Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия у детей и подростков

Эта книга отражает работу по внедрению выводов и знаний, полученных за последние два десятилетия в результате исследований, клинической работы, а также образовательной деятельности и распространения информации в области ТФ-КПТ. Первоначально основу для разработки составили когнитивно-поведенческие принципы, но для повышения эффективности терапии у детей, перенесших широкий спектр травм, мы опирались и на другие теории. Среди них – гуманистическая теория, теория привязанности, системная семейная терапия и модели расширения возможностей (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006).

Как уже отмечалось ранее, травматический опыт способен нарушить психосоциальное развитие ребенка и подорвать благополучие всей семьи. Поэтому основная цель ТФ-КПТ – предоставить детям и членам их семей знания и обучить их навыкам, которые помогут противостоять травматическому опыту и осмыслить его. Дети и их опекуны также учатся оптимально справляться с триггерами травмы, а также с другими стрессорами и конфликтами в настоящем, возвращая себе чувство энтузиазма и оптимизма в отношении будущего. После успешного завершения ТФ-КПТ дети и родители достигают вышеописанных целей, становятся сильнее и устойчивее, а семьи сплоченнее.

Вовлеченность в терапию

Участие в терапии после перенесенной травмы требует тщательного учета всех потребностей ребенка и семьи, а также внимания к потенциальным препятствиям на пути лечения, которые могут усложнить терапевтическую вовлеченность. После многих пережитых травм данный процесс может быть затруднен в связи с наличием более важных вопросов. В случаях жестокого обращения к таким вопросам относятся защита детей и проведение следственных мероприятий, медицинские осмотры и другие вопросы, связанные с безопасностью. Аналогичным образом после масштабных стихийных бедствий потребности в укрытии, пище, безопасности и медицинской помощи обычно являются более первостепенными, чем потребность в психологическом лечении. Выявление и признание этих приоритетов, а также оперативное обеспечение пострадавших необходимыми ресурсами являются важной стратегией вовлечения семей в дальнейшую терапию. После решения неотложных проблем психотерапевт может повысить уровень вовлеченности [семьи в терапию], обсудив потенциальные препятствия на пути лечения, такие как отсутствие транспорта, конфликты графиков и другие приоритетные вопросы. Маккей и соавторы (2004) продемонстрировали, что начало терапии и посещаемость сессий можно улучшить, применяя эмпирически валидированные стратегии вовлечения, такие как (1) определение потребности в психологической помощи, (2) повышение мотивации у опекунов, (3) обсуждение предыдущего терапевтического опыта, (4) формирование психотерапевтического альянса, а также (5) оказание помощи в преодолении конкретных препятствий (например, отсутствие транспорта, графики). Эти стратегии оказались крайне полезными и успешно применялись в предыдущих исследованиях (например, Cohen et al., 2004; Deblinger et al., 1996, 2001; Dorsey & Feldman, 2008). В начале лечения, например, психотерапевты анализируют результаты оценки и обращают внимание на влияние травмы (или травм) не только на ребенка, но и на родителей. Этот процесс обосновывает необходимость травма-фокусированной терапии, а также нормализует и признает значимость чувств и реакций, связанных с травмой. Кроме того, дети и их опекуны часто сообщают о негативном предыдущем опыте психотерапии и (или) взаимодействия с социальными службами. Таким образом, подчеркивается разница между тем, что было пережито в прошлом, и тем, чего можно ожидать от ТФ-КПТ. Четко определив эти ожидания, удается добиться соглашения в отношении приблизительного количества сессий. Для дальнейшего повышения мотивации описываются научные исследования, доказывающие эффективность применяемой терапевтической стратегии, с акцентом на особой пользе активного участия и сотрудничества со стороны опекуна. ТФ-КПТ начинается с фокуса на травме (или травмах), послужившей причиной для обращения, а также на связанных с этим текущих проблемах клиента.

Ключевые ценности ТФ-КПТ

Акроним CRAFTS включает в себя ключевые ценности модели ТФ-КПТ. Эти ценности применимы ко всем случаям, независимо от конкретной выборки пациентов, сообщества или условий оказания помощи. Они также являются универсальными по отношению к состоянию человека с точки зрения способствующих лечению элементов терапии. Ценности модели, которые будут перечислены ниже, подчеркивают ее компонентно-ориентированность, ориентированность на семейные отношения, уважительное отношение к общественным, культуральным и религиозным традициям, адаптивность к индивидуальным потребностям и обстоятельствам. Они основаны на прочных терапевтических отношениях и способствуют повышению самоэффективности. Если говорить точнее, ключевыми ценностями модели ТФ-КПТ являются:

C (Components-based) – компонентно-ориентированность, то есть модель включает в себя взаимосвязанные знания, навыки и процессы, интегрированные таким образом, чтобы в максимальной степени учитывать потребности конкретного клиента и семьи;

R (Respectful) – уважительное отношение к личности, семье, сообществу, культуральным и религиозным практикам с точки зрения влияния травматического (-их) опыта (-ов) и оказания оптимальной поддержки ребенку и его семье в контексте их культуры и сообщества;

A (Adaptable) – адаптивность, как подчеркивают многочисленные примеры в этом разделе, важна в контексте применения гибких и творческих методов, которые терапевты используют для мотивации клиентов и внедрения терапевтических компонентов для разнообразных групп населения и условий, сохраняя при этом точное следование модели;

F (Family focused) – ориентированность на семью предполагает привлечение поддержки со стороны членов семьи. Психотерапевтам настоятельно рекомендуется прилагать усилия для максимально возможного вовлечения родителей и (или) других лиц, осуществляющих уход за ребенком, в процесс лечения. Следует отметить, что сиблингов и (или) других членов семьи (например, дедушку, бабушку или тетю, с которой у ребенка установлены теплые отношения) также следует вовлекать, когда это возможно и целесообразно с клинической точки зрения;

T (Therapeutic relationship centered) – создание терапевтических отношений, которые позволяют родителям и ребенку чувствовать, что они в безопасности, приняты и поняты. Такие отношения помогают клиентам обрести доверие и уверенность, позволяющие им делиться своим травматическим опытом, а также самыми мучительными страхами, мыслями и убеждениями, с целью освоения и использования новых навыков, которые приведут к положительным изменениям в их жизни;

S (Self-efficacy focused) – фокус на самоэффективности, из которого следует, что ТФ-КПТ является краткосрочной моделью, опирающейся на сильные стороны клиента и рассчитанной на достижение долгосрочных результатов. Психотерапевт поощряет самоэффективность и чувство контроля над ситуацией, активно сотрудничая с клиентами в планировании терапии, мотивируя их выполнять задания между сессиями, признавая успех терапии, поощряя использование навыков и повышая готовность клиента к событиям, напоминающим о травме и другим жизненным стрессорам, с которыми они могут столкнуться по окончании терапии.

Стратегии оценки

До начала ТФ-КПТ важно оценить, какое влияние травма оказала на разные сферы жизни ребенка. Акроним CRAFTS используется для обобщения потенциальных областей дезадаптации, на которые направлена модель ТФ-КПТ. К ним относятся:

C (Cognitive problems) – когнитивные проблемы, такие как дисфункциональные мысли, проблемы с учебой в школе или трудности с концентрацией;

R (Relationship problems) – проблемы в отношениях, такие как частота конфликтов дома, в школе или на работе, а также нарушение доверия или ожидание предательства в межличностных отношениях;

A (Affective problems) – аффективные расстройства, такие как сложности с выражением чувств и (или) невозможность справиться с тревожностью, депрессией и (или) гневом;

F (Family problems) – семейные проблемы, включая трудности с воспитанием, конфликты между родителями и детьми, распад расширенной семьи (который обычно возникает в случае обнаружения насилия) и частое изъятие из семьи по решению органов опеки (например, патронатное воспитание, пребывание в реабилитационном центре) по причине тяжелого насилия или жестокого обращения в раннем возрасте;

T (Traumatic behavior) – проблемы поведения, спровоцированные травмой, включая избегание безобидных триггеров травмы, проблемы с сексуальным поведением, агрессивное поведение и (или) непослушание;

S (Somatic problems) – соматические проблемы, включая проблемы со сном, симптомы перевозбуждения, головные боли, боли в животе и другие физиологические реакции на травматические воспоминания, напоминания и намеки.

Оценка этих сфер с целью планирования лечения может быть выполнена посредством структурированных интервью, наблюдений и стандартизированных систем оценки, применяемых как к детям, так и к их родителям. Использование стандартизированных инструментов оценки, несомненно, повышает эффективность ТФ-КПТ, поскольку они предоставляют объективную информацию, служащую основой для составления индивидуального плана лечения с учетом особых потребностей ребенка и его семьи, а также позволяет оценивать прогресс лечения.

С учетом фокуса ТФ-КПТ оценка ПТСР и связанных с ним симптомов особенно актуальна. Для этой цели разработан ряд валидных и надежных инструментов, в том числе полуструктурированные интервью, например, Опросник для диагностики аффективных нарушений и шизофрении для детей школьного возраста – версия для текущей и пожизненной оценки (Kaufman, Birmaher & Brent, 1996) и (или) опросники для оценки ПТСР у детей и родителей, например индекс реакции ПТСР UCLA[3] (Steinberg, Brymer, Decker & Pynoos, 2004). Также могут использоваться дополнительные системы оценки аффективных и поведенческих проблем, в том числе: (1) Опросник для оценки депрессий у детей (Kovacs, 1985), (2) Проверочный список поведения ребенка (Achenbach, 1991) или Опросник для выявления сильных сторон и трудностей (Goodman, 1997), (3) Многофакторная шкала оценки тревожности у детей (March, 1997) или Шкала ситуативной и личностной тревожности у детей (Spielberger, 1973) для оценки генерализованной тревожности и (4) Шкала стыда (Feiring, Taska & Lewis, 1996) для измерения чувства стыда, связанного с опытом насилия.

Крайне важно оценить функциональный статус родителей ввиду того, что травма, пережитая их ребенком, часто также прямо или косвенно воздействует на них. Эта оценка может помочь определить потребность в отдельном направлении терапии, если эмоциональные трудности родителей носят индивидуальный характер, требуют немедленного внимания или могут помешать участвовать в терапии в интересах своего ребенка. Можно использовать Пересмотренную шкалу оценки влияния травматического события (Weiss, 2004) или Опросник эмоциональных реакций родителей (Mannarino & Cohen, 1996). Другие стандартизированные инструменты, полезные для оценки функционирования родителей и планирования лечения: Опросник депрессии Бека (Beck, Steer & Brown, 1996) и Опросник изучения практик родительского воспитания (Strayhorn & Weidman, 1988) или Алабамский опросник методов родительского воспитания (Frick, 1991) для оценки навыков родительства.

Структура ТФ-КПТ и компоненты терапии

ТФ-КПТ структурирована таким образом, что терапевт сначала проводит работу с ребенком и родителем (-ями) индивидуально, а затем, начиная с середины терапии, постепенно увеличивает количество совместных сессий. Однако в случаях, когда ребенок демонстрирует проблемы с поведением, совместные сессии могут начаться на более раннем этапе, позволяя последовательно отрабатывать навыки родительства и копинга.

Названия компонентов ТФ-КПТ составляют акроним PRACTICE:

P (Psychoeducation and Parenting) – психообразование и родительство;

R (Relaxation) – релаксация;

A (Affective expression and modulation) – выражение и регуляция аффекта;

C (Cognitive coping) – когнитивный копинг;

T (Trauma narrative development and processing) – разработка и переработка нарратива травмы;

I (In vivo exposure) – экспозиция in vivo;

C (Conjoint parent-child sessions) – совместные сессии с родителями и детьми;

E (Enhancing safety and future development) – укрепление безопасности и содействие будущему развитию.

Эти компоненты обычно остаются неизменными независимо от типа травмы, социальной среды или различий в условиях лечения, однако при работе с детьми, переживающими травматическое горе, включаются дополнительные компоненты. Кроме того, если воздействие травмы продолжается, могут потребоваться некоторые изменения порядка использования этих компонентов (Cohen, Mannarino & Iyengar 2011; Cohen, Mannarino & Murray, 2011). Также следует отметить, что акроним PRACTICE особенно точно отражает важность практической отработки навыков у клиентов. Более того, когда психотерапевт сам следует своим наставлениям (буквально: практикует то, что проповедует), он не только более успешно моделирует эти навыки для клиентов, но и вдохновляет их к участию в лечении и осуществлению изменений, способствующих прогрессу в терапии и адаптации.

Теоретическое обоснование применения экспозиции

Как уже было сказано, на наши представления о развитии и усовершенствовании ТФ-КПТ повлияли идеи нескольких психологических теорий. Однако основным теоретическим обоснованием внедрения этой модели стали когнитивно-поведенческие принципы. ТФ-КПТ включает в себя ряд стратегий, в которых основное значение уделяется обучению путем ассоциаций, анализа последствий поведения и наблюдения за другими. Согласно теории классического обусловливания, травматические события могут быть концептуализированы как безусловные стимулы, вызывающие рефлекторные реакции, включая страх, ужас, чувство беспомощности и (или) гнева. Они являются естественными и адаптивными, поскольку сигнализируют о необходимости защитных реакций на реальную опасность, таких как реакция «бей или беги». Однако симптомы ПТСР могут возникнуть, когда нейтральные стимулы (например, звуки, зрительные образы, запахи, изображения, люди, места или другие стимулы), присутствовавшие во время травмы, начинают вызывать те же безусловные негативно окрашенные реакции из-за ассоциации с исходной травматической угрозой. Например, дети, страдающие ПТСР в результате жестокого обращения, могут реагировать на людей, не проявляющих насилия, но имеющих власть над ними, как на потенциальную угрозу, а не как на источник поддержки. Оперантное обусловливание возникает в результате опыта, когда дети учатся снижать тревожность, избегая людей, мест или вещей, ассоциирующихся с первоначальной травмой. Генерализация стимулов расширяет спектр избегающего поведения, включая в него стимулы, которые не представляют реальной угрозы, но связаны с травмой и вызывают травматические воспоминания и (или) симптомы.

Обучение через наблюдение также может играть важную роль в определении того, как дети реагируют на триггеры травмы. Многие дети в своем окружении таким образом демонстрируют замкнутое, изолированное и (или) покорное поведение. Другие дети, особенно пережившие травму насилия, могут в ответ на безобидные события и действия проявлять гнев или агрессию, подобные тем, которые проявляют люди в их окружении. Хотя агрессия и отстраненность являются обычными проявлениями страха у травмированных детей, опекуны могут видеть в таком поведении непослушание и еще больше усугублять его своей реакцией. Более того, по мере усиления проблем во взаимодействии с родителями и другими людьми у этих детей развиваются дисфункциональные убеждения о себе, межличностных отношениях и окружающем мире. Посредством этих механизмов научения травматический опыт оказывает негативное воздействие на физиологические, эмоциональные, поведенческие и когнитивные функции. Поэтому компоненты PRACTICE разработаны для усиления навыков копинга в каждой из этих сфер.

Экспозиция имеет решающее значение, поэтому она включена во все компоненты этой модели. При переходе к каждому последующему компоненту терапевт тщательно калибрует и увеличивает интенсивность проработки травматических воспоминаний, побуждая ребенка и родителя использовать навыки, полученные на предыдущих сессиях, и положительно оценивая демонстрируемые умения. Чтобы не допустить тенденции к посттравматическому избеганию, постепенную экспозицию начинают применять в начале ТФ-КПТ в сочетании с признанием перенесенных травм и проведением психообразования о травматических стрессовых реакциях. Кроме того, на этапе психообразования экспозиция может заключаться просто в использовании слов «сексуальное насилие» вместо намеков на «то плохое, что с тобой произошло». В процессе работы с моделью психотерапевт побуждает ребенка и родителя использовать навыки, повышая специфичность воспоминаний о сексуальном насилии, чтобы затем, во время нарратива травмы, попросить ребенка рассказать о своем травматическом опыте и поделиться им с родителем во время совместных сессий, когда это будет клинически целесообразным.

Компонент нарратива травмы не только помогает справиться с интенсивными негативными эмоциями, связанными с триггерами травмы, но и, что более важно, создает новые ассоциации, благодаря которым возникают чувства силы и гордости. Кроме того, переработка травм и корректирующая обратная связь со стороны психотерапевта помогают детям разработать адаптивные и контекстуализированные интерпретации произошедшего, развивая более здоровый взгляд на себя, семью и окружающий мир. Заключительный компонент, направленный на формирование навыков, способствует развитию навыков обеспечения безопасности. Путем обсуждений и ролевых игр этот компонент обеспечивает детям и подросткам возможность отличать реальные опасности в настоящем от ситуаций, не несущих реальной угрозы. Экспозиция, применяемая в каждом компоненте PRACTICE, описанном ниже, демонстрирует детям и их опекунам, что они не только способны противостоять триггерам травмы, но также могут учиться и развиваться, признавая и перерабатывая их.

Психообразование

Психообразование детей и родителей происходит в течение всей терапии, но имеет критически важное значение в начале курса для усиления вовлеченности в терапевтический процесс и преодоления тенденции к избеганию. После получения информации о пережитых травмах и диагностики психотерапевт озвучивает информацию образовательного характера, позволяющую нормализовать травматические реакции и описывающую общие терапевтические процедуры. Психотерапевт дает конкретную обратную связь по результатам оценки, а также по выявленным сильным сторонам и трудностям, с которыми сталкивается ребенок, формируя представление о плане терапии. Кроме того, психотерапевт должен подчеркнуть важную роль, которую играют родители в терапии, объяснив, что их участие и поддержка могут стать решающими факторами в положительных результатах лечения. Для укрепления доверия к методу и формирования оптимистичного взгляда на прогноз важно подчеркнуть эффективность данной модели, опираясь как на предыдущий клинический опыт, так и на результаты обширных клинических исследований.

Общую информацию о травмах можно изложить разными способами. Даже клиенты, демонстрирующие стратегию избегания в обсуждении их личного травматического опыта, обычно открыты к обсуждению пережитых травм. На ранних этапах рекомендуется изложить несколько основных фактов о типе пережитых травм, рассказав об их характеристиках, распространенности, влиянии, основных заблуждениях и т. д. Часто при работе с детьми и их родителями используются образовательные раздаточные материалы, книги и игры. Эти виды деятельности представляют собой важный шаг на начальных этапах экспозиции, поскольку пробуждают воспоминания о травмах, но редко вызывают негативные эмоции. Скорее наоборот, во время образовательной деятельности формируются ассоциативные связи, благодаря которым воспоминания о травме связываются с чувствами безопасности, гордости и собственной значимости. В целом не стоит относиться к ТФ-КПТ как к таинственному процессу, так как клиенты получают практическое обучение на протяжении всего лечения, а цели и основные компоненты терапии всегда ясны и прозрачны.

Обучение навыкам родительства

Обучение навыкам родительства также осуществляется в течение всего курса терапии, поскольку имеются достоверные данные о том, что родительская поддержка и родительские навыки оказывают положительное влияние на восстановление детей после травм (Deblinger et al., 1996, 2011; Mannarino & Cohen, 1996). На начальном этапе терапии психотерапевт совместно с родителями может подумать над разработкой семейных ритуалов, распорядка и структуры дня, направленных на повышение чувства безопасности и защищенности у детей, а также способствующих развитию положительных навыков взаимодействия родителей и детей, таких как активное слушание и взаимный обмен похвалой. Для поддержки использования навыков родительства важно на еженедельной основе проводить функциональный анализ поведения, рассматривая проблемные и положительные взаимодействия родителей и детей. После травмы многие родители, действуя из лучших побуждений, непреднамеренно закрепляют проблемное поведение у своих детей. В ходе функционального анализа детско-родительских отношений рекомендуется узнать как можно больше подробностей, в том числе основные мысли и чувства родителей, которые могут стать причиной чрезмерной снисходительности, гиперопеки, строгости и (или) других проблемных методов воспитания. На первых сессиях психотерапевт может определить конкретные проблемные модели поведения ребенка, а также позитивное адаптивное поведение, которое может заменить функции проблемного (например, привлечение внимания, избегание тревоги, достижение чувства контроля). Это особенно важно, учитывая естественную склонность родителей в период после перенесенной травмы фокусироваться на трудностях и симптомах ребенка, тем самым непреднамеренно подкрепляя их. Определив адаптивное поведение, которое может заменить дезадаптивное, можно порекомендовать родителям перенаправить внимание на использование похвалы, положительного внимания, активного слушания и материального поощрения, если это уместно. Не менее важно научить родителей минимизировать внимание к проблемному поведению, и порой требуются немалые усилия для сокращения количества нотаций, криков и пустых угроз, которые только подкрепляют негативную симптоматику. Родители и дети могут совместно с психотерапевтом разработать домашние правила, а также обозначить, какие последствия будут ожидать в случае их нарушения. Последствия, как правило, принимают форму тайм-аутов, домашних обязательств, лишения привилегий и т. д., при этом родителям объясняют, как правильно применять эти действия мягким и последовательным образом.

Травмы, перенесенные детьми, обычно оказывают значительное влияние и на родителей. Экспозиционный элемент в обучении родительским навыкам включает помощь родителям в понимании травматического воздействия как на детей, так и на них самих. Например, это может быть интерпретация реакции детей как следствия пережитой травмы, а не из-за того что он «плохо себя ведет». Необходимо помочь родителям осознать, что для своих детей они являются важнейшим примером для подражания в использовании навыков копинга. Таким образом, родителям часто рекомендуется освоить навыки копинга, описанные в следующих компонентах, чтобы служить примером для подражания и поддерживать усилия ребенка по применению этих навыков.

Обучение навыкам релаксации

Обучение навыкам релаксации следует начинать на раннем этапе терапии, чтобы сформировать у родителей и детей копинг-стратегии, с помощью которых они смогут преодолевать ежедневные трудности, а также справляться с дистрессом, который может возникнуть в момент столкновения с триггерами травмы. Одним из наиболее важных навыков релаксации является сфокусированное дыхание – ему легко научиться, и им можно пользоваться в любой ситуации. Кроме того, в рамках ТФ-КПТ обычно используются такие техники, как прогрессивная мышечная релаксация и направляемое воображение, которые могут оказаться особенно полезны при работе с маленькими детьми. Когда ребенка просят представить себя сначала оловянным солдатиком, а затем тряпичной куклой, он учится не только понимать разницу между мышечным напряжением и расслаблением, но и, что важнее всего, контролировать эти процессы. Навыки релаксации полезны для клиентов, испытывающих проблемы со сном, а также физиологический дистресс, например напряжение в спине и головную боль.