Стоматология

скачать книгу бесплатно

Применительно к детям надо стремиться к тому, чтобы сами мероприятия по обезболиванию лечения были безболезненными. Все это вполне осуществимо в современных поликлинических условиях, так как речь идет не о решении каких-либо новых задач, а лишь об использовании хорошо известных фармакологических обезболивающих средств и разработанных методов их применения. Обезболивание следует рассматривать не только как проявление гуманности и элемент охранительной терапии, но и как патогенетическую меру применительно к течению заболевания, особенно воспалительного или травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне – в тканях челюстно-лицевой области.

Необходимо обратить внимание еще на один важный аспект значения анестезиологического пособия в стоматологии: ожидание боли и страх перед возможностью ее появления остается до настоящего времени основной преградой для оказания своевременной помощи больным, нуждающимся в санации полости рта, а следовательно, и для профилактики развития осложненных форм течения острой одонтогенной инфекции. Любая коррекция чувства страха и состояние тревоги у больного является профилактикой боли. Задача врача – снизить уровень тревоги и из непереносимой превратить ее в управляемую. Физический фактор воздействия – это «стресс для всех»; психологический фактор – избирателен и может явиться стрессом для одного индивидуума и не быть им для другого. По данным различных авторов, распространенность страха ожидания боли при лечении зубов возникает задолго до обращения к стоматологу у 61 – 92 % пациентов, а от 5 до 14 % населения в этой связи не обращается к врачам (Стош В. И., 2002).

Целью анестезиологического пособия является обеспечение безболезненности, безопасности вмешательства и течения послеоперационного периода для пациента и создание оптимальных условий для работы врача. В этой связи особое значение приобретает понимание того, что не менее 30 % пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания. Обеспечение адекватного обезболивания при лечении этой группы больных имеет особое значение: проводимая санация полости рта обеспечивает профилактику осложненных форм течения имеющихся у них общесоматических заболеваний, неизбежно развивающихся на фоне любых проявлений острой одонтогенной инфекции. К сожалению, «катастрофически часто» (Owen H. [et al.], 1990) вне поля зрения анестезиолога и лечащего врача оказываются пациенты в послеоперационном периоде. Развивающиеся у них на этом этапе боли могут явиться первопричиной возникновения патологического симптомокомплекса, приводящего к сердечной и дыхательной недостаточности (Liu S. [et al.], 1995; Breivik H ., 1995; и др.). Поэтому послеоперационная аналгезия должна рассматриваться врачом как неотъемлемая часть программы реабилитации больного.

Достижение эффекта обезболивания и временной утраты сознания, а также реакций организма на болевое и другие раздражения составляют сущность современного анестезиологического пособия, которое включает в основном шесть элементов, составляющих комплекс мероприятий, направленных на обеспечение жизненно важных функций организма в период проведения вмешательства и после него.

1. Аналгезия, т. е. прерывание центростремительных импульсов из очага болевого раздражения; прекращение в организме больного патологических реакций, развивающихся в ответ на болевой раздражитель. Прерывание импульсов может быть осуществлено на разных уровнях и достигается взаимодействием физических методов (электроаналгезия) или введением в организм больного разнообразных аналгезирующих средств, которые по механизму действия разделяют на наркотические и ненаркотические.

2. Защита организма от агрессии, т. е. достижение нормализации или стабилизации функций вегетативной нервной системы.

Существуют различные виды агрессии: психологическая (страх перед операцией, ожидание боли, неуверенность в благополучном исходе вмешательства), травматическая (боль, кровопотеря), бактериальная (инфицирование и микробное загрязнение) и токсическая (в результате введения анестетика, всасывания продуктов тканевого и бактериального распада, бактериальных ядов, химических продуктов при введении медикаментозных средств и т. п.).

Защита организма от агрессии может быть обеспечена созданием оптимальных условий газообмена, сохранением электролитного баланса, снижением психотропных и вегетотропных реакций, поверхностным наркозом, адекватным плазмо- и кровозамещением, дезинтоксикационной терапией и т. п.

3. Наркоз – искусственно вызываемое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов. Для достижения эффекта наркоза применяют фармакологические вещества, которые по силе наркотического или аналгезирующего воздействия могут быть разделены на три вида: сильные наркотики и слабые аналгетики (гексенал и другие барбитураты), слабые наркотики и сильные аналгетики (закись азота) и, наконец, сильные наркотики и выраженные аналгетики (фторотан, эфир).

4. Нормализация водно-солевого баланса и доставка энергетических ресурсов осуществляется с целью поддержания гомеостаза, т. е. относительного динамического постоянства внутренней среды и основных жизненно важных функций организма человека. Этим достигается, в частности, сохранение постоянства осмотического давления, что имеет первостепенное значение для нормализации водного объема и поддержания ионного равновесия в организме.

5. Регуляция вентиляции легких с целью нормализовать газообмен, т. е. обеспечить тканевое дыхание. Наряду с буферной и выделительной системами дыхательная система поддерживает относительное постоянство концентрации водородных ионов в организме, в частности рН крови.

6. Миорелаксация – снижение тонуса скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания в условиях обязательного обеспечения искусственной вентиляции легких.

Различают три вида обезболивания: местное, общее и комбинированное.

Местная анестезия – это обезболивание операционного поля при сохранении сознания больного. Общее обезболивание предполагает утрату сознания; если оно достигается применением одного наркотика, то называется однокомпонентным наркозом. Под комбинированным обезболиванием (многокомпонентный наркоз) понимают не только последовательное применение различных наркотических веществ, но и их сочетание с миорелаксантами, аналгетиками, ганглиоблокирующими и другими веществами. Одним из компонентов комбинированного обезболивания является вводный наркоз. Его применяют для выключения сознания с целью облегчить процесс наступления наркотического сна и устранения ощущения удушья, а также возбуждения. Вводный наркоз всегда непродолжительный. После вводного наркоза осуществляют поддерживающий, основной наркоз, который применяют на протяжении всей операции.

По способу введения наркотического вещества в организм больного различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз достигается путем вдыхания паров летучих наркотических веществ или наркотических газов; неингаляционный наркоз осуществляется введением аналгетиков подкожно, внутримышечно, внутривенно.

Существуют и другие виды наркоза, например электронаркоз. Он достигается воздействием на центральную нервную систему электрического тока.

Выбирая вид обезболивания, врач должен учитывать состояние больного, его возраст, диагноз заболевания, объем предполагаемого вмешательства. Методом выбора в условиях поликлиники может быть местное или общее обезболивание. В амбулаторных условиях применяют, в основном, местное потенцированное или непотенцированное обезболивание. При показаниях может быть использовано комбинированное обезболивание или масочный ингаляционный наркоз. В условиях стационара при оперативных вмешательствах, как правило, применяют общее обезболивание.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Челюстно-лицевая область является шокогенной зоной: для ее тканей характерен низкий порог болевой чувствительности, что обусловлено обилием рецепторов, воспринимающих боль. Вследствие этого многие патологические процессы, особенно воспалительной и травматической этиологии, сопровождаются резкими болями. При попытке вмешательства в эту область без тщательного обезболивания, болевые ощущения усиливаются и становятся мучительными.

При оказании стоматологической помощи больным в поликлинических условиях доминирующим методом обезболивания является анестезия, что обусловлено ее достаточно высокой эффективностью, технической простотой, доступностью широкого выбора препаратов – более 100 видов лекарственных форм, относительной безопасностью их использования и сохраняющейся возможностью общения врача с пациентом на протяжении всего периода его лечения.

Суть метода заключается в блокаде проведения болевых импульсов из зоны вмешательства в ЦНС, на различных уровнях.

Основными требованиями для достижения эффективного и безопасного местного обезболивания являются:

– использование высококонцентрированных и низкотоксичных анестезирующих средств;

– рациональный выбор концентрации вазоконстрикторов в растворе анестетика для пациентов с соматической патологией;

– использование доступных способов анестезии, основанных на индивидуальных анатомических ориентирах;

– использование современных инструментов и технологий при проведении анестезиологических вмешательств.

Благодаря разработке и внедрению современных технологий, новых методов и препаратов, эффективность местного обезболивания тканей челюстно-лицевой области достигла 97 % (Molamed S. F., 1997). И не менее важно, что эти достижения заметно снизили частоту местных и системных осложнений, возникающих при применении анестезии.

Высокая эффективность анестезии достигается благодаря применению современных анестетиков и их рациональному сочетанию с вазоконстрикторами. На смену еще недавно применявшимся новокаину, лидокаину, тримекаину и их аналогам предложены анестетики нового поколения, обладающие более высокой активностью, меньшей токсичностью и возможностью использования максимально допустимых доз – мепивакаин; артикаин и препараты, изготовленные на его основе: ультракаин, септонест, убистезин, примекаин, альфакаин, брилокаин, цитокортин.

Артикаин превосходит по активности лидокаин в 1,5, а новокаин в 5 раз, обеспечивая на 95 – 100 % эффективность анестезии, в том числе и в зоне воспаленных тканей, т. е. в кислой среде, где использование, в частности, новокаина не достигает цели.

Артикаин, обладая высоким соотношением активности и токсичности, может применяться в максимально допустимой дозе, имеет большую широту терапевтического действия и потому является анестетиком, использование которого вполне допустимо во всех возрастных группах и у пациентов с соматическими заболеваниями.

свойствами низкой жирорастворимости и высокой степенью связывания с белками плазмы крови, этот препарат в меньшей мере, чем другие анестетики, проникает через плацентарный барьер и воздействует на плод (Rahn R., 1996), а потому может быть использован у беременных женщин.

Артикаину следует отдавать предпочтение и при лечении кормящих матерей, так как он быстро разрушается, имеет малый период полувыведения и не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях (Tucker Y. T., Artur Y. K., 1981). При его использовании существенно снижается риск системной токсичности по сравнению с другими анестетиками.

Одно из важных качеств препаратов артикаинового ряда – их высокая диффузионная способность. Это обусловливает техническую простоту их применения: отпадает необходимость в использовании проводниковых методов анестезии при удалении всех зубов верхней челюсти и однокорневых зубов, включая премоляры, на нижней челюсти. Это свойство анестетика исключает необходимость проводить добавочные его инъекции на нёбе при удалении зубов у детей. При этом следует иметь в виду, что самую высокую степень чувствительности из тканей челюстно-лицевой области имеет передняя группа зубов верхней челюсти, менее высокую – зубы нижней челюсти и премоляры верхней челюсти, и еще более низкую – ткани десны (Московец О. Н., 2003).

Как и многие другие местноанестезирующие препараты, артикаин вызывает сосудорасширяющий эффект, что обусловливает повышение интенсивности кровоточивости раны, вымывание анестетика и его быструю всасываемость, а, следовательно, сокращает продолжительность действия.

Все это обусловливает необходимость использования обезболивающих препаратов, и в частности артикаинового ряда, в сочетании с вазоконстрикторами, что повышает их эффективность и пролонгирует период обезболивания тканей, сокращает интенсивность кровоточивости раны и заметно снижает системную токсичность. Промышленность выпускает две формы 4 % раствора артикаина гидрохлорида с содержанием адреналина1:100000и1:200000.

Для применения в амбулаторной стоматологической практике оптимальным является содержание в растворе анестетика адреналина 5 мкг/мл, т. е. 1: 200 000 (Рабинович С. А., 2000). Продолжительность анестезии мягких тканей при использовании артикаина без вазоконстрикторов достигает 1 ч; с добавлением сосудосуживающих препаратов – 3 ч, аанестезия пульпы зуба – 10 и 45 мин соответственно (Rahn R., 1996, Lemay H. [et al.], 1984).

В случаях, когда использование анестезирующих препаратов с вазоконстрикторами противопоказано (сердечно-сосудистая недостаточность и т. п.), могут быть рекомендованы анестетики мепивакаинового ряда – скандонест, мепивастезин – препараты, у которых сосудорасширяющее действие отсутствует. Они могут быть использованы для инфильтрационной, проводниковой и интралигаментарной анестезии. Эти препараты превосходят активность новокаина в 3 – 4 раза, а по токсичности – в 2 раза. Они быстро всасываются и сравнительно быстро выводятся из организма; поэтому могут быть применены только для проведения краткосрочных вмешательств: 30 – 40 мин при проводниковой анестезии и 20 – 30 мин – при инфильтрационной.

Достижение полноценного местного обезболивания основано не только на использовании эффективных анестетиков, но и на применении инструментального обеспечения анестезии; карпульной технологии, инъекторов, одноразовых игл, что в значительной мере гарантирует стерильность вводимых растворов и определяет безопасность вмешательства.

Новые технологии позволяют осуществить местную анестезию на любом рабочем месте врача – в хирургическом, терапевтическом и ортопедическом кабинетах, и не требуют специальных условий.

Карпула обеспечивает обозначенный срок хранения анестетика, исключает ошибку в его выборе, определяет дозу введения находящегося в ней раствора и возможность создания высокого давления, необходимого для достижения эффекта при осуществлении интралигаментарной и интрасептальной анестезии.

В 1997 г. в США для производства местной анестезии предложен автоматизированный компьютерный инжектор «WAND» – принципиально новая конструкция, где вместо обычного шприца используются проходящий от блока управления капиллярный удлинитель и так называемая «волшебная палочка», оснащенная одноразовой иглой, закрытой стерильным колпачком. «Волшебная палочка» может быть использована как вспомогательный инструмент для осмотра полости рта. На поверхность колпачка наносят гель аппликационного анестетика и на этапе осмотра полости рта смазывают им место предполагаемого вкола иглы, чем достигается безболезненность последующей инъекции. Отсутствие шприца и безболезненность вкола делает предложенную конструкцию инжектора весьма привлекательной для использования, в частности, в детской практике.

Ожидание боли и воспитанная у большинства пациентов уверенность в неизбежности ее возникновения при лечении, удалении зуба или его обработке на этапе подготовки к протезированию составляют основу психоэмоционального напряжения, переходящего иногда в беспокойство и страх. Особенно это касается больных, когда-либо ранее переживших любое осложнение общего характера на приеме у стоматолога. Это приводит к изменению ритма, частоты и силы сердечных сокращений, уровня артериального давления, частоты и глубины дыхания, колебанию кожной температуры и проявляется повышением потоотделения, уровня сахара и гистамина в крови, сухости во рту. Изменяется гормональный фон.

В 2 % наблюдений, в результате психорефлекторного сосудистого кризиса, у соматических больных в ожидании лечения развивается обморочное состояние (Стош В. И. [и др.], 2002).

Все это повышает степень риска предстоящего вмешательства и требует индивидуальной оценки функционального состояния больного, а в этой зависимости – выбора способа премедикации или медикаментозной подготовки, оптимального вида обезболивания и типа анестетика.

Особенно это касается больных с фоновыми соматическими заболеваниями, хотя, по данным некоторых авторов (Шишниашвили Т. Э., 1979), сильный эмоциональный стресс способен привести к внезапному трагическому исходу вполне здорового человека.

Оценка функционального состояния пациента основана прежде всего на анализе анамнеза, целью которого является выяснить характер имеющихся сопутствующих соматических заболеваний, особенностей их течения и применяемой терапии. Кроме того, следует измерить артериальное давление (АД), определять частоту и ритм пульса, характер дыхания.

По данным В. И. Стош с соавт. (2002), «применение даже самых современных средств для местной анестезии в 5 – 10 % случаев неэффективно без коррекции эмоциональной среды больного». Это следует иметь в виду всякий раз, так как пациент, находясь в ожидании приема у врача, оказывается в таком психоэмоциональном состоянии, которое может оцениваться как стресс, исключающий достижение ожидаемого уровня обезболивания.

Для устранения или ослабления психоэмоционального компонента может быть проведена премедикация, т. е. введение медикаментозных препаратов в дооперационном периоде, обеспечивающих достижение оптимального уровня анестезии или аналгезии и предупреждение возможных осложнений.

С этой целью могут быть использованы транквилизаторы, в частности, диазепам, лоразепам, хлордиазепаксид, нитрозепам, мидазолам и другие производные бензодиазепана, обладающие противотревожным, седативным и снотворным эффектом. Вместе с тем надо иметь в виду, что транквилизаторы, в частности диазепам, наряду с седативным, вызывают гипнотическое и миорелаксирующее воздействия, которые могут продолжаться до 50 ч. В меньшей мере это касается лоразепама, также обладающего седативно-гипнотическим воздействием с продолжительностью до 8 ч, но здесь отсутствует миорелаксация. Однако в любом случае использования транквилизатора надо с осторожностью решать вопрос о возможности пациента самостоятельно идти из поликлиники домой.

Пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями может быть назначена соответствующая медикаментозная подготовка. В случае необходимости они должны быть обследованы врачами других специальностей.

В стоматологической практике может быть использовано аппликационное, инфильтрационное или регионарное, в частности проводниковое, обезболивание. Каждый из этих методов имеет свои показания к использованию, преимущества и недостатки.

Аппликационная анестезия может быть достигнута на основе использования гелей, аэрозолей, жидких растворов, мазей, самоклеящейся пленки, содержащих высокую концентрацию анестетика без вазоконстриктора. Этот эффект достигается нанесением апплицирующего вещества с помощью ватного или марлевого тампона на область предполагаемого вмешательства и наступает через 2 – 3 мин, после чего апплицирующее вещество следует тщательно удалить с поверхности ткани. Этот способ анестезии может быть использован для обеспечения безболезненной инъекции, для вскрытия поддесневого абсцесса, удаления зуба временного прикуса и т. п.

Однако следует иметь в виду, что аппликационные анестетики высокотоксичны и быстро всасываются. Поэтому для обезболивания места инъекции предпочтительно использовать самоклеющуюся пленку Диплен ЛХ, обладающую помимо обезболивающего свойства антисептическим воздействием. Отрезанный ножницами кусочек пленки легко апплицируют на слизистую оболочку в месте предполагаемой инъекции. Эффект анестезии наступает спустя 60 – 90 с. Ярко-зеленый цвет пленки является надежным ориентиром для места вкола иглы, которой прокалывают пленку. Спустя 10 – 12 ч она рассасывается.

Пленка не оказывает выраженного токсического действия, не имеет запаха и вкуса и вполне может быть рекомендована для использования в стоматологической, в том числе в детской, практике (Ушаков Р. В. [и др.], 1999; Рабинович С. А., 2000).

Инфильтрационная анестезия. Этот способ обезболивания обеспечивает блокирование концевых разветвлений нервных стволов в зоне распространения (инфильтрации) анестезирующего вещества и возможность безболезненного осуществления оперативных вмешательств на мягких тканях, на альвеолярных отростках челюстей, а также при операциях удаления зубов. Инфильтрационную анестезию применяют как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.

Инфильтрационная анестезия мало травматична, по существу исключает осложнения, связанные с повреждением нервных стволов и сосудов, а следовательно, и риск внутрисосудистого введения анестезирующего раствора.

Вместе с тем ее действие относительно краткосрочно, не обеспечивает анестезии обширной и глубокой зоны вмешательства, не достигает цели в области плотных костных образований, в частности в боковых отделах нижней челюсти.

Проводниковая анестезия достигается одной инъекцией небольшого количества анестетика, обеспечивает эффект продолжительного обезболивания обширной области тканей в зоне иннервации блокированного нервного ствола, в том числе вне зоны воспаления или опухолевого роста, является методом выбора у людей пожилого возраста в условиях склеротизированных костных структур, когда инфильтрационный метод анестезии не достигает цели.

Вместе с тем проводниковая анестезия требует от врача знаний топографо-анатомического соотношения крупных сосудов и нервных стволов в зоне предполагаемого вмешательства, чревата серьезными осложнениями: развитием травматического неврита, образованием гематомы и внутрисосудистым введением анестетика, что может привести к системному токсикозу.

Обезболивание на верхней челюсти

Наиболее часто в условиях поликлиники при оперативных вмешательствах на верхней челюсти используют инфильтрационный метод обезболивания. Это обусловлено тем, что структура тонкого слоя компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти имеет пористое строение. При использовании современных анестетиков, обладающих высокой диффузионной способностью, этот способ их введения обеспечивает достаточный эффект обезболивания.

Инфильтрацию тканей анестезирующим раствором в области альвеолярных отростков осуществляют путем его инъекции под слизистую оболочку в проекции верхушек корней зубов под углом 40 – 45° по переходной складке преддверия рта в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. Если размеры предполагаемого операционного поля более значительны, то иглу продвигают вдоль переходной складки, медленно выпуская раствор обезболивающего вещества, так как форсированная гидропрепаровка тканей вызывает боль.

Для обезболивания тканей нёба инъекцию анестетика производят отступив на 1 – 1,5 см от края десны в область угла, образованного альвеолярным и нёбным отростками челюсти.

Значительно реже применяют проводниковую (регионарную) анестезию, к числу которой относятся анестезии на бугре верхней челюсти, у подглазничного отверстия, у большого нёбного отверстия и у резцового отверстия.

Анестезия на бугре верхней челюсти. Цель анестезии – блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонёбной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ: при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии – позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2 – 2,5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 1.1, а). Внеротовой доступ: проколов кожу у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45° вверх и внутрь к бугру верхней челюсти, доводя ее до кости; после чего депонируют раствор анестетика. Время наступления анестезии в зоне обезболивания такое же, как и при анестезии внутриротовым доступом (см. рис. 1.1, б).

Рис. 1.1. Анестезия на бугре верхней челюсти:

а – внутриротовой доступ; б – внеротовой доступ

Вместе с тем надо иметь в виду, что в процессе обезболивания при проведении анестезии на бугре верхней челюсти в результате повреждения инъекционной иглой вен крылонёбного сплетения неизменно возникает гематома.

Проведенные компьютерно-томографические исследования путей распространения инъецируемого анестетика при проведении «туберальной» анестезии подтвердили высокую вероятность такого осложнения.

Рис. 1.2. Компьютерная томограмма. Спустя 5 дней после анестезии на бугре верхней челюсти четко контурируется гематома в крылонёбной ямке (указанострелкой)

На представленной компьютерной томограмме (рис. 1.2), произведенной спустя 5 дней после внутриротовой анестезии на бугре верхней челюсти, четко контурируется образовавшаяся гематома в крылонёбной ямке. Вероятность ее нагнаивания и, следовательно, развития флегмоны этого клетчатного образования велика и достигает по данным различных авторов и нашим наблюдениям 40 – 60 % (Алехова Т. М., 1989; Бажанов Н. Н. [и др.], 1998; и др.). Учитывая практическую неизбежность ранения вен крылонёбного сплетения при проведении «туберальной» анестезии и высокую вероятность развития тяжелых осложнений, особенно при использовании внутриротового способа, угрожающих здоровью и даже жизни пациента (см. главу «Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области»), применение этого вида анестезии должно быть максимально ограничено.

Рис. 1.3. Анестезия подглазничного нерва:

а – внеротовой доступ; б – внутриротовой доступ

Анестезия подглазничного нерва. Цель анестезии – блокирование разветвления ветви нижнеглазничного нерва, образующего после выхода из костного канала малую «гусиную лапку», а также передних и средних верхних альвеолярных ветвей.

В результате анестезии у нижнеглазничного отверстия происходит обезболивание резцов, клыка, премоляров, прилегающей к ним десны со стороны преддверия рта, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.

Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже края глазницы и соответствует линии, проведенной через центр зрачка глаза, смотрящего вперед. Этот вид анестезии может быть выполнен внеротовым и внутриротовым доступами.

Внеротовой доступ: пальпаторно определяют нижний край глазницы, обнаруживают желобок, соответствующий месту соединения скуловой кости со скуловым отростком челюсти и, растянув кожу между1и2пальцами левой руки, вкалывают иглу, отступя на 0,7 см вниз от края глазницы. Иглу продвигают вверх и кнаружи по направлению к кости. Достигнув ее поверхности, не проникая иглой в канал, выпускают анестезирующий раствор. Обезболивание наступает через 2 – 3 мин (рис. 1.3, а).

Внутриротовой доступ: 1 и 2 пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия, которое при внутриротовом доступе находится на пересечении двух линий – горизонтальной, проходящей на 0,5 – 0,75 см ниже нижнеглазничного края, и вертикальной, проходящей по оси второго верхнего премоляра соответствующей стороны. Иглу вкалывают на 0,5 см кверху от края прикрепления переходной складки между средним и боковым резцами и продвигают ее вверх, вперед и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости, где и инъецируют анестетик (см. рис. 1.3, б).

Анестезия у большого нёбного отверстия. Этот метод анестезии обеспечивает блокирование иннервации веточками большого нёбного нерва, в результате чего достигается обезболивание слизистой оболочки соответствующей стороны твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего моляра до середины коронковой части клыка. Зона обезболивания может распространяться до бокового резца и на вестибулярную поверхность в области третьего моляра. У некоторых больных граница обезболивания достигает второго премоляра.

Большое нёбное отверстие располагается в горизонтальной пластинке нёбной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. На слизистой оболочке над отверстием имеется небольшая впадина. Проекция отверстия на слизистую оболочку твердого нёба находится на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий: горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра, а вертикальная – через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти.

Техника анестезии: при широко открытом рте шприц с иглой направляют от противоположного его угла и вкалывают иглу на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестезирующего раствора (рис. 1.4). Через 2 – 3 мин наступает обезболивание. Если анестетик введен непосредственно у большого нёбного отверстия, и тем более в просвет крылонёбного канала, то обезболивание распространяется на задние нёбные нервы, выходящие из малого нёбного отверстия, в результате чего происходит анестезия мягкого нёба, что может вызвать тошноту и позывы на рвоту. Другим осложнением анестезии, связанным с избыточным введением раствора под давлением, может быть развитие некроза мягких тканей твердого нёба, что наиболее вероятно у пациентов с атеросклерозом сосудов.

Анестезия у резцового отверстия. Этот вид анестезии обеспечивает обезболивание переднего отдела слизистой оболочки твердого нёба в области передних зубов путем выключения носонёбного нерва.

Рис. 1.4. Анестезия у большого небного отверстия

Резцовое отверстие расположено между передними резцами на 7 – 8 мм сзади от десневого края на пересечении линий, соединяющих дистальные края шеек клыков и срединного нёбного шва.

Техника анестезии: больной сидит в кресле с запрокинутой назад головой и широко открытым ртом. Иглу вкалывают в слизистую оболочку около резцового отверстия на глубину 3 – 4 мм и медленно выпускают анестезирующий раствор (рис. 1.5). Вкол иглы в сосочек очень болезнен, поэтому для инъекции используют тонкие иглы, предварительно проведя аппликационное обезболивание. Анестезия наступает спустя 2 – 3 мин.

Рис. 1.5. Анестезия у резцового отверстия

Обезболивание на нижней челюсти

При вмешательствах на нижней челюсти используют инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

Инфильтрационную анестезию на нижней челюсти можно использовать при лечении и удалении резцов, клыков и премоляров. Вмешательство в области моляров проводят под проводниковым обезболиванием. С этой целью применяют различные методы проводниковой анестезиинижнего луночкового нерва. Кроме того, при необходимости может быть осуществлено изолированное блокирование щечного и язычного нервов.

Обезболивание нижнелуночкового нерва у нижнечелюстного отверстия. Нижнелуночковое отверстие расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности нижних моляров, а у детей и стариков – несколько ниже. Нижний луночковый нерв перед входом в костный канал находится в костном желобке и в этой области, выполненной рыхлой клетчаткой, доступен для воздействия обезболивающих растворов. Анестезия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом достигается обезболивание зубов соответствующей половины нижней челюсти и альвеолярной ее части, десны, слизистой оболочки подъязычной области, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи соответствующей половины подбородка, а также

/

языка.

Внутриротовой доступ: обезболивание может быть проведено аподактильно или после предварительного ощупывания костных анатомических ориентиров. Анестезию после предварительного ощупывания начинают с пальпаторного определения позадимолярной ямки и височного гребешка, который и является ориентиром для вкола иглы. При широко открытом рте инъектор располагают на уровне премоляров противоположной стороны и вкалывают иглу кнутри от височного гребешка на 0,7 – 1,0 см выше поверхности смыкания близстоящего зуба, продвигая ее кнаружи и кзади до соприкосновения с костью. Выводят часть анестезирующего раствора, чем достигают блокирования язычного нерва. Продвинув иглу вглубь еще на 2 см и достигнув костного желобка, вводят оставшуюся часть раствора анестетика, блокируя нижний луночковый нерв (рис. 1.6, а).

При выполнении анестезии аподактильным способом в качестве ориентира используют крыловидно-челюстную складку, располагающуюся кнутри от височного гребешка. При широко открытом рте и аналогичном изложенному выше положении инъектора, иглу вкалывают в наружный скат крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между поверхностями смыкания верхних и нижних моляров, продвигая ее кнаружи и кзади до соприкосновения с костью. Вводят анестезирующий раствор, блокируя нижний луночковый и язычный нервы.

Рис. 1.6. Обезболивание нижнелуночкового нерва у нижнечелюстного отверстия:

а – внутриротовой доступ; б – внеротовой доступ

При применении обоих способов анестезии внутриротовым доступом эффект обезболивания наступает спустя 3 – 5 мин и продолжается не менее 1,5 ч.

К числу наиболее эффективных внутриротовых методов обезболивания следует отнести способ Гоу – Гейтса, использование которого обеспечивает блокаду не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного и щечного нервов.