Этические кредо трансплантации органов. Концепты и комментарии

Трудно согласится с тем, что компенсация, а это в среднем 30—40 тыс. долларов США за пересадку почки, 100—120 тыс. долларов США – сердца, 150—200 тыс. долларов США – печени, как указываются в отчетах – это стоимость самой операции по пересадке, – высказывают сомнения ряд авторов [144]. Уже давно констатировано, что пересадка ЖВО – бизнес, сверхприбыльная коммерция [142]. Между тем, как отмечалось выше, еще в 1970 году Европейское общество трансплантологов приняло решение о том, что «Продажа органов живых или мертвых доноров не может быть оправдана ни при каких условиях».

В 1984 году принят соответствующий «Национальный акт» в США. Однако, уже в 1985 году 37-я Всемирная медицинская ассамблея (Брюссель) на своем заседании обсудил вопрос о том, что во всем мире получила развитие торговля жизнеспособными почками из развивающихся стран для проведения операций по трансплантации в Европе и США [144]. Конференция министров здравоохранения стран Европейского Сообщества (1987) наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов и записала в решении: «…человеческий орган не должен предлагаться с целью получения доходов какой бы то ни было организацией, занимающейся обменом органов, банком человеческих органов или любой другой организацией или индивидуальным лицом» [299]. Между тем, как считают многие исследователи, нет никаких гарантии и что вопрос коммерционализации органного донорства лишь вопрос времени [23].

Следует отметить, что мировая практика ТЦ считает, что не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа, его хирургическим изъятием, хранением, селекцией и распределением для трансплантации. Они подчеркивают, что денежная компенсация берется за услуги, но не за орган [299]. Но, а с другой стороны, донорский орган то со стороны ТЦ где-то покупаются.

Трансплантация может сопровождаться и рядом других нарушений законов о пересадке ЖВО: подделка документов; участие врачей, констатировавших смерть донора, в последующих операциях по извлечению трансплантата и его пересадке реципиенту; нарушением принципа коллегиальности в решении ряда вопросов трансплантации и пр. [300]. Согласно УК КР (ст. 126), «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом медицинского персонала, который обязан, согласно установленным правилам, оказывать помощь», является преступлением. Степень наказание усиливается, если деяние «повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие последствия» [149]. Прежде всего, это касается лица, которое нуждается в первой неотложной помощи в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием, опасным для жизни [207]. А между тем необходимость в лечении посредством трансплантации может возникнуть не только в связи с указанными причинами, но, что гораздо чаще бывает, в связи с хроническими, медленно развивавшимися заболеваниями, лишенными свойства внезапности [208].

Абсолютное большинство исследователей считают, что большинство уже имевших место пересадок ЖВО выполняются не в связи с острым заболеванием реципиента, а в результате длительной хронизации патологического процесса [158]. В этом аспекте, УК КР требует в будущем внесения соответствующей поправки. Следующим пунктом может считаться врачебная ошибка, связанная с ненадлежащим выполнением пересадки ЖВО, повлекшим за собой смертельный исход либо причинение вреда здоровью. При этом, как рекомендуют многие исследователи, нужно уяснить то обстоятельство, что состояние медицинской науки в области трансплантации на сегодняшний день таково, что детально отработана техническая сторона многих операций, обеспечивающих при пересадке органов успех [161]. Между тем, не следует сбрасывать со счетов то, что успешный результат самой операции всегда является более или менее временным, поскольку дальнейшая судьба больного зависит от постоянного в течение последующей жизни применения иммунодепрессивных средств, направленных на задержание процесса отторжения чужеродного органа [165]. Безусловно, это должно учитываться при определении наличия или отсутствия врачебной ошибки в области трансплантации.

Нужно отметить, что ответственность лица, выполняющего пересадку ЖВО, за усугубления здоровья или наступление смерти возникает лишь тогда, когда: а) трансплантация была выполнена не по правилам; б) если между установленным нарушением правил и отрицательным исходом существует причинно-следственная связь; в) если трансплантолог виновен в наступлении нежелательных последствий.

Уместно напомнить, что существуют лишь две особенности при врачебной ошибке при пересадке ЖВО: 1) поскольку операция, как предполагается, имеет право делать только точно и персонально определенный круг высококвалифицированных лиц, постольку абсолютно исключается ссылка на незнание, вызвавшее ошибку; 2) пересадке ЖВО присуща особая специфика – оно выполняется у обреченного больного, как последний шанс, а потому исход зависит от многих причин, независящих от личности врача [208].

Вероятно, когда нет нарушений определенных правил, обеспечивающих безопасность операции, следует говорить о врачебной неосторожности [213]. Напротив, заведомо ложная констатация смерти донора, который является жизнеспособным и ему не оказывается медицинская помощь, с тем чтобы использовать его ЖВО для другого, ничем не отличается от умышленного убийства [208,300]. При пересадке ЖВО общественно опасные деяния возможны при оформлении документации пересадки органов и тканей: а) оформление заключения о необходимости пересадки; б) удостоверении согласия или несогласия реципиента на операцию; в) заключении о смерти предполагаемого донора и других записей в истории болезни. То есть исключительно при выполнении врачом организационно-распорядительных функций [214]. В таких случаях следует говорить о злоупотреблении служебным положением либо о халатности, то есть «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред охраняемым законом правам и интересам граждан» [161,165].

Следует отметить, злоупотреблением служебным положением, халатностью, преступлением или проступком являются следующие действия [235]: а) нарушение принципа коллегиальности при решении вопросов трансплантации; б) предоставление врачам, констатировавшим смерть предполагаемого донора, возможности участвовать в последующих операциях по извлечению трансплантата или его пересадке реципиенту; в) допуск к производству пересадки лиц, не имеющих права на подобные хирургические операции; г) необоснованный отказ врача или судебно-медицинского эксперта предоставить трансплантат; д) санкционирование использования для пересадки органов от лиц, которые не могут быть донорами.

Осмыслению специфики «паратрансплантационных» вопросов, безусловно, присущ момент этичности, наличия целостного образа ситуации в его аналогической соотнесенности с другими жизненными проблемами. Предпринятая нами дескрипция темы социологии и этики трансплантологии, призвана раскрыть класс проблем, связанный с этической интерпретацией ряда феноменов, важных на наш взгляд для становления и развития трансплантологии: 1) группа проблем связанная с этикой жизни и смерти; 2) группа проблем связанная с этикой сострадания, телесности, терпимости и толерантности; 3) группа проблем связанная с этикой ответственности.

Степень научной разработанности проблемы. С учетом того, что в данной работе речь идет о реконструкции тем разнопланового характера, касающихся ряда этических проблем (жизни и смерти; сострадания и телесности; терпимости и толерантности; ответственности и др.), то, находим нужным, степень изученности соответствующих проблем изложить более подробно в соответствующих главах по ходу исследования. Тем не менее, находим нужным вкратце перечислить авторов, внесших тот или иной вклад в развитие соответствующей этико-социологической проблематики. Проблема смысла жизни получила развитие в исследованиях экзистенциалистов: М. Хайдеггер, К. Ясперс, Ж.П.Сартр, А. Камю, Г. Марсель и др., которые видели смысл жизни в преодолении абсурдности бытия. В. Франкл, Э. Фромм, А.Д.Лосев, И.Т.Фролов, Л.Н.Коган, Н.Н.Трубников и др.

Смыслом жизни считали совершенствование человека, его гармоничное развитие. Смысл жизни заключается в творчестве – считали представители социологии и социологической антропологии М. Шелер, А. Гелен, Э. Ротхамер, П. Тейяр де Шарден и др. О том, что смысл жизни потерян – рассуждают Ж. Деррида, Ж. Делеза, Ф. Гваттари. Религиозный смысл жизни отражены в работах Л.Н.Толстого, Е.Н.Трубецкого, С.Л.Франка, П.А.Флоренского, С.Н.Булгаков и др. Смысложизненным исканиям посвящены работы B.C.Соловьева, Ф.М.Достоевского, Н.Ф.Федорова, А.В.Сухово-Кобылина, Н.А.Умова, К.Э.Циолковского, В.И.Вернадского, А.Л.Чижевского, П.Я.Чаадаева, В.Г.Белинского, Н.Г.Чернышевского, Н.Я.Данилевского и др.

Смысл жизни человека в истории социологической и социологической мысли представлен в работах Н.К.Гаврюшина, Е.В.Грунта, И.Л.Зеленковой, А.В.Маслихина и др. Взаимосвязь жизни, смерти и бессмертия отражены в работах Л.Э.Балашова, С.С.Воронкова и др. Анализу смысла и целей жизни посвящены работы Ю.В.Александровой, В.П.Огородникова, Г. Гачева, А. Гулыги, М.М.Карпова, В.Е.Кемерова, С. В. Кузнецова, В.Н.Куницына, В.Г.Асеева, Б.Н.Бессонова, А.А.Бодалева и др. О роли ценностей личности в постижении смысла жизни говорится в работах О.Г.Дробницкого, А. Маслоу, В.И.Супруна, В.Я.Титаренко, В.П.Тугаринова и др. Морально-нравственные аспекты смысла жизни отражены в работах В.М.Бороздина, С. Борчикова, Б.С.Братуся, А.Е.Соколова и др. О смысле жизни в возрастном аспекте исследован Г.А.Вайзером, В.И.Красиковым А. А. Озеровым и др.

В.В.Варава, Л.Б.Волынская, З. Гаджинская, В.Т.Ганжин и др. характеризуют смысл жизни как генеральный код человечности. Жизненные стратегии личности исследовались Ю.М.Резником, И.И.Шурыгиной, З.К.Селивановой, Л.А.Гусейновой и А.В.Рубцовой и др. Необходимость переоценки ценностей, планетарного сознания обосновывают Н.Н.Моисеев, А. Печчеи, Е.Н.Хохрина, Я. Линь, И. Кондрашин, В.В.Вальковская, М. А. Макеева, П.Н.Пестеров, Н.И.Мальцева, Б.М.Ханжин, Н.Я.Веретенников, А.Н.Кочергин, С.Н.Чанов, Н.М.Годунов и др. К упрощению, примитивизацию системы смысложизненных установок призывают Г.С.Малыгин, В.А.Рыжков, А.Е.Соколов, П.А.Сухоплюев, B.C.Трипольский, В.Э.Чудновский, В.Н.Шердаков, А. В. Первушин и др.

Проблему смерти развивали в своих работах Ю.Ю.Вейнгольд, И.И.Гарин, П.П.Гайденко, П.С.Гуревич, A.А.Гусейнов, Ю.Н.Давыдов, Д.И.Дубровский, С.А.Исаев, Л.А.Коган, B. Кувакин, М.К.Мамардашвили, И.Д.Панцхава, В.Л.Рабинович, Н.Н.Трубников, И.Т.Фролов и др. Различные аспекты проблемы смерти отражены в работах Л.Е.Балашова, М.В.Горелкина, В.Д.Губина, А.В.Демичева, В. Захарова, П.В.Калитина, Л.В.Карасева, М.Ю.Келигова, А.Я.Кравченко, В.В.Кузнецовой, В.А.Кутырева, И.Н.Лавриковой, М.А.Малышев, Б.В.Маркова, Т.В.Мордовцевой, С.А.Мухамедьянова, С.С.Неретиной, В.М.Розина, О.С.Суворовой, П.Д.Тищенко, М.С.Уварова и др. В. В. Кузнецов исследует эстетические формы преодоления конечности человеческого бытия, И.Н.Лаврикова исследует феномен «социализации смерти». П.Д.Тищенко рассматривает взаимоотношения самости и смерти, О.И.Николина рассматривает смерть в постиндустриальном обществе.

Феномен телесности отражены в работах Э. Гуссерля, В.Л.Круткина, А.Ш.Тхостова, М. Ямпольского. Социальные аспекты телесности рассматривались в работах Ж. Делеза, Ф. Тенниса, М. Фуко, Ж. Бодрийяра, X. Иоаса и др. Социальное и философско-антропологическое исследование телесности характерно для работ М. Шелера, Г. Плеснера, А. Гелена, К. Вульфа. Анализ зарубежных концепций, посвященных телесности, представлен в работах И.С.Вдовиной, П.С.Гуревича, К.А.Свасьяна. Телесность в культурологическом аспекте отражены в работах Л.В.Жарова, Г. Тульчинского, М. Эпштейна, Г.С.Бахищева, Л.Л.Буева, М.С.Кагана, В.М.Розина, И.М.Быховской и др.

Биоэтические исследования представлены работами Э. Сгречча, В. Тамбоне, Б. Дженнингса, Ж. Б. Грейша, Д. Пулмэна, В. Бергум, А. Кэмпбелла А. Я. Иванюшкина, Л.В.Коноваловой, Г.Б.Романовского, П.Д.Тищенко, Б.Г.Юдина и др. О феномене терпимости указаны в работах А.Г.Вульфиуса, Е.Н.Трубецкого, К.К.Арсеньева, З.А.Тажуризиной, З.П.Трофимовой и др. Анализу феномена ответственности посвящены работы Р. Маккион, X. Сколимовски, Г. Йонас, Г. Андерс, Г. Рополь, В. К. Циммерли, А. Хунинг, X. Ленк, Э. Штрёкер, Ж. Грейш, К.-О. Апель, В. Хесле, X. Штаудингер, К. Байертц, Ф. Рапп, Г. Пихт и др.

О новой концепции ответственности сообщаются в работах Г. Пихта, Г. Андерса, Г. Йонаса, X. Ленка и др. О новой степени ответственности пишут О. Хёффе, Ю. Хабермас, А. Кульман, Р. Шпеман, Д. Бирнбахер, Э. Хикель и др. Проблему «коллективной ответственности» исследовали Э. Штрёкер, О. Ноумайер, В. Циммерли, X. Люббе, П. Рикер, X. Ленк, Г. Йонас, Г. Рополь. Принципы построения новой этики отражены в работах Г. Пихта, Г. Йонаса, К. Байертца, X. Ленка и др. Проблемам философии ответственность человека посвящены труды А. Камю, К. Ясперса, Ж.-П. Сартра, У. Баррета, У. Хороза и др. Религиозно-этические теории ответственности отражены в работах К. Барта, М. Бубера, Р. Нибура, Е. Барбура, Р. Бультмана, П. Тиллиха, Э. Трельча и др.

В нашей республике однозначно решен вопрос об оправданности трансплантации ЖВО (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов), а на базе проведенных теоретических и экспериментальных исследований (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгембаев, З.Б.Байсеркеев, Р.Н.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э. Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова и др.) созданы реальные предпосылки для развития полноценной трансплантологической службы. Как подчеркивалось выше, в 2006 году создан Кыргызский НИИ хирургии сердца и трансплантации органов, как реализация Концепции развития трансплантологической службы в КР (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов) [22].

В КР в числе приоритетных проблем: 1) разрешение противоречий в морально-этических проблемах, налаживание активного диалога с общественностью, разъяснение гуманистических основ МОД и пр.; 2) разрешение вопросов его юридического обеспечения на базе концепт-анализа законодательно-правовой базы трансплантологии в КР. Таким образом, как и во всем мире для того, чтобы трансплантационная практика стала реальностью, возникла необходимость упреждающего и оптимального решения ряда проблема специфических «паратрансплантационных» проблем. К ним, безусловно, относятся этика самой трансплантологии.

Глава 2

Организационно-методические и медико-социальные аспекты проблем трансплантации жизненно важных органов

Концепты и комментарии

Общеизвестно, трансплантология – это одна из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века [23,235,299,300]. Вместе с тем, пересадка ЖВО породила немало сложнейших медико-социальных и этико-правовых проблем. Понятно, что при пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех ЖВО, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка и часть печени [331]. В этом случае, очевидно, что донор идет на определенный риск: во-первых, связанный с самой операцией по изъятию органа; во-вторых, связанных с возможностью таких нежелательных последствий в будущем [235,300].

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. При этом, очевидно, не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению [344]. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает определенное вознаграждение. Практически везде в мире коммерческое использование органов запрещено, но известно, тем не менее, что существует «черная трансплантология» [300].

В нынешнем нашем сетевом обществе все чаще поиск соответствующего донора осуществляется на виртуальном уровне. При удачном стечении обстоятельств донор и реципиент по взаимному согласию встречаются уже в трансплантационном центре и высказывают, что донорство осуществляется по альтруистическим соображениям, что, конечно же, неправда [271]. Трансплантологи, как заинтересованные лица, закрывают на это глаза. Между тем, еще в 2001 году Совет Европы приял документ («Дополнительный протокол к Конвенции о биоэтике и правах человека»), согласно которому необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором [241]. Причем, определение того, какие именно отношения следует считать «близкими», отдается при этом в компетенции национального законодательства. Между тем, это создает определенную свободу действия бизнесменам от медицины.

Согласно Закону КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием [238]. Такой подход в мировой практике считается достаточно жесткой. Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Одна из них – это «конфликт интересов» между реаниматологами и трансплантологами.

Итак, согласно нашего законодательства: во-первых, изъятие у трупа ЖВО для трансплантации возможно «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов»; во-вторых, «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею» [22].

В целом, из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия ЖВО. С такими обстоятельствами мы столкнулись при продвижении трансплантационного научно-практического проекта, – пишет И.А.Ашимов и соавт. (2003, 2005, 2009). Считаем целесообразным изложить состояние ключевых аспектов трансплантологии и трансплантационной службы в КР на период 1998—2006 гг.

Бесспорно, ТС относится к разряду высокотехнологичных, а потому требует концептуального подхода к ее запросам, означающего необходимость государственной поддержки. Успешная деятельность ТС зависит от многих факторов, среди которых достаточный уровень финансовой поддержки, ее материально-техническая оснащенность и научно-кадровый потенциал, а также специальные законодательные гарантии [235]. В указанном аспекте, необходимо научное обоснование регламентов деятельности ТС, прежде всего, для программного ее развития и совершенствования [22].

За последние годы существенно видоизменились социально-экономические, медико-демографические и научно-стратегические характеристики нашей республики. В этом плане, сектору медицины и здравоохранения КР, находящегося в состоянии затянувшегося переходного периода, безусловно, трудно наладить ТС, – отмечает М.М.Мамакеев (2004).

Создание головного научно-практического учреждения – НИИКХСиТО, уже само по себе сулит надежду на решение этого вопроса, – подчеркивает в своей диссертации Э.А.Тилеков (2012). По его данным, на протяжении 1998—2006 гг. сотрудники ПЛКиЭХ НХЦ) в рамках реализации инициативного проекта «Трансплантация» (автор И.А.Ашимов) работали под девизом: «Завтра трансплантологии Кыргызстана начинается сегодня». По сути, за эти годы, из числа энергичных и способных врачей-энтузиастов, подготовлена первая партия кыргызских трансплантологов. Как подчеркивает Ж.И.Ашимов (2009), для формирования новой отрасли науки, нового типа службы, каковым для КР является трансплантология и ТС, необходимо, чтобы они закрепились, прежде всего, на уровне подготовки кадров и образовательной программы. Иначе ждать серьезного прорыва в этой сфере не приходится. С такой постановкой вопроса следует согласится и, вот почему. Можно обучиться в ТЦ за пределами страны, но в любом случае необходима определенная собственная научно-практическая наработка в этой сфере науки и деятельности.

По сведениям Э.А.Тилекова (2012), исследования сотрудников медицинского проекта «Трансплантация» (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов, Р.А.Эгенбаев, З.Б.Байсеркеев, Р.М.Сулайманкулов, З.А.Туйбаев, Э.Т.Омуралиева, К.Б.Абдыкеримова, Т.А.Касымбеков, Ш.Т.Абдурахманов) были посвящены различным аспектам общей, частной и экспериментальной трансплантологии. По мнению Э.А.Тилекова (2012) деятельность вышеуказанного проекта должна остаться в истории медицины и здравоохранении КР базовым и векторным: а) заложена основа для зарождения, формирования и становления отечественной трансплантологии; б) заложена методологическая основа для разворачивания основных структурных подразделений и служб; в) налажены позитивные научно-практические взаимосвязи с другими ТЦ; г) налажена системная пропаганда вопросов трансплантологии.

Системная пропаганда необходима: во-первых, для того, чтобы заострить внимание государства и нашего общества на нужды трансплантологии и ТС, во-вторых, для того, чтобы добиться перелома в психологии организаторов здравоохранения, врачей, юристов, правоведов, а также научного и гражданского общества в отношении «пределов допустимости» пересадки органов и тканей. После того, как был создан НИИХСиТО, актуальным стало осмысление его стратегической цели и основных принципов деятельности. Работами Ж. И. Ашимова (2009), во-первых, прояснена роль и задач структурных ее подразделений, во-вторых, сформирован научный контекст его деятельности. На этой основе стало возможным реализация «Концепции развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике на период до 2025 года». Автором были разработаны все основополагающие нормативно-правовые и организационно-методические инструменты (законы, постановления, положения, акты, инструкции) [22].

Очевидно, трансплантация органов и тканей является «большим предприятием», в котором принимают участие, кроме широкого круга медицинских работников, общественные организации, транспортные службы, экономисты, юристы, психологи. В этой ситуации необходима целенаправленная координационная работа КНИИКХиТО по реализации не только отраслевой (разработка научно-методологических, медико-хирургических вопросов, а также научное обоснование различных подходов и принципов), но и горизонтальной цели (распределение сфер ответственности, соблюдение общегосударственных интересов) [22].

Надо отметить, что успешное развитие ТС в КР зависит от решения целого ряда проблем: а) реализация программы МОД с организацией служб заготовки и консервации органов; б) организация отделений «смерти мозга» в крупных реанимационных отделениях с обучением персонала порядку реализации программы МОД; в) совершенствование деятельности отделения трансплантации органов с лабораторией иммунотипирования НИИХСиТО; г) создание информационно-аналитической базы по национальному пулу потенциальных реципиентов и доноров; д) внедрение оптимальной диспансерной системы для унифицированного отбора потенциальных реципиентов [22].

К сожалению, существуют личные (привычный уклад работы, боязнь перемен, не вовлеченность в процесс преобразований, недостаток ресурсов и времени) и структурные (инертность учреждения, трудность переориентации мышления, несинхронизированность сфер деятельности, сопротивления трансформационным процессам) барьеры для решения указанных задач. В этом аспекте, для налаживания четкой технологии деятельности подразделений ТС приобретает особую актуальность разработка конкретных протокольных предложений.

Необходимы и конкретные протокольные предложения, касающиеся проблемы выбора методов, режимов и оптимального управления процессами консервации, а также сроков пересадки и восстановления функции, в частности, почек, печени и сердца, на что нацелены сотрудники НИИХСиТО. В целом, работа по формированию трансплантологии и ТС в КР продолжается, а решение специфических задач позволит: во-первых, обеспечить поддержку предлагаемых моделей развития структурных подразделений ТС; во-вторых, определить общую перспективу и принципы деятельности НИИХСиТО; в-третьих, распределить сферу ответственности, установить область индивидуальной ответственности; в-четвертых, обеспечить контроль ключевых параметров ТС и гарантию стимулов.

На сегодня же, к сожалению, несмотря на наличие: а) Закона КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Указ Президента КР №2 от 13 ноября 2000 года), Указа Президента КР №328 от 11 октября 2003 года; б) Постановления Правительства КР №786 от 19 декабря 2003 года; в) Приказа МЗ КР №2 от 8 января 2004 года «О создании Научно – исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов» при НЦКТ; г) Приказа МЗ КР «О дальнейшем развитии трансплантации органов в республике» существуют безусловные трудности в организации работы по развитию и реализации трансплантологической помощи в КР, которых надо незамедлительно решать.