Краткосрочная терапия в трудных случаях. Как изменить неизменяемое

Ричард Фиш, Карин Шлангер

Краткосрочная терапия в трудных случаях. Как изменить неизменяемое

Richard Fisch

Karin Schlanger

Brief Therapy with Intimidating Cases. Changing the Unchangeable

© 2026, ООО «И-трейд»

* * *

Предисловие

За тридцать лет мы провели множество мастер-классов и семинаров по краткосрочной терапии (КТ) различных проблем. В ходе этих презентаций участники часто задавали нам риторический, но в то же время наводящий вопрос, который обычно звучал примерно так:

«Я использовал ваш подход и он часто отлично работает. Но можно ли использовать его для таких серьёзных случаев, как психозы?»

Сначала этот вопрос вызвал у нас удивление, потому что мы успешно применяли наш подход в случаях, которые можно назвать серьёзными и которые многие терапевты считают пугающими. Затем мы поняли, что для того, чтобы объяснить наш подход, мы обычно приводили примеры менее серьёзных проблем: супружеские конфликты, проблемы с воспитанием детей, тревожность, умеренная депрессия, фобии и тому подобное. Мы также поняли, что практики традиционной терапии очень живучи, особенно с точки зрения индивидуальной психопатологии. Мы почувствовали, что пришло время объяснить, что каким бы нежелательным ни было поведение, каким бы пугающим или серьёзным оно ни было, это всё равно поведение. Так родилась идея этой книги.

Климат для краткосрочной терапии в 1960-е годы

Многие читатели, возможно, не помнят, какой была атмосфера в отношении краткосрочной психотерапии тридцать или более лет назад. Психотерапия (то есть «исцеляющий разговор»), во многом благодаря развитию и процветанию психоанализа, утвердилась как законное средство облегчения страданий людей. Хотя в начале своего существования психоанализ был относительно краткосрочной формой лечения (шестимесячный курс у Фрейда и его современников не был чем-то необычным), он стал более сложным и вскоре превратился в довольно длительное мероприятие для пациента, обычно длящееся годами.

Обеспокоенные этой тенденцией, некоторые аналитики (Александер и Френч, Малан, Сифнеос (Alexander and French, Malan, Sifneos)) попытались найти способы сократить продолжительность лечения. Поскольку сама психоаналитическая модель была признана легитимной точкой зрения на проблемы людей, новаторы попытались сократить продолжительность терапии, упростив технику психоанализа, но сохранив его фундаментальные принципы. Основной принцип заключался в том, что какая бы жалоба ни была у пациента сегодня, она является лишь поверхностным проявлением довольно сложного положения дел, которое со временем сформировалось в психике пациента. Кроме того, это положение дел находилось за пределами сознательного восприятия пациента. Его элементы скрывались в глубинах бессознательного. Таким образом, любое устойчивое облегчение страданий пациента без изменения этого бессознательного положения дел считалось чистой наивностью, если не шарлатанством.

Такой была преобладающая атмосфера в психотерапии тридцать лет назад. Если терапевт сообщал об успешном случае, обратившись только к жалобе пациента, этот успех обесценивался различными способами:

• изменение длилось недолго, и первоначальный симптом возвращался;

• появлялся заменяющий симптом, который, возможно, был даже хуже первоначального (за время моего обучения в ординатуре около сорока лет назад когда-то, помню, мне говорили: "Там, где был истерик, вы увидите шизофреника!");

• первоначальная жалоба на самом деле была не фобией (или каким бы то ни было состоянием), а более поверхностным заболеванием, поддающимся "поддерживающей" терапии.

Таким образом, терапевт не должен был сосредотачиваться только на том, что пациент говорит о своём расстройстве или проблеме. Иными словами, терапия, ориентированная на проблему, вызывала подозрения и оставалась на периферии психотерапии или вовсе игнорировалась.

Теоретические основы проблемно-ориентированной терапии

Когда в 1966 году мы начали наш проект «Центр краткосрочной терапии» (иногда известный как «Группа Пало-Альто»), мы знали, что идём наперекор общепринятым представлениям, фокусируясь на заявленной клиентом жалобе, а не на «более глубоких» причинах его страданий. Мы не считали это безрассудством, поскольку шли по стопам ряда изобретательных и надёжных новаторов.

За много десятилетий до этого Гарри Салливан открыл новую область, рассматривая психическое заболевание как межличностный феномен. (См. предисловие Х. С. Перри к книге Салливана, 1962.) В 1940-х годах Грегори Бейтсон вместе с психиатром Юргеном Рюшем заинтересовались рассмотрением психиатрических проблем с точки зрения коммуникации (Рюш и Бейтсон, 1951). Бейтсон вместе с Доном Джексоном, Джеем Хейли и Джоном Уиклендом развили этот интерес в своём исследовании моделей коммуникации в семьях людей, которых диагностировали как шизофреников. Их работа стала предшественницей семейной терапии.

До того, как Бейтсон и его коллеги начали свою работу, Милтон Эриксон, психиатр из Финикса, уже много лет работал с пациентами, отвергая идею индивидуальной психопатологии. Он облекал проблемы клиентов в более человечную форму. Он рассматривал эти проблемы как понятные стремления в повседневной жизни, но стремления, которые пошли не по тому пути (Хейли, 1973).

Таким образом, мы описываем целую плеяду исследователей человеческих трудностей, которые постепенно отходили от традиций психопатологии и обращались к более широкой сфере социального взаимодействия. Мы считали, что наша работа следует этому пути и опирается на вклад многих других исследователей. Изо всех них наибольшее влияние на нас оказала работа Эриксона. Нас привлекал его обычай давать пациентам задания, «домашние дела», и его готовность вести с ними активный диалог. Нас также привлекали и, в то же время, озадачивали уникальные и неожиданные повороты в заданиях, которые он давал людям (например, он просил молодого человека, который боялся заходить в ресторан, выбрать место, где ему будет удобнее всего потерять сознание).

В 1966 году был создан Центр краткосрочной терапии (ЦКТ) для изучения проблемно-ориентированного подхода к жалобам людей и оценки результатов с помощью контрольных интервью, которые проводились через три месяца и год после последнего сеанса. В этой книге отражена наша работа с клиентами, у которых были проблемы, часто пугающие терапевтов, в том числе так называемые серьёзные проблемы, а также работа с клиентами, настолько страдающими от своих проблем, что казалось, будто они безнадёжно погрязли в них. Ситуация становится ещё более пугающей, если кажется, что у клиентов нет необходимых ресурсов для психотерапевтической работы: если их считают слишком приземлёнными, неспособными к «инсайту» или испытывающими трудности с решением фундаментальных жизненных проблем, часто связанных с бедностью.

Краткосрочная терапия сегодня

Сегодня краткосрочная терапия считается законным достижением. По иронии судьбы, введение краткосрочной терапии часто приписывают системе управляемого медицинского обслуживания. Однако, система управляемого медицинского обслуживания является результатом более ранних попыток сократить продолжительность терапии, а не создателем сокращённой терапии. В каком-то смысле система управляемого медицинского обслуживания одновременно способствует и препятствует краткости лечения. С одной стороны, она способствует краткости в использовании психотерапии, но делает это за счёт разделения сеансов терапии на части и отклоняет запросы на дополнительные сеансы, требуя обоснования. С другой стороны, она поддерживает долгосрочное лечение, назначая пациентам медикаментозную терапию. Таким образом, система управляемого медицинского обслуживания считает полезным поддерживать некоторые модели, в основном биохимические и генетические, поскольку они позволяют назначать пациентам менее дорогостоящие лекарства; контроль за приемом лекарств требует гораздо меньше времени со стороны специалистов, чем психотерапия. Согласно этим моделям, некоторые проблемы сохраняются на протяжении всей жизни и никогда не будут решены окончательно (например, биполярное расстройство), а значит, лечение может длиться всю жизнь пациента. В краткосрочной перспективе использование лекарств может принести прибыль. Вопрос в том, сохранится ли эта тенденция в долгосрочной перспективе.

Хотя краткосрочная терапия приобрела респектабельный статус, многие терапевты считают ее ограниченной из-за предположения, что, хотя краткосрочная терапия может хорошо справляться с проблемами повседневной жизни (семейными, воспитательными, проблемами сна или питания, даже с фобиями и тревожными состояниями и т. д.), она не может эффективно справляться с "серьезными" проблемами (шизофрения, чрезмерное употребление алкоголя, тяжелая депрессия, паранойя и т. д.). Для этих так называемых серьезных проблем привлекательными стали биологические объяснения, а обращение к психиатрам – с сопутствующим применением лекарств в качестве основного лечения – получило более широкое распространение.

Обзор содержания книги

В центре внимания этой книги – решение серьезных или пугающих проблем с помощью краткосрочной терапии. Мы рассматриваем эту книгу как скромную попытку «открыть дверь» для решения этой проблемы. Это не заявление о неоспоримом успехе в лечении всех серьезных проблем, а скорее рассказ о нашем опыте, призванный показать, что «это возможно», и побудить исследователей и врачей-единомышленников двигаться дальше.

Чтобы проиллюстрировать, как подход к решению проблем может работать с пугающими случаями, мы представили успешные случаи и показали, как был достигнут этот успех. Возможно, было бы лучше включить некоторые из многих случаев, в которых мы потерпели неудачу, вместе с нашей оценкой того, как мы потерпели неудачу. Однако мы сочли, что это может быть материалом для отдельной книги.

Для читателей, не знакомых с нашими предыдущими работами (в основном, Вацлавик, Уикленд и Фиш, 1974; Фиш, Уикленд и Сигал, 1982). Первая глава представляет собой краткое изложение наших основных предположений, но мы также рекомендуем вам обратиться к первоисточникам.

Главы со второй по восьмую посвящены различным категориям пугающих проблем, с которыми мы работали в Центре краткосрочной терапии и в нашей индивидуальной практике. В девятой главе мы заглядываем в будущее и высказываем несколько предположений о том, в каком направлении могут развиваться дальнейшие исследования.

Посвящается Джону Уикленду

Есть ещё одна причина, по которой я пишу эту книгу. Джон Уикленд, соучредитель Центра краткосрочной терапии, умер в 1995 году. Он был не просто соучредителем, он привнёс в проект уникальное воображение и смелость. Его совершенно не пугали трудности, и он подходил к их решению с поразительной тщательностью.

Его интересы были удивительно разносторонними. Изначально он был инженером-химиком, но чувствовал, что это не его призвание. Он бросил инженерное дело и вернулся в университет, чтобы изучать, ни много ни мало, антропологию. Именно во время учёбы в Нью-Йорке он познакомился с Грегори Бейтсоном. Позже Бейтсон пригласил Уикленда к себе в Калифорнию, где он планировал изучать коммуникацию в семьях, в которых есть «шизофреники». Уикленд и его жена Анна собрали вещи и отправились на запад. Именно в рамках этого проекта Уикленд проникся концепцией взаимодействия.

Его более поздние проекты включали изучение китайских коммунистических фильмов с целью выявления изменений в изображении ожидаемых ролей членов семьи. Он распространил свой интерес к взаимодействию на такие области, как проблемы пожилых людей, проблемы со здоровьем (введя термин «семейная соматика»), проблемы организационного управления и различные стили ведения дипломатических переговоров в разных странах. Незадолго до своей смерти он начал изучать людей с нарушениями развития, которые работали по специальной программе.

Уикленд был невероятно работоспособен. Дверь в его кабинет почти всегда была открыта, и коллеги могли свободно консультироваться с ним или просто болтать. Даже в последние годы жизни, когда он уже не мог ходить в офис, он принимал у себя дома друзей и коллег и продолжал консультировать их. Ему удавалось писать до тех пор, пока он не потерял способность держать в руках карандаш, но он продолжал работать над своими идеями, диктуя их секретарю.

Наследие, оставленное Уиклендом, неизмеримо и, вероятно, никогда не будет оценено по достоинству. Его нельзя было назвать харизматичной личностью, он был скромным, возможно, даже до излишней скромности, но вся его энергия была направлена на работу и постоянное исследование идей. Он избегал соблазнительного стремления к имиджу в мире, который всё больше ориентируется на имидж, а не на суть.

Эта книга – небольшая дань уважения Уикленду и его упорству в борьбе с «невозможным». Он называл себя любопытным и в своих неустанных попытках выяснить, с какими именно проблемами сталкиваются люди, стремился развеять их сомнения, открывая возможности, о которых они даже не подозревали.

Благодарности

Как и в случае со многими другими произведениями, эта книга не возникла из ниоткуда. Мы хотим выразить благодарность бесчисленному множеству профессионалов, чей интерес к нашей работе привёл к тому, что они задали нам сложный вопрос о её применении в пугающих или серьёзных случаях.

В частности, мы хотим поблагодарить Барбару Энгер-Диас, нашего верного друга, за неизменное сотрудничество в нашей работе в Центре краткосрочной терапии.

Мы также хотим поблагодарить Пола Вацлавика, который был с нами и в горе, и в радости с момента основания Центра, Люси Гилл, которая расширила наши горизонты в области организационного менеджмента (Гилл, 1999). Мы также хотим поблагодарить Терезу Гарсию и Жана Жака Виттезаэле из Института Грегори Бейтсона в Льеже, Бельгия. Многих других коллег за рубежом, а также Стива де Шазера и Инсу Ким Берг, которые продемонстрировали межкультурное применение нашей работы. Мы выражаем благодарность Венделу Рэю, человеку неутомимой энергии, который на протяжении многих лет поддерживал нашу работу. Мы также не можем не отметить терпеливые усилия Филлис Эрвин, администратора Института психических исследований, которая облегчила нам задачу, помогая преодолевать ежедневные трудности организационной жизни. Мы также ценим заботу и усилия нашего редактора Алана Ринзлера, который помогал нам, а также давал очень полезные советы по поводу рукописи. Наконец, один из нас (Р. Ф.) хочет выразить глубокую признательность своему самому верному другу Ларри Спектору, который бескорыстно и настойчиво тратил своё время и силы, помогая мне разобраться в компьютерных технологиях и текстовых редакторах, и чья постоянная поддержка подтолкнула меня к тому, чтобы наконец сесть и начать писать.

Palo Alto, California 1999

Richard Fisch

Karin Schlanger

Введение

Почему проблемы называют серьёзными или пугающими? Согласно общепринятому мнению, некоторые проблемы по своей природе не поддаются решению методами, эффективными при работе с «несерьёзными» проблемами. Объяснения этой разницы предполагают, что элементы проблемы лежат в основе поведения человека, поведение которого подвергается сомнению. Нередко бывает так, что терапевт, признающий обоснованность интеракциональных концепций (например, семейной терапии), отказывается от них, столкнувшись с серьёзной проблемой, и возвращается к традиционной точке зрения на индивидуальную психопатологию, то есть к монадному объяснению.

Если, например, психотерапевт пытается вмешаться в поведение, которое считается странным, и взаимодействует только с человеком, на которого поступила жалоба (клиентом), и этот человек не просит о помощи в изменении поведения, то, когда терапия не приносит результатов, на клиента навешивают ярлык человека, страдающего от серьёзной проблемы, которая выходит за рамки обычной практики психотерапии. Неудача приписывается клиенту, а не выбранному подходу.

Кроме того, человек с серьёзной проблемой считается существенно отличающимся от «нормальных» людей из-за какой-то неизлечимой патологии – генетических факторов, или прочно укоренившегося настроения, или дефекта мышления, развившегося с течением времени, или какой-то необъяснимой, но тем не менее физической особенности человеческого разума (например, уязвимости к алкоголю, стрессу или чему-то ещё). Все эти ярлыки придают проблеме ауру неизлечимости и косвенно отбивают у терапевта желание ожидать положительных изменений в самом начале работы с клиентом. Например, терапевт, столкнувшийся с шизофренией, скорее всего, будет пессимистично настроен в отношении успешного исхода терапии, и этот пессимизм, конечно, может навредить терапии, так же как оптимизм может пойти ей на пользу.

Есть и другие факторы, способствующие формированию представления о серьёзности проблемы. Важным фактором является то, что последствия проблемного поведения могут быть катастрофическими. Клиента можно считать страдающим лёгкой депрессией, если он не ставит под угрозу своё финансовое положение или, конечно, финансовое положение своей семьи, не работая или не выражая намерения совершить самоубийство. В таком случае ему ставится диагноз «тяжёлая депрессия».

Таким образом, «серьёзный» — это, скорее всего, диагностический термин, обозначающий поведение, которое выходит за рамки раздражающего, неудобного, смущающего и тому подобного и вместо этого представляет угрозу самоубийства, убийства, нападения, голодной смерти или экономического краха. Психотерапевты также считают проблему серьёзной, если у клиента много проблем или если он демонстрирует странные «симптомы» (например, членовредительство), которые также пугают многих психотерапевтов.

Хотя это может показаться наивным, мы придерживаемся мнения, что проблемы лучше всего определять как поведение, которое вызывает дискомфорт у человека, стремящегося к переменам: у человека есть жалоба. Особенности поведения могут быть разными у разных людей, а поведение, на которое жалуются, может варьироваться в зависимости от ряда факторов. Содержание жалобы может быть очень индивидуальным. То, что один человек считает проблемой, другой может считать обычным делом. Для нас, если нет жалобы, нет и проблемы. Это предположение противоречит традиционному взгляду, согласно которому особенности проблемного поведения отражают ненормальное состояние, болезнь или расстройство, которым присваиваются диагностические ярлыки.

Наша точка зрения не отвергает идею о том, что некоторые формы поведения могут быть и были катастрофическими, но, тем не менее, это всего лишь формы поведения. Согласно традиционному взгляду, терапевт систематизирует информацию, чтобы поставить диагноз, поскольку считает, что это необходимо для понимания того, как действовать. Затем он будет работать с диагнозом. В отличие от этого, мы тщательно оцениваем проблемное поведение, а затем работаем с ним. Например, традиционный психотерапевт спрашивает:

«Как вы работаете с обсессивно-компульсивным расстройством?»

Мы спрашиваем:

«Как вы работаете с человеком, который десять или больше раз проверяет духовку, прежде чем выйти из дома?»

В первой главе мы подробнее рассмотрим основополагающие принципы нашей работы и то, как они определяют наш подход к рассмотрению жалоб. Для более полного понимания наших основных принципов мы рекомендуем прочитать книгу «Тактика изменений[1]» (Фиш, Уикленд и Сигал, 1982).

1. Базовые предположения

Чтобы решить проблему, вмешаться в ситуацию, терапевту необходимо опираться на ряд предположений, на модель. Модель может быть простой или сложной, но в любом случае она определяет, что нужно делать и чего делать не следует. В области психотерапии эти предположения обычно представляют собой «реальность», созданную для объяснения того, в чём заключаются проблемы. Грубо говоря, модель – это объяснение того, почему у людей возникают проблемы или проблемы определённого типа. (Некоторые терапевты скажут, что они не придерживаются какой-либо теории, но, скорее всего, они не знают о принципах, которые определяют их «ход» в терапии.) Ниже приведены наши предположения о проблемах и их последствиях для вмешательства.

Нет жалоб – нет проблем

Мы рассматриваем проблемы как поведение, которое кто-то считает крайне нежелательным, а не как проявления патологии. Таким образом, если никто не жалуется на поведение, то и проблемы нет. В этом смысле наши предположения отличаются от концепций нормальности и ненормальности и вместо этого основаны на жалобах.

Мы не оцениваем обоснованность жалобы: у каждого свои стандарты приемлемого или неприемлемого поведения. Хотя мы, как отдельные личности, можем не разделять многие стандарты наших клиентов, мы уважаем их, поскольку они отражают приоритеты и чувствительность людей. Жалоба, которую мы можем счесть незначительной, имеет такое же право на терапию, как и та, которую мы сочли бы катастрофической. Точно так же мы принимаем заявление клиента о том, что положение дел, каким бы ужасным оно нам ни казалось, не является для него проблемой. Таким образом, как вы увидите в следующих главах, за редким исключением мы начинаем первую сессию с вопроса: «Что вас привело ко мне?» Этот вопрос также даёт клиенту понять, что его проблема является первоочередной и, следовательно, главной задачей. Таким образом, терапия фокусируется на настоящем.

Попытка решения является частью проблемы

Для нас не имеет значения, как возникла проблема. Вместо этого мы считаем ключевым для нашей модели тот факт, что проблемы, как бы они ни возникали, сохраняются из-за того, что заявитель продолжает прилагать усилия для их решения. Мы называем эти усилия попыткой решения. Эта идея является основным фактором в наших предположениях или модели. Таким образом, суть терапии заключается не в том, чтобы заставить жалующихся что-то сделать, а в том, чтобы они перестали делать то, что связано с проблемой. Грубо говоря, решение достигается за счёт того, что проблема исчезает, а не за счёт усилий по её преодолению. В этом смысле мы бы сказали, что мы не лечим проблемы, мы лечим попытки их решения. Тем не менее мы предлагаем клиентам альтернативные действия, исходя из того, что человек не может перестать что-то делать, не начав делать что-то другое. (Попробуйте перестать сидеть, не предпринимая никаких новых действий!)

Мы исходим из того, что в клиентах, которые упорно придерживаются контрпродуктивного подхода, нет ничего особенного. Если мы спросим, какие решения они пытались найти, то, за редким исключением, они будут выражаться в повседневной логике или здравом смысле. Например, если кто-то боится выполнить обычную задачу, скажем, войти в большое здание, то у тех, кто стремится помочь, обычно возникает желание сказать: «Здесь нечего бояться, все так делают». Потому что такое заверение кажется единственным разумным ответом. Друзья или члены семьи настаивают, возможно, пытаясь выразиться иначе: «Послушай, ну что случится!? Ничего!»

Мы думаем, что изучение общепринятой логики могло бы стать интересным исследованием. Почему люди зацикливаются только на одном варианте? Кажется, людям очень сложно сменить систему координат со «Что логично?» на «Что работает?» При этом люди чаще всего не осознают, что делают одно и то же снова и снова, просто в разных формах.

Например, одна наша знакомая была нанята семьёй для занятий с их десятилетним сыном. Сначала ребёнок проявлял интерес к работе, но по мере того, как занятия продолжались, он быстро терял интерес и находил всевозможные способы сопротивляться или саботировать усилия репетитора. Он мог сосредоточиться, когда занятия проходили в игровой форме, но не тогда, когда репетитор пыталась заставить его сконцентрироваться на необходимой работе. Репетитор всё больше разочаровывалась в этой работе и начала бояться приходить в дом этой семьи. Она подумывала о том, чтобы уволиться, но ей нужен был доход. Она чувствовала, что перепробовала всё и была готова сдаться.

Она пыталась ограничить его игры уроками: она объясняла, что игры мешают необходимой работе, что они ему не на пользу. Она надеялась мотивировать его, предлагая поиграть в качестве награды в конце более формальных уроков. Ни одна из этих тактик не сработала.

Хотя ей казалось, что она перепробовала всё, она делала одно то же, хотя и в разных формах: она полагалась на то, что он поймёт: «Ты должен взяться за работу!» Она упомянула, что во время одного из уроков так устала, пытаясь удержать его в рамках, что прервала занятие и сказала ему: «У тебя был долгий день, и я думаю, тебе стоит прекратить работу и поиграть». Он быстро воспользовался её предложением, но через десять минут вернулся за стол, за которым они работали, и, казалось, был не против продолжить урок.