Стоматология

скачать книгу бесплатно

Исследователи придают большое значение белкам, поступающим в организм с рационом, а также содержанию в нем витаминов, солей, микроэлементов. Некоторые авторы предлагали создать специальные противокариозные диеты и режимы, однако для профилактики кариеса чаще используют отдельные препараты, вводимые в виде добавок к основному рациону, который должен быть достаточно богат белками, солями, витаминами и микроэлементами.

Фторирование питьевой воды – наиболее современный массовый способ профилактики кариеса зубов во многих странах мира. Заключается он во введении оптимальных (до 1 мг/л) дозировок фтора в питьевую воду. По данным ВОЗ, в течение последних 20 – 30 лет в ряде стран использовали фторированную воду более 230 млн человек. Многие авторы указывали, что в результате систематического фторирования питьевой воды частота и интенсивность кариеса зубов снижалась на 30 – 40 %, уменьшалось число накладываемых пломб. Однако не всегда фторирование питьевой воды давало такой хороший эффект. Оказывается, стабильность профилактических результатов в значительной степени зависела от наличия в питьевой воде солей кальция, фосфата и ряда других макро- и микроэлементов. Так, оптимальный результат при фторировании питьевой воды можно было получить при содержании в ней свыше 50 – 75 мг/л кальция и показателей жесткости 30 – 36 мг/экв.

Кроме фторирования воды для предупреждения кариеса зубов используют фторированную поваренную соль, фторированное молоко и минеральную воду, а также фторсодержащие таблетки. Эти методы имеют определенные преимущества, так как их используют для конкретного детского населения. Однако они имеют и определенные недостатки. Например, фторсодержащие таблетки и молоко надо давать детям не менее 300 дней в году. Как это организовать и как контролировать, особенно ежедневную выдачу таблеток? Не совсем ясен вопрос с фторированной поваренной солью: сколько людей ее будут принимать, кто ее будет использовать. По-видимому, взрослые и пожилые люди тоже, а им это уже излишне.

Применение витаминов для профилактики кариеса зубов проводится уже давно, но не так широко. Так, применение витаминов группы B и D в рационе детей позволило получить снижение развития кариеса зубов в среднем на 30 – 35 % случаев. Противоречивы данные о роли других витаминов, однако надо полагать, что в период формирования зубов все они оказывают положительное влияние на развитие зубов.

Использование фосфатов в профилактике кариеса зубов проводится сравнительно недавно. Так, в эксперименте на животных K. G. K?nig (1961, 1966), G. Gustaifn (1967), R. S. Harris [et al.] (1967) и другие убедительно показали противокариозное действие фосфатов. Далее фосфаты стали применять для лечения гиперестезии, профилактики кариеса зубов (Федоров Ю. А., 1961, 1970, 1979; Кошовская В. А., 1975; Bowen W. H., 1972; и др.). Опыт этот оказался достаточно удачным и получил распространение не только в нашей стране, но также в Австралии, ФРГ, Болгарии и других странах. Противокариозное действие микроэлементов давно обсуждается в литературе. В тканях зубов обнаружено более 20 микроэлементов, которые играют важную биологическую роль, влияя непосредственно на ткани зубов, их состав, на свойства и состав слюны, зубного налета, на микрофлору, активируя и ослабляя обменные реакции и ферментативные процессы.

Исследованиями многих ученых установлено, что противокариозное значение имеют микроэлементы: фтор, никель, медь, ванадий, титан, молибден, цинк и др. Их целесообразно применять в комплексе с другими препаратами, так как введение отдельно затруднено из-за выбора дозировок и трудоемкости применения. В последние годы для решения этой задачи созданы комплексные препараты, например «Кальций D

Никомед», жевательные таблетки «R.O.C.S. Medical», «Кальций Комплевит D

» и др.

На основании результатов многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений сформулированы конкретные выводы по организации и методике профилактических мероприятий:

а) профилактические мероприятия должны быть комплексными и предусматривать воздействие на организм в целом и ткани зуба непосредственно;

б) профилактические мероприятия должны предполагать использование не одного, а двух-трех препаратов;

в) учитывая то обстоятельство, что обменные процессы в эмали и дентине протекают очень медленно, нет необходимости вводить противокариозные препараты непрерывно, можно ограничиться 2 – 3 мес. в году.

Рассмотрим методы организации и результаты комплексной профилактики кариеса зубов, полученные в некоторых городах, расположенных в различных географических зонах страны, с охватом более 120 тыс. детей.

Профилактика кариеса зубов у дошкольников

Данные осмотров свидетельствуют о том, что уже в 6 – 7-летнем возрасте 20 – 26 % дошкольников имеют кариозные зубы. У школьников распространенность кариеса постоянных зубов достигает 50 – 74 % уже в начальных классах, а в северных районах страны этот показатель еще выше. Следовательно, профилактику кариеса зубов надо начинать уже в дошкольном возрасте.

Организационные и методические аспекты комплексных профилактических мероприятий в коллективах детей складываются из нескольких этапов.

I этап – тщательное обследование контингента с регистрацией показателей распространенности (процент детей, пораженных кариесом) и интенсивности (показатели КПУз и КПУп) кариеса зубов, а также с определением индексов гигиены и ТЭР-теста, чтобы иметь представление о состоянии полости рта и зубов у детей до проводимых профилактических мероприятий.

II этап – обучение детей, родителей и медицинского персонала детского учреждения гигиеническим навыкам и умению контролировать уровень гигиены полости рта с помощью гигиенического индекса. Объяснения родителям, детям, медперсоналу задач планируемой профилактики и методов ее проведения, а также разъяснение необходимости мониторинга за общими ее результатами.

III этап – выбор схемы комплексной профилактики, согласование ее с руководством районного (городского) отдела здравоохранения, оформление документации (назначение ответственных и контролирующих сотрудников, подготовка журналов регистрации введения препаратов в рацион, санационных карт на каждого ребенка и т. п.).

IV этап – реализация избранной программы профилактики (проведение профилактических мероприятий, введение профилактических препаратов в рацион и т. п.).

V этап – анализ результатов эффективности профилактических мероприятий, который целесообразно проводить каждые 6 мес., в крайнем случае каждые 12 мес. Он заключается в оценке динамики индекса гигиены, ТЭР-теста, а также прироста числа кариозных зубов и полостей. Это отмечается в индивидуальных санационных картах детей. Там же следует регистрировать общее состояние детей, за которыми наблюдают педиатры, путем выкопировки данных. Полученные сведения позволяют объективно проводить анализ эффективности профилактических мероприятий, корректировать их осуществление, уточнять схему работы и т. п.

Наименее трудоемок и наиболее эффективен метод профилактики, заключающийся во введении противокариозных препаратов в рацион детей. Для этого 2 раза в год (по одному месяцу в полугодие) в рацион детей вводится глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины B

и В

(2 мг или 5 мг) в расчете на одного ребенка в сутки. Дозировки этих препаратов выбраны в соответствии с суточными профилактическими дозами для детей, утвержденными Фармакологическим комитетом России. Глицерофосфат кальция вводится обычно во вторые блюда (кроме молочных), а витамины – в третьи, непосредственно перед раздачей пищи. Наряду с этим с родителями и медицинским персоналом детских садов проводится работа по организации профилактики, в частности уменьшению сладостей дома, а также методично учат правильному уходу за зубами с помощью лечебно-профилактических зубных паст.

Очень важны показатели среднегодового прироста числа постоянных кариозных зубов и полостей, рассчитанные на одного ребенка в среднем. Так, ежегодный прирост кариозных постоянных зубов в профилактических группах составлял в среднем 0,13 – 0,20 на ребенка. Между тем, у дошкольников сопоставляемой группы этот показатель достигал 0,32 на ребенка в среднем, т. е. в 2 раза выше.

Что касается временных зубов, то эффект профилактических мероприятий был заметен лишь в тех случаях, когда дети получали противокариозные добавки в ранние сроки, т. е. с 2 – 3 лет. Снижение интенсивности кариеса зубов временного прикуса в этом случае достигало 45 %.

В результате профилактических мероприятий в среднем на 30 % снизился объем работы по санации полости рта. Однако объем лечебной работы оставался относительно высоким за счет лечения кариеса временных зубов, хотя течение его было более благоприятным: он развивался медленнее, практически не было случаев острого течения кариеса. Характерно, что количество наложенных пломб в постоянных зубах уменьшилось примерно в 2 – 3 раза. Так, если в детских садах сопоставляемой группы накладывали 0,11 – 0,17 пломбы на одного нуждающегося в лечении, то у детей, получавших противокариозные добавки – всего 0,04 – 0,08 пломбы. Это, прежде всего, было заметно по первым молярам: число кариозных первых моляров у детей группы сравнения составляло 6,5 %, а у детей, получавших профилактические препараты, их количество не превышало 3,4 %. В результате комплексных профилактических мероприятий отмечено существенное улучшение здоровья детей. Они почти в 2 раза реже болели. По-видимому, имеет значение не только уменьшение очагов локальной инфекции в полости рта, но и благоприятное влияние вводимых противокариозных добавок в организм. Физическое развитие детей обеих сравниваемых групп было примерно одинаковым (Федоров Ю. А., 1979; Королева Г. М., 1997).

Профилактика кариеса зубов у школьников

Вышеприведенные данные послужили основанием для организации и расширения профилактических мероприятий. Они были проведены сначала в школах-интернатах, а затем в обычных школах городов Одессы, Санкт-Петербурга, Волгодонска, Львова и других городов по методу Ю. А. Федорова (1970, 1979) на больших группах детей школьного возраста в течение 10 – 18 лет. Также как и в предыдущем случае, параллельно с проведением плановой санации полости рта каждые полгода в течение одного месяца в рацион детей вводили глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту из расчета 0,5 г на ребенка в сутки. Наряду с этим в некоторых школах использовались другие варианты профилактических схем: глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту (0,5 г сухой или чайную ложку консервированной) сочетали с витаминами B

и B

(по 3 – 5 мг/сут), также в течение одного месяца каждые полгода. Дозировки соответствовали суточным профилактическим дозам. Наряду с этим была проведена большая организационная работа с персоналом интернатов и школ, а также со школьниками и их родителями по обеспечению регулярного ухода за полостью рта. Анализ поражаемости кариесом и контроль за результатами профилактики кариеса зубов проводили так же, как у дошкольников.

Результаты профилактической работы, прослеженные в течение 5 – 7 лет, свидетельствуют о явной эффективности такого метода предупреждения кариеса зубов. Установлено, что в среднем в течение года число детей вновь заболевших кариесом в профилактических группах было в 2 раза меньше, чем в школах, где эти мероприятия не проводились. Следовательно, у большего числа детей остались здоровые зубы. Среднегодовой прирост кариеса зубов был на 55 – 65 % ниже и составил 0,22 – 0,25 зуба на одного школьника в профилактических группах и 0,82 – 0,90 зуба – в группах сопоставления. Если же была использована максимальная схема (глицерофосфат кальция, морская капуста и витамины B

иB

), то среднегодовой прирост кариозных зубов составлял всего 0,17 на одного школьника. Приведенные данные показывают: чем раньше были начаты профилактические мероприятия, тем показатели кариеса в последующие годы наблюдения были меньше. Однако следует отметить, что в отличие от действия фтора, который оказывает эффект лишь в пределах раннего детского возраста, применяемый комплекс противокариозных препаратов был эффективен и в более поздние (14 – 16 лет) сроки, а также у взрослых людей. В результате профилактических мероприятий объем работы врачей по санации полости рта существенно сократился (в среднем на 40 – 45 %). Особенно стало заметным уменьшение количества пломб, наложенных в постоянных зубах, в среднем на одного нуждающегося в лечении. Определенный объем работы сохранился по лечению и удалению зубов временного прикуса. В свою очередь, это позволило почти вдвое сократить сроки санации.

Изучение общего состояния детей позволило установить, что школьники, получавшие профилактические добавки, значительно реже болели. Так, у детей профилактических групп общее количество перенесенных заболеваний в среднем на одного ребенка за период наблюдения не превышало 0,52, а у школьников сопоставленного интерната достигало 1,5 в год.

Выявленные результаты, по нашему мнению, следует отнести не только за счет уменьшения очагов локальной инфекции в полости рта в итоге профилактики, но и за счет повышения общей сопротивляемости организма детей после приема комплекса микроэлементов и фосфорно-кальциевых препаратов. Следует также отметить, что показатели физического развития обследованных групп школьников оценены как «среднее развитие с хорошим тонусом» и «развитие выше среднего с хорошим тонусом».

В последние годы указанный способ профилактики кариеса зубов успешно используется в Санкт-Петербурге, а также применен в Антарктиде, на кораблях Балтийского и Дальневосточного морских пароходств.

Оказалось, что, несмотря на некоторое различие в схеме профилактики, отличий в количестве и возрасте наблюдаемых, а также в сроках наблюдения и климатогеографических особенностях, результаты предупреждения кариеса зубов во всех рассмотренных примерах были весьма близкими: прирост количества кариозных зубов в профилактических группах оказался в 2 – 2,5 раза меньше. Идентичность результатов профилактики кариеса зубов, полученных в различных городах и странах, безусловно, подчеркивает эффективность применения комплекса препаратов при их сочетанном местном и общем действии и должна расцениваться как доказательство необходимости более широкого использования этих схем в стоматологической практике.

Таким образом, в результате применения комплексных профилактических мероприятий в различных регионах России и стран СНГ было достигнуто снижение прироста кариеса постоянных зубов у детей в 2 раза и более. Снижена общая заболеваемость детей. Хорошие результаты убедительно подтверждают высокую эффективность и необходимость использования комплексных способов профилактики кариеса зубов, особенно в период формирования зубного ряда. Наряду с этим показаны организационные преимущества комплексных методов профилактики заболеваний зубов в организованных детских коллективах (избирательность воздействия, возможность полного охвата контингента, доступность и простота осуществления, нетрудоемкость и относительная дешевизна при хорошей эффективности), а также возможность использования указанных препаратов в старших возрастных группах. Вместе с тем приведенные схемы профилактики могут быть с успехом применены в индивидуальной работе врача, особенно в случаях лечения множественного поражения зубов. Использованная схема профилактики кариеса зубов у детей и подростков эффективна, проста и доступна практически для любой детской стоматологической поликлиники или отделения.

На основании многолетнего опыта работы, считаем возможным рекомендовать указанную схему профилактики кариеса зубов для более широкого применения в стоматологической практике. Однако при этом следует учесть важность проведения организационных мероприятий, которые в значительной степени предопределяют успех всей профилактической работы. Весьма убедителен опыт работы организаторов здравоохранения, стоматологов и руководителя администрации Кировского района Санкт-Петербурга, в котором профилактическими мероприятиями охвачены практически все дошкольники, а у школьников дополнительно проводится герметизация фиссур жевательных зубов.

Представленный опыт профилактических мероприятий отнюдь не исключает применения других, в частности местных, способов предупреждения кариеса зубов. Это должно диктоваться конкретными условиями региона. Однако всегда следует помнить, что профилактические мероприятия независимо от применяемых методов обязательно должны сочетаться с активной и широкой санитарно-просветительской работой и пропагандой гигиены полости рта.

Эксперты ВОЗ по стоматологии определили следующий алгоритм профилактики кариеса:

1. Мероприятия, направленные на уменьшение инфекции (кариесогенной микрофлоры), – это, прежде всего, гигиена полости рта.

2. Рациональное питание, включающее режим питания и ограничение применения легкоусвояемых углеводов.

3. Мероприятия, направленные на повышение резистентности твердых тканей зубов, – применение фторидов.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Проведенные в последние годы обследования населения свидетельствуют о несомненном росте распространения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (СОР). По данным обследования детей в 1997 – 1999 гг., проведенного Е. В. Леоновой, 72,4 % школьников в возрасте 6 – 12 лет страдают гингивитами, а 37,5 % – заболеваниями губ. При этом в 33 % случаев имеет место сочетание гингивитов и хейлитов. У большинства детей (69,6 %) выявлен катаральный гингивит, а у 2,8 % – гипертрофический.

Отмечена четкая связь распространенности гингивита и хейлита у детей с сезоном года, обеспеченностью организма аскорбиновой кислотой и уровнем гигиены полости рта.

Что касается заболеваний СОР, то ее поражения в виде незначительных травматических эрозий, одиночных не рецидивирующих афт и «географического языка», не требующих специального лечения, были отмечены всего у 2,8 % детей. Преобладающей же формой патологии в структуре заболеваний СОР у школьников оказалось заболевание красной каймы губ – хейлит (48 %). В том числе эксфолиативный хейлит составил 21 %, метеорологический – 14 %, атопический – 13 %.

В связи со схожестью клинического проявления заболеваний, а также со значительной сложностью дифференциальной диагностики указанных поражений губ, было введено понятие «сезонного» хейлита.

Клинически «сезонный» хейлит характеризуется отсутствием жалоб, различной степенью сухости и шелушением красной каймы одной или обеих губ и четким ухудшением патологического процесса в холодное время года.

Установлено, что распространенность «сезонного» хейлита возрастает с 1,7 % в ранний осенний период до 18,3 % поздней осенью и до 57,6%взимне-весенний период года. Динамика распространенности сезонного хейлита коррелировала с динамикой С-витаминной недостаточности. Обеспеченность аскорбиновой кислотой в сентябре была близка к норме и соответственно состояние предболезни в виде «сезонного» хейлита встречалось крайне редко (1,7 %). При этом нет оснований судить о сезонном хейлите, как о проявлении на губах гиповитаминоза аскорбиновой кислоты. Можно лишь говорить о низкой обеспеченности организма витамином С, как о фоне, благоприятствующем развитию сезонного хейлита.

У всех обследованных детей выявлен неудовлетворительный индекс гигиены полости рта: от 2,89 до 3,39 балла в разных возрастных группах. Соответственно были зарегистрированы высокие показатели положительной пробы Шиллера – Писарева (74,5 %) и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА – 88,3 %), характеризующего воспаление. Это обстоятельство мотивировало схему профилактических мероприятий, которые до недавнего времени ограничивались лишь налаживанием рациональной гигиены полости рта. Как показывают наши наблюдения, этого явно недостаточно для предупреждения развития заболеваний пародонта и губ.

Прежде всего, необходимо учитывать сезонный фактор и обеспеченность организма детей аскорбиновой кислотой. Между тем, по данным многих исследователей, у 70 – 100 % жителей России выявлен дефицит витаминов и некоторых макро- и микроэлементов в организме, главным образом тех, которые влияют на состояние антиоксидантной системы тканей и органов, в том числе в полости рта.

Поэтому в основе профилактики заболеваний пародонта и СОР, кроме соблюдения тщательной ежедневной гигиены полости рта, способствующей удалению мягкого зубного налета, бактерий и их токсинов, следует использовать зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, содержащие все необходимые для организма и тканей полости рта витамины, в том числе активные антиоксиданты, макро- и микроэлементы и другие биологически активные вещества (БАВ).

Кроме того, необходимо исключить местные негативные факторы в полости рта: устранить травматическую окклюзию, провести ортодонтическое лечение при неправильном положении зубов, например при скученности их, восстановить трофическую функцию тканей путем улучшения процессов микроциркуляции в пародонте и т. п. Поэтому основная схема профилактических мероприятий должна складываться из следующих действий:

1. Проведение профессиональной гигиены полости рта с последующей психологической мотивацией регулярного ухода за зубами.

2. Обучение рациональной гигиене полости рта, периодически контролируемой и мотивируемой врачом.

3. Применение специальных лечебно-профилактических зубных паст и составов, содержащих природные биологически активные вещества, в том числе витамины, хлорофилл, макро- и микроэлементы.

4. Устранение травматической окклюзии путем щадящей пришлифовки зубов и ортодонтического лечения.

5. Улучшение процессов трофики и прежде всего микроциркуляции в тканях полости рта путем тренировки сосудов методом массажа, энергичными полосканиями и т. п.

6. Рациональное питание, обеспечивающее поступление в организм необходимого количества белков, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов.

7. Здоровый образ жизни, периодический контроль за уровнем здоровья, состоянием органов и тканей рта.

Рассмотрим эти положения.

Профессиональная гигиена полости рта выполняется обычно врачом или специалистом-гигиенистом. Основная ее задача состоит в тщательном удалении зубных отложений с помощью специальных инструментов и ультразвуковой аппаратуры, особенно в местах скученности зубов и в других ретенционных участках. После удаления зубных отложений поверхность зубов и корней шлифуют и полируют с использованием ершиков, щеточек и полировочных паст, чтобы обработанные участки были гладкими, кроме того, эта процедура уменьшает возможность быстрого формирования новых зубных отложений. Однако профессиональная гигиена окажется неэффективной без последующей ежедневной личной очистки зубов пациентом. Поэтому в процессе общения с пациентом необходима психологическая мотивация ее важности с элементами обучения гигиеническим навыкам, которые должен применять сам человек ежедневно.

Обучение гигиеническим навыкам, т. е. объяснение зачем, как и сколько раз в день надо чистить зубы, следует логично обосновать, используя четкие психологические мотивации в зависимости от возраста, пола и социального положения пациента.

Применение специальных лечебно-профилактических средств гигиены должно быть рекомендовано врачом и носить максимально конкретный характер в зависимости от состояния зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. Во всяком случае, почти всегда следует рекомендовать зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, содержащие природные БАВ, в том числе витамины, макро- и микроэлементы, а также другие полезные вещества.

Устранение травматической окклюзии осуществляется вначале путем щадящей пришлифовки зубов в местах суперконтактов под контролем специальных маркеров (красящей бумажной полоски). После этого, при необходимости, следует переходить к ортодонтическому исправлению имеющихся дефектов зубного ряда.

Для улучшения процессов микроциркуляции, а следовательно и трофики тканей пародонта, обычно используют аутомассаж десен, вакуум-массаж, процедуры вакуум-дарсонваля, т. е. методы, усиливающие кровообращение в тканях полости рта и в результате этого повышающие их резистентность.

Рациональное питание или потребление необходимого количества белка, витаминов, макро- и микроэлементов путем использования различных диет (молочно-овощных, фруктовых и др.), удовлетворяющих потребности организма в жизненно важных компонентах.

Вполне банальная фраза о здоровом образе жизни также обоснована в профилактике заболеваний полости рта. Разумеется, нормальный сон, регулярное и сбалансированное питание, избавление от вредных привычек (курение, алкоголь и др.), физическая культура и общая гигиена, безусловно, способствуют повышению жизненных ресурсов организма человека и тканей полости рта в том числе.

Однако имеются и более конкретные лечебно-профилактические мероприятия из числа перечисленных выше, которые следует привести как примеры реализации программы по предупреждению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Так, наблюдения Е. В. Леоновой (2000) за большой группой детей показали, что применение ополаскивателей и крема для губ с экстрактами водорослей фукуса, содержащими витамины, макро- и микроэлементы, хлорофилл и другие полезные компоненты позволили в 4 раза уменьшить воспаление, т. е. практически ликвидировать воспалительные явления в пародонте. В том числе в процессе исследования установлено, что для детей 8 – 12 лет удобнее использовать видоизмененный индекс гигиены Федорова – Володкиной (1971). Дело в том, что у детей этого возраста в периоде сменного прикуса часто отсутствуют постоянные клыки и тем более премоляры.

Поэтому для большей информативности целесообразно окрашивать йод-йодисто-калиевым раствором не 6, а 12 зубов: все имеющиеся верхние и нижние резцы, а также все первые постоянные моляры. В известной формуле меняется только число окрашенных зубов – до 12, а сам принцип сохраняется. Вместе с тем информативность и объективность индекса намного возрастает.

Наряду с этим применение крема с природными добавками позволило решить проблему сезонного хейлита у детей. При этом был разработан специальный индекс, позволяющий максимально объективизировать клиническое проявление такого хейлита и контролировать результаты лечения и профилактики.

Для этого была введена оценка в баллах по следующим критериям:

1 балл — клиническое выздоровление: исчезновение субъективных ощущений, сухости, шелушения и признаков лихенизации губ;