скачать книгу бесплатно
Техника вмешательства: при широко открытом рте производят вкол иглы в слизистую оболочку в области латерального края крыловидно-челюстного углубления, непосредственно под медиально-нёбным бугорком второго моляра верхней челюсти. Далее продвигают иглу по направлению к козелку уха или легко пальпируемой указательным пальцем левой руки шейке мыщелкового отростка до ее упора в кость, на глубину 2,5 см. После введения 2 мл анестетика пациент не должен закрывать рот в течение 2 – 3 мин, чем обеспечивается инфильтрация введенным обезболивающим раствором тканей в достигнутом анатомическом соотношении. Анестезия наступает через 8 – 10 мин.
Другим внутриротовым методом блокады нижнего луночкового нерва является способ Вазирани – Акинози, используемый при ограниченной подвижности нижней челюсти.
Техника инъекции: при сомкнутых зубах с помощью зубоврачебного зеркала оттягивают щеку пациента в области угла рта и направляют иглу в тоннель, образовавшийся между щекой и задним отделом альвеолярного отростка верхней челюсти параллельно последнему. Иглу вкалывают в слизистую оболочку по переходной складке в области третьего моляра верхней челюсти и продвигают вглубь на 2,5 см вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти, где и выводят анестетик.
Анестезия наступает через 5 – 10 мин, чем обеспечивается полное открывание рта.
При проведении анестезии по изложенной методике нельзя допускать излишне глубокого продвижения иглы, что может привести к анестезии ветвей лицевого нерва или к их повреждению.
Внеротовой способ. Существует три способа внеротовой анестезии нижнего альвеолярного нерва – доступом из подчелюстной области, подскуловым доступом и позадичелюстным.
При выполнении анестезии подчелюстным доступом иглу вкалывают в кожу под внутреннюю поверхность нижнего края челюсти, отступя на 1,5 см от угла, и продвигают ее по кости параллельно заднему краю ветви на 3,5 – 4 см. Здесь создают депо анестезирующего раствора в количестве 1 мл, чем обеспечивают блокирование нижнего луночкового нерва. Затем, продвинув иглу еще на 1 см, вводят 1 мл анестетика, выключая щечный и язычный нервы. При продвижении иглы на 4 см от нижнего края челюсти и введении в ткань анестезирующего раствора обычно не возникает необходимость в дополнительном перемещении иглы к язычному и щечному нервам, так как диффузия раствора обеспечивает обезболивание в зоне иннервации всех трех нервов (рис. 1.6, б). При проведении анестезии по изложенному способу у больных с короткой шеей следует вкалывать иглу без шприца, так как он мешает продвижению иглы по кости. Шприц присоединяют к игле, достигнув уровня нижнёчелюстного отверстия.
При выполнении анестезии подскуловым доступом (по Берше – Дубову) иглу вкалывают в кожу перпендикулярно к ее поверхности под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Продвинув ее на глубину 3 – 3,5 см и достигнув тем самым внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, вводят 2 мл анестезирующего раствора. В результате через 8 – 10 мин происходит блокада нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов. Несколько раньше частично или полностью устраняется контрактура нижней челюсти (рис. 1.7).
Третий способ внеротовой блокады нижнего луночкового нерва — позадичелюстной – сопряжен с пункцией околоушной железы и возможным повреждением стенки наружной сонной артерии и ветвей лицевого нерва, а потому практически не применяется.
Обезболивание нижнелуночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие расположено на 12 – 13 мм выше нижнего края челюсти по оси второго премоляра. Этим отверстием открывается устье нижнечелюстного канала, проходя кзади, кверху и наружу.
Рис. 1.7. Обезболивание нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов (по Берше Дубову)
Анестезия у подбородочного отверстия может быть выполнена внеротовым и внутриротовым доступами. При этом блокируется подбородочный нерв, чем достигается обезболивание тканей подбородка и нижней губы, премоляров, клыка, резцов соответствующей стороны и прилежащей к ним десны с вестибулярной стороны, а также альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе.
Внеротовой доступ. После определения проекции подбородочного отверстия на кожу вводят иглу с учетом направления хода канала и доводят ее до кости. Кончик иглы подводят к устью канала и инъецируют 1 мл анестезирующего раствора. Обезболивание наступает через 3 мин. нервов (по Берше – Дубову).
Внутриротовой доступ. При сомкнутых челюстях отводят в сторону щеку и вкалывают иглу несколько ниже места прикрепления десны в слизистую оболочку переходной складки в месте проекции корней первого-второго премоляров. Дальнейший ход анестезии аналогичен технике внеротового доступа.
Выключение щечного нерва. Анестезию производят при широко открытом рте, расположив инъектор в области моляров противоположной стороны. Местом вкола иглы является точка на слизистой оболочке, образующаяся при пересечении двух линий: горизонтальной, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров, и вертикальной, являющейся проекцией переднего края венечного отростка. Иглу продвигают на глубину до 5 см к переднему краю венечного отростка и вводят 0,5 – 1,0 мл анестезирующего раствора, в результате чего спустя 2 – 3 мин наступает обезболивание тканей в зоне иннервации щечного нерва.
При удалении зубов нижней челюсти для обезболивания веточки щечного нерва обычно используют инфильтрационную анестезию путем инъекции анестетика по переходной складке в проекции подлежащих удалению зубов.
Выключение язычного нерва. При широко открытом рте отводят в сторону язык и вкалывают иглу под слизистую оболочку в области челюстно-язычного желоба на уровне третьего моляра, где язычный нерв проходит поверхностно. Вводят 1 мл анестезирующего раствора, достигая обезболивания тканей в зоне иннервации язычного нерва.
Пародонтальные способы местной анестезии
По показаниям, в любом разделе стоматологии, могут быть применены пародонтальные (дополнительные) (Malamed S., 1997) способы анестезии, с помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта.
К таким способам относятся:
– внутрисвязочная, или интралигоментарная, анестезия;
– внутриперегородочная, или интрасептальная, анестезия;
– внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.
Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов анестетика – 0,2 – 0,5 мл, так как зона его диффузии зависит прежде всего от давления и в меньшей степени от дозы.
Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.
Их использование снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
По существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному методу обезболивания.
Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия – введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.
Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.
Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя антисептическую обработку зуба и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1 – 3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7 – 8 с, выводят анестетик. Повторяют этот прием 2 – 3 раза с интервалом в 5 – 7 с, после чего удерживают иглу на достигнутой глубине 10 – 15 с во избежание оттока анестетика. Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.
Анестезия наступает в течение 30 – 40 с и продолжается 20 – 30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.
Использование этого способа анестезии не показано при острых воспалительных заболеваниях тканей пародонта и у больных с бактериальным эндокардитом.
Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.
Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0,2 – 0,4 мл раствора на глубину 1 – 2 мм.
Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивают возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.
Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть выполнены в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания использованием других способов. Анестезия обеспечивается введением 0,2 – 0,3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением. Эффект анестезии наступает немедленно.
Ошибки и осложнения инъекционной анестезии
При использовании инъекционной анестезии могут возникнуть осложнения локального и общего характера. К наиболее вероятным местным осложнениям следует отнести повреждение сосуда и образование гематомы, отлом инъекционной иглы, повреждение нервного ствола, разрыв мышечной ткани и развитие контрактуры, послеинъекционные боли и отек, парез мимической мускулатуры, диплопию, некроз тканей и их инфицирование.
Возможные системные осложнения могут быть не связаны с действием используемых препаратов и вызваны ожиданием вмешательства или самим фактом введения анестетика: возникающая психогенная реакция может выразиться в потере сознания – развитии обморока. Другие осложнения общего характера связаны с действием применяемого препарата и способны вызвать аллергию и токсикоз.
Ошибки и местные осложнения при проведении анестезии. Любому оперативному вмешательству в челюстно-лицевой области должно предшествовать полноценное обезболивание тканей, так как обезболивание в стоматологии является не только проявлением гуманности, но и мерой патогенетической терапии применительно к течению любого воспалительного процесса и заболевания травматического происхождения, развивающегося в шокогенной зоне.
Врач не может рассчитывать на неосложненное течение этих заболеваний, если он осуществлял вмешательство, не достигнув полного обезболивания в зоне воспаленных или поврежденных тканей.
Неполноценное обезболивание – одна из наиболее распространенных ошибок, допускаемых амбулаторными врачами при оказании больным помощи во всех разделах специальности.
Другой часто допускаемой врачами ошибкой является слишком интенсивное, форсированное выведение анестетика из шприца или карпулы, чего не следует допускать при проведении инфильтрационной или проводниковой анестезии в мягких тканях. Выводимый под высоким давлением анестетик не формирует депо обезболивающего раствора, необходимого для инфильтрации тканей у кончика иглы, а в виде струи выстреливается в глубь и распыляется. В результате не достигается ожидаемый эффект обезболивания. Кроме того, слишком интенсивное введение анестетика может вызвать кратковременные болевые ощущения и жжение. Этого можно избежать при введении анестетика из карпулы в течение 1 мин.
В то же время при внутрикостном введении анестетика, в частности при интралигаментарной анестезии, требуемый эффект обезболивания может быть достигнут только на основе его введения под высоким давлением. Но и в этом случае надо иметь в виду, что чрезмерно форсированное введение раствора может привести к разрыву связок периодонта зуба и к его выталкиванию из лунки.
Другим осложнением является повреждение сосуда инъекционной иглой и образование гематомы. Чаще всего это осложнение наблюдается при внутриротовой «туберальной» анестезии, реже – при обезболивании подглазничного нерва. Учитывая, что анестезия у бугра верхней челюсти неизбежно приводит к образованию гематомы, а ее нагноение – к возникновению флегмон крылонёбной ямки и подвисочного пространства и серьезно угрожает здоровью пациента, следует отказаться от применения этого способа анестезии, тем более, что использование инфильтрационного обезболивания на основе применения современных анестетиков вполне обеспечивает достижение оптимального эффекта обезболивания для любого вмешательства стоматолога на анатомических структурах верхней челюсти.
Предупредить развитие гематомы при проведении анестезии у нижнеглазничного отверстия возможно, продвигая иглу за током анестезирующего раствора, избегая введения кончика иглы в канал, так как диффузионные возможности современных анестетиков вполне обеспечивают быстрое распространение введенного раствора и блокаду нервного ствола. При подозрении на образование гематомы следует на несколько минут прижать участок тканей тампоном, после чего, дождавшись эффекта обезболивания, произвести планируемое вмешательство. Возможно использовать гипотермию. Спустя 2 – 3 дня – рассасывающую терапию.
Более тяжелым, хотя и редким осложнением является отлом инъекционной иглы. Обычно это происходит в результате резких движений шприцем в тот момент, когда игла уже погружена в глубь мышечных тканей. Вероятность развития осложнений возрастает, если иглу погружают полностью, до канюли. Профилактика осложнений заключается в контроле за качеством используемых инъекционных игл, в соблюдении правил выполнения анестезии, в частности недопустимость резких движений инъектором и полного погружения иглы в ткани. При отломе иглы ее можно удалить в условиях поликлиники только в случае, если виден конец отломанной части. В тех случаях, когда для удаления иглы необходимо рассечение тканей, больной должен быть госпитализирован, так как этому оперативному вмешательству должно предшествовать тщательное рентгенографическое исследование. К этому виду исследования приходится прибегать и на этапе проведения операции, а ее объем может оказаться значительным.
Сравнительно часто наблюдается повреждение нервного ствола инъекционной иглой, в результате чего развивается травматический неврит, сопровождающийся парестезией или интенсивными болями. Предупредить развитие осложнения можно продвигая инъекционную иглу за током анестезирующего раствора. При возникновении парестезии или болей, продолжительность которых может исчисляться от 3 – 7 дней до нескольких месяцев, показаны физиотерапия, витаминотерапия (витамины группы В), анальгетики.
В результате повреждения инъекционной иглой волокон внутренней крыловидной мышцы могут развиться ее контрактура и нарушение функции нижней челюсти. Для предупреждения осложнения при выполнении анестезии нижнего луночкового нерва следует тщательно соблюдать технику продвижения иглы до кости внутренней поверхности ветви челюсти к нижнечелюстному отверстию. Обычно удается устранить контрактуру через несколько дней, используя физиотерапию и обезболивающие средства. При более затяжном ее течении показана механотерапия. Еще более тяжелое повреждение нервного ствола или мышечных волокон может произойти при наличии загнувшегося кончика инъекционной иглы; поэтому недопустимо использовать деформированные иглы.
Послеинъекционные боли и отек являются следствием повреждения надкостницы или результатом чрезмерно интенсивного введения анестезирующего раствора в мягкие ткани. Другой причиной развития осложнений может быть использование анестезирующих растворов с истекшим сроком хранения. Профилактика осложнений заключается в соблюдении правил анестезии: исключение поднадкостичного и излишне интенсивного введения анестетика в ткани, а также использование только сертифицированных анестетиков и в сроки годности, указанные на упаковке или карпуле.
Лечение осложнений – физиотерапевтическое. Могут быть рекомендованы также обезболивающие и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
Парез мимической мускулатуры является результатом блокирования анестезирующим раствором веточек лицевого нерва, что может наблюдаться при внеротовой анестезии на бугре верхней челюсти, при анестезии нижнелуночкового нерва и др. Развившийся парез отдельных мимических мышц лица проходит после окончания действия анестетика и не требует какого-либо лечения.
Развитие диплопии (двоения) является следствием распространения анестезирующего раствора в подглазничный канал при соответствующей анестезии, в результате чего развивается парез глазодвигательных мышц. Осложнение проходит после прекращения анестезирующего действия.
Наиболее тяжелым осложнением, угрожающим здоровью, а иногда и жизни больного, является некроз тканей, развивающийся в результате ошибочного введения неизотонического раствора, например спирта, хлорида кальция, бензина, или какого-либо другого фармакологического препарата. Первый признак – резкая боль, появляющаяся уже в самом начале введения такого раствора. Необходимо немедленно прекратить введение препарата, инфильтрировать ткани слабым раствором анестетика и, по возможности, широко рассечь их, обеспечив активное дренирование. Если неизотонический раствор введен в глубокие ткани, то после оказания помощи в указанном выше объеме больной должен быть немедленно госпитализирован, так как уже в ближайшее время может развиться значительный отек тканей, который может распространиться на шею, вызвать затруднение дыхания, в связи с чем потребуется проведение неотложных реанимационных мероприятий.
Наблюдалось несколько больных, которым при проведении инъекционной анестезии ошибочно были введены агрессивные жидкости. У одного из них в результате введения неизотонического раствора у нижнечелюстного отверстия развился прогрессирующий некроз крылочелюстного и околочелюстного пространств и боковой поверхности шеи, в результате чего на 11-е сут возникло кровотечение, потребовавшее перевязки наружной сонной артерии. У другого больного, в результате введения спирта в крылочелюстное пространство, возникло обширное рубцевание тканей, развилась стойкая контрактура нижней челюсти, что потребовало обширного оперативного вмешательства. У третьей больной, подростка, ошибочное введение 2 мл вазоконстрикторного препарата привело к трагическому исходу.
Профилактика подобного рода осложнений обеспечивается использованием карпульной технологии, что исключает подмену анестезирующего препарата любым другим.
Причиной инфицирования тканей может явиться использование загрязненной иглы или проникновение инфицированного субстрата по ходу распространения анестетика в прилежащие ткани при введении раствора в зону воспалительного инфильтрата.
Общие осложнения при анестезии
Наиболее частым осложнением при использовании анестезии является потеря сознания пациентом — развитие обморочного состояния, возникающего или на этапе введения анестетика или в течение ближайших 3 – 5 мин после инъекции. Обычно этого осложнения возможно избежать, придав пациенту горизонтальное положение при появлении первых признаков головокружения.
Возможным системным осложнением, хотя и очень редко встречающимся, является развитие аллергической реакции, что может проявиться в виде крапивницы, отека губ, носоглотки, мягких тканей лица, век, гиперемии кожных покровов, зуда, но может выразиться и в крайне опасных для жизни расстройствах гемодинамики и дыхания, когда появляется удушье, затруднение вдоха при полном сохранении сознания. Аллергические проявления выявляются обычно спустя 10 – 15 мин после введения анестезирующего вещества. Появляющиеся на коже верхних и нижних конечностей, лица и туловища моноформные высыпания и сопровождающий их зуд сохраняется в течение 2 – 3 ч; реже – 1 – 2 дней, а затем исчезают, оставляя в местах высыпаний мало заметную пигментацию кожи. Реже других анестетиков это осложнение вызывают препараты артикаинового ряда. Но содержащийся в их растворе стабилизатор вазоконстриктора – натрия бисульфит – способен вызвать аллергическую реакцию пациентов, чувствительных к сере, что особенно опасно для страдающих бронхиальной астмой. Для этой группы больных может быть рекомендован мепивакаин или ультракаин D (4 % раствор артикаина) – анестезирующие препараты, не обладающие выраженным сосудорасширяющим действием, что и позволяет их применять без добавления вазоконстриктора и его стабилизатора – натрия бисульфита.
Другим аллергеном является используемый для сохранения стерильности растворов, выпускаемых в ампулах и флаконах, метилпарабен. Во избежание возможного осложнения следует использовать анестезирующие карпулированные растворы, не содержащие парабенов.
Возможным осложнением, развивающимся при местном применении анестезирующих растворов, является токсикоз. Это осложнение может явиться следствием передозировки препарата или его введения непосредственно в ток крови, в результате чего в течение короткого промежутка времени в крови создается высокая концентрация анестезирующего вещества.
Для отравления новокаином характерны общая слабость, тошнота, учащение пульса, одышка, нарастающее возбуждение, а в тяжелых случаях – развитие тонических и клонических судорог, сменяющихся депрессией сердечной деятельности и угнетением дыхания вплоть до их остановки. При отравлении тримекаином наблюдаются снижение артериального давления вплоть до развития коллапса, прекращение сердцебиения и остановка дыхания.
В значительно меньшей мере развитие токсикоза возможно при использовании препаратов артикаинового ряда. Учитывая, что максимально допустимая доза артикаина с вазоконстриктором 5 мг/кг у детей 4 – 12 лет и 7 мг/кг у взрослых, т. е. соответственно 3 и 7 карпул по 1,8 мл 4 % раствора, его передозировка маловероятна. Но если это происходит, развиваются реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС), что проявляется потерей сознания, расстройством дыхания, появлением судорог. Надо помнить, что однократно можно вводить не более 50 % максимально допустимой дозы.
Выраженным токсическим действием обладают и водорастворимые аппликационные препараты (пиромекаин, тетракаин), что обусловлено высокой концентрацией анестетика и быстротой его всасывания в кровь.
Профилактика осложнения заключается в соблюдении норм дозирования обезболивающих средств и правил выполнения инъекционной анестезии: до введения раствора анестетика следует слегка потянуть на себя поршень шприца и убедиться в том, что игла не попала в русло кровеносного сосуда. При появлении крови в шприце следует изменить положение иглы.
При легкой степени отравления больного переводят в горизонтальное положение, дают ему вдохнуть пары раствора аммиака (нашатырный спирт). При тяжелой степени токсикоза оказание помощи начинают с немедленного введения внутривенно 1 – 2 мл 1 % раствора теопентала натрия и искусственной вентиляции легких. При наличии показаний применяют сердечно-сосудистые препараты и принимают меры к безотлагательной госпитализации больного.
Наиболее тяжелым осложнением при проведении инъекционной анестезии является анафилактический шок. В основе его развития лежит соединение аллергических антител с антигеном, в результате чего высвобождаются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикардин, ацетилхолин, гепарин и др.), которые вызывают нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры и обусловливают перемещение крови на периферию. Наиболее тяжелое проявление анафилактического шока характеризуется резким возбуждением и быстрым последующим угнетением функций ЦНС, резким падением АД и бронхоспазмом.
Обычно анафилактический шок развивается у больных, в анамнезе которых отмечались какие-либо аллергические реакции. В частности, на пищевые продукты или лекарственные препараты. Время развития шока колеблется от нескольких секунд до 30 мин, причем, чем быстрее он развивается, тем неблагоприятнее прогноз.
При первых же признаках развития анафилактического шока: беспокойстве, пульсирующих головных болях, появлении холодного пота, чувстве страха, шуме в ушах, кожном зуде, нарастающем отеке Квинке, бледности кожи и слизистых оболочек, необходимо немедленно прекратить введение анестезирующего раствора и ввести в место инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина и такую же дозу – подкожно в любое другое место. Больному дают кислород, вводят кордиамин, кофеин, камфору, эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора эуфиллина плюс 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно). Кроме того, вводят антигистаминные препараты (1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно), глюкокортикоидные гормоны (1 – 2 мл 3 % раствора преднизолона плюс 5 % раствор глюкозы внутривенно). Вместе с тем следует срочно госпитализировать больного, если его состояние позволяет транспортировку на машине скорой помощи.
Предвидеть развитие анафилактического шока трудно, а иногда вообще невозможно. Тем не менее, следует очень тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на сведения даже о легких аллергических реакциях, что должно явиться основанием для отказа от повторного применения вызвавшего их препарата.
Кроме того, надо иметь в виду, что производные ксилидина, в частности мепивакаин (карбокаин, скандонест, скандикаин), способны вызвать побочные реакции, проявляющиеся депрессией, нарушением речи и зрения, а при внутрисосудистом введении могут наблюдаться судороги, угнетение дыхания и кома.
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Показаниями к общему обезболиванию в условиях поликлиники являются психоэмоциональная неустойчивость больного или идиосинкразия к анестезирующим препаратам. Применение общего обезболивания в поликлинических условиях противопоказано больным пневмонией, при катаре верхних дыхательных путей, затрудненном носовом дыхании, острых заболеваниях печени, некомпенсированном диабете и во всех случаях, когда объем оперативного вмешательства выходит за рамки амбулаторных возможностей или общее состояние больного исключает его проведение в этих условиях.
Общее обезболивание имеет целью обеспечение нормального газообмена, кровообращения, амнезии, выключение сознания больного, нейровегетативной защиты и создание оптимальных условий для выполнения врачебного вмешательства.
В проведении вмешательств под общим обезболиванием нуждается в среднем 0,3 % пациентов стоматологического профиля.
Разработана и принята Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) классификация анестезиологического риска, включающая пять степеней (табл. 1.1).
Таблица 1.1
Классификация степеней риска общего обезболивания (по ASA)
Первые две группы больных могут осуществлять лечение в амбулаторных условиях под местным и общим обезболиванием. Условно это относится и к третьей группе больных, но надо иметь в виду, что эти пациенты в условиях психологической перегрузки могут быстро переходить в четвертую группу. Поэтому оказание им специализированной помощи в обычных амбулаторных условиях может проводиться в исключительных случаях. Как правило, лечение этой группы больных следует осуществлять в однодневном стационаре, а при его отсутствии – в отделении специализированного стационара.
Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных.
Проведение общего обезболивания в амбулаторной практике может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само вмешательство. Риск проведения общего обезболивания, как правило, превышает риск стоматологического вмешательства и в значительной мере определяется имеющимися у пациента фоновыми соматическими заболеваниями.
Выбор метода общего обезболивания зависит от возраста больного, характера основного заболевания и сопутствующей соматической патологии, риска аналгезии и планируемого оперативного вмешательства. Пути введения и методы применения препаратов для осуществления общей аналгезии, их возможные комбинации выбираются анестезиологом на основе составленного плана лечения пациента с учетом всех данных результатов его обследования.
К общему обезболиванию, осуществляемому в амбулаторных условиях, предъявляются следующие требования: максимальная безопасность; достаточная управляемость; относительная продолжительность; минимальная токсичность используемых препаратов; обеспечение релаксации жевательных мышц и подавление секреции слюнных желез.
Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный виды наркоза.
Наиболее часто используемым вариантом общего анестезиологического пособия в амбулаторных условиях является комбинированное обезболивание. Оно достигается местной анестезией и применением внутримышечного или внутривенного анестезиологического пособия.
Задачей комбинированного обезболивания является достижение седативного эффекта и потенцирование анестезии. Для этой цели используют препараты группы диазепама, фентанил, баралгин, трамал и др.
Использование ингаляционного наркоза с интубацией трахеи и миорелаксантов в амбулаторной практике возможно лишь в условиях однодневного стационара.
Перед применением общего обезболивания следует убедиться в том, что больной явился натощак или, по крайней мере, последний раз принимал пищу не менее 5 – 6 ч назад. Предварительно должен быть опорожнен мочевой пузырь, из полости рта извлечены съемные протезы. Врач должен тщательно собрать анамнез, измерить артериальное давление, определить характер и частоту пульса, провести дыхательные пробы. В процессе подготовки больного к плановой операции, перед ее началом, ему могут быть назначены малые транквилизаторы. В основном это препараты бензодиазепинового ряда: диазепам, реланиум, феназепам, седуксен, валиум, сибазон. Их применение стабилизирует эмоциональный фон пациента, повышает порог болевой чувствительности, облегчает введение в наркоз и создает предпосылки к уменьшению дозы наркотических препаратов и анальгетиков, снижает вероятность нежелательных рефлекторных влияний в процессе операции.
При проведении обезболивания должны быть соблюдены следующие обязательные условия:
– наличие высококвалифицированного медицинского персонала;
– мониторинговый контроль за состоянием пациента в течение всего периода его пребывания под наркозом;
– полное обеспечение оборудованием для дозированного введения лекарственных веществ;
– наличие наркозно-дыхательной аппаратуры;
– наличие кислорода;
– наличие набора для оказания неотложной помощи больному;
– наличие дефибриллятора.
Для проведения ингаляционного наркоза, в условиях поликлиники используют наркозные аппараты «УНАП-2», «НАРКОН-2», «ПОЛИНАРКОН», «АВТОНАРКОН-С 1» и др. Большое значение в анестезиологическом обеспечении амбулаторной стоматологии имеет применение ларингеальной маски. Ее использование обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, профилактику обтурационной асфиксии и создает оптимальные условия для работы стоматолога.
В арсенале клинической анестезиологии имеется целый ряд ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран («ультан») и десфлуран.
Для использования в детской амбулаторной стоматологии, наряду с севофлураном, может быть рекомендован ксенон, газовый анальгетик, имеющий в применении ряд преимуществ – легкое управление и низкая вероятность осложнений. Также как севофлуран, ксенон обеспечивает быстрое пробуждение вне зависимости от продолжительности вмешательства.
