителями «традиционной» медицины «утка», что для излечения от СПИДа нужно сексуальное сношение с девственницей, породила настоящую эпидемию изнасилований малолетних девочек. Кстати, я не совсем прав в своем определении наставления колдунов как «утки» – в возможность избавления от любого недуга путём половой передачи его другому человеку верят не только в Африке.

Моя первая реакция на мысль о неизбежности гибели славных жителей удивительно красивого крошечного королевства на Юге Африки была типичной реакцией выходца из недемократического общества: «Меры по спасению должны быть драконовскими»…

Мне было трудно, например, принять длительность процедуры тестирования больных на ВИЧ-инфекцию, которая включает не только обязательное получение согласия больного, но и претестовую беседу с ним социального работника (в медицинских учреждениях «страны трудящихся» СССР понятия о такой фигуре вообще не существовало).

Но свази дорожат своими традициями и свободой (Свазиленд при более мудром короле мог бы стать африканской Швейцарией), они наверняка не поступятся своими жизненными принципами и вымрут свободными.

Тем не менее, свази по-своему целомудренны. Когда на операционном столе у уже находящегося под наркозом больного после осмотра живота я оставляю открытыми гениталии и ухожу мыться, сёстры протестующе ворчат и старательно прикрывают «срам».

Поскольку они нарушают мой план укрытия операционного поля, я взрываюсь:

– О каком стыде вы болтаете в операционной, имея в стране чуть ли не 100 % заражённость венерическими заболеваниями?

Сёстры робко возражают:

– Это наша культура!

Понятно, что против ихней культуры не попрёшь…

С древних времён племена во всех уголках Земли выживали за счёт многочисленных табу, вошедших в большой перечень жизненных предписаний, включавших, в том числе, ограничительного характера правила сексуального поведения. Среди них – обычай платить за жену («лабола» – выкуп), побивание неверной жены камнями, убийство осквернителя семейного ложа и т. д…

Опять же, возможности передвижения были не те: в древности какое-нибудь фатальное заболевание, занесённое в общину, поедало всех её членов и замирало в чётко определённом географическом пункте, который людям под страхом смерти предписано было обходить.