Хочу быть здоровой. Женщинам о норме, болях, заболеваниях, лечении, гормонах и многом другом

Боль в середине менструального цикла, или овуляторный болевой синдром

Некоторые женщины могут чувствовать тянущие ощущения внизу живота в периовуляторный период, а часть даже характеризует их как боль.

ОТКУДА ОНА ПРОИСХОДИТ?

Боль в середине цикла может быть вызвана активным ростом фолликула в последние дни перед овуляцией и увеличением объема яичника, а также синтезом простагландинов. Да, они не только заставляют матку сокращаться, но и помогают фолликулу разорваться, то есть способствуют овуляции. Кроме того, причиной боли может стать непосредственно разрыв фолликула и раздражение излившейся кровью рецепторов брюшины Дугласова пространства.

Боль испытывают не все и не всегда. Многое зависит от чувствительности.

На выбор терапии будут влиять ваши планы – планы на беременность.

Наиболее надежным способом избавиться от овуляторной боли будет применение гормональных препаратов, которые не позволят яичникам формировать доминантный фолликул и готовиться каждый месяц к овуляции (при отсутствии планов на зачатие и абсолютных противопоказаний).

Боль вне менструации

Очень часто боль внизу живота приписывают исключительно женским органам. Говорят, проблема гинекологическая. Поэтому гинеколог во многих случаях становится первым специалистом, к кому решает обратиться пациентка.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ – это боль, которая длится циклически в течение 6 месяцев и более или постоянно более 3 месяцев. Причиной хронической тазовой боли могут быть патологии различных органов и систем:

• гинекологическая (аденомиоз, эндометриоз, миомы, образования яичников, воспаления придатков, гипертонус мыщц тазового дна, вульводиния и прочее);

• урологическая (заболевания мочевыделительной системы, включая циститы, мочекаменную болезнь, опухоли, гиперактивный мочевой пузырь);

• желудочно-кишечная (колиты, синдром раздраженного кишечника, рак, запоры и прочее);

• заболевания опорно-двигательного аппарата (невралгии, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, миофасциальный болевой синдром, затрагивающий мышцы и связки).

Кроме того, провоцировать появление хронической тазовой боли способны спайки, вызванные перенесенными операциями или воспалениями, рецидив герпесвирусной инфекции, а также нарушения психогенной природы (депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и др.).

Подходить к диагностике и лечению стоит комплексно, прибегая к помощи смежных специалистов, используя весь арсенал средств: от изменения образа жизни, когнитивно-поведенческой терапии, медикаментозной (обезболивание, гормональные препараты, антидепрессанты и прочее) и физиотерапии до хирургии.

Боль в молочной железе

Молочные железы – тоже орган репродуктивной системы, а значит, первый, кому стоит сообщить о боли в груди, – это гинеколог.

Молочные железы прежде всего необходимы для вскармливания малыша и являются гормонозависимым органом. Гормоны любят запускать «сигнальные ракеты» в молочную железу. Вы можете не помнить, какая у вас фаза цикла, а молочные железы уже сориентированы во времени и в пространстве. Замечали, что грудь болит чаще сверху и сбоку? Бо́льшая часть железистой ткани располагается именно там – в верхненаружном квадранте.

Боль в груди может вызывать и не сама молочная железа? Что за бред… Все хорошо, так бывает. Боль может иррадировать в область грудных желез при проблемах с позвоночником, при боли в грудной клетке, патологии сердца и желчевыводящих путей, при опоясывающем лишае, воспалении поверхностных вен на грудной клетке (болезнь Мондора) и других заболеваниях. Опрос и осмотр помогут на начальном этапе исключить все, что не входит в компетенцию гинеколога.

Остается она – боль, которая появляется за 4 дня и более до менструации (в среднем за 1–2 недели) и, как правило, исчезает во время менструации. То есть мы видим цикличность, регулярность болевых ощущений в груди и их связь с месячными. Такая боль обычно двусторонняя, «разлитая», при этом женщина может замечать, что грудь «набухла»: отечна или увеличена в размере. Это может длиться несколько месяцев и снижать качество жизни. Циклическая боль в молочной железе называется мастодинией.

Но есть ее родная сестра – нециклическая боль, характерная для фиброзно-кистозной болезни молочных желез, мастита, травмы, тромбофлебита, а также для доброкачественных опухолей и онкологии. Не забудем про прием препаратов: контрацептивы, антидепрессанты, препараты для снижения давления и прочие лекарственные средства также могут оказать влияние на молочные железы.

Основное отличие циклической боли от нециклической – это отсутствие каких-либо других признаков или находок по данным УЗИ, маммографии, МРТ.

ВАЖНО!

Циклическая боль в груди не увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ). У женщины, имеющей боль в молочной железе как изолированный симптом, такой же риск РМЖ, как и у женщины без нее. Это утешает, не правда ли?

ПОЧЕМУ У МЕНЯ БОЛИТ ГРУДЬ, А У МОЕЙ МАМЫ/ПОДРУГИ/СОСЕДКИ НЕТ?

Хороший вопрос, который задают врачу многие девушки.

Нет единого мнения или гипотезы, почему так. Обсуждается роль избытка эстрогенов, недостатка прогестерона, гиперпродукции пролактина или повышения чувствительности рецепторов к нему, а также нарушение в работе щитовидной железы.

При отсутствии симптомов: выделений из сосков, нарушения менструального цикла, симптомов гипотиреоза – сдавать гормоны не рекомендовано.

Что же должен проверить врач?

• Для начала врач должен собрать анамнез (историю вашей жизни и вашего заболевания), узнать о наследственной предрасположенности к РМЖ и прочие риски, уточнить характер боли и цикличность.

• Провести осмотр молочных желез и пальпацию.

• Принять решение о дальнейшем дообследовании: УЗИ, маммографии, МРТ – это зависит от результатов опроса и осмотра (в некоторых случаях ничего не потребуется).

Начинать нужно с головы. Большинство исследований показывают нам, что, если женщине провести дообследование, которое исключит какие-либо образования, и сказать, что боль не повышает риск РМЖ, – это само сработает как обезболивающее.

Нет, я не шучу. Статистика неумолима – в 20–25 % случаев боль проходит!

А дальше на арену выходит бюстгальтер. Правильно подобранный бюстгальтер может решить проблему мастодинии у 85 % женщин. Рекомендовано выбирать бюстгальтер с хорошей поддержкой спортивного типа.

И далее к терапии могут быть добавлены медикаментозные средства: обезболивающие гели, агонисты дофамина, препараты прогестерона (применяют только в России), антиэстрогены (редко). В ряде случаев врач скорректирует применение гормональных препаратов, получаемых женщиной (изменяет режим и дозу или вовсе отменяет), а также даст рекомендации по диете.

Головная боль

Существуют разные виды головной боли, диагностикой и лечением которых занимаются неврологи. Для акушера-гинеколога важен лишь один вид головной боли, способный кардинально изменить тактику ведения пациентки. И это – мигрень.

МИГРЕНЬ – сильная, обычно односторонняя пульсирующая боль, которая часто рецидивирует. Может продолжаться от 4 до 72 часов и нарастать при движении, сопровождаться повышенной чувствительностью к световым и звуковым раздражителям.

Различают 2 типа мигрени: с аурой и без.

АУРА – симптом, предшествующий мигрени, при котором нарушается функция зрения, иногда совместно с осязанием и речью.

У многих аура сопровождается появлением яркого «слепого» участка в одном глазу, который увеличивается в размере и в итоге принимает лунообразную форму с зазубренными краями. Примерно в 30 % случаев ауре сопутствует покалывание в одной из ладоней, которое постепенно распространяется на всю руку и часть лица с той же стороны. Аура претерпевает медленное развитие в течение нескольких минут и затем исчезает в течение часа, обычно являясь предвестником головной боли.

ВАЖНО!

Такие явления, как возникновение пятен или вспышек в поле зрения либо снижение четкости зрения, которыми часто сопровождается мигренозная головная боль, не относятся к разряду мигренозных аур.

Известно, что женщины с мигренью, независимо от гормональной контрацепции, имеют повышенный риск ишемического инсульта:

• если нет мигрени, риск инсульта – 2,5/100 000 человек в год;

• если мигрень без ауры – 4,0/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой – 5,9/100 000 человек в год.

При этом если женщина получает комбинированную гормональную контрацепцию (КГК), то риск увеличивается у всех, но наиболее значимо у тех, кто страдает мигренью с аурой:

• если нет мигрени – 6,3/100 000 человек в год;

• мигрень без ауры + гормоны – 25,4/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой + гормоны – 36,9/100 000 человек в год.

Эти данные были представлены консенсусом Европейского общества головной боли совместно с Европейским обществом по контрацепции и репродуктивному здоровью в 2017 году [1].

В идеале оценивать головную боль должен невролог, но в существующих реалиях, думаю, ответ для многих будет очевиден.

Поэтому на приеме вам должны задать 3 ключевых вопроса:

1. Есть ли повторяющиеся головные боли?

2. Являются ли повторяющиеся головные боли мигренью?

3. Мигрень с аурой или нет?

30 % людей будут иметь оба типа мигрени.

Самое простое – заполнить анкету-опросник.

Про ауру расскажет визуальная шкала ауры VARS. В ней учитываются 5 разных эффектов. Остается подсчитать баллы – и диагноз готов.

Мигрень без ауры более чем у 50 % женщин связана с менструальным циклом и его гормональными колебаниями. Такая мигрень получила название менструальная мигрень (ММ). Боль в таком случае начинается в перименструальный период за 1–2 дня до менструации и до 3 дней в дни менструации. Однако ММ может начаться в этот период, а также периодически возникать в любой день цикла.

Существует мигрень, которая не зависит от колебаний гормонов – неменструальная мигрень.

Менструальная мигрень более тяжело поддается лечению, чем иная мигрень, и характеризуется более продолжительными приступами и большей интенсивностью боли.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ?

Одна из основных теорий – падение уровня эстрогенов в конце менструального цикла. В то же время повышается концентрация простагландинов – тех же «товарищей», которые вызывают боль во время овуляции и менструации.

Разная чувствительность к колебаниям гормонов (все мы разные), разная чувствительность к простагландинам. И вишенка на торте – особый белок CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид), который ученые на сегодняшний день винят в возникновении мигрени. Этот белок активно синтезируется в нервной системе, вызывает своего рода нейрогенное воспаление и активацию ноцирецепторов (рецепторы боли). Работает как трансформатор, усиливая болевые сигналы [2].

Нет одобренных ОСОБЫХ препаратов для лечения менструальной мигрени!

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в США) и ЕМА (Европейское агентство по лекарственным средствам) указывают на то, что должны быть использованы препараты, которые применяют для мигрени, не связанной с менструацией.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА:

• триптаны,

• НПВС.

Женщины с ММ, которые не ощущают должного эффекта от купирования острого периода мигрени, должны получать профилактическую терапию [3].

С ЧЕГО НАЧАТЬ?

• Избегать воздействия типичных триггеров, таких как недостаток сна, употребление алкоголя, стресс.

• Начинать лечение сразу, не дожидаясь сильной боли. Если МЦ регулярный, то можно краткосрочно, курсами назначать терапию за несколько дней до менструации и несколько дней после ее начала.

Краткосрочная терапия

Триптаны и НПВС – использовать, не дожидаясь боли в перименструальный период.

Долгосрочная терапия

1) Одно рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 20 женщин, показало эффективность применения магния во второй фазе МЦ.

2) Комбинированная гормональная контрацепция.

Использование гормональной контрацепции с уменьшением безгормональных интервалов, например, применение вместо режима 21 + 7 режим 24 + 4 или несколько пачек подряд выявили бо́льшую эффективность.

Помним: есть аура – никаких КОК!

Критерии ВОЗ приемлемости использования КОК:

• мигрень без ауры – до 35 лет критерий 2 (можно, но…), после 35 лет – критерий 3 (нельзя, но…)[1];

• мигрень с аурой – прием КОК противопоказан в любом возрасте из-за повышенного риска ишемического инсульта. См. выше, насколько увеличиваются риски [5].

3) Применение только прогестиновых таблеток (содержат только гестаген, без эстрогенов), например дезогестрела. Критерий приемлемости ВОЗ, мигрень без ауры – можно всегда. С аурой – критерий 2 (можно, но под контролем).

4) Завершают испытание препараты, которые будут нацелены на тот самый белок CGRP в нервной системе, вызывающий воспаление и активно передающий боль в головной мозг. Разработаны антитела, которые блокируют как сам белок, так и рецептор, с которым он связывается. Но это в будущем, а пока используем то, что есть…

Европейская федерация головной боли рекомендует:

• при наличии мигрени с аурой не использовать КОК, но при этом можно рассмотреть прогестины;

• при мигрени без ауры можно рассмотреть КОК, при условии отсутствия других факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения и пр.) [1].

Глава пятая. Рост волос

Много волос – хорошо ли это?

Всегда приятно видеть девушку с густыми волосами: это красиво, женственно, сексуально. НО! Все это верно лишь по отношению к волосам, которые растут на голове. А бывает и по-другому, когда на голове рост волос замедляется, волосы истончаются или вовсе начинают редеть. В то же время в нетипичных для женщины местах они проявляют особое стремление к росту: на лице, около сосков и на грудной клетке, на спине, на животе, на внутренней стороне бедер. Избыточный рост волос у женщин называется гирсутизмом. Прежде чем мы подробно разберем эту проблему, хочу внести некоторую ясность в термины.

Существует еще такое понятие, как гипертрихоз. Не путайте его с гирсутизмом.

Гипертрихоз проявляется ростом волос – как пушковых, так и терминальных – на любых частях тела в количестве, которое превышает нормальное для людей данной расы, национальности, пола.

Гипертрихоз не зависит от андрогенов, поэтому препараты, снижающие уровень мужских половых гормонов, для его лечения неэффективны.

Вернемся к гирсутизму – это андрогензависимый рост волос по мужскому типу у женщин. Он встречается у 5–10 % женщин репродуктивного возраста.

Для оценки состояния используют шкалу Ферримана – Гальвея. Измеряют степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале.

Сумма баллов называется гирсутным числом.

Сумма более 4–6 баллов может свидетельствовать о гирсутизме, однако в его оценке стоит учитывать расовые особенности. Степень гирсутизма при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться даже при незначительном повышении уровня мужских половых гормонов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей (гиперандрогения) не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам.

Избыточный рост волос – это лишь симптом.

Задача врача – выявить причину, то есть определить основное заболевание.

Нужно установить первопричину, чтобы специалист мог назначить адекватную терапию. Воздействовать не только на волосы снаружи, что также крайне важно, но и затронуть более сложные механизмы.

Заболевания, ассоциируемые с гирсутизмом:

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);

• физиологическое повышение уровня андрогенов в подростковом возрасте;

• заболевание надпочечников (неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников – НФВГКН);

• опухоли, которые секретируют андрогены;

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

• тяжелая гиперпролактинемия (повышение пролактина);

• синдром Кушинга.

Какие андрогены следует сдавать?

У женщины андрогены синтезируются в трех местах:

• в яичниках (тека-клетки);

• в надпочечниках;

• непосредственно в органах-мишенях путем преобразования менее активных форм в более активные.

Это важно знать для понимания лечения.

Наиболее активны и лучше всего связываются с рецепторами в клетках тестостерон и дигидротестостерон. У здоровых женщин 99 % тестостерона находятся в неактивном состоянии за счет связи с особым белком ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды) – он надевает «наручники» на тестостерон. В волосяных фолликулах имеется фермент 5-альфа-редуктаза, который преобразует тестостерон в более активный дигидротестостерон.

ВАЖНО!

Бывают ситуации, когда уровень тестостерона может быть в пределах нормы, а активность данного фермента повышена. Тогда следует ожидать развития симптомов даже при нормальных показателях андрогенов. Это может быть этническая или семейная особенность.

Хотя рекомендации по исследованию андрогенов разнятся, большинство сходится на том, что стоит сдать анализ на:

• тестостерон;

• свободный тестостерон;

• 17-OH-прогестерон (17- гидроксипрогестерон);

• может быть дополнен ГСПС;

• ДГЭА-С (дигидроэпиандростерон сульфат)[2];

• андростендион[3].

Важно помнить и о визуальной шкале, по которой мы также оцениваем выраженность гирсутизма.

Терапия гирсутизма

Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) необходим комплексный подход в решении проблемы гирсутизма, а именно:

• изменение образа жизни. Снижение веса у пациентов с ожирением и гиперандрогенией уменьшает концентрацию андрогенов, увеличивает ГСПС и ослабляет симптомы гирсутизма. Нормализация уровня инсулина также может пойти на пользу при гирсутизме;

• физическое удаление волос: восковая депиляция, депиляция с помощью крема, шугаринг, фотоэпиляция, лазер и прочее;

• подавление или блокада андрогенов с помощью лекарственных препаратов – антиандрогенов [1].

Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 6 месяцев. Это связано с продолжительностью жизни терминальных волос.

Если по истечении полугода не наблюдается никакого эффекта, то можно добавить антиандрогены (например, спиронолактон, флутамид, финастерид). В некоторых случаях антиандрогены используются как единственное средство. Однако следует помнить, что они обладают тератогенным эффектом (могут вызывать пороки развития плода) и должны применяться при условии эффективных средств контрацепции.

Спиронолактон одобрен для лечения гирсутизма. Механизм его действия основан на связывании с рецептором андрогена, то есть андроген, подойдя к рецептору, не сможет связаться с ним и не окажет действие на волосяной фолликул. А второй механизм – снижение активности фермента, который осуществляет переход менее активного тестостерона (свободного тестостерона) в более активный (дигидротестостерон).

КАКОЕ ИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО?

В метаанализе 2018 года были представлены данные о том, что КОК, антиандрогены и метформин эффективны в лечении гирсутизма [2].

НО! Терапия метформином в качестве единственного средства лечения показала наименьшую эффективность.

КОК, содержащие левоноргестрел, ципротерона ацетат и дроспиренон, имели схожую эффективность. Это говорит о том, что нужно выбирать КОК, которые будут оказывать наименьшее влияние на метаболические процессы и на липидный спектр и не иметь остаточную андрогенную активность (например, содержащие дроспиренон).

Бывает обратная ситуация, когда пациентку может беспокоить истончение волос и видимое поредение – алопеция. Диагностикой и лечением этого состояния занимается трихолог, так как существуют различные виды алопеции.

Если же будет выставлен диагноз андрогензависимая алопеция, то начинать лечение стоит как можно быстрее.

В арсенале у трихологов есть местная терапия: применение лосьонов, содержащих миноксидил, плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).

Она может быть дополнена применением лекарственных средств, оказывающих системное воздействие, то есть приемом антиандрогенов.

Безусловно, в таких случаях целесообразно провести коррекцию выявленных дефицитов, в том числе железа, витамина D, а также эндокринных нарушений совместно с эндокринологом.

МОЖНО ЛИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИНИМАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛОПЕЦИИ ИЛИ ГИРСУТИЗМА?

Нет, прием этих препаратов запрещен, так как это может вызвать пороки развития у плода. Беременным женщинам также не рекомендуется применять средства с миноксидилом.

МОЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ ЭПИЛЯЦИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

Не рекомендовано использовать лазерную и электроэпиляцию. Стоит выбирать бритье, воск, кремы для депиляции.

Глава шестая. Менструальный цикл

Причины нарушения менструального цикла.

Когда пора идти к гинекологу?

Можно ли отсрочить менструацию?

Что делать, если менструации стали приходить чаще или, наоборот, выявляются задержки?

Во всем ли виноваты гормоны?

Нарушения менструального цикла

О нормальном менструальном цикле мы говорили ранее, а теперь перейдем к его нарушению.

Менструальный цикл может удлиняться, становясь более 35–38 дней (данные ACOG/FIGO). FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) приняла, что длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней, так как этому требованию соответствуют параметры цикла 95 % здоровых женщин [1].

При этом важно учитывать не только длительность менструального цикла, но и колебания – разницу между минимальным и максимальным циклами. В репродуктивном возрасте она не должна составлять более 7 дней, в возрасте с 42 лет – 9 дней.

АМЕНОРЕЯ – это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.

Если у вас был регулярный менструальный цикл и вдруг менструации ни с того ни с чего пропали на 90 дней и более – это аменорея.

Если менструации всегда были нерегулярные, то в случае, если они прекратились и не радуют вас своим визитом в течение 6 месяцев (180 дней) и более – это также считается аменореей.

Существует такое понятие как олигоменорея – редкие менструации. Насколько редкие? Менее 9 менструаций в год – повод обратиться к гинекологу для дообследования.

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ) МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ЗАДЕРЖКУ МЕНСТРУАЦИИ?

• Беременность;

• функциональные кисты;

• нарушение в работе гипофиза, гипоталамуса, надпочечников;

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);