Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия у детей и подростков

Джудит А. Коэн, Энтони П. Маннарио, Эстер Деблингер

Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия у детей и подростков

© ООО Издательство "Питер", 2026

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Предисловие научного редактора русскоязычного издания

Уважаемые коллеги: психологи, психотерапевты, психиатры, специалисты по социальной работе – все, чья профессиональная судьба связана с помощью детям и подросткам, пережившим травму. Перед вами долгожданная и крайне важная книга – русскоязычное издание фундаментального труда Джудит А. Коэн, Энтони П. Маннарино и Эстер Деблингер «Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия детей и подростков» – это очередной совместный проект Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии и издательского дома «Питер», значимое событие для российской практической психологии и психотерапии.

За последние десятилетия мы как профессиональное сообщество убедились в масштабах и глубине последствий психологической травмы у детей и подростков. Мы сталкиваемся с ними в кабинетах, школах, центрах помощи, а также при работе с последствиями насилия, утраты близких, несчастных случаев, социальных потрясений. Однако между проблемой и наличием эффективных, структурированных, научно и клинически обоснованных инструментов помощи часто остается болезненный разрыв. Эту брешь и призвана заполнить данная книга.

Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия – не просто еще один метод в длинном списке терапевтических подходов. На сегодня это ведущий способ помощи детям и подросткам, эффективность которого подтверждена сотнями мировых исследований. Его сила – в уникальном синтезе четырех элементов:

1. Научная доказательность: каждый компонент терапии проверен и обоснован;

2. Структурированность: метод предлагает четкую поэтапную дорожную карту, которая становится опорой как для терапевта, так и для растерянного ребенка и его семьи;

3. Гибкость: предложенная структура не является догмой. Авторы блестяще демонстрируют, как адаптировать алгоритмы терапии под уникальные обстоятельства каждого случая, будь то сексуализированное насилие, травма потери, пренебрежение нуждами или комплексные травмы;

4. Системность: работа ведется не только с ребенком, но и с его окружением, прежде всего с родителями или опекунами; так, опекуны вместо позиции беспомощных наблюдателей обретают позицию активных участников исцеления.

Особую ценность этому изданию придает его выраженный практический характер. Это не абстрактный учебник по теории, а подробное руководство к действию. В книге представлены протоколы, живые примеры диалогов, разборы клинических кейсов и понятные упражнения. Авторы не обходят стороной сложности, встречающиеся в процессе терапии: обсуждаются основные препятствия и стратегии их преодоления, приводятся примеры работы с особыми группами и способы адаптации для других стран и культур.

Мы хорошо понимаем, что любая культурная адаптация метода – задача тонкая, сложная и ответственная. Публикуя это издание, мы стремимся наглядно ознакомить русскоязычных специалистов с оригинальной выверенной методологией. Эта книга станет фундаментом для освоения данной школы КПТ наряду с профильными семинарами и обучающими программами. Следующий шаг остается за вами – творческая и бережная работа по адаптации этих техник к культурному и социальному контексту, в котором живут наши дети и их семьи. Эта книга станет надежной основой для такой работы.

Хочу выразить глубокую благодарность основателям метода и авторам данного руководства – пионерам и лидерам в области когнитивно-поведенческой терапии детской травмы, чья многолетняя преданность делу помогла тысячам детей по всему миру. Я также благодарю всех, кто приложил усилия при подготовке этого издания на русском языке – замечательный коллектив психологической редакции издательства «Питер» и Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Мы убеждены, что оно станет настольной книгой для многих, очень многих специалистов.

Пусть знания, содержащиеся в этой книге, помогут детям, пережившим боль и потери, чья психологическая, физическая и сексуальная безопасность нарушена, вернуть контроль над своей жизнью, веру в себя и свое будущее.

Дмитрий Викторович Ковпак, врач-психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета санкт-петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека, официальный амбассадор Санкт-Петербурга

Об авторах

Джудит А. Коэн – доктор медицины, сертифицированный детский и подростковый психиатр, директор Центра травматического стресса у детей и подростков в Больнице общего профиля Аллегейни, г. Питтсбург, и профессор психиатрии в Медицинском колледже Дрексельского университета. С 1983 года д-р Коэн исследует методы оценки и лечения детей с психологической травмой. В сотрудничестве с Энтони П. Маннарино и Эстер Деблингер она разработала и внедрила травма-фокусированную терапию детей и их непричастных к жестокому обращению родителей. Джудит А. Коэн входила в состав совета директоров Американского профессионального общества по борьбе с насилием в отношении детей (APSAC) и Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS), является лауреатом Премии имени Сары Хейли за клинические достижения и Премии Ригера Американской академии психиатрии детей и подростков (AACAP) за научные достижения. Джудит А. Коэн – соавтор рекомендаций по лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), опубликованных ISTSS, и ведущий автор практических руководств по лечению ПТСР у детей и подростков, опубликованных AACAP. Д-р Коэн проводит консультации по лечению травматического горя у детей для проекта «Улица Сезам» и для Программы поддержки семей погибших военнослужащих (TAPS). В соавторстве с Энтони П. Маннарино и Эстер Деблингер написала книгу «Дети, столкнувшиеся со смертью и насилием»[1].

Энтони П. Маннарино – доктор наук, директор Центра травматического стресса у детей и подростков и вице-председатель отделения психиатрии в Больнице общего профиля Аллегейни, г. Питтсбург, профессор психиатрии в Медицинском колледже Дрексельского университета. Является ведущим специалистом в области детского травматического стресса с 1980-х годов. Проводил обширные исследования, посвященные изучению клинического течения симптомов травматического стресса у детей, занимался разработкой эффективных стратегий лечения детей с травмами и их семей. Лауреат ряда наград, в том числе премии за Статью года «Жестокое обращение с детьми» APSAC и премии «Наследие» Ассоциации психологов Грейтер Питсбург. Экс-президент APSAC и отдела борьбы с последствиями жестокого обращения с детьми Общества политики и практики по вопросам детей и семьи (Отделение 37) Американской психологической ассоциации. Ведет активную клиническую практику.

Эстер Деблингер – доктор наук, профессор психиатрии в Медицинской школе остеопатии Университета Роуэна в Нью-Джерси, где также является сооснователем и содиректором Института исследований, образования и оказания помощи в области проблем жестокого обращения с детьми (CARES). Д-р Деблингер провела масштабное исследование, посвященное влиянию насилия на психическое здоровье детей, лечению посттравматического стрессового расстройства и другим проблемам, связанным с насилием. Автор многочисленных научных статей и книг для специалистов, а также обучающих книг для детей. Часто выступает на местных, национальных и международных конференциях. Входила в состав совета директоров APSAC. Лауреат ряда наград, в том числе Премии за выдающиеся карьерные достижения в исследовательской сфере и Премии Розенберри Детской больницы Денвера. Помимо административной, исследовательской и преподавательской деятельности активно занимается клинической работой и научным руководством.

Авторы

Долорес Субиа Бигфут, доктор наук, Центр по борьбе с последствиями насилия и неглекта в отношении детей, Центр медицинских наук Университета Оклахомы, Оклахома-Сити, Оклахома.

Анджела М. Каветт, доктор наук, зарегистрированный супервизор по игровой терапии, Ноултон, О’Нил энд Эссошиэйтс, Уэст-Фарго, Северная Дакота.

Джудит А. Коэн, доктор медицины, Центр травматического стресса у детей и подростков, Больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания.

Стивен Дж. Козза, доктор медицины, Центр изучения травматического стресса, Военно-медицинский университет, Бетесда, Мэриленд.

Карла Кметт Дэниельсон, доктор наук, кафедра психиатрии и поведенческих наук Медицинского университета Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина.

Майкл Эндрю де Арельяно, доктор наук, Национальный лечебно-исследовательский центр для жертв преступлений, кафедра психиатрии и поведенческих наук Медицинского университета Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина.

Эстер Деблингер, доктор наук, Институт CARES, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа остеопатии, Стратфорд, Нью-Джерси.

Шеннон Дорси, доктор наук, кафедра психиатрии и поведенческих наук, Вашингтонский университет, факультет медицины, Сиэтл, Вашингтон.

Атина А. Дрюс, доктор психологии, зарегистрированный супервизор по игровой терапии, Служба помощи детям и семьям «Астор», Райнбек, Нью-Йорк.

Джулия В. Фелтон, доктор наук, кафедра психиатрии и поведенческих наук Медицинского университета Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина.

Кристина А. Гроссо, лицензированный специалист креативной арт-терапии, сертифицированный арт-терапевт, сертифицированный специалист по травматическому стрессу, Центр инноваций программ по работе с травмой, Еврейский совет по делам семьи и детей, Нью-Йорк, Нью-Йорк.

Мэтью Клитермес, доктор наук, Служба защиты детей Грейтер Сент-Луис, Университет Миссури – Сент-Луис, Сент-Луис, Миссури.

Энтони П. Маннарино, доктор наук, Центр травматического стресса у детей и подростков, Больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания.

Лора К. Мюррей, доктор наук, кафедра международного здравоохранения, Школа общественного здравоохранения Блумберга Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.

Даниэла Наварро, магистр гуманитарных наук, лицензированный профессиональный консультант, лицензированный консультант по химической зависимости, Служба помощи нуждающимся детям и подросткам, Ларедо, Техас.

Сузана Ривера, доктор наук, лицензированный профессиональный консультант, Служба помощи нуждающимся детям и подросткам, Ларедо, Техас.

Сьюзен Р. Шмидт, доктор наук, Центр по борьбе с последствиями насилия и неглекта в отношении детей, Центр медицинских наук Университета Оклахомы, Оклахома-Сити, Оклахома.

Стефани А. Скавенски, магистр в области социальной работы, магистр общественного здравоохранения, кафедра международного здравоохранения, Школа общественного здравоохранения Блумберга Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.

Рэйчел Вомсер, магистр гуманитарных наук, Служба защиты детей Грейтер Сент-Луис, Университет Миссури – Сент-Луис, Сент-Луис, Миссури.

Благодарности

Развитие и распространение травма-сфокусированной когнитивно-поведенческой терапии (ТФ-КПТ), описанной в настоящей книге, стало возможным благодаря огромной поддержке друзей и коллег, которых настолько много, что всех невозможно упомянуть. Среди них и коллеги, кто подсказал дорогу в начале пути, и те, кто поддержал нас в дальнейшей работе, а также те, кто присоединился совсем недавно. Мы особенно признательны нашим институтам – Институту CARES в Медицинской школе остеопатии Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси и Больнице общего профиля Аллегейни/Исследовательскому институту Аллегейни-Сингер, а также их руководству за создание поддерживающей атмосферы, благодаря которой мы смогли успешно участвовать в клинической, исследовательской и образовательной работе, что сделало возможным разработку, оценку и широкое распространение ТФ-КПТ.

Мы бы хотели выразить благодарность многим коллегам-клиницистам из учреждений Соединенных Штатов и других государств. Их креативные клинические идеи и знания внесли огромный вклад в развитие привлекательности и гибкости данной модели. Кроме того, мы очень благодарны коллегам-исследователям за их приверженность и труд, так как именно их вклад позволил нам разработать доказательную базу, которая дает специалистам и клиентам уверенность в том, что их дети могут преодолеть разрушительные последствия травмы. Нас также очень воодушевляет работа исследователей за пределами наших учреждений, которые подтверждают выводы и расширяют знания о том, какая поддержка будет оптимальной для лечения детей и их семей.

Мы хотели бы поблагодарить те организации, которые на протяжении более 25 лет оказывали финансовую поддержку нашей работе. Среди таких организаций – Центр по борьбе с последствиями насилия и неглекта в отношении детей, Национальный институт психического здоровья, Национальная сеть помощи детям с посттравматическим стрессом, Управление по борьбе с наркотической зависимостью и охране психического здоровья, Фонд Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси и Фонд Энни Э. Кейси. Нам также хотелось бы выразить свою признательность коллегам из Медицинского университета Южной Каролины за крайне плодотворное сотрудничество при разработке обучающих интернет-платформ ТФ-КПТ, которые в значительной степени способствовали распространению метода. Благодарим всех авторов глав за их неоценимый вклад: написание этой книги было бы невозможным без их впечатляющих знаний и опыта применения ТФ-КПТ в работе с особыми группами населения и в самых разных условиях.

Мы искренне благодарим тех многочисленных родителей и детей, от которых получили столь ценные знания о том, как проходит процесс восстановления в семьях, несмотря на невероятные трудности, с которыми им пришлось столкнуться.

Выражаем величайшую признательность своим семьям и любимым. В период редактирования этой книги в жизни одного из нас произошло два значимых события: рождение внучки и смерть одного из родителей. Это еще раз напомнило нам, что нет ничего важнее, чем любовь родителей и поддержка семьи и друзей.

Мы посвящаем эту книгу всем родителям, с которыми имели честь работать и у которых учились, а также нашим собственным родителям, чьи рекомендации, поддержка, терпение и любовь так помогали нам: покойным Бернарду и Анне Фонер Коэн, покойным Энтони и Мари Маннарино, а также Джеку и Шарлотте Деблингер, Генри и Джуди Сосланд.

А также Сэму и Молли – пусть в жизни вам сопутствуют здоровье, счастье и любовь.

Введение

Эстер Деблингер

Джудит А. Коэн

Энтони П. Маннарино

В детстве многие подвергаются серьезному воздействию стрессовых факторов. При этом полученный опыт отличается по критериям качества, частоты, интенсивности и степени воздействия. Некоторые из стрессоров встречаются достаточно часто (например, конфликты со сверстниками, смерть старших членов семьи), и детям удается справиться с такими трудностями без вмешательства специалиста. Травматические события в детстве, хотя и происходят реже, также распространены и с большей вероятностью оказывают разрушительное воздействие на психику, подрывая чувство безопасности, защищенности ребенка и вызывая у него сильные чувства ужаса, страха, стыда, гнева, беспомощности и (или) никчемности. К потенциально травмирующим событиям детства относятся сексуальное или физическое насилие над ребенком, домашнее или общественное насилие, утрата близкого человека, природные или антропогенные катастрофы, войны или опыт беженства, тяжелые автокатастрофы, пожары и (или) медицинские травмы (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006).

Многие дети – вероятно, отличающиеся стрессоустойчивостью или генетическими особенностями, от природы обладающие эффективным стилем копинга и (или) сильными системами поддержки, – проявляют резильентность даже в условиях крайне тяжелых травматических событий. Однако полученные результаты исследований подтверждают, что у значительной доли лиц, переживших детскую травму, возникают дезадаптивные эмоциональные и поведенческие реакции, нарушающие их психологическое развитие. Изучение негативных последствий детской травмы началось много десятилетий назад. Исследователи из Национального института психического здоровья провели, вероятно, первое крупномасштабное исследование влияния травмы на детей, изучив психосоциальные реакции школьников на торнадо, обрушившееся на кинотеатр, где они собрались на дневной сеанс (Bloch, Silber & Perry, 1956). Второе основополагающее исследование проводилось в 1970-е годы после похищения детей из школьного автобуса в городе Чоучилла, штат Калифорния. Терр (1985) провел проспективное исследование разворачивающихся реакций на травму у похищенных детей в сравнении с контрольной группой, подобранной по возрасту и полу. С тех пор исследователи изучают посттравматические реакции детей, и результаты продолжают демонстрировать тесную связь между травмой детства и повышенным риском развития симптомов посттравматического стресса, депрессии, проблем с поведением, психотических симптомов, проблем с употреблением психоактивных веществ, а также других эмоциональных и поведенческих проблем (Arseneault et al., 2011; Briere & Elliott, 2003; Kendall-Tackett, Williams & Finkelhor, 1993; Khoury, Tang, Bradley, Cubells & Ressler, 2010; Maercker, Michael, Fehm, Becker & Margraf, 2004; McKay, Lynn & Bannon, 2005; Putnam, 2003).

Кроме того, недавние исследования показывают, что дети, пережившие одно травмирующее событие, с высокой вероятностью пережили травмы и другого характера (Turner, Finkelhor & Ormrod, 2010). Более того, и ретроспективными, и проспективными эмпирическими исследованиями достоверно установлено, что многочисленный травматический опыт в детстве тесно связан с прогрессирующим ухудшением состояния (Felitti et al., 1998; Finkelhor, Ormrod & Turner, 2009).

Клинические описания интервенций, разработанных с целью устранения последствий детской травмы, появились несколько десятилетий назад. Однако эмпирическое исследование эффективности этих методов лечения началось относительно недавно. Когда мы начали разработку и оценку интервенций, направленных на лечение ПТСР у детей, в научной литературе практически отсутствовали публикации, подтверждающие их эффективность. По сути, разработка и оценка ТФ-КПТ у детей и подростков стала ответом на этот очевидный пробел в научной литературе.

С середины 1980-х в отдельных научно-клинических центрах Питтсбурга (Джудит А. Коэн и Энтони П. Маннарино) и Нью-Джерси (Эстер Деблингер) мы начали проводить независимые исследовательские работы. Их целью было выявление специфических проблем, возникающих у детей, переживших травму – с первоначальным фокусом на сексуальное насилие (Cohen & Mannarino, 1988; Deblinger, McLeer, Atkins, Ralph & Foa, 1989; Mannarino & Cohen, 1986; Mannarino, Cohen & Gregor, 1989; Mannarino, Cohen, Smith & Moore-Motily, 1991; McLeer, Deblinger, Atkins, Foa & Ralph, 1988), – чтобы заложить основу для разработки научно обоснованных интервенций для этой категории населения. Первоначально мы внедрили и оценили клиническую эффективность предварительных протоколов лечения (Cohen & Mannarino, 1993; Deblinger, McLeer & Henry, 1990), а также провели несколько независимых рандомизированных контролируемых исследований индивидуальной (Cohen & Mannarino, 1996, 1998; Deblinger, Lippmann & Steer, 1996) и групповой (Deblinger, Stauffer & Steer, 2001) травма-фокусированной терапии.

ТФ-КПТ, описанная в книге «Дети, столкнувшиеся со смертью и насилием. Комплексная психологическая помощь» (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006), на обучающей платформе TF-CBTWeb и в данной книге, отражает интеграцию наших более ранних моделей терапии (Cohen & Mannarino, 1993; Deblinger & Heflin, 1996), а также результат нашего продолжающегося совместного сотрудничества. В рамках нашего первого крупномасштабного исследования мы изучали эффективность ТФ-КПТ в сравнении с терапией, сфокусированной на ребенке[2] (Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004). Результаты показали, что те, кто был направлен на ТФ-КПТ, демонстрировали значительные улучшения в отношении симптомов ПТСР, депрессии, поведенческих проблем, чувства стыда и дисфункциональных убеждений, связанных с насилием. Их родители, в свою очередь, сообщили об укреплении навыков поддержки и уменьшении дистресса. Кроме того, эти результаты обычно сохранялись в течение года последующего наблюдения (Deblinger, Mannarino, Cohen & Steer, 2006). Выводы нашего последнего многоуровневого аналитического исследования продемонстрировали эффективность ТФ-КПТ у маленьких детей (в возрасте от четырех до одиннадцати лет) как в восьмисессионном, так и 16-сессионном форматах. Особенно отмечается роль травматического нарратива в восьмисессионном протоколе: такой подход показал высокую эффективность в снижении страха и генерализованной тревожности (Deblinger, Mannarino, Cohen, Runyon & Steer, 2011). Результаты также свидетельствуют о том, что компоненты, направленные на развитие навыков, в частности навыков родительства, сыграли, вероятно, наиболее важную роль в решении поведенческих проблем (Deblinger et al., 2011), что подтвердило более ранние выводы (Deblinger et al., 1996). Эффективность терапии у детей, подвергшихся насилию со стороны близкого партнера (НСБП), также была недавно оценена в рандомизированном исследовании в амбулаторных условиях. Результаты показали, что по сравнению с детьми, которые проходили клиент-центрированную терапию (обычное лечение), те дети, которым было назначено восемь сессий ТФ-КПТ, продемонстрировали значительное снижение симптомов ПТСР и тревожности, связанных с НСБП (Cohen, Mannarino & Iyengar, 2011). Недавние исследования также доказали пользу ТФ-КПТ для детей с посттравматическим горем (Cohen, Mannarino & Staron, 2006), для детей, получивших травму в связи с событиями 11 сентября (CATS Consortium, 2010) и ураганом «Катрина» (Jaycox et al., 2010). Метод эффективен и в условиях высокой подверженности травме: например, у детей на патронатном воспитании (Dorsey, Cox, Conover & Berliner, 2011; Lyons, Weiner & Scheider, 2006) и у детей, переживших насилие и утрату в странах с низким уровнем ресурсов (Dorsey, Murray, Balusubramanian & Skavenski, 2011; Murray et al., 2011). Существует множество подходов к лечению детской травмы, однако недавние обзоры эмпирической литературы показывают, что ТФ-КПТ имеет более обширную научную поддержку своей эффективности в лечении детей, страдающих ПТСР и связанными с ним эмоциональными и поведенческими проблемами (Bisson et al., 2007; Saunders, Berliner & Hanson, 2004; Silverman et al., 2008). На данный момент проведено 22 научных исследования, посвященных эффективности ТФ-КПТ, включая 12 рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, ТФ-КПТ получила очень высокие оценки благодаря своей эффективности, осуществимости и возможности применения на основании обширных обзоров результатов лечения, спонсируемых Министерством юстиции (Saunders et al., 2004), Калифорнийским информационным центром доказательных практик в области детского благополучия, Министерством здравоохранения США, а также Национальным реестром научно обоснованных программ и практик Управления по борьбе с наркотической зависимостью и охране психического здоровья.

Благодаря убедительным доказательствам эффективности ТФ-КПТ неудивительно, что в последнее десятилетие спрос на ее изучение вырос. На сегодняшний день насчитывается уже более 18 центров обучения модели на уровне штатов. Их цель – распространение знаний среди административных учреждений, супервизоров, а также специалистов в области психического здоровья (Sigel & Benton, 2011). Кроме того, нами разработана программа «Обучи тренера» с целью повышения доступности очных терапевтических тренингов. В частности, мы совместно с коллегами из Медицинского университета Южной Каролины создали бесплатный вводный онлайн-курс по ТФ-КПТ (www.musc.edu/tfcbt; www.musc.edu/ctg) и веб-сайт для консультаций (www.musc.edu/tfcbtconsult), которые могут использоваться специалистами на постоянной основе. На сегодняшний день более 100 000 психотерапевтов из США и других стран зарегистрировались на сайте для онлайн-обучения. Такой формат также позволяет получать практические данные, которые будут служить основой для улучшения и расширения использования ТФ-КПТ среди соответствующих групп населения.