Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Национальный консенсус

15. Ашерова И.К., Мизерницкий Ю.Л., Корсунский А.А. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях регионального респираторного центра. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 8. М., 2008. С. 27-53.

16. Осипова И.А., Блистинова З.А., Капранов А.Н., Пятова С.В. Опыт внутривенной антибактериальной терапии на дому у детей, больных муковисцидозом. Пульмонология. 2001; 11 (3): 27-31.

17. Антибиотикотерапия Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе: Европейский консенсус, 2007.

18. Стандарты терапии больных муковисцидозом: Европейский консенсус, 2009.

19. Chronic Pseudomonas aeruginosa infection definition: EuroCareCF Working Group report, 2011.

20. Chronic Cystic Fibrosis Respiratory Infections: Where do we go from here? 2011.

5.3. Диета и ферментная терапия. Витамины

5.3.1. Диета при муковисцидозе

Нутритивная недостаточность является, с одной стороны, частым симптомом, с другой – осложнением муковисцидоза (МВ). Непосредственная связь нутритивного статуса с функцией легких и выживаемостью при МВ была установлена с помощью многочисленных исследований [1-6]. Поэтому диетотерапия при МВ составляет важную часть комплексного лечения. Цель диетотерапии – поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Это подразумевает поддержание нормальных показателей индекса массы тела (ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)2) – от 18,5 до 24,99 (целевые показатели – 22 для женщин и 23 для мужчин – у взрослых) – и нормальных, соответствующих возрасту, темпов физического, полового и умственного развития детей.

Для детей до 2-х лет – перцентили, или стандартные отклонения веса и роста по возрасту (SD, Z-scores), а для детей старше 2-х лет – перцентили, или стандартные отклонения (Z-scores, SD) ИМТ, веса и роста, в соответствии с возрастом должны соответствовать возрастным нормам: 15–85 перцентилей, или стандартные отклонения (Z-scores, SD) от -1 до +1; целевые показатели – 50 перцентилей, или Z-score (SD) = 0. В идеале должны использоваться национальные стандарты, при отсутствии таковых – рекомендуются к использованию международные стандарты оценки нутритивного статуса детей, доступные на сайте Всемирной организации здравоохранения (программы WHO-Anthro для детей до 5 лет и WHO-AnthroPlus для детей 5–19 лет, 2009), http://www.who.int/childgrowth/en/

Мониторинг нутритивного статуса у больных МВ

Вес и рост больного должны измеряться при каждом визите в клинику. Частота визитов: для детей первых месяцев жизни – 1–2 раза в неделю, при нормальных показателях физического развития – 1 раз в месяц; для детей старше 1 года и взрослых – 1 раз в 3 месяца.

Контроль рациона диетологом проводится 1 раз в 3 месяца детям, 1 раз в 6 месяцев – взрослым, одновременно с коррекцией доз заместительной ферментной терапии.

Ежегодно всем больным повторяют исследования: общий анализ крови, глюкозу, сывороточное железо, печеночные пробы, электролиты; содержание жирорастворимых витаминов в плазме крови. При возможности необходимо оценивать содержание фосфолипидов в плазме или жирных кислот в эритроцитах.

Для пациентов без панкреатической недостаточности показано определение панкреатической эластазы-1 кала 1 раз в год. Для пациентов с панкреатической недостаточностью тяжелой степени (показатель < 100 мкг/г) дальнейшее повторное определение панкреатической эластазы-1 не имеет смысла. Всем детям старше 8 лет и взрослым следует оценивать минеральную плотность кости достоверными методами каждые 1–5 лет.

Всем детям старше 10 лет проводят оценку гликозилированного гемоглобина и, при необходимости, оральный глюкозотолерантный тест ежегодно.

Оценка функции легких (ОФВ1) проводится 1 раз в 3 месяца [7].

О значимости поддержания нутритивного статуса свидетельствуют данные регистра больных РФ за 2014 г. [8]. Показатели нутритивного статуса по стране среди детей составили: медиана (IQR) перцентиля массы тела – 28,2 (46,5), роста – 28,7 (53,5), ИМТ – 31,6 (51,0).

Показатели нутритивного статуса по стране среди взрослых составили: медиана (IQR) массы тела – 55,0 (14,0) кг, роста – 169,0 (13,0) см, ИМТ – 19,0 (4,0) кг/м2.

Среди детей от 2-х до 18 лет медиана перцентиля ИМТ составила 31,6 (51,0): для мальчиков – 35,9 (49,6), для девочек – 28,0 (52,1). Перцентиль ИМТ < 25 наблюдался в 43% случаев: у мальчиков – в 39,5%, у девочек – в 46,7%.

Среди взрослых медиана ИМТ составила 19,0 (4,0) кг/м2, для лиц мужского пола – 19,3 (3,7) кг/м2, для лиц женского пола – 18,7 (4,0) кг/м2. ИМТ < 18,5 кг/м2 наблюдался в 41,7% случаев: у лиц мужского пола – в 38,7%, женского – в 45,7%, что несколько лучше, чем показатели 2013 г.

Причины недостаточности питания при МВ

1. Хроническое воспаление в бронхолегочной системе: увеличенная частота дыхания, повышенная нагрузка на дыхательную мускулатуру → повышенные энерготраты при изначально повышенном уровне основого обмена; → выброс провоспалительных цитокинов → подавление синтеза факторов роста и стимуляция катаболизма мышечных и висцеральных белков.

2. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у 85-93% больных: мальдигестия жира, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот → усиление оксидантного стресса; мальдигестия белка и крахмала → потери питательных веществ со стулом.

3. Повышенное выделение желудочного сока, снижение концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке → снижение рН кишечного содержимого → снижение активности панкреатических и кишечных ферментов, преципитация (дезактивация) солей желчных кислот.

4. Сгущение желчи → ухудшение эмульгации жира → нарушение всасывания жира.

5. Хроническое воспаление в кишке, нарушение кишечного микробиоценоза, избыток вязких гликопротеинов в пристеночном слое тонкой кишки, снижение доступности пищевых субстратов для кишечных ферментов, нарушение трофики энтероцитов и колоноцитов – мальабсорбция нутриентов [9–13].

Принципы нутритивной терапии у больного МВ

Диетотерапия для МВ подразумевает высококалорийное, с высоким содержанием белка, неограниченное по жиру питание, с адекватной ферментной заместительной терапией (у больных с панкреатической недостаточностью) и дополнительным введением жирорастворимых витаминов [7].

Нет никаких продуктов или блюд, которые были бы запрещены при муковисцидозе. Рекомендуется поступление 35–40% от общего количества калорий из жира. Кроме того, 20% калорий должны исходить из белка в связи с нарушением дигестии и всасывания, а также увеличением потребности в белке при бронхолегочных обострениях. Следует поощрять регулярные аэробные упражнения, способствующие повышению аппетита.

Энергия

Потребность в энергии у пациентов с МВ может быть повышена на 110–200% по сравнению с потребностями здоровых лиц соответствующего возраста и пола [14, 15] (Табл. 1). Потребность в энергии может существенно варьироваться у разных пациентов и зависит от тяжести мальабсорбции, легочной функции, уровня хронического воспаления, наличия бронхолегочного обострения и т.п.

Таблица 1. Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с муковисцидозом [16]

Распределение основных пищевых ингредиентов в энергопотреблении:

белки – 20%, жиры – 40%, углеводы – 40% энергии.

В повседневной практике можно пользоваться следующими средними ориентирами для расчета необходимых дополнительных калорий свыше рекомендуемых возрастных норм: 1–2 года – +200 ккал/сут, 3–5 лет – +400 ккал/сут, 6–11 лет – +600 ккал/сут, старше 12 лет – +800–1000 ккал/сут [18].

Белки

Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка (на 50-100% по сравнению с возрастной нормой) из-за его потерь вследствие мальабсорбции и во время эпизодов катаболизма при легочных обострениях. Гипопротеинемические отеки описывались в прошлом у 5-10% младенцев, находившихся на грудном вскармливании. При неадекватной ферментной заместительной терапии до 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом [9].

Источниками полноценного белка являются натуральные продукты (мясо, птица, рыба, морепродукты, молоко, кисломолочные продукты, творог, сыры, яйца). Детям старше года рекомендуется включать в рацион высокобелковые продукты (рыбу, мясо, яйца, творог, сыр) не реже 3 раз в день, молоко и кисломолочные продукты – не менее 500–800 мл в день.

В качестве дополнительного источника белка рекомендуется использование лечебных смесей для энтерального и дополнительного питания (Табл. 9). Дополнительное питание назначают по 150–200–250 мл 1–3 раза в день (например, на второй завтрак, на полдник или перед сном, возможно в сочетании с фруктовым пюре, печеньем, хлопьями и т.п.). Объем дополнительного питания определяется степенью нутритивной недостаточности и аппетитом ребенка.

Жиры

Чрезвычайно важно сохранение высокого потребления жиров больными МВ. Жиры являются наиболее энергетически «плотным» энергоносителем (9 ккал/г), источником полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, важнейшей составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами иммунного ответа. Увеличение квоты жира в энергообеспечении снижает образование CO2, минимизирует его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких. Немаловажное значение для больного имеет хороший вкус необезжиренных продуктов и блюд. Возможность высокого потребления жира обеспечивается адекватной заместительной ферментной терапией.

Жиры в питании больного МВ должны составлять до 40% энергетической ценности рациона. Хотя количество жиров в диете больных МВ не ограничивается, важную роль приобретает их качественный состав. В связи с нарушениями в гепатобилиарной сфере количество транс-жиров и, частично, насыщенных жиров следует ограничить (это маргарины, спреды, кулинарные жиры, в том числе в готовой выпечке, кондитерских изделиях; жареные блюда, копченые продукты). Основу жирового компонента рациона в нашей стране традиционно составляют насыщенные животные жиры мясных и молочных продуктов, мононенасыщенные жиры – оливковое масло, полиненасыщенные жиры – растительные масла, такие как подсолнечное и кукурузное, богатые омега-6-жирными кислотами. Последние обладают провоспалительным эффектом и должны обязательно сочетаться с омега-3-жирными кислотами. В питании больных МВ следует особое внимание уделять жирам, богатым длинноцепочечными полиненасыщенными омега-3-жирными кислотами, которые обладают противовоспалительными свойствами и дефицит которых зарегистрирован у больных МВ [19, 20]. Богатыми источниками омега-3-полиненасыщенных жирных кислот являются жир морских рыб (лосось, тунец, скумбрия, камбала, сельдь) и некоторые растительные масла, в особенности рапсовое, льняное, тыквенное, кедровое, грецкого ореха, зародышей пшеницы. Предпочтительно употреблять их в нерафинированном виде, без термической обработки, добавляя в готовые блюда (салаты, овощные рагу, супы), в составе домашнего майонеза. В настоящее время обсуждается вопрос необходимости постоянного включения препаратов омега-3-жирных кислот (таких, как BiDHA, Rendon Europe Lab.) в базисную терапию больных МВ [7].

Энергетическую плотность рационов позволяет увеличить дополнительное питание смесями с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Триглицериды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12) являются легкодоступным источником энергии, так как не нуждаются в эмульгации желчными солями и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды системы воротной вены. Содержание СЦТ в специализированных смесях составляет до 50–70% жирового компонента, остальные жиры представлены липидами с высоким содержанием эссенциальных (полиненасыщенных) жирных кислот.

При невозможности компенсировать стеаторею с помощью адекватных доз мини-микросферических ферментов, возникновении осложнений (выпадение прямой кишки), при выраженной степени нутритивной недостаточности возможно обогащение жирового компонента рациона специальными препаратами СЦТ (см. Табл. 9).

Углеводы

Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Основная часть углеводов в рационе больных МВ должна быть представлена преимущественно крахмалами с невысоким гликемическим индексом – крахмалами и мальтодекстринами зерновых продуктов, овощей. Дисахариды, в том числе сахар, в большинстве случаев переносятся хорошо. Ограничение лактозы у большинства больных не требуется, так как лактазная недостаточность, по-видимому, встречается не чаще, чем в общей популяции. В рационе питания подростков и взрослых простые углеводы не ограничиваются, однако в связи с возрастающим риском возникновения ассоциированного с МВ сахарного диабета, их рекомендуется употреблять только после основных приемов пищи – во избежание резких колебаний уровня гликемии.

В дигестии полимеров глюкозы – мальтодекстринов с небольшим числом глюкозных остатков (5–8) – в большей степени принимает участие мальтаза кишечной стенки, чем панкреатическая амилаза. Они имеют более низкую осмолярность, чем моно- и дисахариды, поэтому их использование в составе специализированных смесей для энтерального и дополнительного питания позволяет существенно увеличить калорийность без увеличения осмотической нагрузки на кишку.

Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем ди-и моносахариды. Амилорея, так же как креаторея и стеаторея, нуждается в коррекции панкреатическими заменителями. Излишки нерасщепленного крахмала, поступая в толстую кишку, гидролизуются кишечной микрофлорой, что приводит к повышенному газообразованию, вздутию и болям в животе.

Больным МВ не ограничиваются продукты и блюда, богатые пищевыми волокнами, которые способствуют профилактике запоров и синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Однако при сохранении диспептических явлений не рекомендуется одномоментно и в больших количествах пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, цельно-зерновой и ржаной хлеб, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм.

Дети первого года жизни

У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой микрокапсулированных панкреатических заменителей в каждое кормление. Идеальным является непастеризованное грудное молоко, так как оно содержит широкий спектр защитных факторов и биологически активных веществ: иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим, комплемент, гормоны, факторы роста, длинноцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды. Важную роль играет активность термолабильной липазы в нативном (непастеризованном) женском молоке.

Для детей с МВ показана защитная роль естественного вскармливания: младенцы, получающие грудное молоко, имеют лучшие показатели легочных функций и низкую частоту инфекционных эпизодов по сравнению с детьми на искусственном вскармливании [21]. К преимуществам грудного вскармливания можно отнести также профилактику аллергии к белкам коровьего молока.

Однако относительно низкое содержание белка в грудном молоке, при его «идеальном» качестве, у отдельных младенцев может быть недостаточным. Новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые не могут самостоятельно высасывать необходимый объем молока из груди ввиду тяжести состояния (общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность), должны получать сцеженное непастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной прибавке в весе молоко можно обогащать добавлением на каждые 100 мл 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка с СЦТ (см. Табл. 9). В настоящее время изучаются возможности применения фортификаторов грудного молока, разработанных для вскармливания недоношенных детей, в питании младенцев с МВ.

При смешанном/искусственном вскармливании для детей, сохраняющих удовлетворительные темпы физического развития, должны использоваться обычные адаптированные молочные смеси, однако для детей с МВ не рекомендуется использовать заменители с низким (1,1–1,2 г/100 мл) содержанием белка (например, Нан-1, Нестле).

У детей с недостаточными темпами физического развития (гипотрофией) предпочтительны высококалорийные смеси c более высоким содержанием белка, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды не менее 20–25% жирового компонента, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатических заменителей. Этим требованиям отвечают смеси для недоношенных и маловесных детей (Нутрилак-Пре, Инфаприм – РФ; Нутрилон-Пре-, Нутриция) (Табл. 9).

В 2016 г. в РФ зарегистрирована специализированная смесь Цистилак (Нутриция) [22], состав которой близок к вышеперечисленным смесям для недоношенных и маловесных детей. Существенным отличием является лишь наличие в составе большого количества хлорида натрия.

Детям второго полугодия жизни, уже получающим прикорм, может быть назначена смесь Хумана ЛП + СЦТ, содержащая в составе липидного компонента 50% среднецепочечных триглицеридов. Однако она не может быть рекомендована в качестве единственного источника питания у детей первого полугодия жизни ввиду низкой калорийности и низкого содержания жиров.

Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно ввести адаптированную кисломолочную смесь или смесь, обогащенную пробиотиками, в количестве до 1/3 суточного объема кормления [23–25].

Прикорм

Прикорм вводится, в соответствии с рекомендациями WHO/ESPGHAN, в возрасте от 4 до 6 месяцев. Некоторым детям с МВ по индивидуальным показаниям прикорм может быть введен и раньше при низкой прибавке в массе. Первыми блюдами прикорма должны быть энергетически плотные блюда: каши на сцеженном молоке или молочной смеси со сливочным маслом, творог 4,5–5% жирности, далее вводят овощное пюре с мясным пюре и яичный желток. В рекомендациях по питанию младенцев с МВ (США) первым прикормом является мясное пюре ввиду богатого содержания белка и цинка [26]. Следует использовать высококалорийные продукты прикорма, обогащенные витаминно-минеральным комплексом: детские молочные каши промышленного производства с добавлением сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла, мяса. Коровье молоко можно использовать только для приготовления блюд в ограниченном количестве с 8–9 месяцев. В эти же сроки вводят неадаптированные кисломолочные продукты (детский кефир, натуральный йогурт), обогащенные живыми бифидо- и лактобактериями (Табл. 3). Фруктовое пюре ввиду невысокой калорийности рекомендуется вводить во втором полугодии, уже после того как ребенок получил молочную кашу, творог и овощи с мясом. Фруктовые соки вводят после 7-8 месяцев в ограниченном количестве (10 мл на каждый месяц жизни в день), дают только после основных приемов пищи (в качестве десерта). Следует помнить, что прием соков между едой может снизить аппетит ребенка и он откажется от основной еды (молока, каши или мяса). Ни в коем случае нельзя заменять соками основной прием пищи!

Таблица 2. Особенности введения прикорма детям первого года с муковисцидозом [23]

Детям раннего возраста, так же как и более старшим пациентам, назначают добавки жирорастворимых витаминов. Блюда прикорма, в отличие от пищи здоровых детей, подсаливают. Дополнительное количество поваренной соли (хлорида натрия) зависит от возраста, веса ребенка и температуры окружающей среды. Ориентировочно количество соли составляет в день 1/8 чайной ложки (0,6–0,7 г) для ребенка первого полугодия жизни и 1/4 чайной ложки для ребенка 6–12 месяцев.

Питание дошкольников, школьников и взрослых, больных МВ

Основной принцип – активный подход к питанию пациента в любом возрасте.

Питание должно быть регулярным (6 раз в день даже для школьников, формула 3 + 3): 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-й завтрак, полдник, на ночь).

Питание должно быть «плотным»: в каждый основной прием пищи должны включаться блюда, содержащие качественные животные белки, цинк (мясо, субпродукты, рыба, яйца или молочные продукты – сыр, творог), качественные жиры (растительное масло – рапсовое, соевое, льняное, тыквенное, оливковое, в меньшей степени – подсолнечное, кукурузное, сливочное масло, сметана, сливки), сложные (крупы, хлеб, овощи) и, в меньшей степени, простые (сладости, варенье, мед) углеводы.

Дополнительные приемы пищи (перекусы: 2-й завтрак, полдник, перед сном) обязательны; они состоят, как правило, из кисломолочных продуктов, творога, фруктов, выпечки и умеренного количества сладостей.

При бронхолегочных обострениях, значительном отставании в весе для перекусов желательно использовать специализированные высокоэнергетические коктейли или смеси для энтерального питания (см. Табл. 9).

Показанием к дополнительному питанию специализированными высококалорийными смесями является любое снижение нормальных (возрастных) прибавок массы тела/роста; фактическая масса тела ниже 25-го перцентиля.

К высококалорийным относятся смеси, содержащие более 70 ккал/100 мл для детей до 12 мес, от 100 до 150 ккал – для детей 1-6 лет; от 150 до 200 ккал – для детей старше 7 лет и взрослых.

Для дополнительного питания подростков и взрослых с МВ не рекомендуется использование специальных продуктов и смесей для спортивного питания (т.н. гейнеров).

Диетологическая профилактика ассоциированной с МВ болезни печени и ассоциированного с МВ сахарного диабета

При муковисцидозе до 10% больных к подростковому возрасту имеют цирроз печени; до 13% больных к 20-летнему возрасту и до 50% к 30 годам заболевают сахарным диабетом (CFRD) [27]. Поэтому некоторыми продуктами не надо злоупотреблять.

Нежелательны продукты:

• увеличивающие нагрузку на печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу: транс-жиры (жареные блюда, копчености, колбасные изделия промышленного производства, мясные деликатесы, кулинарный жир, маргарин, в том числе в составе продуктов промышленного производства – выпечки, печенья, кондитерских изделий)

• содержащие большое количество стабилизаторов, искусственных красителей и консервантов: майонез промышленного производства, фастфуд, так называемая «мусорная пища» – junk food): чипсы, сухарики, лапша мгновенного приготовления, готовые сухие полуфабрикаты, сладкие газированные напитки: лимонады кока-кола, фанта, спрайт, неразбавленные сладкие фруктовые напитки («нектары») промышленного производства;

• в большом количестве и отдельно от других приемов пищи – рафинированные простые углеводы (сахар, конфеты-леденцы);

• при сохраняющихся диспептических явлениях (увеличение живота, боли в животе, метеоризм, частый стул, выпадение прямой кишки) – большие объемы продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике: цельнозерновой и отрубной хлеб, свежая и кислая белокочанная, красно-кочанная капуста, бобовые, свекла, кожица и семечки от фруктов, орехи, грибы, неразбавленные соки;

• при формировании сахарного диабета, ассоциированного с муковисцидозом (CFRD), калорийность рациона и содержание жиров, в отличие от диабета 1-го и, особенно, 2-го типа, сохраняются повышенными.

Важно дополнительное подсаливание пищи и обогащение ее длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦПНЖК), кальцием, пробиотиками. Рекомендуется использовать слабосоленую (некопченую) жирную морскую рыбу: сельдь, семгу, форель и другие лососевые, икру 3–4 раза в неделю в качестве закуски.

Растительное масло (льняное, тыквенное, кедровое, масло грецкого ореха, соевое, рапсовое, подсолнечное, кукурузное, оливковое) рекомендуется использовать в нерафинированном виде без термической обработки, добавляя в салаты и готовые овощные блюда, а также для приготовления домашнего майонеза.

Обязательны для ежедневного употребления – как основной источник кальция и высококачественного белка – необезжиренные молоко, творог, сыр, кисломолочные продукты, обогащенные живыми штаммами пробиотиков (бифидобактерий и лактобактерий), йогурты короткого срока хранения, биокефир и т.п.).

Типичные ошибки

• Питание ребенка (подростка, молодого человека) «брошено на самотек»: отсутствие режима питания, «бутербродное» питание, отсутствие завтрака, перекусов