скачать книгу бесплатно
–короткий период госпитализации (3-5 дней),
–минимальный косметический дефект,
–снижение риска образования спаек и прочих осложнений (если вмешательство выполняется опытным хирургом).
Каутеризация яичников (дриллинг)
Во время лапароскопии при СПКЯ проводится каутеризация яичников (дриллинг) – разрушение их стромы точечным электродом при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной). При этом после тщательного осмотра органов малого таза и последовательной фиксации каждого из яичников на них наносится несколько отверстий глубиной до 4-5 мм и шириной около 2-3 мм. Длительность электрохирургического воздействия на ткань яичника игольчатым электродом не превышает 2-3 с.
Из зоны прокола изливается фолликулярная жидкость. В результате термического повреждения мозговой слой сморщивается, и к завершению операции объем яичника уменьшается до нормальных размеров. По сравнению с клиновидной резекцией каутеризация менее травматичная и длительная: при достаточной технической оснащенности и опыте хирурга занимает 10–15 мин.
Клиновидная резекция яичников
Лапароскопия для лечения СПКЯ применялась не всегда. Еще в 30-х годах прошлого столетия был предложен хирургический метод стимуляции овуляции – клиновидная резекция. В тот период вмешательство осуществлялось посредством лапаротомии (через разрез живота), так как лапароскопия стала внедряться позже.
Во время чревосечения, проводимого по поводу СПКЯ, хирург вживую мог видеть увеличенные в 2-3 раз яичники, покрытые плотной толстой фиброзной оболочкой белесоватого или серого цвета, с мелкими несозревшими фолликулами. В ходе вмешательства скальпелем иссекалась часть яичника в виде заостренного треугольника. Термин «клиновидная» означает, что удаленная порция имеет форму клина, обращенного вершиной к центру яичника.
Однако операция, выполненная лапаротомическим доступом, тяжело переносилась пациентками. Кроме того, ее проведение было чревато возникновением различных осложнений, в первую очередь, образованием спаек – фактора бесплодия и хронических тазовых болей. Также в результате удаления большого объема ткани нередко яичники впоследствии истощались (уменьшался резерв яйцеклеток), и женщина не могла забеременеть. Из-за возможного истощения яичников и образования спаечного процесса, резко снижающих частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от лапаротомической резекции яичников.
С развитием эндоскопии интерес к хирургическому лечению СПКЯ возродился. Для проведения клиновидной резекции была внедрена лапароскопическая техника. Во время эндоскопической операции яичник удерживают атравматическими щипцами. Его ткань клиновидно иссекают не скальпелем, как при чревосечении, а электродом. Размеры клина ориентировочно составляют: длина – 2?1,5 см, толщина – 1?1,5 см. Отсеченную ткань удаляют из брюшной полости через одно из отверстий. Затем место разреза коагулируют, на резецированной поверхности образуется защитная пленка.
Механизм действия хирургического вмешательства
Механизм лечебного воздействия хирургического вмешательства при СПКЯ заключаются в уменьшении объема ткани яичников, продуцирующей избыточное количество мужских гормонов. Снижение уровня андрогенов способствует восстановлению синтеза эстрогенов в яичнике, уменьшению продукции коллагена и склерозированию коры яичника, формированию растущих фолликулов с последующим выделением доминантного (главного).
Снижение концентрации андрогенов происходит достаточно быстро и может сохраняться до полугода. Сразу после операции возникает пик ЛГ, а затем постепенное снижение его концентрации – наибольшее падение ЛГ достигается при выполнении 7 или более насечек на каждом из яичников. Также после вмешательства повышается уровень ФСГ, восстанавливается его циклическая секреция.
Кроме того, гипертермия (перегрев тканей), возникающая при лапароскопических видах оперативного лечения, усиливает кровоток в яичнике, который у больных с СПКЯ исходно хуже, чем у здоровых женщин. Улучшение кровоснабжения дополнительно к гормональным изменениям способствует росту и созреванию фолликулов. Также электрокоагуляция стимулирует нервные окончания в яичниках, нормализуя их взаимодействие с центральными органами регуляции репродуктивной системы.
Результаты оперативного лечения СПКЯ
Результатом хирургического лечения СПКЯ является значительное уменьшение их объема (до 40-50%), сохраняющееся длительно. Лапароскопическое лечение СПКЯ у 94% пациенток приводит к стойкой нормализации функции яичников: восстановлению спонтанной овуляции, увеличению частоты наступления беременности и повышению чувствительности к стимуляторам овуляции (клостилбегиту, гонадотропинам). У 80-92% женщин эффект длится 3-5 лет. Затем заболевание может вернуться. Но рецидивы отмечаются не у всех. Описано сохранение овуляторных циклов и через 20 лет после операции (H. Gjonnaess).
Частота наступления беременности и родов у пациенток, перенесших лапароскопическую стимуляцию овуляции, составляет 43-84% и значительно не меняется с увеличением срока, прошедшего от момента операции. Лапароскопическая коагуляция не увеличивает риска прерывания беременности. На эффект операции влияют следующие факторы:
–исходная степень повышения уровня ЛГ,
–величина отношения ЛГ/ФСГ,
–возраст пациентки,
–уровень андрогенов,
–длительность бесплодия,
–размеры яичников,
–индекс массы тела,
–уровень глюкозы натощак,
–время наступления первой менструации (менархе).
Однако перечисленные критерии оказывают влияние в основном на восстановление овуляторного характера менструального цикла и практически не меняют процент наступления беременности.
Кроме того, не стоит забывать и о возможном снижении овариального резерва после повреждения яичников. В большей степени данное осложнение характерно для клиновидной резекции, чем для дриллинга.
Мы обсудили наиболее частую причину повышения уровня андрогенов – СПКЯ. Однако к гиперандрогении приводит не только поликистоз яичников, но и патология надпочечников, о которой я расскажу далее.
Адреногенитальный синдром: почему в роддоме девочку приняли за мальчика?
Гиперандрогения может проявиться у ребенка сразу после рождения. При этом еще в роддоме девочку могут ошибочно принять за мальчика вследствие изменения ее половых органов.
Причиной тому является врожденная патология надпочечников – адреногенитальный синдром (АГС), о котором мы поговорим в этом разделе. Начнем с анатомии надпочечников.
Для чего нужны надпочечники?
Надпочечники – это парные эндокринные органы, расположенные сверху почек. Они играют важную роль в регуляции обмена веществ и адаптации организма к неблагоприятным условиям внешней среды. В надпочечниках вырабатываются очень важные гормоны:
–адреналин и норадреналин, обеспечивающие адекватную реакцию организма на стресс;
–минералокортикоиды (альдостерон), участвующие в обмене солей калия и натрия;
–глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон), регулирующие обменные процессы;
–мужские половые гормоны (андрогены), отвечающие за развитие вторичных половых признаков.
Нарушение синтеза глюкокоритикоидов и андрогенов в надпочечниках приводит к возникновению АГС.
Что такое адреногенитальный синдром?
Адреногенитальном синдром – это патология надпочечников, при которой имеется избыток андрогенов, приводящий к вирилизации половых органов, то есть появлению у лиц женского пола мужских черт: гипертрофии клитора, оволосения по мужскому типу, низкого тембра голоса, увеличения мышечной массы и пр.
При АГС сами надпочечники увеличиваются в размерах, отмечается их гиперплазия. Данное заболевание встречается у одного из 5000-10000 новорожденных, развивается как у девочек, так и у мальчиков.
АГС передается по наследству. У 90-95% пациентов с этой патологией имеется мутация (дефект) гена, отвечающего за синтез фермента 21-гидроксилазы, который участвует в продукции кортикостероидов. Результатом генного отклонения становится дефицит кортизола и увеличение уровня андрогенов.
Почему в роддоме ошиблись?
Избыток андрогенов негативно влияет на плод еще внутриутробно. Чем раньше началось это воздействие в процессе эмбриогенеза, тем грубее проявятся пороки развития наружных половых органов после родов.
Изменения наружных гениталий могут быть настолько выражены, что новорожденной с АГС приписывают мужской пол: увеличенный клитор принимают за половой член, большие половые губы – за мошонку.
Из-за повышенного уровня андрогенов вирилизация в дальнейшем усугубляется, и девочка все больше становится похожей на мальчика. Уже к 3-4 годам у нее появляется оволосение лобка и подмышечных впадин, к 8-10 годам начинают расти волосы на лице. Молочные железы у подростка не развиваются, менструации могут отсутствовать.
У девочки очень быстро увеличивается мышечная масса, за этим процессом не успевает костная ткань, из-за чего отмечается отставание в росте на фоне хорошего физического развития. Ребенок выглядит маленьким атлетом. Сознание своего физического дефекта приводит к изменению личности: нередко дети с АГС становятся замкнутыми и агрессивными.
В то же время, у такого «мальчика» имеются абсолютно нормальные матка, маточные трубы и яичники, то есть, несмотря на типичные мужские внешние данные, генотипически это – девочка.
В редких случаях родители могут не догадываться об ошибке вплоть до полового развития, думая, что они воспитывают мальчика. После выяснения истинного положения дел с полом у родителей и ребенка возникают серьезные проблемы с его психологической адаптацией в семье и обществе.
Синдром потери соли
Наряду с нарушением продукции кортизола, АГС сопровождается снижением синтеза альдостерона, которое приводит к нарушениям водно-солевого обмена. Это проявляется гипонатриемией, гиперкалиемией, гипогликемией, повышением артериального давления, обезвоживанием организма.
Клинически у такого ребенка с первых дней жизни отмечается беспокойство, плохой аппетит, отсутствие прибавки веса, а затем и его потеря, срыгивание, рвота, диарея, обезвоживание, судороги. Малыш с АГС отстает в развитии, в тяжелых случаях без адекватного лечения и помощи специалистов он может погибнуть.
«Мягкая» форма АГС
Однако не у всех детей АГС проявляется с самого рождения. Существует и так называемая «мягкая» форма заболевания, при которой вирилизация происходит в меньшей степени и впервые отмечается лишь в период полового созревания.
Вследствие избытка андрогенов девочка с «мягкой» формой АГС быстро растет, имеет развитую мускулатуру, становится сильной и выносливой. Менструации у нее могут начаться поздно и ходить нерегулярно.
У подростка прекращается развитие молочных желез, появляется угревая сыпь на лице, спине, груди, сальность кожи, оволосение на лице, бедрах, вокруг сосков, по белой линии живота.
Так как андрогены подавляют функцию яичников и рост эндометрия, а также уменьшают размеры матки, у пациенток с АГС отмечаются проблемы с зачатием.
Вопрос. Скажите, пожалуйста, часто ли девочки с заболевание адренно-генитального синдрома, имеют нетрадиционную ориентацию?
Нестандартная ориентация – это проблема психологического характера. повышенный уровень анрогенов может повышать либидо и способность быстро достигать оргазма. Однако объект своих желаний выбирает сам человек, а не его гормоны.
Диагностика адреногенитального синдрома
Врожденный АГС можно выявить сразу после родов, уделяя важное внимание осмотру половых органов младенца. При наличии сомнений, особенно в том случае, если у новорожденного имеется интерсексуальное строение наружных гениталий, следует определять генетический пол малыша.
Также оценить принадлежность к полу помогут такие методы, как УЗИ и компьютерная томография, данные которых позволят уточнить наличие внутренних половых органов: яичек (при рождении они могут находиться в брюшной полости) или матки с яичниками, а также размеры надпочечников.
Для диагностики АГС применяют лабораторное обследование. При данной патологии значительно повышается уровень промежуточных продуктов андрогенов и их метаболитов: 17-ОП – в крови; 17-кетостероидов (17-КС) – в моче, соответственно. Также увеличивается концентрация мужских половых гормонов в сыворотке: тестостерона и ДГЭА.
Как отличить АГС от поликистоза яичников?
Нередко АГС приходится отличать от синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), при котором также повышается уровень мужских половых гормонов. Подробно о диагностике СПКЯ я рассказывала в книге «Бесплодие – не приговор!»
Но при СПКЯ, в отличие от АГС, избыток андрогенов синтезируется в яичниках, а не в надпочечниках. Для установления точного диагноза проводят пробы с глюкокортикоидами (преднизолоном, дексаметазоном, кортизоном), дефицит которых имеется при АГС и отсутствует при СПКЯ.
При патологии надпочечников после введения недостающего глюкокортикоида отмечается нормализация уровней андрогенов, их промежуточных продуктов и метаболитов (ДГЭА, 17-ОК, 17-ОП). При СПКЯ такой эффект отсутствует.
В настоящее время для установления диагноза АГС выполняют генотипирование мутации гена 21-гидроксилазы (CYP21A2), позволяющее выявить дефицит этого фермента, который и является причиной врожденной патологии надпочечников.
Лечение адреногенитального синдрома
С целью лечения АГС назначают глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). После начала терапии достаточно быстро наблюдается регрессия признаков ложного гермафродитизма, внешний облик становится женственным, развиваются вторичные женские половые признаки, появляются менструации.
Глюкокортикоиды при АГС следует принимать пожизненно, так как отмена препарата приводит к возврату всех симптомов заболевания.
Одним из этапов лечения врожденной формы АГС является пластика наружных половых органов: резекция клитора и формирование малых половых губ. Однако эта процедура сопряжена с психологическими аспектами смены пола, поэтому операцию целесообразно проводить как можно раньше.
История из жизни. У моей знакомой Александры несколько лет назад родилась дочь Катюша. Беременность протекала нормально. Это был долгожданный ребенок в семье. Дочь росла очень быстро, что не могло не радовать родителей. Но с 6 лет мать начала замечать более выраженные отклонения.
У ребенка появились угревидная сыпь на теле и оволосение в области лобка, резко увеличился клитор. Последнее обстоятельство особенно напугало мать. По моему совету Александра с дочерью обратились в педиатрическую клинику, в которой Катюша прошла комплексное обследование.
По данным УЗИ обнаружена матка размером с чечевицу. Опухолей в малом тазу не было. При лабораторном исследовании у Кати был выявлен повышенный уровень андрогенов, их промежуточных продуктов и метаболитов. После пробы с кортизоном, вводимым ей внутримышечно в течение 7 дней, их суточное количество значительно снизилось. По данным рентгенологического исследования и КТ форма и величина турецкого седла оказались не изменены, костный возраст соответствовал 12 годам.
Девочке был установлен диагноз «врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром), простая вирильная форма» и назначено пожизненное лечение преднизолоном под контролем общего состояния, веса, артериального давления, содержания 17-кетостероидов в моче.
Прошло несколько лет. Катюша и сейчас принимает преднизолон. Ее мама счастлива и теперь задумывается о внуках…
Беременность при патологии надпочечников
Сегодня благодаря развитию современной медицины женщина, страдающая АГС, может стать мамой. С этого целью, помимо основной терапии глюкокортикоидами (ГК), гинеколог проводит стимуляцию овуляции кломифеном по общепринятой схеме, а также назначает антиандрогенные препараты.
На фоне сочетанного лечения зачатие становится возможным! После наступления беременности терапию глюкокортикоидами продолжают.
Доза ГК подбирается врачом индивидуально и не оказывает негативного влияния на плод. Будущая мама с АГС при правильно подобранном лечении и регулярном наблюдении имеет шанс выносить и родить здорового малыша!
Почему повышается пролактин?
Многие отклонения в организме женщины возникают из-за повышенного пролактина. Этот гормон необходим для обеспечения грудного вскармливания, но вырабатывается не только во время беременности и после родов, а также на протяжении всей жизни. В этом разделе поговорим о тех причинах, которые приводят к увеличению синтеза пролактина (гиперпролактинемии), а также о методах лечения данного нарушения.
Группы риска
Мы уже сказали, что пролактин необходим для выработки грудного молока. Однако этим гормоном выполняются и другие функции:
–обеспечение отдыха яичников;
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
