Вредная терапия. Почему дети не взрослеют

Психотерапии требуется предупреждающий знак

На протяжении десятилетий психотерапевтическим стандартом для жертв катастроф и критических ситуаций – террористической атаки, боевых действий[15], тяжелых ожогов – являлся так называемый психологический дебрифинг[16]. Терапевт приглашает пострадавших на групповой сеанс, в ходе которого участников поощряют “прорабатывать” свои негативные эмоции, учат распознавать у себя симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и, если кто-то возражает, отговаривают от прекращения сеансов. Исследования этой рудиментарной формы терапии раз за разом демонстрировали: одной ее достаточно, чтобы симптомы ПТСР стали более выраженными[17].

Психотерапевты, искренне верящие в свое призвание, часто ведут себя так, как будто “проговаривание” личных проблем со специалистом – нечто универсально полезное. Это не так[18]. Столь же неверно считать, что, если только терапевт следует правилам и стандартам и руководствуется лучшими побуждениями, пациент обязательно поправится.

Любое вмешательство, достаточно эффективное, чтобы исцелить, будет достаточно эффективным, чтобы навредить. Психотерапия – это не безобидное народное средство. Она может принести облегчение. Но также она может причинить непреднамеренный вред, и именно такой эффект испытывают на себе до 20 % пациентов[19].

Например, женщина, попав к психотерапевту, может начать думать о себе как о больном человеке и постепенно изменить свое самовосприятие, привязав его к диагнозу[20]. Терапия может привести к отчуждению между родными – например, к убеждению в том, что во всем виновата ваша мать и вы больше не хотите ее видеть. Терапия может усугубить стресс в супружеских отношениях, расшатать психологическую устойчивость пациентки, превратить ее в более травмированное, более подавленное существо, надломить ее веру в собственные силы, из-за чего у нее будет еще меньше шансов повернуть жизнь к лучшему[21]. Терапия может со временем, исподволь привести к тому, что пациентка – утопающая в объятьях кожаного дивана, с услужливо пододвинутой коробкой салфеток, – попадет в чрезмерную зависимость от своего терапевта[22].

Все эти явления ятрогении наблюдаются даже среди взрослых, которые, как правило, гораздо менее склонны слушаться других взрослых. Для детей они несут как минимум такой же, а вероятнее всего гораздо больший риск.

Полицейские, работавшие на месте авиакатастрофы и после этого прошедшие курс сеансов “психологического дебрифинга”, через полтора года имели более выраженные симптомы хронического перевозбуждения, связанные с катастрофой, чем их коллеги, не включенные в эту процедуру[23]. Пострадавшие от ожогов после психотерапии демонстрировали большую тревожность по сравнению с теми, кто обошелся без нее[24]. Пациентки с раком груди, участвовавшие в группах поддержки, по результату были настроены более пессимистично, чем те, кто отказался от участия[25]. Наконец, стандартная психологическая консультация для переживших смерть близкого человека часто не облегчает, а затрудняет возвращение к нормальной жизни[26]. Люди, которые “просто не хотят об этом говорить”, – такие есть – знают лучше экспертов, что может им помочь: время с семьей и близкими, физические нагрузки, обычные мелкие бытовые дела, медленно, шаг за шагом приспосабливающие их к существованию без того, кого они потеряли[27].

Вообще, наша психика требует гораздо более индивидуального подхода, чем это, кажется, признано среди профессионалов, заботящихся о нашем психическом здоровье. Может быть, кабинет оплачиваемого специалиста по вторникам в шестнадцать ноль-ноль – совсем не та обстановка, в которой мы были бы готовы разбираться со своими бедами и горестями. Погрузиться в воспоминания вместе с подругой, отпустить шутку наедине с супругом, которую вы не осмелились бы произнести ни перед кем другим, помочь двоюродной сестре распихать по коробкам вещи в ее квартире – и все это без обсуждения ваших проблем – часто способствует выздоровлению гораздо больше, чем долгое сидение в помещении, где собралось много грустных людей. Психотерапия способна подменить наши нормальные процессы восстановления душевных сил, нарушить способность нашей психики к самоисцелению – естественным для нее путем, в естественном для нее темпе.

Можно представить это еще и так: групповая терапия для переживших утрату близких или катастрофу собирает в одном месте тех, кто справляется с горем, и тех, кто нет. Из-за этого более стойкие могут сильнее загрустить, а грустные – начать еще больше себя накручивать. Самые несчастные поведут этот космический корабль прямым курсом на планету Тоска, а все остальные на борту окажутся их заложниками.

Индивидуальная терапия тоже способна заставить пациента почувствовать себя хуже. Психиатр Саманта Бордман с редкой для профессии откровенностью рассказывала о мужчине, который перестал ходить на ее сеансы после нескольких недель. “Мы только и делаем, что говорим обо всем плохом, что у меня есть в жизни, – сказал ей этот пациент. – Я сижу у вас в кабинете и все 45 минут беспрерывно жалуюсь. Даже когда у меня выдался хороший день, из-за того, что надо идти на сеанс, я начинаю думать только о негативе”[28]. Читая его слова, я вспомнила, как перед визитом к терапевту специально копила в памяти все полученные эмоциональные мини-травмы, чтобы нам было о чем поговорить на сеансе, – хотя могла спокойно просто перестать о них думать.

Интересно, что пациенты, даже когда терапия объективно ухудшает их симптомы, чаще всего считают, что терапия была эффективна[29]. Объясняя эту эффективность, мы в основном ориентируемся на то, насколько “очистившимися” мы чувствуем себя, покидая кабинет терапевта. Наша позитивная оценка редко учитывает объективные показатели, например, состояние нашей карьеры или отношения с другими людьми. А иногда, когда нам действительно становится легче жить, причина заключается не в эффективности психотерапии, а в том, что мотивация, побудившая нас ее начать, подтолкнула нас и к другим позитивным сдвигам – к тому, чтобы проводить больше времени с друзьями и семьей, восстановить контакты с людьми, с которыми мы давно не общались, пойти в волонтеры, начать следить за питанием, заняться спортом.

Поразительно, сколько методов психологического вмешательства практически не имеют доказанной эффективности[30]. Несмотря на это, их с превеликим энтузиазмом продолжают применять к детям и подросткам.

Кому неслабо сказать “да” наркотикам

Представьте себе картину: 1992 год. Синие тени для глаз, “мартинсы” и “вареные” джинсы с дырками на коленях. В актовый зал вашей школы тяжелым шагом входит полицейский в форме и массивных ботинках, с ключами, позвякивающими сбоку на толстом черном ремне. Он вооружен – заунывной проповедью о вреде наркотиков.

Так выглядела кампания под названием D.A.R.E.[31], десятилетиями пытавшаяся донести до старшеклассников, как опасна наркомания[32]. Используя методики, разработанные Карлом Роджерсом, одним из самых влиятельных психотерапевтов XX века, консультанты D.A.R.E. проводили со школьниками некое подобие сеансов групповой терапии. Они приходили в школы и пытались вызвать подростков на разговор об их личных проблемах, собирали признания уже употреблявших, приглашали сидящих в актовом зале порепетировать парами, как они будут отказываться от предложения “попробовать”[33].

Оказалось, что можно привести подростка на D.A.R.E., но он может там задремать. Как рэпер Ванилла Айс с его штанами-парашютами, программа рухнула, едва взлетев, к показательному унижению всех причастных. Кампания не только совершенно не достигла своей цели, но, как выявили последующие исследования, может быть, даже несколько увеличила потребление наркотиков и алкоголя среди подростков[34]. Когда Кирк Кэмерон[35] с его кукольным личиком уверял нас: “Честное слово, быть крутым можно и без них”, мы чуяли фальшь, понимали, что это агент мира взрослых. Кирк открывал подросткам, что крутизна достигается и другими путями, но в ответ на эту информацию они явно делали вывод, что из всех путей наркотики – самый прямой и быстрый[36]. Мораль: если вас включили в групповую терапию, где обсуждается проблема, которой у вас еще нет, этого может оказаться достаточно, чтобы она у вас появилась.

Хотеть помочь и помогать – не одно и то же

Психотерапевты почти всегда искренне хотят помочь, но не так уж редко они работают вхолостую. Несмотря на успех некоторых методик в определенных узких сферах (например, когнитивно-поведенческой терапии при лечении фобий), ученые, исследовавшие эффективность самых разных типов терапий, часто отмечают, что в целом, при всем многообразии, хвастаться практикующим их особенно нечем[37].

Вообще, за экспертами-мозговедами тянется целый шлейф разнообразных жутких изобретений, которыми они изводили страждущих, в процессе создавая новые, ранее невиданные проблемы у тех, кого они должны были исцелять. К счастью, профессия оставила в прошлом многие из самых диких “лечебных практик”, таких как инсулиновые комы, целенаправленное заражение малярией, и особенно префронтальная лоботомия – хотя все это практиковалось не в Средние века, а меньше ста лет назад[38]. В начале двадцатого века терапевты спровоцировали эпидемию лжеболезни под названием неврастения. Столетие спустя они продолжали генерировать новые недуги, такие как синдром восстановленной памяти и расстройство множественной личности[39]. В моральной панике по поводу псевдоэпидемии сатанинского ритуального насилия тоже не обошлось без их участия[40].

В последнее десятилетие психотерапевты немало способствовали массовому поветрию, в которое превратилась гендерная дисфория: количество девочек-подростков с этим диагнозом выросло на 4000 %[41]. Все больше и больше подросших девушек, которые теперь жалеют о смене пола – так называемые “детранзишнеры”, – рассказывают поразительно схожие истории. Когда память возвращает их к развилке, после которой их жизнь стала стремительно отклоняться от прежнего курса, очень часто у этой развилки обнаруживается психотерапевт, сыгравший роль стрелочника[42].

Здесь нечему удивляться. Мозг человека – наверное самая сложная и самая малопонятная из всех органических систем. Починить механизм человеческой психики несравненно труднее, чем вправить сломанную кость. Поэтому нельзя ожидать, что психотерапевты будут ошибаться реже, чем те, кто врачует тело. Однако мы вправе ожидать от них большей открытости и самокритичности – которая пока не очень им дается, особенно в вопросе недостатков и ограниченности их метода.

“Используя психотерапию, психологи помогают людям в любом возрасте жить более счастливой, здоровой и продуктивной жизнью”, – заявляет Американская психологическая ассоциация[43].

Увы, статистически этому утверждению нет никаких доказательств. Все-таки желание помочь и реальная помощь – не одно и то же.

Щекотливая тема для психотерапевтов

Для обычных врачей, которых профессиональные нормы[44] обязывают констатировать, что их лечение может иметь нежелательный эффект, феномен ятрогении – не новость[45]. Но когда я напрямую спрашивала о том же психотерапевтов – “Есть ли риск в психотерапии?”, – большинство из них преуменьшало риск, а многие так просто отрицали его наличие[46]. Им хотелось представить терапию как действенное средство от психических болезней и при этом обойтись без признания ее серьезного негативного потенциала.

Почему терапевты так редко и неохотно допускают, что их методы сопряжены с ятрогенным риском?

Группа исследователей рассмотрела этот вопрос и пришла к выводу, что, в отличие от обычного врача, “психотерапевт сам является «производителем лекарственного средства»” и, “следовательно, отвечает, пусть и не юридически, за все его негативные последствия”[47]. Терапевт часто не хочет признавать, что его “средство” не дает результата, потому что этим “средством” является он сам. Признание отчасти бросало бы тень и лично на него. В том, что касается ятрогении, у целителей психики вообще довольно превратная мотивация. Обычный доктор может решить, что дальнейший прием лекарства для щитовидной железы нецелесообразен, перестать его выписывать и не бояться, что пациент уйдет к его коллеге. Терапевту же платят строго в зависимости от дозы. Как только он решит, что терапия вам больше не нужна, он остается без клиента.

На самом деле все еще хуже: у терапевта есть прямой интерес обслуживать людей как можно менее больных в течение как можно более долгого срока. Спросите любого терапевта, каково это – лечить пациента с биполярным расстройством или шизофренией. Он ответит: невероятно трудно. (Многие отказываются от таких пациентов именно по этой причине.) Совсем другое дело – раз в неделю посидеть с девочкой-подростком, у которой социофобия. Родители вовремя вносят плату, проблема у пациентки не бог весть какая серьезная, риска, что она начнет опасно буйствовать на приеме, никакого. Неудивительно, что, приобретя такого клиента, терапевт будет не очень стремиться с ним расстаться.

Большинство терапевтов не представляют, кому стало хуже от их терапии, просто потому что не заботятся отслеживать побочные эффекты. Профессия этого не требует. Врачи по специальности (психиатры), когда-то доминировавшие в отрасли, в последние десятилетия в целом перестали практиковать терапию[48]. Медицинский авторитет, который они сообщали этому занятию, перешел к людям без собственно медицинского образования.

А поскольку психология как практическая область не выработала четких рекомендаций относительно того, что считать “ущербом” от терапии[49], неясно, как психотерапевты могли бы вести учет ее побочных эффектов, даже если бы захотели. По словам одной группы исследователей, “для пациента развод может быть одновременно положительным и отрицательным событием, а плач на приеме у психотерапевта может быть как отражением болезненного переживания, так и терапевтическим эффектом”[50].

Когда ятрогенный риск остается неучтенным, неблагоприятные эффекты аккумулируются, угрожая здоровым гораздо больше, чем больным. И причина очень понятна. Когда вы получаете огнестрельное ранение, ваш риск подхватить инфекцию в операционной будет перевешиваться неотложностью лечения, которое спасет вам жизнь. Когда вы получаете царапину, для вас не будет никаких плюсов от операции – только один риск.

Что бы мы ожидали увидеть, если бы взяли в целом здоровый контингент населения и сделали его жизнь перенасыщенной ненужными психоцелительными процедурами? Беспрецедентное множество ятрогенных эффектов. Помня об этом, давайте теперь поближе познакомимся с подрастающим поколением.

Глава 2. Кризис в эпоху терапии

Норе[51] – шестнадцать лет, и в ней пока еще больше от смешливой девчонки, чем от взрослой девушки. У нее густые каштановые волосы, каскады кудрей. Широкая улыбка, обнажающая десны и брекеты, вспыхивает всякий раз, когда она упоминает своих подруг. Они всегда-всегда на связи, говорит она мне, – в снапчате, от рассвета до заката, даже во время уроков. Она учится в большой южнокалифорнийской частной школе: поет в хоре, занята в каждой театральной постановке и входит в число лучших учениц.

В погожий апрельский день мы беседуем, сидя на деревянных садовых креслах на террасе дома, где она живет с матерью и отчимом. Нора откидывает волосы и снова скрещивает свои голые ноги под легкой юбкой с оборками, исподволь пробуя доказать, что мы здесь обе взрослые, просто она – более симпатичная и современная модификация.

– У моих подруг всегда то у одной, то у другой какой-нибудь суперсерьезный кризис, – говорит она мне. – Не знаю, почему так все время получается.

Картина для старшеклассниц вполне нормальная, поэтому я уточняю: что у них происходит? Тревожность, депрессия, перечисляет она. Проблемы с родителями. Часто самоповреждение.

– В смысле?

Расцарапывание, порезы, анорексия, отвечает она скороговоркой. “Отказ от базовых вещей. Например, одна моя подруга идет в душ и выкручивает кран либо до очень горячего, либо до ледяного”.

– Ладно. А что еще?

– Трихотилломания.

– Что, прости?

– Когда волосы на себе рвут. Распространенная штука.

Известное также в сокращенном виде как ТТМ, это расстройство заключается в стремлении выдергивать волосы у себя на голове, в том числе ресницы и брови, происходящем от неконтролируемой потребности в самоуспокоении. Диссоциативное расстройство личности, гендерная дисфория, аутизм (аутистический спектр), синдром Туретта – все эти расстройства относятся к той же категории – категории некогда редких болезней, которые среди нынешних подростков неожиданно перестали быть такими уж редкими.

Нора запросто перечисляет десятки психиатрических диагнозов, как будто держит у изголовья кровати “Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам”. (На самом деле, конечно, нет.)

Склоняешься к мысли, что раз всем этим девочкам-подросткам так плохо жить, им, может быть, и правда не помешала бы психотерапия. Вообще-то, говорит Нора, “подавляющее большинство” ее подруг уже ходят к терапевту, причем некоторые – много лет. Есть и такие, кто принимают психиатрические препараты.

– И как, помогает?

– Я бы сказала, что некоторым – да. Остальные? – Нора пожимает плечами. – Одна моя подруга, я ее не буду называть… В общем, после начала коронавируса у нее сильно повысилась тревожность. Она уже пару лет на препаратах. Ходит к психотерапевту, и, честно сказать, ей чем дальше, тем хуже. – Нора задумывается. – Она правда лучше выглядела, пока не стала есть таблетки.

Я спрашиваю, что же все-таки за “кризисы” у ее подруг. Нора повторяет, что им “реально тяжело”, но когда я интересуюсь отчего, она отвечает без конкретики: напряженные отношения со сверстниками, расставания, разногласия с родителями.

До моей встречи с Норой я уже побеседовала с достаточным числом ее сверстников, чтобы понимать, что с ее стороны это не уклончивость. Сегодня общение между подростками стало почти непрерывным, почти всегда виртуальным и – даже среди девочек – намного более поверхностным, чем поколение назад. Меньше откровенных признаний, больше перебрасывания друг другу мемов. Даже со своими лучшими друзьями они делятся только одним – текущими “серьезными кризисами”, то есть чем-то, что заставит друзей посочувствовать и “войти в положение”.

Некоторые из ее подруг жалуются на “психологическое насилие” родителей, но когда я спрашиваю Нору, почему их терапевты не сообщают об этом в службу опеки, она пожимает плечами. Ну да – понятно, что это такое преувеличение. Если хочешь сохранить дружбу, держишь свой скепсис при себе.

Есть еще одна вещь. Нора смотрит в пол – ей неудобно в этом признаваться: “Вообще-то с большинством людей я замечаю, что у них собственные проблемы с головой – это почти как модная тема для разговора. Как будто теперь так положено”.

Я успокаиваю ее и говорю, что она по крайней мере двенадцатый подросток, который мне в этом признается. Она расслабленно выдыхает.

Каково это – когда так много твоих подруг страдают от болезненной тревожности и депрессии? На самом деле, говорит она, те, у кого нет диагноза, чувствуют себя обделенными. “Все ждут, что у тебя тоже должны быть какие-нибудь проблемы с психикой. А ведь эти вещи, которые сейчас нормализуются, – это ненормальные вещи, – говорит она. – Я во всем этом варюсь, поэтому думаю, что в каком-то смысле это у нас теперь такая новая норма. Разве может быть, чтобы я жила внутри этого и на меня это тоже не переходило – чтобы я не впадала из-за этого в депрессию?”

Я спрашиваю ее, почему это так ее угнетает – иметь подруг с проблемами. “Я знаю трех человек, которых надолго положили в психиатрические клиники, а один покончил с собой”, – говорит она. Все эти люди – старшеклассники.

Норе живется намного лучше, чем большинству ее сверстников и многим молодым людям, с которыми я беседовала: у нее есть дружеский круг, постоянный парень, она преуспевает в учебе, строит планы на будущее. Она не принимает никаких препаратов и не ходит к терапевту.

И в то же время она, не задумываясь, объединяет под одной вывеской две группы своих знакомых: тех, чье психическое состояние настолько тяжело, что требует госпитализации, и тех, кто ищет объяснений своего несчастья и находит диагнозы. Подобно многим молодым людям, с которыми я общалась, она считает, что ее одноклассники с “экзаменационной тревожностью” или “социофобией” представляют просто один край спектра, на другом краю которого – женщина без одежды, заходящая в торговый центр.

Говорите, им не помешала бы терапия?

Психиатрическая отрасль сумела внушить нынешним молодым людям, что среди них огромное количество больных. В поколении Z лишь меньше половины считает, что с их психическим здоровьем все в порядке[52]. В их представлении здоровая психика это не то, что имеет место само собой, как естественное следствие нормальной жизни. Она больше похожа на декоративный самшит, который требует постоянного ухода и подстригания силами нанятого садовника.

Сегодняшнее подрастающее поколение высидело больше часов психотерапии, чем любое предыдущее. Из его представителей почти 40 % имеет опыт общения с психиатром или психотерапевтом – по сравнению с 26 % поколения X[53].

У 42 % детей и подростков в настоящий момент имеется психиатрический диагноз, в результате чего “нормальность” все меньше и меньше похожа на норму[54]. У каждого шестого ребенка в США в возрасте от двух до восьми лет диагностированы психические или поведенческие нарушения или нарушения развития[55]. Более 10 % американских детей имеют диагноз СДВГ[56] – что, судя по опросам, вдвое превышает его частоту в других странах[57]. Почти у 10 % детей диагностировано тревожное расстройство[58]. Сегодняшние подростки настолько отождествляют себя с этими диагнозами, что демонстрируют их в профилях социальных сетей рядом со своей фотографией и фамилией.

Причем, если спросить у специалистов-психологов, существуют ли у молодежи невыявленные проблемы с психикой, они, конечно же, ответят утвердительно. То есть, если судить по их же словам, отсутствие проблем с психикой все больше и больше становится аномалией.

Мы скормили нынешним подросткам больше успокоительных и антидепрессантов, чем любому предыдущему поколению. Никто раньше не получал столько отсрочек и послаблений “по состоянию психического здоровья” в учебе[59] и спорте[60]. Они выросли в условиях, когда лечение у специалиста-психиатра перестало быть окружено негативным ореолом[61] и когда взрослые в общении с ними стали гораздо бережнее относиться к их эмоциям[62].

Стоило им сделать свои первые, неуклюжие шаги по ковру в гостиной, родители начинали знакомить их с первыми шагами терапевтического воспитания. (“Я вижу, у тебя внутри такое сильное чувство. Ты хочешь его выразить – правда, Адам? Хочешь потопать ножками? Или сжать зубы?”) Их учителя прибегали к терапевтической педагогике (“Расскажи о своем рисунке, Мэдисон. Для тебя – что он означает?”) и читали им книги о том, что нужно делать со своими эмоциями.

Уже десятилетие назад журналистка интернет-издания Slate отметила, что при описании дурного поведения детей образованные родители вместо моральной терминологии стали использовать терапевтическую[63]. Самые популярные в культуре герои-подростки, от Гека Финна до Дилана Маккея[64], внезапно открылись нам в новой ипостаси – как недиагностированные жертвы “вызывающего оппозиционного расстройства” или “расстройства поведения”. Личностное начало куда-то незаметно испарилось.

В наступившую эпоху каждый стеснительный ребенок стал страдать “социальной тревожностью” или “генерализованным тревожным расстройством”. Каждый странноватый подросток стал “аутичным” или по крайней мере “в спектре”. Нелюдимых наградили “депрессией”. Неуклюжих – “диспраксией”.

Родители перестали упрекать за столом детей-приверед и теперь считались с их “пищеизбегающим поведением”. (Формальный диагноз: “расстройство избирательного питания”.) Если ребенок жаловался, что у него чешется спина от бирки под воротничком или что из-за звуков в коридоре он не может нормально спать, родители, вместо того, чтобы сказать “Не обращай внимания”, покупали ему одежду без бирок из специального мягкого хлопка и ставили ему в комнату машинку с успокаивающими звуками, подстраиваясь под его “сложности с обработкой сенсорной информации”. Мы больше не пеняем ребенку на неряшливый почерк (это “дисграфия”). Не говорим тоскующим детям, что, чтобы привыкнуть к новому городу или новой школе, всегда нужно время (у них “депрессия переезда”[65]). Не утешаем их напоминанием, что скучать по друзьям летом – это нормально (“летняя тревожность”[66]).

Мы все уже так долго плаваем в океане этой терапевтической терминологии, что перестали ее замечать – как не замечают среду обитания. Нам кажется совершенно нормальным говорить о “психотравме” ребенка, когда умирает его домашний любимец или когда ему приходится вытерпеть неизбежное унижение оттого, что он оказался последним в списке кандидатов в спортивную команду.