Записки терапевта

С другой ситуацией недобросовестности платной клиники я встретилась совсем недавно, во время работы на поликлиническом приеме. Обратилась больная Л., 62 лет с просьбой назначить все анализы, необходимые для небольшой операции на венах. Всё было в норме, кроме анализа мочи, где обнаружилась небольшая эритроцитурия. Сделали пробу Нечипоренко – гематурия подтвердилась. Судя по амбулаторной карте, больная 3 месяца назад обращалась к терапевту в связи с болями в паховой области непонятного происхождения. Тогда в анализе мочи было тоже много эритроцитов. Терапевт направила больную к гинекологу – патологии нет. Далее – к урологу, который видимой причины для гематурии не нашел и выписал направление на УЗИ почек и мочевого пузыря. Все правильно! Описания УЗИ в карте не было, но больная уверила меня, что там всё было замечательно. Ещё раз делаем анализ мочи – двухстаканную пробу, т. е. две порции за одно мочеиспускание: картина та же, в первой порции эритроцитов немного больше. Направляю к урологу в Краевую больницу (гематурия неясного генеза – грозный симптом!), и там при первом же УЗИ обнаруживается рак мочевого пузыря до 2 см в диаметре. Больную благополучно прооперировали, направили к онкологу, а я всё же настояла, чтобы она принесла мне описание того, первого УЗИ обследования из платной клиники. А там чёрным по белому написано: «Мочевой пузырь обычной формы и размеров, стенка не утолщена». Как же так? Оказывается, больную обследовали без наполнения мочевого пузыря, тогда как сам метод обследования предполагает обязательное наличие жидкости в полом органе. Иначе как обманом и выкачиванием денег такую работу назвать нельзя. Вот и материал для размышлений – куда всё-таки лучше обращаться с неясными симптомами и серьёзными заболеваниями?

Онкология, алкоголизм

Перехожу к онкологии, вернее, к диагностическим проблемам, связанным с ней в терапии, на примере случаев из моей практики в ЦРБ. Больной П., 46 лет, поступил в отделение по направлению участкового терапевта, так как 2 недели безуспешно лечился от пневмонии в поликлинике, получая антибиотики и физиотерапию. При осмотре – состояние удовлетворительное, температура нормальная. Жалуется на небольшой кашель. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких перкуторно звук лёгочный, при аускультации – небольшое количество мелкопузырчатых хрипов в межлопаточных областях. Больной курит, но признаков бронхита, тем более, бронхообструкции нет. На рентгенограмме грудной клетки – мелкоочаговые тени в прикорневых зонах с обеих сторон, причем за 10 дней динамика отрицательная. Эта картина на обычную пневмонию явно не похожа. Продолжаю осмотр. АД в норме. Тоны сердца ритмичны. Печень по краю рёберной дуги. Начинаю пальпировать почки и сразу же в левом подреберье натыкаюсь на какое-то образование, слишком плотное для нижнего полюса почки. Опухоль? УЗИ в этот же день показывает довольно большую опухоль левой почки (гипернефрому). Следовательно, изменения в лёгких – это уже проявление метастазирования. Далее – перевод в онкодиспансер, нефрэктомия и повторные курсы химиотерапии. Больной продержался около двух лет, старался вести активную жизнь, даже «пускался в загулы». Последний раз я видела его привезённым «скорой» в хирургическое отделение – патологический перелом правого плеча. Последние недели совсем ослаб, умер дома. Мораль для врача: всегда помни об уроках пропедевтики и смотри больного по системам. Физиотерапию назначай только в абсолютно ясных случаях.

Весной 2011 года внезапно заболел наш бессменный уже много лет невролог Л., 74 лет. Обычно подвижный и большой оптимист, стал жаловаться на непонятные боли в животе, вздутие, плохой аппетит. Обследовался в мае в нашем отделении – кроме панкреатита и псевдокисты поджелудочной железы ничего не нашли. Направили в Краевую больницу, вначале в хирургическое отделение, там тоже ничего, кроме образования в забрюшинном пространстве, описываемого как «псевдокиста» не обнаружили. Перевели в гастроэнтерологическое отделение – лечить панкреатит и дисбактериоз. Сделали уже в августе компьютерную томографию брюшной полости – ясности нет. Есть какое-то образование в хвосте поджелудочной железы, но как опухоль специалистами не рассматривается. А больному не лучше, боли остаются, он похудел, побледнел, постоянно «дует живот». Очень изменился психологически, постоянно в депрессии. У меня даже возникла мысль о психопатии. В анализах по-прежнему ничего особенного. В начале сентября делаем еще раз УЗИ брюшной полости, и врач обнаруживает небольшое количество выпота, которого в норме быть, конечно, не должно. Наконец, в хирургическом отделении госпиталя ТОФ соглашаются провести диагностическую лапароскопию, в результате обнаружен карциноматоз брюшины. Гистологически – аденокарцинома. Выписали домой. Боли в спине, точнее в заднем отрезке 12 ребра (наверное, уже метастаз). К онкологам идти отказался: собрался лететь в Новосибирск к родне: здесь никому не нужен. Поменял три жены одну за другой, каждая всё моложе, остался в результате один, его даже никто не посещал в больницах. А последний свёкр, моложе его летами, приходил лишь, чтобы прояснить вопрос о наследстве. Возможно, решающую роль сыграл в его болезни стресс – сгорел дом, любовно им выстроенный с нуля, ну и последняя жена оставила. Так больница лишилась ещё одного врача, и хорошего человека. И как долог был путь к правильному диагнозу!

Всего за год в общетерапевтическом отделении проходили лечение 30–34 больных с онкопатологией, в разные годы они составляли 4–9% в структуре больничной летальности, занимая 4-е место после ОНМК, инфаркта миокарда и отравлений. В большинстве случаев диагноз устанавливался в отделении и подтверждался онкологом, после чего больные выписывались под его наблюдение и лечение, но, к сожалению, часты были случаи, когда больные поступали в стационар по «скорой», впервые обратившись за медицинской помощью. Приведу в качестве примеров две истории болезни:

1. Больной Т., 60 лет, поступил в терапевтическое отделение 30.08.2011 г. по направлению участкового терапевта с направительным диагнозом: «ЗНО правого легкого? Внебольничная пневмония в нижней доле справа в фазе разрешения». При поступлении жаловался на одышку, кашель, слабость, похудание. Больным себя считал около двух месяцев, но обратился только в первых числах августа. Месяц лечился у терапевта в поликлинике с диагнозом «пневмония», исключался туберкулез. Непонятно, почему не направляли в стационар, хотя налицо уже были и дыхание со стридором, и кахексия, и СОЭ 67 мм/ч. И обратился поздно, и врачи несвоевременно и неправильно реагировали. Состояние при поступлении крайне тяжелое из-за интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности. Истощен, бледен. Инспираторная одышка со стридором. В правом лёгком дыхание резко ослаблено. Тахикардия 120 ударов в минуту. Анемия (НВ-97 г/л), лейкоцитоз (35,8 г/л) с палочкоядерным сдвигом – (19%), СОЭ – 67 мм/час. На рентгенограмме – признаки центрального рака нижнедолевого бронха справа, ателектаз средней и нижней долей. Больной осмотрен онкологом, заключение: ЗНО правого легкого с метастазами в лимфоузлы корня. На УЗИ – единичные лимфоузлы в воротах печени.

Проводилась антибактериальная (амоксиклав, метрагил, амикацин) и дезинтоксикационная терапия, но сделать уже было ничего нельзя: состояние больного прогрессивно ухудшалось и на 6-е сутки пребывания в отделении наступила смерть. Посмертный диагноз: Центральный рак правого легкого с метастазами в лимфоузлы корня и ворота печени. Параканкрозная пневмония. Интоксикационный синдром. Раковая кахексия. Анемия. Дыхательная недостаточность III степени. На секции диагноз полностью подтвердился.

2. Больная М., 55 лет. Госпитализирована в ОРИТ в крайне тяжелом состоянии с клиникой профузного желудочного кровотечения. Со слов дочери, уже в течение полугода больная стала худеть, жаловаться на боли в животе, снизился аппетит, из-за сильной слабости перестала выходить из дома. Обратиться в поликлинику категорически отказывалась. Дочь вызвала СМП, когда появилось кровотечение. При осмотре – больная контакту не доступна из-за непрекращающегося кровотечения. Истощена. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия 120 в минуту. АД 80/40 мм рт ст. Живот несколько вздут, пальпируется увеличенная плотная, бугристая печень. Отёков нет. На фоне кровотечения произведена ФГДС – язвенных повреждений слизистой не обнаружено. Проводилась интенсивная терапия с целью остановки кровотечения и нормализации гемодинамики, но без эффекта. Больная скончалась, проведя в стационаре менее суток. Посмертный диагноз: Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Патологоанатомический диагноз: Рак желудка Профузное желудочное кровотечение. Расхождение диагноза вызвано, в первую очередь, поздним обращением больной. Ошибка ФГДС, проведённой на фоне кровотечения, решающего значения уже не имела.

Расскажу ещё одну историю болезни, где в запущенности рака была явная вина больной и её родственников. Это была совсем не старая женщина, 54 лет, которую попросил посмотреть и полечить её сын, работавший в начале 90-х каким-то районным торговым начальником. Жаловалась она на боли в спине и сильную слабость в ногах, из-за чего передвигалась с посторонней помощью. Заболела постепенно, в течение месяца. При осмотре – больная внешне сохранная, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Пульс, АД в норме. При осмотре по системам патологии со стороны внутренних органов нет. При пальпации молочных желез слева в верхне-наружном квадранте определяется безболезненное уплотнение размером до 3 см в диаметре. Сказала, что «это у неё давно», не беспокоит, и к хирургу обращаться не будет. Рентген грудной клетки – норма. Анализ крови – норма. Глюкоза крови и другие биохимические тесты – норма. Движения в нижних конечностях в полном объеме, но рефлексы снижены, и налицо – признаки гипоэстезии (снижения чувствительности). На рентгенограмме грудного и поясничного отделов позвоночника – признаки остеохондроза, спондило-листеза на уровне L2–L4. Неврологическую симптоматику невролог объясняет полинейропатией неясного генеза и не связывает её с патологией позвоночника. Еду консультировать снимки на кафедру нейрохирургии в тысяче-коечную больницу. Ничего нового. Ещё раз тщательно расспрашиваю родственников: чем болела, образ жизни, и, наконец, выясняется, что больная ежедневно и уже давно употребляет алкоголь. Пытается это скрывать, но от лечения зависимости отказывается. В отделении больной стало лучше (витамины, глюкоза, лишение возможности выпить), она начала ходить и на четвёртый день лечения самовольно покинула больницу. С сыном я провела беседу о необходимости, прежде всего, показать мать онкологу, т. к. у нее, скорее всего, рак молочной железы. Следующий раз родственники обратились через 1,5 года. Прибежал сын со словами: «Помогите, у матери кровотечение из груди». Поехала на «скорой» посмотреть на месте. Картина ужасающая: на месте молочной железы – огромная кровоточащая язва, обильное кровотечение из, видимо, эрозированного сосуда, и – запах гниения. Левая молочная железа каменистой плотности, увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы. Оказывается, никуда после нашей больницы родственники больную не возили, она отказывалась, хотела умереть. Ну что тут сделаешь? Отвезли больную в хирургическое отделение. Хирурги посмотрели и развели руками: удалить железу уже невозможно из-за спаянности с окружающими тканями, ушить эрозированный сосуд в этом «месиве» тоже не получится. К себе взять отказались. Я из сострадания освободила ей в нашем отделении небольшую палату: находиться с другими больными невозможно из-за невыносимого запаха. Три дня мы ей вводили гемостатики, перелили эритромассу и – выписали домой умирать. Родственники не возражали.

В данном случае причиной полинейропатии, собственно, и заставившей больную в первый раз обратиться за медицинской помощью, я посчитала наличие опухоли (паранеопластическая полинейропатия), но в то же время предполагала и её алкогольный генез. Синдром полинейропатии мне, терапевту, раньше встречался только в связи с сахарным диабетом 2 типа, при котором это одно из типичных осложнений. Но, проработав несколько лет в районной больнице, да еще в годы 90-е и нулевые, когда из-за закрывающихся предприятий и безработицы деревня «тотально спивалась», я увидела, что это патогномоничный синдром токсического действия алкоголя. Для меня были привычны диагнозы: алкогольный (нутритивный) цирроз печени, алкогольная (дилатационная) кардиомиопатия, алкогольная (токсическая) нефропатия. Действительно, у некоторых лиц, злоупотреблявших алкоголем, они выходят на первый план. Но у большинства людей – или это моё впечатление, или сам алкоголь стал другим, заменяясь подчас более дешёвыми суррогатами, чаще поражается нервная система. Что только они не употребляли для получения своего кайфа? Однажды «скорая» привезла больного с диагнозом «дыхательная недостаточность?». Вся его кожа и слизистые были абсолютно одинакового ярко-синего цвета, как синька. Он был в сознании, хотя и заметно «тормозил», передвигался с трудом, но анализы, за исключением трансаминаз и гамма- глютаминтранспептидазы (маркер алкогольного повреждения либо холестаза) – были в порядке. Пил он, как оказалось, какую-то «синявку» (по их слэнгу), продаваемую в хозяйственном магазине. После изрядной дозы растворов и витаминов оклемался, посветлел и даже не остался ночевать.

Параллельно развитию полинейропатии с утратой способности к передвижению у больного, вследствие токсического действия на головной мозг, возникает и алкогольная энцефалопатия. Что-то может преобладать, но, как правило, имеются и то, и другое. Это мои многолетние наблюдения, появившиеся благодаря отсутствию в районе неврологического отделения и госпитализации всех больных, не имеющих хирургической патологии, в общую терапию. А почвы для этих наблюдений было сколько угодно, потому что всех «обездвиженных» лиц, обнаруженных «скорой» или милицией дома, на заброшенной даче или просто на улице, независимо от наличия (отсутствия) у них документов, привозили в наше отделение. Для них и помещение соответствующее нашлось: так называемый «приемный покой», а по сути нечто вроде изолятора в полуподвальном этаже с отдельным туалетом и ванной. Санитарки отмывали, стригли, дезинфицировали, уничтожая насекомых, и укладывали в чистую постель. Сначала в этом помещении стояли кушетки, и оно было как бы неофициальным, а после ликвидации коек круглосуточного стационара в Тавричанке туда поставили 5 кроватей, и они никогда не пустовали. Позже им был присвоен статус «коек сестринского ухода», где уже не нуждавшиеся в активном лечении пациенты с полинейропатией или последствиями инсульта, не имеющие документов, могли законно пребывать до 3 месяцев. За это время отдел социальной опеки Администрации района восстанавливал паспорт и выписывал медицинский полис. Но это удавалось, если пациент оказывался приезжим из других регионов и не имел родственников. Такие жили здесь подолгу. Вынужденный отказ от алкоголя, регулярное питание и возможность вымыться в душе помогали им принять приличный вид, а подаренный администрацией телевизор вообще делал их жизнь сносной.

Отрицательно это сказывалось только на выполнении отделением плана койко-дней, поскольку после закрытия Тавричанской больницы объем терапевтического отделения в НЦРБ был увеличен до 53 коек, и «лежачих» мест было именно столько. Поэтому 4–5 «социальных» коек, где больные находились месяцами, замедляли процесс оборота койки. На показателях я ещё кратко остановлюсь позже, а пока продолжу рассказ о чисто лечебно-диагностических проблемах.

Алкогольная полинейропатия превратилась для меня в маркер алкогольной зависимости. Если же больной категорически отрицал связь своего заболевания с употреблением алкоголя, «не раскрывался», то я приглашала районного нарколога Слупскую Галину Владимировну, с которой мы работали в тесном контакте. Она быстро выводила пациентов «на чистую воду» и ставила на учёт в своем кабинете.

Алкогольная энцефалопатия распознается без особых сложностей, когда больной в сознании и может отвечать на вопросы. Проблема для нас, терапевтов и реаниматологов, была, в основном, с крайним проявлением энцефалопатии – алкогольной комой. Ведь неврологически она ничем не отличается от мозговой комы другого генеза. Уремию, кетоацидоз, гипогликемию, печёночную кому – я не имею в виду: у каждой из них есть достоверные клинические симптомы и лабораторные тесты. Но вот мозговую кому при ОНМК отличить от алкогольной или токсической бывает довольно сложно, если больного привозят без сопровождающих, и отсутствует внятный анамнез. Компьютерного томографа в больнице нет. Содержание алкоголя в крови в ЦРБ также не определяется, а запах алкоголя может и отсутствовать. Правда, ничего не мешает пациенту заполучить инсульт и впасть в мозговую кому на фоне предшествующего употребления алкоголя – тогда картина вообще оказывается «смазанной». Если после массивной дезинтоксикационной терапии с подключением витаминов, ноотропов, ангикоагулянтов и глюкокортикоидов сознание пациента проясняется (а к этому моменту уже готовы и анализы, указывающие на наличие или отсутствие токсического повреждения паренхиматозных органов), диагноз становится определённым. После консультации невролога уточняется и локализация патологического очага. При выявлении только общемозговой, а при ухудшении и стволовой симптоматики –посмертный диагноз всегда проблематичен и субъективен. Точки над i ставит прозектор, и ошибки в одну и другую сторону (гипердиагностика или гиподиагностика ОНМК) случаются, увы, нередко.

Наркотики

Отдельного разговора заслуживает проблема наркотиков, вторгшаяся в нашу жизнь в 90-е годы. Сам по себе медицинский наркотический препарат (морфий, промедол, фентанил, омнопон) – это великое благо. В руководствах по купированию отёка легких морфий (ну, промедол, если нет морфия, либо больной преклонного возраста и с дыхательными проблемами) и по сей день препарат первой линии, конечно, в комплексе с другими средствами (сердечными, мочегонными, вазодилататорами). Невозможно обойтись без сильных наркотиков при болевом синдроме в случае обширного инфаркта миокарда, когда нужен мгновенный и сильный эффект, а боль сама по себе «подталкивает» к развитию кардиогенного шока, летальность при котором, если он истинный, а не рефлекторный – не менее 70 %.

Когда я только начинала работать, т. е. в начале 70-х, наркоманы тоже существовали, но всё же по сравнению с нынешней ситуацией, это была капля в море. Тогда ими становились и по вине медицины в том числе: обычная история – несколько раз получил промедол при тяжёлой травме или в послеоперационном периоде, и у некоторых (не у всех) формировалась зависимость. Определяющее значение оставалось за наследственной предрасположенностью и состоянием организма.

В те годы наркоманы грабили больничные аптеки, «заинтересовывали» недобросовестных медиков, имевших доступ к наркотикам, а те, списывая назначенный наркотический препарат на больного, которому он был необходим, вводили ему что-нибудь вроде анальгина с димедролом, настоящий же наркотик оставляли у себя. Эти преступления всё же каким-то образом раскрывались, только на моей памяти состоялись два суда. Один был показательным, в зале мединститута.

Травку курили очень и очень многие (никто не считал), тогда это была марихуана. И ездили за ней недалеко. Произрастала она, нетронутая, в громадном количестве, и когда наступал сезон, молодые люди, практически не опасаясь, везли её в сумках из известных районов края. Сейчас плантации марихуаны значительно поредели, есть регулярная охрана, да и спрос, видимо, уменьшился: пришли другие времена и другие наркотики. В некоторых странах марихуана даже легализована, но у нас её потребление справедливо называется «гашишной наркоманией», ибо именно с «безобидной» травки начинали большинство героиновых наркоманов.

Потом появились различные эфедрон-содержащие травы или «ханка», которые превращали в отвары в домашних условиях и вводили в вену, получая гораздо более выразительный кайф, чем от марихуаны. «Ханки» нет уже лет 5, т. к. китайская таможня перекрыла доступ эфедрон-содержащих веществ. А в последние 8–10 лет до нас дошел героин – самый страшный наркотик, зависимость от которого развивается после первого же укола, а результат излечившихся стремится к нулю. Начинают лет с 15–17 и уже к 30, если доживают, превращаются в недочеловека психически и в полуразложившийся труп физически. Причины смерти – передозировка, почечно-печёночная недостаточность, мозговая кома.

В нашем стационаре наркоманы появлялись в трех случаях. Во–первых, если нестерпимо хочется заполучить дозу, и нет другого выхода, кроме как симулировать сильную боль, не снимающуюся ненаркотическим аналгетиками (анальгин, баралгин) и спазмолитиками. Врачебный осмотр при этом ничего серьёзного не обнаруживал: живот мягкий, кровь «спокойная», никаких признаков острой сердечной патологии нет. После необходимого обследования становилось ясно, что поведение больного не соответствует объективным данным. Есть и некоторые очевидные симптомы, позволяющие заподозрить наркоманию. Это общее возбуждение, покраснение склер, тремор (дрожание рук и всего тела), потливость, отсутствие нормальной реакции зрачков. Тогда приглашался нарколог, который мнимого больного тут же «раскручивал» и приглашал к себе на приём. Во–вторых, если наркозависимый больной заболевает, как мы говорим, «соматической патологией» (пневмония, аппендицит, язва желудка и т.д.) и поступает по направлению терапевта либо по СМП. Опытный врач всегда разглядит и уже перечисленные симптомы, и следы от иньекций, особенно в необычных местах (наркоманы исхитряются проникнуть в самые тонкие и неудобно расположенные вены), происхождение которых больной убедительно объяснить не может. После уточнения диагноза наркологом больной, если нуждается в терапевтическом лечении (пневмония, например) остаётся в стационаре. Понятно, что при малейших признаках улучшения он исчезает, сначала на время для очередной дозы, а вскоре и окончательно.

В-третьих, – это уже финал с почечной, печёночной недостаточностью, тяжёлой анемией и поражением центральной и периферической нервной системы. Если эти пациенты проживают по месту прописки, они известны и участковым врачам и службе СМП. Поскольку надежды на излечение на этом этапе нет, больной, как правило, «асоциален», направляют их в стационар неохотно, в основном, по настоянию родственников либо соседей. И хотя активное лечение (дезинтоксикационное, общеукрепляющее, противовоспалительное и симптоматическое) даже в условиях районной больницы приносит какое-то улучшение, но исход всё равно предопределён. И всё же чаще такие больные погибают дома, либо где-нибудь на улице, или в притоне.

Запомнился мне один больной, 21 года, дважды поступавший в наше отделение. Он наблюдался у нарколога и госпитализировался по направлению от него. «Наркотический» анамнез, несмотря на молодость, был у него многолетним, все возможные места для иньекций (руки, ноги, подмышки, даже шея) были исколоты. В больницу его привозили оба раза на носилках, так как из-за выраженнейшего отёчного синдрома и слабости передвигаться самостоятельно он не мог. Терапевтический диагноз: токсический гломерулонефрит, отечная форма. ХПН, консервативно-курабельная стадия. Токсический гепатит. Энцефалопатия. Его было по-человечески очень жалко, он, действительно, страдал от немощи при высоком росте и хорошем телосложении, громадного живота, постоянных головных болей (АД до 200/130 мм рт ст). Сам по себе парень был добрым и благодарным за участие, но ведь кто-то же втянул его в эту мерзость, а мать (отца не было), не смогла справиться. Да и кто бы смог? Семья малообеспеченная, из дома вынес всё, что возможно, но продолжал убивать себя самодельной адской смесью. В больнице в результате лечения диуретиками, гормонами, дезинтоксикации с учётом сниженного диуреза наступало какое-то улучшение: уменьшался отёчный синдром, снижалось до 160/100 мм рт ст АД, он начинал ходить по отделению, разговаривать с медсёстрами. Казалось бы, за 2 недели воздержания от наркотиков синдром отмены купировался, может быть, инстинкт самосохранения сработает, и он сам победит эту зависимость. Но нет, наступал момент, и больной исчезал. Дома всё начиналось сначала. После второй госпитализации и второго самовольного ухода в отделении больше не появлялся и умер дома от «передозы».

Хирурги

Хирургическое отделение на 40 коек, расположенное в другом корпусе метрах в 300 от нашего здания, было тоже частью моей жизни. Хирурги много и добросовестно работали, брали не менее 8 дежурств в месяц: а как иначе, если в отделении всего 3 оперирующих врача, а ночей, когда может потребоваться экстренная операция, 30 в месяц? Больше 50% больных, как и в наше отделение, поступало по «скорой помощи». Располагалось отделение на двух этажах, с операционной – на третьем, а доставлять носилочных больных на операцию и потом в ОРИТ – на 1-й этаж, кроме самих хирургов, было некому. Мужчин в отделении больше не было, медсёстрам это вообще не вменялось в обязанность, а санитарки – все женщины, попросту бы не справились. Представьте этот ежедневный, тяжёлый и не оплачиваемый труд, когда про собственный больной позвоночник приходится забывать! Больные наши часто пересекались: из хирургии приходилось переводить внезапно возникшие инфаркты, аритмии, пневмонии, хроническую сердечную недостаточность, когда требовалось подготовить больного к операции, мы же в свою очередь отправляли, в основном, аппендициты и холециститы, распознанные уже в терапевтическом отделении. Случалось, к сожалению и так, что у больного, доставленного фельдшером СМП с подозрением на «острый живот», хирург у себя в приёмном покое острой хирургической патологии не находил, а уже через несколько часов в терапевтическом отделении дежурный врач повторно вызывал хирурга, и пациент попадал на операционный стол. Ну что ж, ошибки в диагностике «острого живота» всегда возможны, недаром еще сам профессор Шапкин В. С., читавший нам лекции по хирургии, говорил, что «Острый аппендицит может быть и самым лёгким диагнозом и самым трудным». Плохо только, что в сомнительных случаях хирурги предпочитали «наблюдать» больных, в том числе и детей, не у себя в отделении, а в наших условиях перевести больного из отделения в отделение – это не просто перевезти на каталке по ровному месту. И дежурный терапевт должен быть постоянно начеку. Здесь уместно сказать пару добрых слов о докторе Файрузове Газизе Газитовиче. Он пришел в нашу больницу после демобилизации из армии, где проходил службу в гарнизонном лазарете, то есть после 50 лет, и был принят на должность участкового терапевта. Специализации по терапии не имел, да и больных-то настоящих не видел, тем более таких сложных и тяжёлых, какие заполняли наше отделение. Чтобы заработать, он брал порой до 8 дежурств в месяц, а иногда, когда некому было дежурить, соглашался оставаться в отделении двое суток подряд. Записи его в историях болезни читать было почти невозможно, назначения приходилось пересматривать. Но он старался, внимательно выслушивал советы, а после курса первичной специализации по терапии, стал заметно грамотнее. Самым ценным его качеством как дежурного врача, из-за которого сквозь пальцы смотрелось на всё остальное, было внимание к больным и настороженность, особенно при болях в животе и в сердце. Он и ЭКГ лишний раз снимет, и позвонит с просьбой помочь определиться с тактикой и, самое главное, не пропустит момент, когда надо вызвать дежурного хирурга. И интуиция его не подводила. Но на очередном дежурстве доктора Файрузова настиг инфаркт миокарда, и, несмотря на экстренную госпитализацию в ОРИТ Краевой больницы, спасти его не удалось. Беда случилась неожиданно, хотя и было известно о наличии у него сахарного диабета и гипертонической болезни. Коллеги о нём искренне горевали, а уж потеря для списка дежурантов была невосполнимой.