Системный подход к оказанию комплексной помощи детям с ограниченными возможностями здоровья в условиях реабилитационного центра: сборник научных трудов

Таким образом, предъявление звуков, синхронизированных с текущей биоэлектрической активностью мозга, способно активировать процессы восстановления психической деятельности.

Реабилитационный комплекс «NEW STERSSLESS», разработанный итальянскими учеными. Этот комплекс создан в соответствии с последними достижениями в области нейрофизиологии, медицины и психологии. Благодаря современным технологиям в одном сеансе включено несколько процедур одновременно (глубокий волновой массаж, гармоническая акустическая вибрация, ультразвук, хромотерапия, генерация морского бриза), которые позволяют оказывать одновременной воздействие на различные уровни иерархической структуры свойств человека.

В процессе психологической коррекции на соматическом уровне оказывается воздействие на центральную нервную, дыхательную, мышечную системы. Основными механизмами воздействия на соматическое состояние является волновой массаж и акустическая вибрация.

На уровне психофизиологических свойств осуществляется влияние на нервную систему, активацию функциональной асимметрии полушарий головного мозга. Положительные изменения на данном уровне происходят из-за усиления микроциркуляции в мышцах, нормализируется их сокращение, обогащение клеток кожи и тканей кислородом, улучшение обмена веществ.

На уровне психических состояний происходит воздействие на вегетативную нервную систему, психические функции и настроение ребенка (снижение беспричинного чувства беспокойства, страха, расслабление и т.д.). Основным механизмом воздействия на данный уровень является акустическая и световая вибрации, хромотерапия.

На уровне психологических свойств личности происходит снижение уровня тревожности, снижение уровня эмоциональной реактивности, снижение уровня агрессивности. Изменения на данном уровне происходят в результате комплексного воздействия на более низших уровнях структуры человека.

Таким образом, осуществляя системное воздействие на разные уровни иерархической структуры свойств ребенка с РАС, мы имеем возможность максимально задействовать имеющиеся у него ресурсы, стабилизировать состояние и добиться стойкости результатов.

Аппаратный комплекс «SOUNDSORY®» использует мультисенсорный подход, который сочетает в себе звук с движением для одновременного стимулирования вестибулярной и слуховой систем. Такой интегрированный метод обеспечивает уникальный подход к сенсорной обработке информации, регулированию эмоций и развитию когнитивных навыков. Он базируется на концепции нейропластичности: мозг может изменять себя сам и создавать новые связи посредством специфической и повторяющейся стимуляции. Главной целью устройства SOUNDSORY® является создание прочного фундамента мозговой деятельности, от основ сенсорной интеграции до более сложных когнитивных функций.

Для стимуляции мозга аппарат SOUNDSORY® использует два разных типа обработки звука, такие как воздушную и костную проводимость. Данные две системы акцентируют различные способы сенсорной обработки информации и дополняют друг друга.

Так, передача звука двойным способом будет обучать мозг анализировать сенсорное звуковое сообщение в два раза лучше. Наушники с костной проводимостью лучше передают звуки на низких частотах.

Взаимосвязанные действия слуховой и вестибулярной систем играют важную роль в координации движения тела и удержании равновесия, что, в свою очередь, влияет на работу мозга.

Ритм музыки учит мозг, как обрабатывать информацию. Действительно, обработка информации требует умения прогнозировать и предугадывать информацию, чтобы корректно ее интегрировать и вовремя на нее среагировать. Когда прогноз мозга не подтверждается, то создается путаница и дезорганизация. Так происходит, когда мозгу не хватает времени для создания хорошего прогноза или, когда сенсорный «вход» слишком сложен или чересчур незнаком. Когда мозг не может запустить чувство ритма, то когнитивно музыка будет проанализирована как шум.

Динамический фильтр создает звуковые контрасты, предназначенные для такого прогнозирования. Поскольку музыка очень ритмична с предсказуемым изменением интенсивности, то мозг легко предугадывает такие звуковые контрасты и создает чувство уверенности и удовлетворения.

Поведенческая реакция на ритм кажется такой очевидной и простой. Однако ритм связан со многими важными функциями головного мозга, включая навык измерения времени, который, как было доказано, имеет решающее значение для эффективной координации как психической, так и физической активности.

В ходе работы с детьми раннего возраста с проявлением расстройств аутистического спектра с помощью применения данной программы специалисты добиваются видимых результатов в развитии речи, самоконтроля, развитии подражания, формировании двигательной активности, коммуникативных навыков. Часто у ребенка появляются попытки использовать активную речь.

Таким образом, нейроакустические методы коррекционного воздействия, опираются на способность мозга естественным образом синхронизировать частоты своих мозговых волн с ритмом периодических внешних стимулов, чаще всего слуховых, что способствует повышению нейронной активности у детей с РАС. Использование комплексного подхода к реабилитации детей с РАС позволяет использовать комплементарные методы нейроакустической коррекции, что в свою очередь позволяет активизировать внутренние ресурсы организма и сделать процесс реабилитации более эффективным.

Список литературы

Blood A.J., Zatorre R.J. Extremely pleasant responses to music correlate with activity in areas of the brain associated with reward and emotion // Proc. Natl. Аcad. Sci., USA. – 2001. –Vol.(20). -P. 11818–11823. doi:10.1073/pnas.191355898.

Boisgueheneuc F.D, Levy R., Volle E., Seassau M., Duffau H., Kinkingnehun S., et al. Functions of the left superior frontal gyrus in humans: a study of the lesion // Brain. -2006. –Vol.129, Issue 12. – P.3315–3328. doi:10.1093/brain/awl244.

Caria A., Venuti P., de Falco S. Functional and dysfunctional brain circuits underlying emotional processing of music in autism spectrum disorders // Cerebral Cortex. -2011. –Vol.21, Issue 12. – P. 2838–2849. doi:10.1093/cercor/bhr084.

Critchley H.D. Neural mechanisms of autonomic, affective, and cognitive integration // The Journal of Comporative Neurology. -2005. –Vol.493, Issue 1. – Р.154–166. doi:10.1002/cne.20749.

Gervais H., Belin P., Boddaert N., Leboyer M., Coez A., Sfaello I., et al. Abnormal cortical voice processing in autism // Nature Neuroscience. – 2004. – Vol.7, -P.801–802. doi:10.1038/nn1291.

1.      Janzen Tenill Brown, Taut Michael. Rethinking the role of music in the neural development of autism spectrum disorders // Music and Science. -2018. – Vol. 1. doi:10.1177/2059204318769639.

Nuske H.J., Vivanti G., Dissanayake C. Are emotional disorders unique, universal, or specific to autism spectrum disorders? A comprehensive review // Cognition and Emotion. – Vol.27, Issue 6. – P.1042–1061. doi:10.1080/02699931.2012.762900.

Stegemöller E.L. Study of the neuroplasticity model of music therapy // Journal Music Therapy. – 2014. –Vol.51(3). – P.211–227. doi:10.1093/jmt/thu023.

Särkämö T., Altenmüller E., Rodríguez-Fornells A., Peretz I. Music, the brain, and rehabilitation: new therapeutic applications and potential neural mechanisms // Human Neuroscience. – 2016. –Vol.10. –P.1–5. doi:10.3389/fnhum.2016.00103.

Tay Melissa D., Bednarz Haley M., Herringshaw Abby J., Sartin Emma B., Kana Rajesh К. The effect of atypical sensory processing on social disorders in autism spectrum disorder // Developmental cognitive Neuroscience. – 2018. – Vol.29. – P.151–167. doi:10.1016/ j.dcn.2017.04.010.

Ronconi L., Molteni M., Casartelli L. Building Blocks of Understanding Others: A Promising Shift in the Study of Social and Communication Deficits in autism // Human Neuroscience. – 2016. –Vol.10. –P.144. doi:10.3389/ fnhum.2016.00144.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ НЕЙРОСЕНСОМОТОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ В КОРРЕКЦИИ ДЕТЕЙ С РАС

Измайлова С.К.

В данной статье предпринята попытка проанализировать собственный опыт работы с детьми с РАС раннего возраста с использованием технологий, входящих в группу нейросенсомоторной коррекции, и предложить их гармоничное сочетание, основанное на идее системогенетического подхода.

Ключевым представляется объединение сенсорной интеграции, нейрокоррекции и ряда других дополнительных методик с целью создания методики нейросенсомоторной интеграции, актуальной для детей с РАС или входящих в группу риска по РАС раннего возраста. С одной стороны, мы имеем базу в виде сенсорной интеграции для своевременного сопровождения сенсомоторного развития ребенка, протекающего от 0 до 3-х лет, с другой, мы дополняем ее важнейшими принципами и приемами нейрокоррекции, которая включается в коррекционный процесс только с возраста 3-5 лет. Так формируется двусторонний подход в коррекции (восходящие связи от подкорковых структур к коре и, обратно, нисходящие, «управляющие» связи). Между тем, сенсомоторная коррекция, как правило, затрагивает только уровень функционирования сенсорных систем и процесса обработки и анализа поступающих сигналов с последующим ответом на нее (собственно сам процесс сенсорной интеграции), фактически пропуская период интеграции врожденных рефлексов (так рефлекс Ландау формируется к 5-6 мес. и начинает угасать в возрасте 2х лет). В связи с этим целесообразно дополнить обе методики технологиями интегрирования врожденных рефлексов [7].

Дополнительно при выстраивании коррекционного процесса метод нейросенсомоторной интеграции учитывает:

Процесс формирования привязанности (Д. Боулби) в раннем возрасте. В связи с этим работа строится, в основном, на взаимодействии матери и ребенка. Специалист занимает направляющую, разъясняющую позицию, стараясь физически не вмешиваться в процесс коммуникации матери и ребенка. Особенно это касается детей младенческого возраста. Это дает возможность включить в живой процесс родителей ребенка с РАС и вывести привычные методы сенсорной интеграции на качественно иной уровень, так как позволяет выстраивать ее в поле взаимодействия матери и ребенка, насыщая совместный процесс смыслом и актуализируя доречевые способы общения: телесный и эмоциональный [9].

Последние исследования проблемы аутизма, раскрывающие характер сенсорных нарушений. Специалист проводит диагностику нарушений сенсорной интеграции для составления индивидуального профиля ребенка; наблюдает за имеющимися формами взаимодействия ребенка (движения, мимика, вокализации, стереотипии, смена периодов готовности к взаимодействию и отдыха, промежуток времени, необходимый ребенку для анализа полученного сообщения и ответа на него доступным способом и т.д.); анализирует формы взаимодействия матери с ребенком и помогает выстроить наиболее продуктивный способ взаимодействия, изначально отталкиваясь от возможностей ребенка и имеющихся у него навыков взаимодействия (так называемый способ интенсивного взаимодействия по Д. Хьюэтту) [11]. Такой подход позволяет создать ресурс для безопасного и плодотворного взаимодействия ребенка и родителя, особенно в тех случаях, когда у родителей нет возможности начать собственную индивидуальную психотерапию.

Этапы нейросенсомоторной интеграции:

Диагностический, включающий в себя не только нейропсихологические, логопедические и дефектологические и другие обследования для составления индивидуального профиля ребенка, но и анализ детско-родительского взаимодействия, а также имеющихся у ребенка с РАС форм взаимодействия.

Формирование индивидуального коррекционного маршрута ребенка с РАС совместно с родителем.

Оценка достигнутых результатов.

Метод нейросенсомоторной интеграции складывается из следующих разделов:

ритмотерапия (включая Бломберг терапию ритмичными движениями);

адаптированный вариант дыхательной гимнастики Цигун (У Цинь Си – «игры пяти зверей»);

интеграция врожденных рефлексов;

сенсорная интеграция с отдельно выделенными идеями построения движений по Н.А. Бернштейну [3, 6];

нейрокоррекция.

Имеет смысл отдельно подчеркнуть, что данный метод изначально не рассчитан на детей, входящих в группу дефицитарного развития.

В основу модели реализации идеи нейросенсомоторной интеграции легли следующие схемы:

иерархическая система свойств человека, предложенная Ю.А. Цагарелли (рис.1) [12];

пирамида развития Мэри Сью Уильямс и Шерри Шелебергер [10] (рис.2).

Рисунок 1. Модель иерархической структуры свойств человека

Классическая пирамида развития М. Уильямс и Ш. Шелебергер начинается с центральной нервной системы (ЦНС) как основы всей пирамиды и заканчивается на уровне сенсорных систем. Данный подход позволяет не только объединить предлагаемые методы, но и добавлять в существующую систему новые подходы, ориентируясь не на какой-то отдельный дефект или функцию, нуждающуюся в коррекции, а на индивидуальный механизм развития в целом.

Рисунок 2. Пирамида развития М. Вильямса и Ш. Шелебергер

Как уже отмечалось выше, данная схема хорошо иллюстрирует направление развития «снизу-вверх»: от базовых, врожденных, «телесных» функций до социальных конструкций, что легло в основу формулировки принципов метода нейросенсомоторной интеграции:

Принцип системности. Коррекционная работа направлена не только на преодоление или последующую компенсацию конкретного дефекта, но и на развитие всех элементов психического функционирования и личности ребенка в целом. Данный подход осуществляется за счет включения всех компонентов коррекционного процесса в максимально осознанный процесс с активным участием ребенка, а также, в дальнейшем, за счет включения сюжетов, игр и смыслового наполнения, доступных для конкретного ребенка с РАС. Специалист создает условия переноса конкретного навыка или адаптационной реакции (сенсорная интеграция) в игру, взаимодействие и бытовое функционирование (рутины).

Принцип комплексности. Воздействие оказывается комплексно на эмоциональную, когнитивную и сенсомоторную сферы.

Принцип вовлеченности. Создание условий для безопасного контакта в системах: ребенок и родитель, ребенок и специалист, родитель и специалист, ребенок-родитель-специалист. Условия формируются за счет учета мотивационных предпочтений ребенка, имеющихся у него форм взаимодействия с окружающим миром, особенностей включения в контакт. Особенно важным здесь представляется включение в процесс доречевых форм общения (эмоциональное и телесное). Родитель является активным участником процесса, а не сторонним наблюдателем.

Принцип опоры на сохранные формы деятельности. Учитывает сильные стороны психики ребенка с РАС и, частично перекликаясь с вышеизложенным принципом вовлеченности, учитывает имеющиеся формы взаимодействия с окружающим миром. Специалист и родитель подстраиваются под эти формы, выстраивая продуктивный контакт и находя возможность для расширения сферы деятельности ребенка.

Принцип опоры на возрастные и индивидуальные особенности ребенка.

Принцип учёта двухстороннего взаимодействия между морфогенезом мозга и формированием психики (по П. Я. Гальперину). С одной стороны, для психического функционирования необходима зрелость соответствующих зон мозга, с другой стороны, процесс коррекции оказывает положительное влияние на созревание структур мозга.

Принцип коррекции «снизу-вверх» как опорного и «сверху вниз» как закрепляющего. В данном случае принцип «снизу-вверх» подразумевает скорее подход к формированию той или иной функции по трем функциональным блокам (по А.Р. Лурии), т.е. постепенный подъем снизу, от первого функционального блока вверх, к третьему, формирование горизонтальных и вертикальных связей трех блоков. С учетом первого принципа системности стоит подчеркнуть целесообразность как изолированных упражнений и техник, так и сочетанных, затрагивающих одновременно разные зоны мозга. Однако без достаточно сформированной базы маловероятно выстраивание сложных связей. Наконец, принцип «сверху вниз» является заключительным в коррекционном процессе и обозначает возможность произвольного контроля функций. Помимо этого, идея контролирующих функций расширяется и подразумевает не только минимальный самоконтроль, доступный ребенку, но и возможность включения приобретаемых навыков в игру и повседневную жизнедеятельность. Также учитывается и классическое понимание принципа «сверху вниз» как создание «зоны ближайшего развития» для ребенка с РАС.

Принцип интеграции усилий ближайшего социального окружения. Психическое развитие ребенка обусловлено его социальным окружением. Грамотная работа по выстраиванию взаимодействия внутри этой системы и в системе семья-специалист позволит облегчить процесс коррекции и предупредить развитие негативного поведения ребенка с РАС, нарушений формирования привязанности. Как отмечает Г.В. Бурменская: «Отклонение в развитии и поведении (ребенка) есть не только результат его психофизиологического состояния, но и активного воздействия на него родителей, ближайших друзей и сверстников, педагогического и ученического коллективов школы, т.е. сложности в его поведении – следствие отношения ребенка с ближайшим окружением, форм и способов их совместной деятельности и общения, характера межличностных контактов с социумом» [4 с.7], что справедливо и для детей раннего возраста.

Рассмотрим подробнее описываемые уровни с точки зрения осуществления вмешательств.

Основой является соматический или биологический уровень, включающий соматические и психофизиологические свойства.

Способы воздействия и коррекции начинаются с психофизиологического уровня. В рамках деятельности Центра используются: биологическая обратная связь (БОС), терапия ритмическими движениями, технология InTime, элементы эвритмии, элементы музыкотерапии, аппаратный комплекс «Синхро-С», аппаратный комплекс «Диснет», функциональная музыка Цагарелли, аппаратно-программный комплекс «Stressless» и т.д.

В работе психолога целесообразен учет данных ЭЭГ при выборе конкретных техник психокоррекционного воздействия. Также это первый уровень, с которого можно начать коррекцию через ритмирование в системе нейросенсомоторной интеграции. Особенно ресурсным представляется взаимодействие мамы и новорожденного ребенка через естественную систему ритмов (дыхание матери, сердцебиение и т.д.) с включением доречевого телесного и эмоционального общения. Триггерным фактором, нуждающимся в терапии, здесь может выступать нестабильное эмоциональное состояние матери, бессознательно считываемое ребенком. Дальнейший выход видится в элементах терапии ритмичным движением по Бломберг (БТРД), простейших ритмичных стишках, потешках, танце-двигательных движениях и т.д.

БТРД и элементы дыхательной гимнастики с осторожностью применяются у детей, имеющих эпиактивность или входящих в группу риска.

Отдельно хочется отметить, что в идее метода нейросенсомоторной интеграции не предполагается одностороннего воздействия на ребенка родителя или специалиста. Все методики проходят в активном взаимодействии с постепенным переносом и включением в игровой процесс, что обеспечивает системное развитие психики и личности ребенка и выводит методики за рамки только «ресурсных».

Уровень врожденных рефлексов. Отражает необходимость интеграции рефлексов, появляющихся во внутриутробном развитии, для гармоничного физического, эмоционального и интеллектуального развития, поскольку являются базой для формирования более сложных форм деятельности и предшествуют сенсорной интеграции.

Способы коррекции: элементы ЛФК, элементы дыхательной терапии с имитацией движений врожденных рефлексов, терапия интеграции рефлексов по Р. Винникерс и К. Ханнафорт, терапия интеграции рефлексов по С. Масгутовой.

Уровень сенсорных систем. Предполагает классическую коррекцию методом сенсорной интеграции с обязательным включением в игровой процесс, в том числе простейший сюжетный (при его доступности и соответствии фактическому возрасту ребенка) [1, 2].

Уровень сенсомоторного развития. На базе работы сенсорных систем формируется «первый этаж» в развитии ребенка – сенсомоторное развитие, итогом которого становится формирование сенсомоторного интеллекта.

Мэри Сью Уильямс и Шерри Шелебергер выделили здесь следующие ступени, ранжированные в соответствии с усложнением функционирования и взаимодействия с окружающим миром:

Восприятие внутренней и внешней входящей информации;

Схема тела;

Ориентация по сторонам тела (верх-низ и лево-право по оси позвоночника – срединной линии тела);

Равновесие в движении и деятельности;

Интеграция врожденных рефлексов, активирующихся после рождения;

Моторное планирование.

Автором уточнены 4 и 5 пункты. Так, в оригинальной пирамиде указывается собственно равновесие, что представляется скорее прерогативой предыдущего уровня, собственно сенсорной интеграцией как процесса. На уровне сенсомоторного развития равновесие включено в продуктивную деятельность и оценивается с этой позиции. В пятом пункте врожденные рефлексы, формирующиеся после рождения (например, хватательный рефлекс), выделяются в отдельную категорию и интегрируются отдельно.

Способы коррекции: сенсорная интеграция, коррекционные элементы на основе теории построения движений по Н.А. Бернштейну, элементы ЛФК, элементы дыхательной терапии с имитацией движений врожденных рефлексов, терапия интеграции рефлексов по Р. Винникерс и К. Ханнафорт, терапия интеграции рефлексов по С. Масгутовой, по Г. Доманну [3, 5, 10], включение в игровую деятельность.

Моторное планирование – это уровень-мост, переход от врожденных рефлексов качественно нового уровня (например, овладение ходьбой) до первых осознанных движений (удерживать в руке ложку, пить из стакана, завязывать шнурки и т.д.), т.е. последняя ступень в сенсомоторном развитии, позволяющая шагнуть в перцептивно-моторное развитие. Это «второй этаж» в развитии ребенка, строящийся на основании следующих навыков:

Контроль за положением тела;

Зрительно-моторная координация;

Визуально-пространственное восприятие;

Активное, произвольное внимание;

Слухоречевые навыки.

Возник вопрос классификации пункта «глазодвигательного контроля», включенного в оригинальной пирамиде в перцептивно-моторное развитие, так как слежение за объектом составляет один из навыков уровня сенсорной интеграции.

Способы коррекции: элементы сенсорной интеграции, нейрокоррекции, ритмотерапии с включением в игровую деятельность.

Уровень социального окружения. Данный уровень отражает принципиальную важность влияния семейных процессов и детско-родительских взаимоотношений на дальнейшее формирование психики ребенка. В данном случае рассматриваются возможные внутрисемейные процессы, оказывающие влияние на развитие ребенка с РАС:

переживание матерью горя при установлении диагноза ребенку;

психологическая травма родителей ребенка с РАС;

биохимические нарушения баланса организма матери при переживании острого стресса;

физическая и\или эмоциональная депривация ребенка;

невнимание к особым потребностям ребенка (или неумение их распознавать);

деструктивные типы психологической защиты (например, реактивное образование и т.д.);

транслирование ребенку родительских страхов;

деструктивные формы воспитания и т.д.

При невозможности (или отказе) прохождения родителями ребенка с РАС индивидуальной психотерапии в рамках занятий по методу нейросенсомоторной интеграции создаются условия для канализации родительских страхов и негативных эмоций, поиска и формирования ресурсов их продуктивного взаимодействия с ребенком. Анализируются случаи патологических форм привязанностей, негативных реакций ребенка, особенностей детско-родительского взаимодействия.

Социально-психологический уровень, включающий в себя повседневную жизнедеятельность, поведение и возможность «академического» обучения из оригинальной пирамиды, представляется итогом работы в нейропротекционном подходе и отражает успехи или ошибки составления коррекционной программы.

Таким образом, предложенное на основе личного опыта работы сочетание различных технологий, входящих в группу нейросенсомоторной коррекции, позволяет более эффективно проводить коррекцию детей с РАС.

Список литературы:

Айерс Дж. Ребенок и сенсорная интеграция. Понимание скрытых проблем развития. – М.: Изд-во: Теревинф, 2017. – 272 с.

Банди А., Лейн Ш., Мюррей Э. Сенсорная интеграция. Теория и практика. – М.: Изд-во: Теревинф, 2018. -768 с.

Бернштейн Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. – М.: Изд-во: Книга по Требованию, 2012. – 253 с.