Записки терапевта

Приходя на плановую консультацию в хирургическое отделение (2 раза в неделю), я всякий раз поражалась количеству больных, госпитализированных в хирургическое отделение с впервые выявленным сахарным диабетом. Причиной служила чаще всего гангрена пальца, а то и стопы. Ампутации совершались налево и направо, и были единственным возможным решением проблемы. Проживая в отдалённых селах, а иногда и в большом, но растянувшемся на несколько километров селе Раздольном, люди годами, и десятилетиями, не появлялись в поликлинике, не придавали значения ранним симптомам сахарного диабета. Даже, когда появлялась и не исчезала ранка на ноге, вызывали «скорую помощь», когда уже часть ноги или просто чернела (сухая гангрена) или начинала гнить, источая зловонный запах (гангрена влажная). Эта ситуация отличается от картины начала XX века только гораздо большей частотой заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. Да только ради исследования сахара крови и измерения АД надо было бы приветствовать диспансеризацию! Вот только провести её хоть раз тотально с подворными обходами, как это делается при осуществлении компании всеобщей вакцинации против дифтерии и даже при малообоснованных, с моей точки зрения, иньекциях противогриппозной вакцины.

Сложной проблемой для Надеждинских докторов оказался в последние годы дифференциальный диагноз между деструктивным панкреатитом и инфарктом миокарда. В 2011 году зимой было два случая (один за другим) расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в связи с недиагностированным панкреатитом. Я в это время жила в городе, в ЦРБ вернулась только 1 марта 2011 года, но обе истории болезни анализировала в качестве официального оппонента на патологоанатомической конференции. Приведу один из этих случаев.

Больная К., 56 лет, была переведена в ОРИТ из хирургического отделения, где 31 января 2011 года ей произвели аппендэктомию. Причина перевода – ухудшение состояния на 5-е сутки в связи с возникновением пароксизма фибрилляции предсердий и подозрением на инфаркт миокарда. Пароксизм был купирован через 3 часа, но сохранялись одышка и тахикардия, которую объясняли сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза (на ЭКГ – рубцовые изменения и блокада левой ножки) и перенесённого приступа аритмии. Типичные для панкреатита боли отсутствовали, рвота была однократно 10 февраля, хотя больная и жаловалась на тошноту. Были и боли в области спины, описанные в истории болезни в тот же день и расцененные неврологом как проявление остеохондроза и астено-невротического синдрома. За три дня до появления рвоты отмечался и жидкий стул после каждого приёма пищи, в связи с чем был назначен лоперамид. Было произведено и УЗИ органов брюшной полости: выраженный метеоризм и неоднородность эхогенной структуры поджелудочной железы. Панкреатит, тем не менее, не был даже заподозрен. Смерть больной, наступившую 12 февраля, хирурги объяснили кардиальной патологией и возможной ТЭЛА. Патологоанатом диагностировал два конкурирующих заболевания, которые и привели к смерти больной:

I. Обострение хронического панкреатита, отёчно-геморрагическая формы.

II. Постинфарктный кардиосклероз передне-перегородочной области, блокада левой ножки п.Гиса, нарушение ритма, тахиформа.

Почему же не был диагностирован панкреатит? Совсем «скрытым» его течение назвать сложно, учитывая рвоту, диарею, болевой синдром, данные УЗИ, повышение трансаминаз (ALT при поступлении 1,5 ммоль/л), а также перенесённый наркоз и ожирение. Получается, что причина гиподиагностики субъективная – недооценка имеющихся данных. Лечение, впрочем, проводилось в достаточном объеме, за исключением назначения ингибиторов протеолиза, поэтому ошибка в диагнозе на исходе не отразилась. Расхождение диагнозов было отнесено ко II категории, что означало, что правильный диагноз мог быть поставлен, но на исход ошибка диагностики не повлияла.

Слов нет, диагноз деструктивного панкреатита не прост. Помню, когда я ещё только начинала работать на кафедре и проводила занятия с 5 курсом, в отделении эндокринологии-гематологии, в течение нескольких дней умирал молодой парень, больной сахарным диабетом 1 типа, выведенный из тяжёлого кетоацидоза. Несмотря на нормализацию «сахаров», у него держался выраженный интоксикационный синдром, сосудистая недостаточность, одышка и некоторая «загруженность». Никто не мог понять, в чём дело. Смотрели его вместе с эндокринологами все наши преподаватели кафедры, во главе с доцентом Легконоговой Е. Г. Не вписывался он в терапевтический диагноз! Приглашали и неоднократно хирурга, предполагая возможное гнойное осложнение. Но заведующий хирургическим отделением опытнейший хирург Нехай Н. М. тоже не находил «ничего своего». В посмертном диагнозе в качестве основной причины назывался сахарный диабет 1 типа, осложнившийся кетоацидотической комой и полиорганной недостаточностью. А на секции оказался деструктивный панкреатит! Причинно-следственную связь между панкреатитом и кетоацидозом установить было трудно – что из них было первичным? Но погиб он от деструктивного панкреатита, не диагностированного хирургом. Коварство этого заболевания заключается и в абсолютно мягком, доступном для пальпации животе, и в отсутствии гиперамилаземии: ферменты из разрушенной поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку, и не возникает «феномен уклонения» с резким повышением содержания амилазы в сыворотке крови, привычного маркера острого панкреатита и обострения хронического. А УЗИ диагностики тогда еще не было.

И всё-таки есть у большинства хирургов (не у всех!) этакий снисходительно-пренебрежительный взгляд на терапевта, вторгающегося вдруг в его область. Или это излишняя самоуверенность? Не знаю. Но я, проработав в нескольких больницах, по пальцам одной руки могу перечислить хирургов, которые бы, засомневавшись, по собственному почину пришли посмотреть больного ещё раз. Кстати, Николай Михайлович Нехай как раз из их числа, и случившаяся диагностическая ошибка, по моему мнению, объективная – сложность диагностики. Добрым словом помяну доцента Сотниченко Бориса Антоновича, который всегда разбирался с неясным больным досконально, хирурга-пульмонолога Ивохина Всеволода Евгеньевича, тоже отличавшегося не только «золотыми руками», но и неравнодушием. Из молодых – Юрия Михайловича Литвиненко, хирурга из той же бывшей БМСЧР.

Но вот про докторов из Надеждинской больницы при всём хорошем к ним отношении и благожелательности, о таком диагностическом «рвении», отношении к поставленному конкретно тобой диагнозу как к вопросу профессиональной чести, к сожалению, сказать не могу. Сделать краткую запись в истории болезни: «острой хирургической патологии на данный момент не нахожу» – обычное дело. Но раз тебя позвали на консультацию, из уважения к коллегам хотя бы опиши свой «хирургический статус», как это всегда делает терапевт! Ведь когда ты что-то описываешь своей рукой, ты невольно еще раз задумываешься, прокручивая в голове варианты.

Так, в одном только 2011 году хирургическая патология не была распознана в 4 случаях: кроме двух деструктивных панкреатитов, о которых я уже упоминала, не были диагностированы при госпитализации в ОРИТ 1 разрыв брюшной аорты и 1 тромбоз мезентериальных артерий. Объективные причины расхождения диагнозов были: кратковременность пребывания больных (до 1 суток), тяжесть состояния, не позволявшая сделать полноценное рентгенологическое обследование, а также госпитализация в нерабочее время, когда нельзя провести экстренную УЗИ диагностику. Но думаю, что субъективный компонент тоже присутствовал.

Документальные данные за все годы у меня сейчас отсутствуют, архив в настоящее время перенесён в Тавричанку и труднодоступен из-за отсутствия постоянного сотрудника. Но в моём «Анализе работы за 2000–2002 годы» приводится случай с больной А., 65 лет. Она была госпитализирована в терапевтическое отделение в связи с тяжелой анемией (НВ – 42 г/л) на фоне ИБС, кардиомегалии, ХСН IIБ стадии. Из-за тяжести состояния и неисправности аппарата сделать ФГДС не удалось. При появлении болей в животе, вначале острых, сменившихся тупыми, разлитого характера, была заподозрена острая хирургическая патология, которую хирурги, неоднократно осматривавшие больную, категорически отрицали. Диагноз прободения язвы ДПК, перитонита был поставлен терапевтами посмертно и подтвердился при патологоанатомическом исследовании.

Еще один момент, заслуживавший обсуждения – отношение терапевтов и хирургов к лапарацентезу при асците. Мы стараемся как можно реже прибегать к этой процедуре, помня об её осложнениях, и предпочитая как можно дольше ограничиваться диуретической терапией. Хирурги смотрят на эту манипуляцию проще и могут за один раз выпустить до 10 л жидкости.

Почти так и случилось с пациенткой 72 лет, которую дочь, сама медик по образованию, попросила меня госпитализировать специально для проведения этой процедуры. Больная страдала декомпенсированным циррозом печени с асцитом в качестве ведущего клинического симптома. Инфарктов, аритмий, артериальной гипертензии в анамнезе не было. В течение недели консервативной терапии нам удалось добиться увеличения диуреза, но живот в размере существенно не уменьшился. Дочь настаивала на эвакуации жидкости. Приехал хирург, процедуру проводили прямо в палате. Удалено было около 6 литров выпота. Больная манипуляцию перенесла хорошо, но минут через 20 дочь прибежала за мной: «Маме плохо». Это развился пароксизм фибрилляции предсердий, сопровождавшийся резкой гипотонией (АД 60/40 мм рт. ст.). Причина, как я понимаю, кроме снижения сердечного выброса, гиповолемия и острая белково-электролитная недостаточность. Несмотря на все принятые меры, больная умерла при явлениях аритмического шока. С тех пор я зареклась выпускать из брюшной полости больше 2,5–3 литров одновременно.

Еще одна история. Б-я Л., 45 лет, из Тавричанки. Жалуется только на увеличение живота, которое возникло, якобы, внезапно около 1,5 месяцев назад. Живот действительно увеличен, жидкость есть, но печень отчётливо прощупывается: плотная, большая, даже для цирроза непривычно крупная и выпуклая. Похожа на раковую. Но на УЗИ – структура печени однородная. Обследована гинекологами: нашли миому и гиперплазию эндометрия. На диагностическое выскабливание отправили в Краевую больницу. Гистология хорошая – атипических клеток нет. Консультирована гематологом: из-за сумасшедшего лейкоцитоза (за 40 г/л) и тромбоцитоза (за 600 г/л) заподозрили миелопролиферативное заболевание, но при повторном исследовании через месяц анализы улучшились, и подозрение сняли. Обследована в гастроэнтерологическом отделении ККБ№1 , где остановились на диагнозе: Цирроз печени неуточненного генеза. Вирусов В и С не нашли, на «алкоголичку» не похожа. В общем, женщина-загадка. Выписали с рекомендациями лечения по месту жительства, включавшими, и проведение парацентеза. Вот она и пришла ко мне, требуя, «чтобы выпустили жидкость». На мои уговоры лечь вначале полечиться (живот ведь не был очень больших размеров), т. к. вместе с жидкостью уходит и белок, удерживающий её в кровяном русле, она категорически отказалась. Её беспокоил «косметический» эффект, и требовалось только «сделать прокол». На следующий день она поехала сама в поликлинику, обманула хирурга, что её не кладут в терапию без парацентеза, и тот, недолго думая, выпустил сразу 12 л экссудата. Бедняга еле приползла часов в 15 в ординаторскую ко мне: спасайте, умираю. Я, конечно, рассердилась на неё, но посмотрела, сделала ЭКГ – гемодинамика пока в порядке. Живот, естественно, опал. Перелила ей глюкозу с калием, раствор Рингера, рассказала про диету и оставила в отделении. Нужно повторить УЗИ – что там с лимфоузлами и сколько жидкости? Она все-таки накапливается, даже внизу живота появилась какая-то пастозность. На УЗИ брюшной полости ничего нового – никаких данных за онкологию, хотя клинически – ну не укладывается она в цирроз печени (никаких «печеночных знаков», нормальные ферменты, билирубин не увеличен). Только ГГТ выше нормы – может, все-таки алкоголь? А через неделю ей надо ехать в ККП на УЗИ внутривлагалищное. Выписали накануне назначенной поездки в город, и она исчезла из поля зрения на месяц. Потом опять амбулаторно сделала лапароцентез и в тот же день попала к нам с клиникой печеночной энцефалопатии – 1 стадии гепатаргии. На этот раз всё было плохо, эффекта от лечения никакого. Родственники пожелали забрать её домой, где она недели через 2 и скончалась. Секции не было, и тайну своего не классического цирроза печени она унесла с собой.

Перемены

С 1998 по 2006 год – время, которое можно назвать расцветом терапевтического отделения в НЦРБ. Прекрасный кадровый состав, взаимопонимание с главным врачом и его заместителем по лечебной части, улучшение условий нахождения больных в стационаре (за исключением всё того же туалета, который никак не могли сделать раздельным), помощь со стороны Администрации района, внедрение новых методов исследования – все это повысило статус отделения до I категории.

Но всё не вечно под луной. В 2002 году ушла на повышение – заведовать поликлиникой врач Надымова Анна Георгиевна. Её место заняла выпускница института, только что закончившая интернатуру на базе нашей больницы, Наталья Васильевна Юрчук, представитель уже другого поколения, не привыкшего работать бесплатно. Представитель тем не менее очень достойный. Грамотная, вдумчивая и неравнодушная к больным, она умела всё успеть: и обход сделать, и в историях записать всё, что положено, и обсудить со мной сложные ситуации. Мы продолжали работать втроём: Эмма Леонидовна, Наташа и я. И всё было по-прежнему. Катастрофа разразилась в 2006 году, когда произошла смена власти в Администрации района. Новый Глава Администрации бесцеремонно освободил от должности главного врача ЦРБ Шамова В. Ф., поставив на его место своего человека, уже развалившего в городе пару больниц, совершенно равнодушного и бездарного работника, С-ва С. Н. И всё изменилось. Но первый звонок прозвучал для меня ещё в 2004 году, когда моя коллега Эмма, любимая мной и обожаемая больными, уехала на постоянное жительство в Германию. Шаг был для неё, не знающей немецкого языка, драматический: ведь она оставляла здесь не только работу и друзей, но и мужа, отказавшегося от переезда. Затеяно всё было ради будущего подросших дочерей, одна из которых с отличием окончила школу, другая – первый курс института. А главное, уже два года жила с семьей в Германии старшая сестра, и на переезде безоговорочно настаивали родители. В отделение пришел следующий интерн, Фарбер Алексей Алексеевич, очень неглупый, активный и амбициозный молодой врач. Он был неплохо подготовлен и уверен в себе, пожалуй, даже слишком – так что мне приходилось частенько ставить его на место. Однако в целом он был мне симпатичен, и я видела в нём своего преемника. Но тут как раз и грянула разрушительная для больниц реформа здравоохранения и, в частности, один из четырёх президентских Проектов – «Проект улучшения работы первичного звена здравоохранения». Согласно нему, участковые врачи стали получать в два раза больше, чем их коллеги в стационаре и «узкие» специалисты. Повсеместно начался отток врачей из стационаров. Трудно осуждать людей, тем более молодых, за желание больше зарабатывать, но в результате и наш доктор Фанграт А. А. тоже перешёл на работу участковым терапевтом. На этом он не остановился: карьера его со взлётами и падениями неуклонно шла ввысь, и сейчас он занимает должность заместителя главврача по лечебной части. Вскоре чисто по личным обстоятельствам уехала в Ростов-на-Дону Наталья Васильевна с маленьким сыном. Она разошлась с мужем, оставшись без квартиры, и, к сожалению, руководство больницы ничего не сделало, чтобы ей помочь хотя бы с общежитием. После её ухода передавать опыт стало некому: в отделение приходили временные люди и не задерживались, потому что работать в общетерапевтическом стационаре гораздо труднее, чем в поликлинике и в специализированных городских терапевтических отделениях. Больные тяжелейшие, патология самая разнообразная, а нагрузочные нормативы сохранились с 1981 года при резко увеличившемся объёме требований.

Атмосфера в больнице резко изменилась, образовался «кружок избранных» в виде пяти заместителей (это на маленькую-то больницу, уже ссохшуюся до 180 коек) и главного бухгалтера, зарплата которых в разы превышала зарплату врачей, непосредственно работающих с больными. В результате за несколько лет больница задолжала ФОМСу 28 млн рублей(!). Фактически заправлять всеми делами в ЦРБ стала В. Т-А, первый заместитель главного врача. Человек она, конечно, неординарный, с неплохими организаторскими способностями, но с безумной жаждой власти. К сожалению, свои способности она использовала, преимущественно, на благо себе любимой, собственной семье и узкому кругу приближенных. Почувствовав силу, Т. А. произвела перестановки в руководстве. Без объяснения причин, просто из-за неприязни, тянущейся с далёкой молодости, она сняла с должности начмеда Кравченко Веру Алексеевну, имевшую и опыт работы, и знание современных требований, и человеческое отношение к людям. Было просто сказано: «Вы нас не устраиваете, освобождайте кабинет!». Вместо неё обязанности заместителя главного врача по лечебной части стала исполнять Коваленко М. И., та самая, которая пришла в больницу в 1993 году одновременно со мной. Она всегда была грамотным доктором, больные её уважали, и поначалу я думала, что она как более молодой кадр сможет оживить работу больницы, внести «новую струю». Увы, М. И., проработав начмедом несколько лет, ожиданий не оправдала: ни одного медсовета, ни одной подготовленной ею конференции, чисто формальное отношение к ЛКК. Её интересовало только повышение своей собственной квалификации как врача-функционалиста и УЗИста. Лечебная работа М. И. тоже больше не интересовала. Только деньги и, главное, их количество. К сожалению, вирус стяжательства поразил не только её, и явная несправедливость в оплате труда необратимо разрушила благоприятный микроклимат в коллективе.

Я ещё год продолжала заведовать отделением, занимаясь больными и стараясь не вникать во внутрибольничные дрязги. Но работать стало неизмеримо тяжелее из-за потери кадров. Вместо двух постоянных врачей в отделении остался один: Эркова Светлана Степановна, врач-уролог, решившая после 30 лет поменять специализацию. Ей, конечно, не хватала ни знаний, ни опыта. Вторым ординатором назначался по очереди и «по производственной необходимости» участковый терапевт, сроком на 1 месяц. При всём желании эти доктора не могли справиться полноценно с лечебно-диагностической работой врача стационара. Они осматривали больных, заполняли истории болезни, писали выписки, но мне приходилось постоянно «держать всех больных в голове». А это непросто. Ошибки, недосмотры, проколы сделались неизбежными. Естественно, нарастали утомление и раздражение. Начались сбои со здоровьем. И вот наступил декабрь 2007 года. Больнице выделили в качестве премиальных большие деньги. Руководство, работники административного корпуса (бухгалтера, экономисты, компьютерщики) – все получили 20, 30 тысяч, а кто повыше – и больше. В то же время ни хирургическому, ни терапевтическому отделениям, которые как раз и занимаются лечением больных, не дали никому и ничего, мотивируя недовыполнением плана. Решение принималось келейно, узким кругом заместителей с участием председателя профсоюза. Это была такая вопиющая несправедливость, что в знак протеста заведующий хирургическим отделением Киреев А. Н. и я подали заявление об освобождении от занимаемой должности. Алексей Иванович перешёл в дежурные хирурги, я стала вести больных в отделении на полставки, а вскоре и совсем уволилась в связи с выходом на пенсию: мне было 59 лет. Мы с мужем решили, наконец-то, покончить с гостевым браком и жить вместе в городской квартире.

Придя в себя за пару месяцев, я решила ещё потрудиться в районной поликлинике, хоть узнать, что это такое. В поликлинике № 1 как раз уволились оба врача дневного стационара, и мне предложили взять эту работу на себя. Дневной стационар поликлиники – очень важное с точки зрения «доходности» для лечебного учреждения подразделение. Туда направляет больных хирург (для лечения облитерирующего атеросклероза), эндокринолог (для инфузий берлитиона), ЛОР-врач (при острой сенсорной тугоухости), окулист (для лечения дистрофии сетчатки), кардиолог (в случае недавно возникшей фибрилляции предсердий) и другие специалисты. Но подавляющее большинство пациентов – это больные с энцефалопатией I–II стадии на фоне церебрального атеросклероза. Сейчас, правда, в обиходе чаще встречается другой термин – «хроническая ишемия мозга», предложенный кем-то из неврологов. Многие врачи, я в том числе, считают его неудачным, поскольку он не отражает степень поражения головного мозга. Эти больные, жалующиеся на головокружение, шум в ушах и атаксию, направляются в дневной стационар дважды в год для того, чтобы в течение 10 дней «прокапаться». Они получают церебролизин, актовегин, кавинтон, мексидол, ноотропы и милдронат – не более 3 препаратов в соответствии с назначением своего лечащего врача и после утверждения заведующей отделением. Бесплатно. Дневной стационар обеспечивается и лекарствами, и одноразовыми инструментами. Насколько это лечение эффективно – другой вопрос. Я каждого с пристрастием допрашивала, стало ли ему лучше, в чём и насколько. Большинство говорило об улучшении общего состояния, нормализации сна и АД (оно, конечно, измерялось и корригировалось), но основные симптомы, увы, редко у кого значительно уменьшались. Конечно, если ещё назначить бетасерк, головокружение может и исчезнуть на какое-то время, но шум в голове, как я убедилась, это самый стойкий симптом. Однако больные верят в «капельницы», очень позитивно относятся к лечению и порой месяцами ждут очереди. Я проработала там почти полтора года, не получая практически никакого удовлетворения, и уходя в июне 2010 года в отпуск, уволилась. Ушёл на пенсию мой муж, старше меня на 5 лет, и мы решили переехать жить в деревню, то бишь в Вольно-Надеждинское, а городскую квартиру сдавать.

Третий раз в одну реку

Я не собиралась возвращаться в больницу, но просидев три месяца дома и прочувствовав все «прелести» оторванности от города, послушалась своей подруги Веры и согласилась поработать в частной клинике «Авиценна», где главным врачом на тот момент был тот самый доктор Фарбер А. А., о котором я уже писала. Хватило меня на полтора месяца при трёхчасовом приеме 2 раза в неделю. Я принимала больных и делала назначения, как всегда, но вскоре мне дали понять, что я мало назначаю капельниц и других манипуляций. Так я на себе почувствовала, что цель платной клиники – выкачивание денег, а не помощь больным. Глубоко вздохнув, я с ней распрощалась и (вы не поверите) снова отправилась заведовать своим любимым отделением. Ведь столько в него было вложено сил, терпения и любви!

В больнице все (или не все, всё-таки) страшно обрадовались моему возвращению. В ординаторскую тут же поставили компьютер, поменяли кое-что из мебели. За время моего отсутствия провели ремонт, и, наконец-то, теперь туалет для женщин у нас был отдельным и назывался «комнатой личной гигиены». Начмедом теперь был молодой (до 35 лет) реаниматолог – анестезиолог. Сиренко А. Парень неглупый, спортивный, доброжелательный, но не более того. На пятиминутках его не было слышно, своего мнения он или не имел, или был слишком умён, чтобы его высказывать. Но работать с ним было можно. Терапевтическим отделением заведовала Э-ва С. С., уролог, прошедшая первичную специализацию по терапии. Она была единственным постоянным врачом отделения уже 5 лет. В качестве второго ординатора работала либо заведующая СМП Филонюк Наталья Анатольевна, которую постоянно упрашивали поработать больше положенного по приказу месяца, обеспечивая среднюю заработную плату, либо – очередной участковый врач. Наталья Анатольевна – терапевт грамотный, работала раньше и в кардиологическом отделении, знает ЭКГ, хорошо ориентируется в экстренных ситуациях. Но временный человек – это временный человек, при всех его замечательных качествах. Работать в отделении постоянно не соглашался никто, так как справиться со всё возрастающими требованиями и нагрузкой за рабочее время было невозможно. Врачам приходилось брать истории болезни домой: выписывать больного, дописывать дневники и обоснования диагноза. Я тоже по вечерам работала дома, в основном, занимаясь проверкой и первичной экспертизой историй болезни.

Несколько слов о стандартах, или как их называют, КМУ (качество медицинских услуг). Они были разработаны очень многими специалистами по определенному образцу для самых разных заболеваний еще в 90-годы. Но около 10 лет на практике использовалась только одна цифра – количество дней, проведенных в стационаре. Если реальная цифра в истории болезни соответствовала стандарту – это хорошо. Но еще лучше, если она была на 1–3 дня меньше. Тогда оплата проводилась по стандарту, а сэкономленные деньги, за счёт уменьшения пребывания в стационаре, поступали больнице в качестве дополнительного дохода. Если же больной «перелёживал» 1–2 дня – оплачивался стандарт. Больший «перелёж» должен быть тщательно обоснован в истории болезни, чтобы оплата шла «по факту». Такие истории болезни в первую очередь брали на проверку страховые компании и всегда находили, за что наложить штраф. Так вот, в результате этих мер, средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 17,8 дней (1999 год) до 10–11дней (2010–2011 годы). Количество пролеченных больных за год при этом увеличилось почти вдвое (с 777 до 1466), что наглядно демонстрирует увеличение врачебной нагрузки. Больные постепенно привыкли к тому, что никто их теперь в больнице не держит месяц, как это бывало раньше. Врачи тоже адаптировались. Плохо только, что частенько приходилось подгонять диагноз под стандарт: например, вместо стабильной стенокардии III – IV функционального класса, на которую отводилось 11 дней выставлять диагноз «прогрессирующей стенокардии», которую разрешалось лечить 13 дней. А если у больного, поступившего с ИБС или гипертоническим кризом, был ещё и сахарный диабет, и он нуждался в более длительном лечении, то на первое место выставлялся, определял срок лечения и шифровался именно сахарный диабет со стандартом лечения – 17 дней. Но когда я вернулась в отделение в 2011 году, требовалось уже, чтобы и объём проведённых исследований в точности соответствовал стандарту: тогда не было оснований штрафовать больницу за «дефектную» историю болезни. С одной стороны, это хорошо – вот тебе готовый план обследования, но, с другой стороны, врач не мог назначить анализы или обследования по поводу сопутствующего заболевания, а у наших пожилых больных, чаще всего, целый «букет» болезней. Стандарт этого не предусматривал, и деньги за эту работу ФОМС не переводил, т. е. всё «за счёт больницы». Все проведенные обследования требовалось вносить в «листок выписного больного» вместе со всеми их семизначными кодами, и делать это должен был лечащий врач. Эти заморочки на фоне постоянной смены кадров утомляли, раздражали и отвлекали от непосредственно лечебной работы.