скачать книгу бесплатно
Различают первичное и вторичное бесплодие. Первичным женским бесплодием принято считать бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без контрацепции и не имевших при этом ни одной беременности. Вторичное женское бесплодие – беременность в прошлом наступила, но после этого отсутствует в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения. Женское бесплодие может быть абсолютным и относительным. Абсолютным является бесплодие, когда в организме женщины наблюдаются глубокие необратимые патологические изменения, полностью исключающие возможность зачатия (отсутствие матки, маточных труб, яичников). Бесплодие считается относительным в случае, если его причина может быть ликвидирована. Причинами развития женского бесплодия являются различные факторы:
– воспалительные заболевания половых органов;
– заболевание желез внутренней секреции;
– недоразвитие половых органов (инфантилизм и гипоплазия);
– неправильные положения половых органов;
– эндометриоз матки, труб и яичников;
– опухоли половых органов;
– экстрагенитальные заболевания (ревматизм, туберкулез и др.);
– неполноценное в количественном и качественном отношении питание;
– иммунологические факторы.
В клинической практике на сегодняшний день принято выделять следующие формы женского бесплодия:
– расстройство овуляции (в основном связано с расстройствами в деятельности желез внутренней секреции);
– трубное бесплодие (обусловлено патологией маточных труб);
– бесплодие, обусловленное развитием различных гинекологических заболеваний;
– иммунологическое бесплодие.
БЕСПЛОДИЕ ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ
Определение
Трубное бесплодие и перитонеальное бесплодие обусловлены анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Перитонеальное бесплодие, как правило, обусловлено развитием спаечного процесса в малом тазу, тогда как имеется проходимость одной или обеих маточных труб. В маточной трубе различают три анатомических отдела, которые находятся под особым нейрогормональным контролем. Основным механизмом в приеме яйцеклетки и перемещении гамет является движение ресничек (фимбрий) на поверхности клеток, выстилающих трубы, а также движение мышц и ток жидкости в их полости.
Этиология и патогенез
Выделяют две основные формы трубного бесплодия: дисфункцию маточных труб и поражение маточных труб органического характера. К функциональным расстройствам относят нарушения сократительной активности маточных труб: гипертонус (повышение тонуса), гипотонус (понижение тонуса), дискоординацию (в разных отделах маточной трубы тонус то повышен, то понижен). Нарушение функции маточных труб могут вызвать: длительная стрессовая ситуация, в частности по поводу ненаступления беременности, а также в результате нарушения синтеза половых гормонов и особенно их нормального соотношения в организме, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы и др. Естественно, что на функциональную активность маточных труб оказывают влияние и воспаления в маточных трубах и других структурах малого таза. Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр. Органические поражения маточных труб, как правило, сопровождаются их «засорением». Причины различны: воспалительные заболевания половых органов; пельвио (воспаление только околоматочной клетчатки – парамерит) или перитонит, аппендицит и его удаление; другие различные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэтомия – удаление миоматозных узлов в теле матки; резекция яичников, перевязка маточных труб и др.); послеродовые осложнения как воспалительного, так и травматического характера; полипы; эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.
Диагностика
Применяются специальные методы исследования: бактериологический, кольпоскопия, гистеросальпингография; рентгеноки-мография, кимографическая пертурбация, радиоизотопное сканирование, лапароскопия, микробиопсия маточных труб и др.
Бесплодие, обусловленное развитием различных гинекологических заболеваний, – маточная форма бесплодия. Данный вид бесплодия обусловлен заболеваниями матки, труб, яичников и даже влагалища и наружных половых органов. Главное, что самым важным и трудно поддающимся лечению считается патология эндометрия матки (инфекционная природа, опухолевое перерождение, дистрофические нарушения, воздействие механических влияний). Также к развитию бесплодия зачастую приводит эндометриоз различной локализации (матки, придатков, труб, брюшной полости). К органическим нарушениям можно отнести:
– начальные формы внутреннего эндометриоза;
– полипы;
– гиперплазию эндометрия;
– воспалительные процессы различной этиологии.
В комплекс обследования при данной форме бесплодия входит:
– наличие у больной субъективных ощущений изменений даже при сохраненной функции яичников;
– обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровня гормонов (прогестерона), указывающие на сохранение функции яичников;
– отрицательные гормональные пробы с прогестероном, комбинированным с эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме;
– истонченная слизистая оболочка матки при гистерографии и УЗИ или внутриматочные синехии;
– гистероскопия, позволяющая уточнить расположение и характер синехий.
На основании этого обследования классифицируется тяжесть заболевания (тяжелая, средней тяжести и легкая форма):
– бесплодие, обусловленное патологией со стороны шейки матки.
Нарушения со стороны шейки матки, обусловливающие невозможность наступления беременности, достаточно различны: анатомические дефекты (рубцы, эрозия, сужение и др.), нарушения в химическом составе слизи цервикального канала, что играет немаловажную роль в транспорте сперматозоидов, последняя причина достаточно часто встречается в клинической практике. Цервикальная слизь представляет собой полужидкий гель, состоящий из гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворимые компоненты. Наибольшее влияние на изменение свойств слизи оказывает гормональный фон. В связи с изменениями последнего нарушается благоприятная среда для продвижения сперматозоидов, что и мешает наступлению беременности. Помимо различного рода нарушений овариально-менструального цикла, к изменениям в шеечной слизи могут приводить воспалительные процессы, а также образование антител к сперматозоидам;
– иммунологическое бесплодие. Обусловлено иммунологическое бесплодие образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин (реже встречается). Причиной отсутствия беременностей в этом случае является блокировка антиспермальными антителами продвижения сперматозоидов. На сегодняшний день имеется около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Образование антиспермального иммунитета обусловлено образованием гуморальных тканевых антител и фагоцитоз сперматозоидов. Следует отметить, что наиболее активно образование антител происходит в шейке матки, реже – в эндометрии и трубах. Именно поэтому шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета, так как в ней образуются иммуноглобулины (Yg A, Yg Y, Yg М) и абсорбируются из плазмы, именно это обеспечивает защиту матки и придатков от инфекции, которая может проникнуть из влагалища (внешней среды). Диагностика иммунного фактора основана на результатах посткоитального (после полового акта) теста;
– мужское бесплодие. Отсутствие способности к достижению беременности может быть связано с проблемами мужского организма. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное бесплодие связано с нарушением сперматогенеза (непосредственного образования спермы). Экскреторное бесплодие связано с нарушением выделения спермы.
Диагностика
Главным при обследовании мужчины является исследование спермы. Сперму собирают для исследования после двух дней (не менее) воздержания от половой жизни. Далее оценивается наличие и качество сперматозоидов, а именно их подвижность и морфологическое строение, а также особенности семенной жидкости. В норме объем эякулята, способного к оплодотворению, колеблется от 2 до 5 мл, общее количество сперматозоидов в эякуляте в норме составляет не менее 50 млн. Не менее важна хорошая подвижность сперматозоидов – сперма, в которой 50 % сперматозоидов имеет хорошую способность к передвижению, считается нормальной. Также в определении причины бесплодия у мужчин прибегают к исследованию гормонального фона, ультразвуковому исследованию, проведению различных проб и тестов. На основании исследований может быть определена та или иная форма нарушения: нормозооспермия, олигозооспермия, тератозооспермия, астенозооспермия, азооспермия и аспермия. При азооспермии и аспермии в эякуляте не обнаруживаются семенные нити, при этом в случае азооспермии могут быть клетки сперматогенеза, при аспермии они отсутствуют. По причине возникновения мужское бесплодие подразделяется на разные виды.
1. Нарушение регуляции функции яичек – нарушение секреции ФСГи ЛГили гиперпролактинемия.
2. Первичные нарушения в яичках – идиопатические, варикоцеле, хромосомные (синдром Кляйнфелтера), крипторхизм, действие химических агентов и лекарств, орхиты (травматологические и воспалительные), хронические заболевания, иммунологические, неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия семенных нитей.
3. Непроходимость семявыносящего протока – врожденная, воспалительного происхождения, связанная с бронхоэктазами.
4. Расстройства дополнительных половых желез – простатиты, везикулиты, врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков.
5. Нарушение полового акта – редкие половые сношения, применение смазывающих веществ, импотенция, гиподинамия, гипоспадия, ретроградная эякуляция.
6. Психологические факторы.
Также имеют значение условия окружающей среды, условия производства, связанные с химическими агентами (такими, как гербициды, пестициды, свинец, ртуть, кадмий), радиация, лекарственные вещества (цитотоксические средства, половые стероиды), ранее перенесенные воспалительные заболевания.
Лечение
1. Лечение эндокринного бесплодия. Подбор препаратов и тактика лечения проводятся в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В случае наличия гипоталамо-гипофизарной недостаточности и инфантилизма (группа I) используются гонадотропины. Для определения оптимальной дозы препарата необходимо применять его строго по назначению врача (по показаниям) и определять в процессе лечения ежедневное содержание эстрогенов в крови и моче. У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией лечение зависит от первоначального уровня собственных гормонов. Необходимая стимуляция овуляции при гиперпролактиемии достигается назначением парлодела. В случае недостаточности функции яичников проводится циклическая терапия эстрогенами и прогестероном. При склерокистозно измененных яичниках лечение начинают со стимуляции овуляции клолисфеном. А в ситуации отсутствия эффекта выполняется оперативное лечение (клиновидная резекция яичников и последующая гормонотерапия). Когда имеется облитерация полости матки (замещение эндометрия матки соединительной тканью), после аборта эффективно только оперативное лечение – подсадка децидуальной оболочки, эндометрия. Также оперативному лечению в сочетании с соответствующей лучевой терапией подлежат женщины с опухолями гипоталамо-гипофизарной области. Важно отметить, что перед непосредственным лечением необходимо провести весь комплекс диагностических мероприятий и не использовать препараты без назначения и рекомендаций лечащего врача.
2. Лечение трубного бесплодия. При установлении данной формы бесплодия лечение начинают с применения консервативных методов. В частности, в случаях отсутствия органических (анатомических) изменений в маточных трубах применяются психотерапия, аутосуггестия, седативная терапия, спазмолитическая и противовоспалительная терапия, применение транквилизаторов, блокаторов простагландинов (напроссина, индометацина) в предовуляторные дни цикла, а также коррекция гормональных нарушений. В тех случаях, когда основной причиной бесплодия является хронический сальпингоофорит (воспаление яичника и маточной трубы с одной или с обеих сторон), в первую очередь необходимо исключить специфическое воспаление (например, туберкулезное) и обязательно исследовать функцию яичников по тестам функциональной диагностики. После этого возможно проведение комплексного противовоспалительного лечения: применение гоновакцины, биостимуляторов, пирогенала, продигесозана, ферментов, глюкокортикоидов, лидазы, ронидазы, при обострении процесса – антибиотиков; физиотерапии (радоновых ванн, озокерита, лечебной грязи и сероводородных ванн, ультразвука в импульсном режиме, электростимуляции маточных труб). Неэффективность проводимого консервативного лечения вызывает необходимость оперативного и последующего физиотерапевтического лечения. Широкое применение приобретают микрохирургические пластические операции с последующим послеоперационным применением рассасывающей терапии – электрофореза цинка и меди, агнитотерапии, ультразвука, ферментных препаратов, прямой электростимуляции маточных труб и др. После операции рекомендуется контрацепция в течение 3–4 месяцев для предупреждения возможных случаев внематочной беременности и полного восстановления функциональной активности маточных труб и яичников. Что касается лечения перитонеальной формы бесплодия, то основная роль при этом отводится оптимальной противовоспалительной терапии (продигназаном, антибактериальными препаратами). Отсутствие беременности после проведения комплексного противовоспалительного лечения в течение 6—12 месяцев является показанием к лапароскопии (диагностируется и производится удаление образовавшихся спаек). Нельзя не отметить еще один современный способ забеременеть – экстракорпоральное оплодотворение (непосредственный перенос эмбриона в полость матки).
3. Лечение маточной формы бесплодия. Обязательным при этой форме является разрушение синехий под контролем гистероскопии, что выполняется сразу же после окончания очередной менструации, с назначением циклической гормонотерапии на 2–3 менструальных цикла. После отмены гормонотерапии проводится контрольная гистеросальпингография. В ожидании долгожданного ребенка может быть использована возможность суррогатной матки или матки здоровой женщины для вынашивания эмбриона. Прогноз при маточной форме аменореи достаточно неблагоприятный, что зависит непосредственно от степени и глубины поражения базального слоя эндометрия.
4. Лечение шеечной формы бесплодия подразумевает воздействие на непосредственную причину патологического звена, влияющего на состав шеечной слизи, – нормализацию гормонального фона, лечение воспалительных процессов (методы воздействия указаны выше). При необходимости прибегают к хирургическому лечению в случаях наличия рубцовых дефектов, эрозий и т. д.
5. Лечение иммунологического бесплодия заключается в коррекции иммунного статуса. Для этого применяют:
– антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, дипразин (пипольфен), диазолин, супрастин, тавегил);
– иммуносупрессоры (левамизол или глюкокортикоиды) – уменьшают образование иммунных комплексов к сперматозоидам;
– эстрогены в преовуляторный период, что повышает качество шеечной слизи и уменьшает количество иммуноглобулинов в ней;
– антибактериальную терапию.
Лечебным мероприятием при данной форме бесплодия также является применение механического метода контрацепции (использование презерватива) в течение 6 месяцев для исключения контакта антигена с половыми органами женщины. С целью достижения беременности можно использовать также внутриматочное обсеменение – семенную жидкость мужчины помещают непосредственно в матку, при этом контакта с цервикальной слизью, содержащей антиспермальные антитела, не отмечается.
6. Лечение бесплодия у мужчин представляет определенные трудности, так как очень трудно определить причину. В качестве неспецифических методов лечения используются кломифен, тамоксифен, тестостерон в целях ребаунд-эффекта (изменений в организме, по которым можно определить причину бесплодия); гонадотропины. Также используется и микрохирургическое лечение для удаления частичной или полной непроходимости семенных канальцев. При воспалительных процессах особенно важно проводить эффективное противовоспалительное лечение одновременно обоих супругов с повторным ребаунд-эффектом. При комбинации бесплодия у мужа и жены рекомендуются экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона.
БЕСПЛОДИЕ ЭНДОКРИННОЕ
Определение
Данный вид бесплодия характеризуется нарушением процесса овуляции (выхода яйцеклетки из созревшего фолликула в яичнике).
Этиология и патогенез
Основным проявлением такого расстройства является ановуляция (отсутствие овуляции), причина которой – нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В зависимости от уровня поражения эндокринологического звена выделяют:
– гипоталамо-гипофизарную недостаточность, характеризующуюся наличием гипоменструального и реже гиперменструального синдромов (с пониженным или повышенным количеством выделений крови), – половой инфантилизм;
– гипоталамо-гипофизарную дисфункцию – расстройства менструального цикла (например, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея) с повышенной секрецией эстрогенов или с пониженным уровнем пролактина и гонадотропина в крови (гормонов, синтезирующихся в гипоталамусе);
– яичниковую недостаточность, что проявляется аменореей, снижением продукции эстрогенов, повышенным количеством ФСГи часто возникает в результате различных хромосомных аномалий (например, синдрома Шерешевского – Тернера, неправильного расхождения хромосом во время деления – дискенезии гонад; тестикулярной феминизации);
– врожденные и приобретенные нарушения половой системы. Свойственна аменорея стойкого характера. К этой группе относятся больные с облитерацией полости матки и образованием синехий после абортов (спаечным процессом);
– гиперпролактинемию при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной области. Больным присуща стойкая ановуляция или недостаточность функции желтого тела;
– гиперпролактинемию без поражения в гипоталамо-гипофизарной области (функциональные нарушения в гипоталамической области);
– аменорею на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области (снижена продукция релизинг-гормонов и гонадотропинов).
Диагностика
Для диагностики нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе необходим весь спектр клинико-лабораторных, биохимических исследований крови, мочи, рентгенологический снимок черепа (области турецкого седла). При оценке уровня прогестерона в крови нужно помнить, что 9—10 нмоль/л прогестерона и более 3 мг в сутки в моче прегнадиола свидетельствуют об удовлетворительной функции желтого тела. Используется также биопсия эндометрия за 2–3 дня до начала менструации. Применяется ультразвуковое сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла. Лапароскопическое исследование (чрескожное проникновение лапароскопом через брюшную стенку) также является информативным после овуляции.
В
ВАГИНИЗМ
Определение
Вагинизм – это рефлекторное судорожное сокращение мышц преддверия влагалища.
Этиология и патогенез
Такая патология, как вагинизм, может развиться при воспалительном процессе вульвы, влагалища или является чисто неврогенным заболеванием. К тому же вагинизм может возникнуть после грубой попытки к половому сношению, при импотенции у мужа.
Клиническая картина
В случаях развития вагинизма половая жизнь практически становится невозможной, что связано с развитием судорожного сокращения мышц влагалища и передней брюшной стенки. Поэтому попытки введения полового члена или пальца вызывают резкую болезненность у женщины.
Лечение
Лечение вагинизма подразумевает установление и воздействие на причину возникновения подобных нарушений. В частности, в случаях наличия вульвита и кольпита – противовоспалительное лечение, при неврогенной форме заболевания – психотерапия, гипноз, лечение импотенции у мужа, бережное отношение к женщине при половых сношениях. Как правило, лечение подобного заболевания длительное и требует большого терпения со стороны как женщины, так и мужчины.
ВИРИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
См. «Гипергонадизм и вирильный синдром».
ВИРИЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Определение
Под вирильным синдромом понимают появление у женщин вторичных мужских половых признаков, что является следствием повышенного содержания в организме женщины мужских половых гормонов.
Этиология и патогенез
Причиной нарушения функции коры надпочечников, яичников может стать длительное лечение женщины большими дозами андрогенов. Функциональная надпочечниковая гиперандрогения также отмечается при врожденной дисфункции коры надпочечников, а также при возможной ее гиперфункции (болезнь Иценко – Кушинга). А функциональная овариальная гиперандрогения развивается при синдроме поликистозных яичников, особенно при одном из его вариантов – стромальном текоматозе яичников. Сильно выраженные симптомы вирильного синдрома наблюдаются при вирилизирующих (андрогенпродуцирующих) опухолях надпочечников (андростеромах). Нередко проявления вирильного синдрома наблюдаются, например, в случаях гипоталамического синдрома, когда имеется нарушение жирового обмена, акромегалия, врожденной дисфункции коры надпочечников.
Клиническая картина
Проявлением вирильного синдрома является чрезмерный рост волос на лице, конечностях, спине, груди, животе, выпадение волос на голове по мужскому типу, также отмечается изменение тембра голоса (голос становится низким). У таких женщин имеет место развитие мужского типа телосложения, атрофия молочных желез, патология менструального цикла от олигоменореи до аменореи, гипертрофия и вирилизация клитора, общее уменьшение матки – инфантилизм или атрофия слизистого слоя матки и слизистой оболочки влагалища. Больные часто отмечают изменения кожи: она становится жирной, появляется угревая сыпь. В случаях функциональной гиперандрогении клиническая симптоматика вирильного синдрома нарастает, как правило, медленно, причем все характерные симптомы синдрома не отмечаются. Вирильный синдром на фоне андрогенпродуцирующих опухолей достаточно быстро прогрессирует, и проявления его максимальны. Рассматривая вирильный синдром, развивающийся в детском возрасте, отмечают: костный возраст больных опережает паспортный, что клинически проявляется в первую очередь ускорением роста, а в дальнейшем и преждевременным закрытием зон роста и низкорослостью.
Диагностика
Помимо характерной клинической симптоматики, о наличии вирильного синдрома может свидетельствовать повышение в крови уровня тестостерона, к тому же увеличивается экскреция с мочой тестостерона и 17-кетостероидов, что определяется клинико-лабораторными исследованиями. С диагностической точки зрения очень важно определение степени гиперандрогении, а также причин ее возникновения (из надпочечников, яичников) и характера гиперандрогении (функциональная или опухолевая гиперандрогения). Для этого определяют исходный уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС) и их фракций с мочой. Хотя из современных методов намного лучше представляется определение радиоиммунологическим методом концентрации тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона и его сульфатированного производного в крови. При этом определение повышения количества последнего будет свидетельствовать в пользу вирильного синдрома надпочечникового генеза, а повышение концентрации тестостерона и особенно андростендиона – вирильного синдрома овариального генеза. В свою очередь, определение концентрации этих гормонов в крови в условиях функциональных фармакологических проб, в частности пробы с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и последующей стимуляцией функции яичников хорионическим гонадотропином, дает возможность точнее дифференцировать генез гиперандрогении. Определение резкого снижения концентрации тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона по сравнению с известным исходным уровнем под влиянием дексаметазона, а также отсутствие ее повышения после введения хорионического гонадотропина будет свидельствовать о надпочечниковом генезе гиперандрогении, тогда как в случае опухолевой природы вирильного синдрома исходные уровни гормонов выраженно увеличены и мало изменяются под влиянием дексаметазона и хорионического гонадотропина. В этой ситуации задачей является установить локализацию вирилизирующей опухоли, что можно выполнить при помощи различных методов исследования, таких как ультразвуковое сканирование, рентгенография области надпочечников в условиях пневморетроперитонеума, компьютерная томография и ЯМР-томография, лапароскопия.
Лечение
Лечение зависит непосредственно от причины появления вирильного синдрома. Лечение при опухоли яичников или коры надпочечников хирургическое. В случаях имеющегося синдрома поликистозных яичников с целью борьбы с гиперандрогенией прменяются синтетические эстроген-гестагенные препараты типа бисекурина, антиандрогены (андрокур, диане). Антиандрогенными свойствами также обладают большие дозы верошпирона. В такой ситуации эффективна стимулирующая овуляцию терапия кломифен-цитратом. К оперативному лечению прибегают лишь в том случае, когда отсутствует эффект от консервативной терапии (выполняется клиновидная резекция яичников или диатермокоагуляция яичниковой ткани).
ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА
Определение
Герпес – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус простого герпеса. Вирус простого герпеса на сегодняшний день достаточно распространенная патология.
Этиология и патогенез
