скачать книгу бесплатно
Выделяют еще одну форму эндометриоза, которую часто называют внутренним эндометриозом матки или аденомиозом. Разрастание клеток эндометрия происходит в мышечный слой матки, на фоне воспаления. При этом матка увеличивается в размерах и нарушаются ее сокращения, что приводит к обильным кровотечениям.
Заболевание наиболее распространено у женщин 40—50 лет и сочетается с миомами матки. По данным научной литературы, эта форма поражает от 5 до 50% женщин. Факторы риска к возникновению этой формы очень противоречивы. Одни данные показывают появление процесса у женщин, много рожавших и с оперативными вмешательствами в матке (выскабливания, удаление миомы матки). Риск возникновения у нерожавших в 2 раза ниже, но он есть. Еще одним фактором риска считается прием антидепрессантов.
Эндометриоз необходимо лечить комплексно с первых стадий, так как чем больше воспаление и поражение органов, тем больше боль и тем сложнее остановить рост.
Поэтому так важно искать и устранять причины заболевания, а не только бороться с симптомами. С болью можно работать, убирая ее «корни», а не просто притупляя ее с помощью обезболивающих. И зачастую проблема здесь не только с гормональным балансом, как считает официальная медицина.
Как врач общей практики, я рассматриваю организм как единое целое и стараюсь докопаться до истинных причин болезни. Порой это действительно бывает непросто, потому что эндометриоз может маскироваться и сочетаться с другими заболеваниями, и нужно быть настоящим детективом, чтобы в этом разобраться.
Давайте еще раз посмотрим на основные симптомы эндометриоза:
• боль в области таза, как правило, при менструации, но иногда женщины могут испытывать боль в течение всего месяца;
• сильные спазмы во время менструации, которые нарушают привычный ритм жизни на один или более дней и не проходят при приеме противовоспалительных средств;
• менструальные циклы, длящиеся более 7 дней, обильные или очень обильные;
• расстройства кишечника и мочеиспускания, которые включают болезненное мочеиспускание или симптомы синдрома раздраженного кишечника;
• интерстициальный цистит (заболевание неинфекционного характера, сопровождающееся болью и частым мочеиспусканием) и нарушение функции тазового дна;
• тошнота или рвота, особенно во время менструации, вздутие живота, запор или диарея;
• изнуряющая усталость, депрессия и тревога;
• боль во время секса и/или кровотечение после;
• кровомазание, нерегулярность цикла.
По данным метаанализа у пациенток с эндометриозом примерно в 3 раза повышен риск развития синдрома раздраженного кишечника (СРК). Если посмотреть на внекишечные проявления СРК, то они схожи с теми симптомами, которые предъявляют большее количество женщин с эндометриозом.
Исследования подтверждают сочетание этих заболеваний и объясняют тем, что матка и кишечник – полые органы [6]. Внутри полости возникают нарушения, которые приводят к боли и другим вышеописанным симптомам. Поэтому они настолько совпадают, а изменение питания дает хороший эффект и при работе с синдромом раздраженного кишечника, и с эндометриозом. Об этом мы подробно поговорим в следующих главах.
Причины возникновения эндометриоза
Довольно долго эндометриоз считался наследственным заболеванием. Сейчас все больше пациенток отмечают, что эндометриоз в семье ни у кого не встречался, а выявлен у них впервые.
Теорий, которые пытаются объяснить причины возникновения эндометриоза с каждым годом все больше и больше, рассмотрим некоторые из них [7].
Долгое время основной считалась так называемая «ретроградная менструация». Ученые предполагают, что во время менструации клетки эндометрия вместе с кровью через трубы попадают из матки в брюшную полость и остаются там жить. Они также могут блуждать по организму и прикрепляться к любому органу, например, к передней брюшной стенке, к яичникам (что приводит к возникновению кист), мочевому пузырю и/или мочеточникам. Эндометрий также может поселиться на рубце от кесарева сечения при заносе его клеток во время операции.
Возможен глубокий процесс: при поражении пространства позади матки, петель кишечника, крестцово-маточных связок, перегородки между влагалищем и кишечником. Эндометриоз внутри прямой кишки может вызвать кровотечение из прямой кишки во время менструации.
Очаги могут быть где угодно, даже в легких или на диафрагме. Одна из участниц группы Эндометриоз. поддержка говорит о наличии эндометрия в плевральной полости: «На флюорографии нашли воздух в плевральной полости. Долгие обследования. И диагноз поставлен. Эндометриоз».
Но эта теория не объясняет, почему очаги эндометриоза находят у новорожденных и девочек, у которых не было менструации. Как произошел выход эндометрия? Возник ли он внутриутробно на фоне высокого уровня эстрогенов матери? Пока на эти вопросы у нас нет ответов. Но мамы с девочками, у которых болит или растет живот, а на УЗИ определяются очаги эндометриоза, на приемах гинекологов уже не редкость.
«Ретроградная менструация» возможна у каждой женщины. Но не у каждой она вызывает хронический местный воспалительный процесс в брюшной полости. Данные исследований показывают, что нарушения в иммунной системе сопровождают все стадии развития эндометриоза. Так может быть, дело в иммунной системе, возможно, это более актуальное объяснение заболевания?
Ученые пытаются понять, что отвлекает иммунную систему и дает возможность клеткам эндометрия «выжить» в брюшной полости, прикрепиться к тканям, расти, пускать корни в виде новых сосудов и нервов. Ответы мы можем найти в теории иммунной дисрегуляции.
В ряде исследований у женщин с эндометриозом выявлено снижение активности NK-клеток, которые еще называют естественными киллерами. Это наш врожденный иммунитет. Естественные киллеры – самые быстрые клетки, они удаляют зараженные клетки или клетки, которые неправильно выполняют свои функции, например, клетки опухоли.
В норме в эндометрии количество NK-клеток зависит от фазы менструального цикла: в начале их число невелико, ближе к овуляции оно увеличивается и достигает максимума ко второй фазе, в которой образуется желтое тело и растет уровень прогестерона. Перед менструацией естественные киллеры помогают убрать клетки эндометрия из матки, чтобы с током крови вывести их из полости.
При эндометриозе NK-клетки снижают свою активность на фоне воспаления и избытка воспалительных веществ – цитокинов [8]. Они не могут провести качественную уборку: очистили середину, а по углам осталась пыль – клетки эндометрия, которые начинают жить своей жизнью, выходят за пределы матки, активно размножаясь и прикрепляясь к органам. Большое количество «старых» клеток эндометрия нарушает прикрепление плода к стенке матки. Это приводит к неудачным попыткам зачатия. Поэтому необходимо аккуратно помогать иммунной системе, чтобы она могла заниматься своим делом [9].
Макрофаги – еще один вид клеток, которые помогают с уборкой в нашем организме. Это тоже врожденный иммунитет. Макрофаги живут в тканях селезенки, лимфатических узлах, костном мозге, печени, брюшной полости и т. д. Они поглощают и переваривают чужеродные бактерии и остатки клеток. Их число повышается при эндометриозе, так как они стараются убрать «пыль», с которой не справились NK-клетки. Но при этом в брюшной полости увеличивается активность группы ферментов воспаления – циклооксигеназы-2. В ответ на активность этих ферментов усиливается влияние факторов воспаления – простагландинов [10]. Клетки, которые формируют очаги эндометриоза, обладают встроенными факторами против гибели.
Нарушение баланса иммунной системы в целом, большое количество «грязи и пыли» приводит к появлению системного воспаления, и организм сообщает нам об этом при помощи боли. Боль – это главная форма защиты нашего тела, единственная возможность указать нам на то, что надо что-то делать. В данном случае – на необходимость сделать «уборку».
«Грязь», «пыль», воспаление замедляют работу яичников и мешают овуляции, а значит, препятствуют образованию желтого тела, выходу яйцеклетки и синтезу прогестерона. Воспаление блокирует рецепторы прогестерона и гормонов щитовидной железы. Даже если прогестерон образуется в организме, то сесть и начать выполнять свою работу он не может. Стульчики – рецепторы, которые предназначены для него, сломаны. При этом воспаление стимулирует рецепторы других гормонов – эстрогена и тестостерона, которые в свою очередь усиливают воспаление [11]. Все, круг замкнулся. О том, можно ли с этим что-то сделать, мы поговорим подробнее в соответствующих главах.
Еще один защитный фактор, с помощью которого организм пытается завершить уборку, – гистамин. Гистамин оказывает на нас обширное действие, поскольку рецепторы к нему располагаются по всему организму:
• участвует в овуляции, прикреплению плода к стенке матки, регуляции кровотока плаценты во время беременности, грудном вскармливании и сократительной активности матки [12];
• помогает справиться с инфекцией, убрать аномальные клетки и «посторонние молекулы» – «остатки» продуктов питания, пыли, химических веществ окружающей среды и т. д.;
• вызывает расширение и сужение кровеносных сосудов, влияет на сократительную способность сердца и частоту сердечных сокращений;
• принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры кишечника и дыхательных путей;
• действует как нейротрансмиттер, иммуномодулятор и регулятор выработки клеток крови и тромбоцитов в костном мозге и образования новых кровеносных сосудов.
Гистамин попадает к нам с едой, высвобождают чаще всего тучными клетками и базофилами в ответ на IgE-зависимые или независимые стимулы. Гистамин при определенных условиях может быть произведен и дендритными клетками, нейтрофилами, моноцитами/макрофагами и лимфоидными клетками. Тучные клетки активируются в процессе прямого взаимодействия с антигеном – IgE-зависимый путь, стимулируется цитокинами Т-хелперов 2, включая ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-13 и/или благодаря их способности быстро реагировать на врожденный IgE-независимые иммунные стимулы (IgE-независимый путь) [13].
При определенных нарушениях в работе организма гистамина становится слишком много, развивается пищевая непереносимость, которая встречается и при синдроме раздраженного кишечника, и при эндометриозе. В исследованиях было показано, что в очагах эндометриоза определяются активные тучные клетки, которые выделяют гистамин. Они расположены близко к нервам, поэтому усиливают боль [14]. Это дает понимание, почему у пациенток с глубоким эндометриозом более высокие показатели боли, чем у пациенток с поражением брюшной полости или яичников.
К тому же гистамин увеличивает факторы воспаления – простагландины. Воспаление усиливает перистальтику кишечника, вызывая спазм и боль. Подобный процесс может происходить и в фаллопиевых трубах, по которым движется яйцеклетка к матке после выхода из яичника. Что в свою очередь провоцирует ретроградное движение эндометрия в брюшную полость. Это более понятное объяснение «ретроградной менструации».
Более того гистамин стимулирует яичники на выработку эстрогена. Чем выше уровень эстрогена, тем больше обнаруживается тучных клеток. Что закономерно увеличивает количество гистамина и усиливает воспаление, потому что эстроген снижает активность фермента, который способствует расщеплению гистамина, – диаминоксидазы [15].
Антагонист эстрогена – прогестерон – может стабилизировать клетки, вызывающие синтез гистамина и усилить работу фермента, который расщепляет гистамин. Но мы помним про воспаление: оно сломало стульчики, на которые мог бы сесть прогестерон и оказать свое действие.
Если наш образ жизни далек от идеального, организму вдвойне тяжелее помочь нам сделать уборку, чтобы справиться с болью. Курение, стресс, недостаток физических упражнений, нарушения в работе кишечника и печени, токсины окружающей среды, продукты, вызывающие воспаление, например, сахар, – все это усиливает нагрузку. В такой ситуации организму сложно расслабиться, он становится подозрительным, начинает убирать все, что попадает под руку, не отличая «своих» от «чужих», может атаковать щитовидную железу, суставы, кишечник. Такие процессы называются аутоиммунными. По данным исследований, они часто возникают при эндометриозе, потому что организм стремится избавиться от клеток эндометрия, которые остались там, где им не следует быть.
Еще одна теория рассматривает оксидативный стресс в качестве причины возникновения эндометриоза. По данным исследований, при эндометриозе отмечается повышение показателей оксидативного стресса. Это означает, что активных (свободных) форм кислорода в организме больше, чем нужно, а антиоксидантов недостаточно, соответственно нет инструментов, чтобы предотвратить окисление. Свободные формы кислорода накапливаются в результате естественного старения, под влиянием воспаления, радиации, смога, химикатов и лекарственных препаратов. Covid-19 также вызывает в организме воспаление и цитокиновый шторм, а значит, провоцирует оксидативный стресс. Пациентки часто говорят мне о том, что коронавирус ухудшил течение их заболевания, у многих эндометриоз был впервые выявлен после этой болезни.
Центр репродуктивных исследований (Кливленд, США) отмечает роль оксидативного стресса при развитии таких заболеваний, как синдром поликистоза яичников (СПКЯ), эндометриоз, привычные выкидыши, преэклампсия, пузырный занос, эмбриопатии, преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода.
В ряде статей к факторам, провоцирующим развитие эндометриоза, относят негативное действие пестицидов и диоксинов, воздействие никеля [16, 17]. Здесь мы видим, что в организме не срабатывает система выведения токсинов, об этой проблеме мы поговорим в отдельной главе.
Японские ученые отмечают, что в процессе развития эндометриоза участвуют токсины бактерий, которые определяются в менструальной крови и жидкости брюшной полости. А воспаление выполняет в данном случае защитную функцию. Они называют это «гипотезой бактериального загрязнения» [18].
Китайские ученые также подтверждают роль инфекции в развитии эндометриоза. В их исследовании участвовало 79 512 пациентов и столько же было отобрано в группу контроля. Они показали, что повышенный риск развития эндометриоза встречался у женщин с инфекцией нижних отделов половых путей: влагалища, шейки матки и т. д. [19].
Моя практика это подтверждает: женщины говорят о том, что у них регулярно возникает молочница и вагиниты. Назначаемое лечение в виде местных препаратов (свечей или таблеток) на некоторое время улучшает ситуацию, но потом все возвращается. Применение гормональных препаратов, которые снижают уровень эстрогена, приводит к нарушению равновесия во влагалище: количество лактобактерий и молочной кислоты уменьшается, а число условно-патогенной флоры растет, а значит, растет и риск эндометриоза.
Организм сам пытается как-то избавиться от всего опасного, что в нем накопилось, напрягая все системы, которые порой работают в совершенно авральном режиме. Все по классике патологической физиологии, которую мы изучали на 3-м курсе медицинского университета. Но даже если ему удается справиться с нарушениями, в процессе что-то все равно приходит в негодность. В местах воспаления часто образуются рубцы и спайки, которые вызывают боль: жгуты ткани трутся об органы при нашем движении, при движении петель кишечника и т. д. При эндометриозе такие рубцы-спайки возникают внутри брюшной полости.
Мы видим, что есть много других факторов, кроме эстрогена, которые воздействуют на течение заболевания. Поэтому так важно помогать организму и работать полноценно с каждым фактором, который влияет на снижение активности воспалительного процесса, а не просто вводить женщин в искусственный климакс.
Таким образом, мы можем сделать следующие выводы:
1. Эндометриоз развивается при ретроградной менструации при условии неправильной работы иммунитета.
2. Организм начинает защищать себя через воспаление. Чем больше факторов защиты (NK-клеток, макрофагов, тучных клеток), тем сильнее воспалительный процесс и боль. Так или иначе нам необходимо стабилизировать воспаление.
3. Эндометриоз сочетается с синдромом раздраженного кишечника, о чем говорит симптоматика. Работа с питанием и кишечником дает положительные результаты на течение эндометриоза.
4. Кишечник и печень помогают организму поддерживать гормональный баланс, так как участвуют в выведении эстрогенов. О чем подробно рассматриваем в 3 и 4-й главе.
5. Исключение из питания продуктов, увеличивающих воспаление и повышающих уровень гистамина, благоприятно отражается на течении заболевания. Это рассматриваем в 1 и 2-й главе.
6. Поддержка организма питательными веществами – витамином Д, магнием, витамином С и другими веществами, – работа со стрессом дают положительное влияние на заболевание и снижают обострение.
Все это позволяет сделать выводы, что эндометриоз – это заболевание, затрагивающее весь организм, поэтому и работать важно со всем организмом, а не с первой скрипкой в оркестре – эстрогеном.
Глава первая.
Эндометриоз и боль
? Почему возникает боль
? Гистамин и боль
? Что поможет убрать боль
Кира обратилась ко мне с жалобами на болезненные менструации: «Я испытываю сильную боль во время менструации с самых первых месячных. Еще в подростковом возрасте назначали КОКи, но я их никогда не принимала. Потом в 30 лет на плановом осмотре случайно обнаружили эндометриоидную кисту на яичнике».
Давайте вместе с Кирой разберемся, почему же возникает боль при эндометриозе?
Как мы уже знаем, эндометриоз – это воспаление, которое организм использует как защитную реакцию. И спровоцировал ее в данном случае «гулящий» эндометрий. Боль – одна из стадий воспаления. Чем выше уровень воспаления, тем сильнее боль. Получается, мы должны помочь организму завершить реакцию воспаления, тогда пройдут и болевые ощущения.
– Что провоцирует боль? – спрашивает Кира.
– Есть несколько факторов.
1. Простагландин. Повышение уровня простагландинов приводит к возникновению спазмов внизу живота, боли и т. д.
2. Эстрогены. Они усиливают воспаление, поэтому возникает боль при менструации. Увеличение количества эстрогенов происходит, когда в организме случается сбой в системе детоксикации. При этом прогестерона, который снижает отрицательные качества эстрогена, мало, в том числе из-за воспаления. Это опять же приводит к повышению простагландинов и усиливает боль как после овуляции, так и в менструацию. К тому же простагландины способствуют расширению и сужению сосудов, что дает обильность менструации. У подростков боль в первые три года становления цикла связана как раз с тем, что эстрогенов больше, чем прогестерона. В этом возрасте часто отсутствует овуляция, которая дает выработку прогестерона. В более позднем возрасте боль связана с усилением воспаления и развитием эндометриоза, спаечной болезни, миомой матки и т. д.
3. Нарушение кровообращения в органах малого таза – застой. Сильный тонус сосудов сам по себе дает давление на окружающие ткани и скопление крови. Расширению сосудов и усилению застоя способствует и избыток эстрогена и гистамина. Возникает гипоксия, клеткам не доставляется нужное количество кислорода. В таком случае кровь при менструации темная, а сама менструация обильная.
4. Гистамин, который организм использует как защитную реакцию, усиливает воспаление и провоцирует яичники на повышение выработки эстрогенов, что вызывает замкнутый круг при этом заболевании.
5. Продукты, провоцирующие боль и воспаление: сахар, алкоголь, пшеница, молочные продукты и т. д. О них мы поговорим в главе про питание.
Чтобы не пропустить более тяжелое состояние, а не просто спазмы, важно оценить уровень боли качественно по 10-балльной шкале. Моя пациентка Кира на первом приеме оценила свою боль во время менструации на 7—8 баллов.
При эндометриозе боль может возникать не только в критические дни, но и во время секса. На фоне гормональной терапии, которая часто используется при лечении, снижается количество эстрогенов. Это приводит к мышечным спазмам и снижению количества смазки, развитию вагинальных инфекций, снижению либидо. К этому часто добавляется сухость влагалища, которая усиливается после 35 лет, неправильное восстановление промежности после родов и образование рубца.
– Почему у одних женщин боль очень сильная, а другие ее почти не чувствуют? – задает очередной вопрос Кира.
Чем больше и глубже поражается тело очагами эндометриоза, тем сильнее боль. Боль возможна и при овуляции, так как возникает разрыв стенки яичника. Если есть инфекция и воспаление в малом тазу, боль ощущается сильнее. Киста яичника после овуляции тоже дает боль, так как увеличивает количество эстрогена и воспаление. Поэтому одни женщины чувствуют боль, а другие нет.
– Можно ли уменьшить боль или совсем избавиться от нее?
Исследования доказывают, что при подавлении активности тучных клеток (это клетки с гранулами, в которых содержится гистамин) снижается или совсем уходит боль во время секса, уменьшается воспаление слизистых влагалища, исчезают кровотечения в середине цикла [1].
Многие заболевания можно связать с активностью тучных клеток, даже синдром такой придумали – синдром активации тучных клеток. Он включает хроническое воспаление, которое затрагивает одновременно несколько систем в организме. При этом возникает активное выделение из тучных клеток гистамина. В исследованиях, связанных с эндометриозом, есть данные о том, что тучные клетки играют защитную роль для организма и участвуют в заживлении ран [2].
– Получается, очаги эндометриоза организм расценивает как рану? – спрашивает Кира.
– Скорее да, чем нет.
Тучные клетки могут выступать как дворники, которые призваны убрать лишнее. Если во время менструации остаются обломки клеток, возникшие в результате повреждений, то это вызывает активацию тучных клеток. Получается «стерильное» воспаление, без бактерий и вирусов, но с активацией Т-клеток иммунной системы. Как показано в исследовании, избыток гистамина поддерживает уровень воспаления [3]. При эндометриозе тучные клетки ведут себя неадекватно, как при аутоиммунных заболеваниях или аллергии [2, 4].
Исследование 2002 года, опубликованное в Ginekol Poland, показало, что перед и во время менструации выделяется гистамин. Он усиливает сокращения матки, что помогает вывести из нее эндометрий [5]. Если у женщины уже есть непереносимость гистамина и его в организме больше, чем нужно, это усиливает боль во время менструации, провоцирует развитие предменструального синдрома и предменструального дистрофического расстройства [6].
Другое исследование, опубликованное в «Европейском журнале акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии» в 2001 году, показало, что гистамин усиливает обильность маточных кровотечений. Это может объяснить обильные менструации и усиление спазмов. В журнале «Медицинские гипотезы» еще в 1987 году было описано, что избыток гистамина может привести к развитию фиброзно-кистозных изменений в груди, боли до и во время менструации при эндометриозе. Он вызывает усталость, беспокойство, перепады настроения и плохую концентрацию внимания, которые могут усиливаться перед или во время менструации [7, 8].
Гистамин высвобождают чаще всего тучные клетки и базофилы [9, 10]. При определенных условиях дендритные клетки, нейтрофилы, моноциты/макрофаги и лимфоидные клетки тоже могут выделять гистамин. При этом идет стимуляция других факторов воспаления – цитокинов, интерлейкинов и т. д. [10]. При эндометриозе в жидкости брюшной полости обнаруживаются повышенные уровни факторов воспаления – интерлейкинов-4. Этот момент отследить трудно, но в исследованиях при заборе жидкости во время лапароскопии этот фактор воспаления повышен.
– Можно ли самостоятельно определить, что гистамина в организме больше, чем нужно?
– Можно оценить следующие факторы: бывают ли у вас мигрени, аллергия на какие-то продукты или врач отмечает изменения в анализах, связанные с повышением эозинофилов, базофилов?
– Мигрень перед менструацией, и внезапно появилась аллергия на яйца. Еще сыпь иногда и зуд, но пока я не связала это с какой-то едой. В клиническом анализе крови действительно повышаются время от времени эозинофилы, но я думала это какие-то паразиты, – подводит итог Кира.
– Все эти симптомы указывают на неполадки с гистамином.
– А есть и другие симптомы?
Зуд кожи, глаз, ушей и носа и/или сезонная аллергия, дерматит, хроническая крапивница, жжение во рту, руках или ногах, припухлость, ощущение стеснения или комка в горле, синдром снижения артериального давления, головокружение или даже потеря сознания, учащенное сердцебиение – тахикардия, нарушение сна, путаница или раздражительность, тревога или панические атаки, мигрени, непереносимость алкоголя, непереносимость кофеина, нерегулярный менструальный цикл, обильность менструального цикла, предменструальный синдром – любой из этих симптомов должен нас насторожить.
– О, я вспомнила, головокружения без причины у меня тоже бывают. А как оценить это все в анализах?
– На самом деле сложно отследить гистамин в анализах. Он быстро расщепляется. Но косвенно можно посмотреть.
Классические тесты на иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок – это все будет повышено. Бывает, что иммуноглобулин Е молчит, а эозинофильный катионный белок повышен и наоборот. Триптаза также может быть разных значений. В клиническом анализе крови смотрим эозинофилы и базофилы. Но симптомы повышенной чувствительности к гистамину пропустить нельзя. Гистамин задерживается и накапливается в организме либо в связи с большим производством, либо если его выведение нарушено.
– Понимаю, поэтому у меня иммуноглобулин молчит, а эозинофильный катионный белок повышен. И симптомы есть.
– Да, поэтому. Но гистамин нам не совсем враг.
Исследования показывают, что гистамин в некоторых случаях наш незаменимый помощник:
