Быть психиатром. Дневник работы в клинике

Этот случай, замечательный по продолжительности страдания, может считаться, по Frb’y, типичным примером неподвижности обусловленной болями или страхом перед болями; при этом имелась тяжкая невропатическая наследственность, симптомы же неврастении и истерии или какого-либо психоза совершенно отсутствовали.

В самое последнее время был опубликован случай akinesiae algerae д-ром В. Кёнигом4.

Больная, 48 летняя женщина, была принята в Дальдорф с диагнозом parania. В анамнезе отсутствие наследственного расположения; родители умерли от грудных болезней. При исследовании найдено некоторое ослабление умственных способностей (очевидно прирожденное). Кроме того, обнаруживались ипохондрические идеи, а также бред преследования и отравления. С 19 октября 1891 года больная слегла в постель, жалуясь на боли в суставах; объективно – никаких изменений и не обнаружено никакой определенной причины ее жалоб. Вскоре боли появились при прикосновении и движении и во всех других местах. Повышенной t°, утолщения суставов, отека и экзантемы не обнаруживалось вовсе. С 5 ноября появились болезненные сокращения в правой ноге. Припадки состояли в том, что больная плачет и кричит от боли, правая ее нога, будучи слегка согнута в колене, делает медленный ритмические движения в колене и голеностопном суставе, напоминающие произвольные; давление на n. perneus и ischiadicus болезненно. Больная, однако кричит также и при давлении на суставы, кости и мышцы; сухожильные рефлексы сохранены; стопный и осязательный рефлексы получаются с обеих сторон. Постукивание по голове совершенно безболезненно, по временам судорожный тремор в правой ноге и правой руке. Вместе с тем появились боли в правом кистевом суставе. Сила правой руки резко ослабела. Больная без поддержки может ходить лишь с трудом; она держит левую ногу вытянутой, делает малые шаги и пошатывается. Ходьба ей очевидно болезненна. По истечении часа боли и сокращения прошли.

В последующие дни болезненные судороги повторялись, причем насильственное ограничение судорожных движений усиливало боли. Затем внезапно явилась анестезия с левой стороны, а спустя полминуты анестезия распространилась на все тело и относилась ко всем вообще родам чувствительности; оценка положения членов в пространстве также представлялась глубоко нарушенной. Рот скашивался несколько влево, речь сделалась насколько носовой. Язык, хотя и высовывается прямо, но не может двигаться кверху и вообще быстрые движения его невозможны, вследствие чего произношение сделалось неясным. Больная утверждает, что она ничего не видит обоими глазами, даже не различает света от тьмы; рефлекторное же сокращение век сохранено, глазное дно и преломляющие среды нормальны. При уколах стопы появляется рефлекс, который больная обозначает болезненной судорогой и плачет от боли, хотя сами уколы больной не ощущаются вовсе. При уколах не замечается ни капли крови. Пассивные движения ног также болезненны. Язык сталь отклоняться вправо; правая глазная щель сделалась заметно уже левой. Уже слабое постукивание мышц возбуждает сильные боли; при этом боль обнаруживается еще несколько секунд по прекращении постукивания. Больная с трудом стала высовывать язык и начала лепетать, как маленький ребенок. Наведенный ток, едва ощутимый здоровым человеком, вызывал сильные боли. При движении шеи также чувствовалась боль в левой стороне. При пальпации болезненность обнаруживалась в различных мышцах лица, шеи, груди, живота и спины; коленные и ахилловы рефлексы оживлены. Со временем анестезия частью исчезла. Расстройства эти продолжались и в ближайшие дни с некоторыми, впрочем, колебаниями и изменениями. Сон все время умеренный. Никаких нарушений со стороны внутренних органов не обнаруживалось. Равным образом не обнаруживалось и никаких изменений в отношении электрической возбудимости мышц. Вместе с тем во время болезни не замечалось понижения веса. Мышцы были исследованы под микроскопом, причем существенных изменений не оказалось. Моча без белка и сахара. Врачебные мероприятия оказались без влияния. Постепенно наступило самостоятельное улучшение, но полного излечения не последовало. Необходимо еще заметить, что больная в молодости имела подобное же состояние, длившееся с год.

При обсуждении своего случая, автор указывает, что вместе с симптомами akinesiae algerae имелись на лицо у его больной истерические и ипохондрические симптомы, которые придавали всей картине болезни выражение психического расстройства. Автор обращает внимание на несомненное усиление со стороны больной некоторых симптомов (напр. заявление ее о совершенной слепоте при сохранении зрения), что объясняет ипохондрическими представлениями, автор однако убежден на основании своих наблюдений, что о симуляции болевых ощущений не может быть и речи. Расстройство речи, как и расстройство зрения, автор считает за ипохондрическое, а не истерическое явление и ссылается при этом на случаи Клинке с подобными же расстройствами речи при несомненно ипохондрических состояниях5.

В конце концов автор присоединяется ко взгляду Möbius’a, что akinesia algera должна быть причислена к parania в широком смысле слова, причем мышечные боли автор, принимает, как и Мёбиус, за болевые галлюцинации. В его случае akinesia составляет эпизод в течение parania hypchndriaca: по автору можно ее прямо, понимать, как ипохондрический приступ. Против этого, по автору, ничуть не говорит то обстоятельство, что в течение болезни обнаруживались и истерические явления. Ипохондрический элемент во всяком случае дает в его случае общий колорит всей картины болезни.

Считаю необходимым заметить, что расстройство, о котором здесь идет речь, мне было известно очень давно. Еще будучи врачом клиники душевных болезней в С.-Петербурге, приблизительно в 1879 или в 1880 году, я получил под свое наблюдение больного, который представлял собой несомненный случай расстройства, описываемого в позднейшее время под названием akinesia algera.

Это был инородец из наших прибалтийских губерний, субъект довольно хорошего сложения, солдат, который, заболел akinesia algera, перебывал неоднократно в военных госпиталях и лазаретах, прежде чем был направлен на предмет испытания в клинику душевных болезней. Хотя больной поступил без всяких предварительных сведений, но из того обстоятельства, что он прислан был в клинику на испытание, можно было предполагать, что в других госпиталях и лазаретах, по которым, как видно из слов больного, он мытарствовал уже в течение нескольких лет, в нем не признавали присутствия болезненного расстройства, т. е. считали его притворщиком или по крайней мере само болезненное расстройство признавалось неясным и сомнительным. К сожалению, сам больной настолько плохо владел русским языком, что собрать от него самого точных анамнестических сведений не удалось.

Произведенное мною исследование его в клинике дало следующее: больной ходит, опираясь на два костыля и употребляет на то необычайные усилия. При всем том походка его крайне затрудненная, медленная, каждый шаг больной делает с необычайным усилием и с осторожностью, причем из расспросов выясняется, что он не может ходить, вследствие болей, испытываемых им при этом в ногах и в туловище. Без костылей больной ходить совершенно отказывается. Больной предпочтительно лежит, так как уже сидение его тяготит в значительной степени. В покойном положении у больного боли, если и бывали, то сравнительно слабые, но, как только он начинает движение членов, у него появляется тотчас болезненность в мышцах. Уже незначительное подавливание на последние с помощью пальца, вызывает резкие болезненные ощущения и это замечается в мышцах вообще всего тела; тоже самое обнаруживается и при постукивали по мышцам молоточком. Равным образом постукивание, даже самое легкое, по костям скелета, напр. по коленной чашке, по tibia, по костям предплечья, плеча п пр. сопровождается крайне болезненными ощущениями. Что эти ощущения не были ложны и не были выдумываемы больным, доказывало то обстоятельство, что у него при этом появлялось болезненное выражение лица, учащение сердцебиения и даже дыхания, а вместе с тем можно было совершенно ясно наблюдать болевую реакцию зрачка. Физическая сила мышц, исследованная с помощью динамометра, представлялась ослабленной, может быть вследствие болезненных ощущений, появляющихся при этом в мышцах.

Исследование кожных ощущений показало значительное притупление всех вообще родов чувствительности, причем на всей поверхности тела обнаруживалась почти совершенная аналгезия. Надо заметить, что в некоторых местах кожной поверхности больного, имелись рубцы, которые, по его объяснение, являются результатом испытания его болевой чувствительности в других военных госпиталях. Мышечное чувство было также глубоко поражено. Из других расстройств обнаруживалось заметное усиление коленных сухожильных рефлексов, причем при ударе молотка по коленному сухожилию у больного обнаруживались содрогательные движения ноги. Пульс представлялся в большинстве случаев несколько учащенным, по крайней мере в периоде исследования, но t° оставалась всегда нормальной. Со стороны внутренних органов ничего патологического. В психическом отношении больной не представлял резких уклонений, кроме кажущегося на взгляд окружавших усиления своих болезненных расстройств.

Приняв во внимание найденные у испытуемого явления, я признал его за больного, страдающего совершенно своеобразной болезненной формой. Мой диагноз, однако не был принят в клинике и, сколько мне известно, согласно мнению одного из моих товарищей по клинике доктора С., больной был признан за настоящего ипохондрика.

В силу этого больному было назначено методическое упражнение его двигательной сферы, костыли были у него отняты и его побуждали ходить. Больной под влиянием этих побуждений действительно в начале как будто сталь несколько лучше ходить. По крайней мере напрягая все свои силы, больной мог с большим трудом передвигаться на некоторое расстояние, напр. мог с большими усилиями и стонами пройти кое-как через клинический коридор на двор клиники до ближайшей скамейки и затем после продолжительного отдыха обратно. Это кажущееся улучшение продолжалось, однако не долго. Спустя некоторое время, больной совершенно отказался ходить, лежал все время на кровати и видимо ослабел настолько, что о ходьбе более не могло быть и речи. При этом у больного обнаруживались те же явления, как и ранее, в отношении чувствительности тела и болезненности мышц и костного скелета; но сверх того стали появляться судорожные клонические содрогания в мышцах конечностей, в особенности резко выраженные в нижних конечностях и достигавшие здесь иногда, в особенности при исследовании, степени общей сотрясательной судороги. Сухожильные рефлексы по-прежнему были крайне резко усилены и у больного обнаруживался феномен стопы как с той, так и, с другой стороны. При вызывании коленных рефлексов нередко появлялась вышеуказанная сотрясательная судорога нижних конечностей. Кроме того, у больного обнаруживалось резкое учащение пульса, который в тоже время представлялся на ощупь довольно слабым, и вместе с тем учащение дыхания. Со временем все эти явления еще более усилились; вместе с тем усилилась и общая слабость, так что больной уже не мог подниматься даже на кровати, а затем присоединялись своеобразные явления со стороны речи, которая начала напоминать собою детский лепет. Затем на расспросы больной стал отвечать же различными непонятными и часто ничего не значившими звуками, иногда походившими на какое-то без мысленное бормотание, или же наконец просто больной вместо ответов производил совершенно своеобразное шлепанье губами. Так продолжалось еще несколько времени, пока больной не умерь в период временного отсутствия моего из клиники от неизвестной для меня причины. Вскрытие, как я узнал впоследствии, было произведено, но, сколько мне известно, макроскопически в мозгу не было найдено никаких изменений. Какие изменения найдены при микроскопном исследовании и производилось ли оно в этом случае мне остается неизвестным.

Нечего и говорить, что совокупность описываемых здесь симптомов вполне подходить к картине, описанной в последнее время Möbius’ом и в особенности König’ом. Но в то время, когда я наблюдал больного, еще не было описано этой болезненной формы. Тем не менее уже с самого начала своего наблюдения я признал в картине болезни совершенно своеобразные особенности, не позволявшие мне состояние больного оценить с точки зрения известных в то время болезненных форм. К сожалению случай этот не был опубликован.

Позднее, именно в 1886 году, в Казани мне встретился другой случай, который по совокупности симптомов подходить к той же картине болезни и о котором было заявлено уже и в литературе. Это был больной, который ставил в тупик и врачей местного военного госпиталя, куда он был первоначально помещен и врачей Окружной Лечебницы, куда он временно, по моему же совету, был переведен для исследования и наблюдения. Обь этом случае врачом военного госпиталя В. М. Ворониным, в свое время, было сделано сообщение в заседании Казанского Военно-Санитарного Общества от 24 сентября 1887 года, под заглавием: „Симуляция или болезнь?“

Так как в описание этого случая, сделанного автором сообщения, не вошли результаты подробного исследования и наблюдения, произведенных в Окружной Лечебнице мной совместно с клиническим ординатором В. И. Васильевым и так как мне самому неоднократно приходилось наблюдать больного в военном госпитале в качестве консультанта, то я приведу здесь описание этого интересного случая, сделанное в общих чертах уже д-ром Ворониным в вышеуказанном сообщении, с теми пополнениями, которые я имею возможность сделать на основании хранящейся у меня истории болезни этого случая и других сведений о больном.

Дело идет о новобранце Ревельского полка З. 21 года, из Ломжинской губернии, принятом в Казанский военный госпиталь с диагнозом „бронхит“. Какие собственно явления наблюдались при поступлении в военный госпиталь, мне остается неизвестным. Но в марте месяце того же года я был призван в госпиталь для консультации по поводу этого случая. Я нашел больного в состоянии хорошего питания, лежащим на кровати и издающим почти постоянно глухие стоны от болей в различных частях тела, преимущественно в мышцах и костях. В то же время у больного существовала крайне сильная одышка и ускорение пульса при нормальной температуре и при отсутствии явлений со стороны легких, которыми можно было бы объяснить чрезмерную и почти постоянную одышку у больного: коленные рефлексы были усилены и вызывание их вообще болезненно. Самое незначительное постукивание по костям и мышцам для больного уже было крайне болезненно, тогда как к уколам и вообще болевым раздражениям кожа оставалась совершенно нечувствительной. Вместе с тем всякое движение для больного было крайне болезненно, вследствие болей, поднимающихся в мышцах, а потому больной не сходил с кровати и только с трудом, с оханьем и стонами мог садиться на нее с помощью посторонней поддержки.

В виду этих данных, полученных при беглом исследовании, я тотчас заподозрил своеобразное нервное расстройство с ипохондрическим оттенком, подобное тому, которое мне удалось наблюдать впервые в С.-Петербурге, о чем я и заявил тогда же врачам госпиталя, а для более подробного наблюдения и исследования предложил перевести больного в Казанскую Окружную Лечебницу, что и было исполнено.

Результаты наблюдена этого случая в Окружной Лечебнице я передам здесь по истории болезни, составленной бывшим ординатором моей клиники В. И. Васильевым. З. родился в 1862 г.; он поляк, крестьянин, был взять в военную службу в 1886 г. Отец и мать его страдали удушьем, что вероятно и послужило причиной их смерти; спиртными напитками они не злоупотребляли. Больных между родственниками нет. Сам З., будучи 13-летним мальчиком, упал с высоты и ударился грудью о землю, после чего страдает удушьем. До этого же был совершенно здоров.

С первого дня поступления на службу З. был помещен в Казанский Военный Госпиталь, где пробыл с января по 13 марта 1886 года.

Из госпитальной истории болезни видно, что З. все время жаловался на сильную головную боль и удушье, часто и поверхностно дышал, обнаруживал большую слабость, не мог не только ходить, но даже подняться с постели и кроме того сильно кашлял. Т° тела почти все время была в пределах нормальных, колебалась между 37° и 38°, и только одень раз, именно 6 февраля, наблюдали лихорадочный приступ с t° в 40,2°. Объективное исследование грудных органов в первый день пребывания З. в госпитале ничего существенного не показало, кроме бронхиального дыхания, но и этот болезненный симптом скоро исчез. Только 6 февраля, в день лихорадочного приступа, при выслушивании легких обнаружены были свистящие хрипы. Другие больные, лежавшие в одной палате с З., заявляли врачам, что он сильно кашляет только во время визитации и делает частые и поверхностные дыхания только тогда, когда за ним наблюдают, смотрят. Последнее подтвердили двое фельдшерских учеников. Одень из врачей наблюдал за спящим З. и заметил, что во время сна он дышал совершенно спокойно, как здоровый человек, вдыхания были глубоки и правильны; когда же З. проснулся, то стал снова дышать поверхностно.

13 Марта 1886 года З. был отправлен в Окружную Лечебницу. Произведенное там исследование показало следующее: больной среднего роста, удовлетворительного телосложения. Кожа бледна, дрябла, на конечностях с синеватым оттенком. Видимые слизистые оболочки тоже бледны, с синеватым оттенком. Подкожный слой развит достаточно, мышечный слой имеет нормальный объем. Соответственно нижней доле левого легкого замечается значительное притупление звукового тона. То же самое имеется и под правой ключицей. При выслушивании в этих местах обнаруживается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы. При откашливании получается ржавая мокрота. Т° тела 37,8, дыхание 80, пульс 120.

Живот вздут, язык обложен небольшим количеством беловатого налета. Кожные рефлексы везде понижены до minimum’a; сухожильные, костные и мышечные напротив того повышены настолько, что дают распространенный клонус. Чувствительность к давлению везде повышена, так что самое легкое прикосновение рукой вызывает уже боль. Обоняние, вкус и слух заметно не изменены. Зрачки хорошо реагируют на боль и аккомодацию. Цветоощущение правильно. Веки опущены и больной совершенно не может поднять их, насильственное же приподнимание век причиняет боль. Осязательное и температурное чувство везде различается плохо; при уколах больной не испытывает болевых ощущений, но достаточно легкого давления на мышцы и кости, как больной заявляет о болевых ощущениях. Больной громко стонет, охает, ничего почти не говорит, ограничиваясь односложными ответами. Выражение лица страдальческое. Только с большим трудом он может стоять на ногах, наклонившись вперед всем туловищем. Правда, он может пройти небольшое пространство, но это для него крайне болезненно, стоит больших усилий, и он скоро падает. Больной боится повернуться в постели, так как каждое движение вызывает боль. Аппетит плох. По ночам спит довольно хорошо, не стонет, дыхания довольно глубоки, 28 в 1’.

К концу марта притупление в легких исчезло, хрипы остались, мокрота стала отделяться в меньшем количестве и светлая, без ржавого оттенка, t° нормальна, пульс 110, число дыханий ночью 28, днем доходит до 80. Через несколько времени больной начал делать попытки говорить, приподнявшись немного в постели. Говорит он с большим трудом, отрывисто, прерывая каждый слог глубоким вздохом. Из расспросов выяснилось, что год тому назад он был болен дома подобной же болезнью, но не столь сильно выраженной. Начало болезни ведет со времени ушиба груди (падение с высоты 10 лет тому назад). Теперь болезнь появилась около 3-хъ месяцев, во время езды по железной дороге. Больной жалуется на повсеместные сильные боли.

С апреля больной стал чувствовать себя хуже. Цианоз усилился. Кожа сделалась очень вялой и как-бы отечной, хотя настоящих отеков не замечалось. 10 апреля появилась краснота на trchanter sinister, так что больной принужден был лежать только на правом, боку. К концу месяца эта краснота, впрочем, исчезла. Притупление и хрипы в легких больше не наблюдаются. Т нормальна, пульс колеблется между 106 и 118, дыхание доходит до 86 в 1’.

С первых чисел мая состояние еще более ухудшилось. Дряблость покровов увеличилась, так что они кажутся припухшими, бледными. Больной громко стонет, вставать не может. Определенных болезненных точек ни теперь, ни прежде не наблюдалось. Веки слегка опущены и поднимаются с большим трудом.

17 мая на regi lumbalis sinistra в другом уже месте появилась вновь краснота, величиною в серебряный гривенник, которая быстро перешла в омертвение. Из этого омертвения образовалась язва, которая начала затягиваться только с половины июля. Цианоз еще более усилился, дыхание стало затрудненнее, 80 в 1’. Больной сильно жалуется на боли и на стесненное дыхание. Аппетит плох. Отправления кишечника происходит только при помощи клизм. Т° нормальна.

З. пробыл в лечебнице до 22 ноября 1886 года, а потом был опять помещен в госпиталь. За все это время существенных перемен не произошло. Он по-прежнему стонал и был лишен движения, благодаря крайне резким болевым ощущениям в двигаемых частях тела, дыхания были часты, поверхностны, t° тела нормальна. В легких то появлялись хрипы и притупление, то они вновь исчезали. Аппетит все время был слаб, отправления кишечника происходили при помощи клизм. Временами появлялась опухоль колен, но быстро проходила.

Должен заметить, что в Окружной лечебнице врачи разошлись в отношении диагноза этого случая, что не могло быть иначе, так как дело шло о совершенно особом, еще неизвестном в то время заболевании.

Как упомянуто больной 22 ноября 1886 года был выписан из лечебницы обратно в госпиталь. В это время по наблюдению д-ра Воронина состояние было следующее: больной среднего роста, хорошего телосложения, очень хорошего питания, с обильным отложением жира в подкожной клетчатке. Кожа бледна, потлива. Видимые слизистые оболочки цианотичны так же, как и концы пальцев рук и ног. Больной тяжело дышит, без перерыва издает стоны, крылья носа при дыхании раздуваются. Мышцы около рта как-бы судорожно сокращаются, мышцы шеи принимают усиленное участие при дыхании. Число дыханий при лежании больного 28 и больше. Пульс 108. Больной постоянно лежит. Общий вид его такой, как будто он старается освободиться от чего-то, его давящего; t° тела нормальна. Перкутанный тон легких тимпанический, нижняя граница правого легкого расширена по сосковой линии до края ложных ребер. Сердечное притупление прикрыто расширенным левым легким. Тонов сердца прослушать нельзя, в груди выслушиваются повсюду только влажные, мелкие хрипы и свисты. Больной сидит с трудом, причем являются сильная одышка и дрожь в нижних конечностях. Состояние духа угнетенное. Сон беспокоен, но без стонов. По временам приступы сильнейшей одышки с выражением смертельного страха и с жалобами на колющие боли в груди, но без изменений в объективных явлениях.

Пока больной находился под наблюдшем автора, картина болезни в главном оставалась одна и та же; колебания в числе ударов пульса замечались от 80 до 116, в дыхании от 24 до 56, t° изредка повышалась до 38, 8, но большею частью колебалась в пределах нормальных. Мокрота в начале катаральная, стала в последствии представлять примесь крови. В последний раз автор исследовал больного 23 июня 1887 года: он исхудал и совершенно не передвигался без посторонней помощи. Лимфатические железы шеи несколько увеличены. В бедренных и шейных сосудах ничего выслушать нельзя. Склероз артерий не прощупывается. Пателлярные рефлексы появляются. З. говорит, что тепла, холода, удара молоточком (?) он не чувствует, но мышцы на удар реагируют пучковыми сокращениями; остальное без изменений.

Кроме того, некоторые обстоятельства, по мнению автора, не исключая основной болезни, заставляли подозревать правдивость больного, как напр. рассказ больного о 8 членах его семьи, погибших от такой же болезни, палочки в крови, найденной однажды у больного под его матрацем утихание стонов во время сна и когда больной не видел наблюдателя, исчезновение припадков усиленной одышки от пива и пр.

Так как за тот же период времени я неоднократно наблюдал больного в госпитале в качестве консультанта, то я в состоянии прибавить к вышеприведенному наблюдение еще следующее:

Несмотря на существование у больного кожной анестезии, он всегда поражал тем, что давление и постукивание молоточком по костям и мышцам вызывало резкие болезненные ощущения, сдавливание мышц было всегда крайне болезненно, и притом можно было обнаружить болевую реакцию зрачка. Кроме того, всякое передвижение для больного было в высшей степени болезненно и потому он лежал в постели большею частью неподвижно. Коленные сухожильные рефлексы были всегда резко повышены и обнаруживался феномен стопы, кожные же рефлексы напротив того были резко ослаблены или совершенно отсутствовали.