скачать книгу бесплатно
? синдром поликистозных яичников
? наличие сердечно-сосудистых заболеваний
Противопоказания [2]
Так как тест является высокочувствительным, ПГТТ не проводится на фоне острых заболеваний и кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др).
Не следует проводить ПГТТ в следующих состояниях:
• ранний токсикоз беременных
• необходимость соблюдать строгий постельный режим
• острое инфекционное заболевание
• обострение хронического панкреатита
• демпинг-синдром
Подготовка к тесту
Приемы пищи в течение трех дней перед проведением теста должны содержать более 150 г углеводов в сутки, физическая активность не должна отличаться от привычной для пациента, последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
До теста: ночное голодание в течение 8–14 часов, допускается пить воду.
Необходимое оборудование для проведения ПГТТ:
• 2 пробирки с серой крышкой (содержащие антикоагулянт и стабилизатор глюкозы)
• 3 пробирки для диагностики гестационного сахарного диабета
• 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы
• 250–300 мл теплой воды
Протокол проведения теста
1. Утром натощак происходит забор крови.
2. Затем в течение 5 минут нужно выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды (для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на килограмм массы тела, но не более 75 г (82,5 г).
3. Пациент должен выпить раствор не более чем за 5 минут.
4. В процессе теста запрещено курение, физическая активность.
5. Через 2 часа производят повторный забор крови на глюкозу. Для диагностики гестационного сахарного диабета кровь берется через 1 час и через 2 часа после нагрузки.
Важно! Определение глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4 °С, или находиться в пробирке с флуоридом натрия для избежания гликолиза [2].
Интерпретация результатов
В настоящее время выделяют диагноз «предиабет», который соединяет в себе следующие нарушения углеводного обмена: нарушенную гликемию натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).
Критерии, позволяющие диагностировать предиабет [2]:
1) глюкоза венозной плазмы натощак: ? 6,1 ммоль/л < 7 ммоль/л
и/или
2) через 2 часа после проведения ПГТТ: ? 7,8 ммоль/л < 11, 1 ммоль/л
Для скрининговых целей достаточно значения одного исследования.
При нормальных показателях рекомендовано проводить повторные исследования у лиц с диагностированными нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) 1 раз в 1 год, у остальных групп – 1 раз в 3 года.
Таблица 10
Клиническая картина
При СД 2 типа с выраженной гипергликемией и дефицитом инсулина развивается характерная клиническая картина, сходная с таковой при СД 1 типа, а также любым другим типом СД с декомпенсацией углеводного обмена [1, 4]:
• полиурия, никтурия
• полидипсия
• сухость во рту
• снижение массы тела
• кожный зуд
• плохое заживление ран
• слабость
• утомляемость
• снижение остроты зрения
• неврологические нарушения
Нередко у пациентов с подозрением на СД 2 типа также отмечают следующие компоненты метаболического синдрома: ожирение или избыточную массу тела, АГ, дислипидемию, ССЗ.
Также поводом для обращения к врачу и постановки диагноза могут служить развитие поздних осложнений, фурункулез, грибковые инфекции, боли в ногах, эректильная дисфункция. В редких случаях может развиться гиперосмолярная кома. Развитие кетоацидотической комы происходит крайне редко, как правило, при дополнительном развитии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Алгоритм диагностики
Лабораторная диагностика
• Определение уровня гликемии натощак в венозной плазме.
• Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) – вне зависимости от времени предыдущего приема пищи.
• Пероральный глюкозотолерантный тест.
• Случайное определение – при наличии характерной клинической картины [2, 3, 6].
Критерии, позволяющие диагностировать сахарный диабет [2, 3, 6]:
1) глюкоза венозной плазмы натощак: ? 7,0 ммоль/л
2) через 2 часа после проведения ПГТТ или при случайном определении: ? 11,1 ммоль/л
3) HbA1C: ? 6,5 %
Диагноз всегда нужно подтверждать повторным исследованием гликемии!
Одно исследование допустимо у пациентов с очевидными симптомами или с картиной острой метаболической декомпенсации.
Уровень HbA1C до 6,0 считается нормой, уровень HbA1C в диапазоне 6,0–6,4 % не подтверждает и не исключает нарушения углеводного обмена.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться между различными типами СД. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между сахарным диабетом 1 и 2 типов.
В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и клинической картины.
Для СД 1 типа более характерно:
• раннее начало
• развитие явных клинических проявлений
• начало заболевания, сопровождающееся развитием кетоацидоза
Для СД 2 типа более характерно:
• дебют после 40 лет
• бессимптомное начало
• сопутствующие компоненты метаболического синдрома: дислипидемия, повышенная масса тела или ожирение, артериальная гипертензия
• наследственная отягощенность
Необходимо отметить, что в последние десятилетия СД 2 типа «помолодел». Раньше для СД 2 типа было характерно развитие после 40 лет, но в последнее время СД 2 типа часто диагностируется у молодых людей и детей.
С целью дифференциальной диагностики в сомнительных случаях используется [1, 4]:
1) определение уровня С-пептида в крови
2) определение иммунологических маркеров СД 1 типа: антитела ICAs, GAD, IAAs
3) определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) у пациентов, не получающих инсулинотерапию, однако тест проводится редко
В процессе дифференциальной диагностики наиболее важно определить не тип СД, а дальнейшую тактику ведения пациента и его потребность в инсулинотерапии [1].
Список литературы
1. Сахарный диабет 2 типа: от теории к практике / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. М., 2016.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова // Сахарный диабет. 2019. Т. 22.
3. Standards of Medical Care in Diabetes – 2021 / American Diabetes Association // Diabetes Care. 2021. № 44. Supplement 1.
4. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е изд. М., 2018.
5. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia: Report of WHO/IDF Consultation. 2006.
6. Global Guideline for Type 2 Diabetes / International Diabetes Federation. 2012.
Заболевания щитовидной железы
Диффузный эутиреоидный зоб
Определение
ДЭЗ (диффузный эутиреодиный зоб) – диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции.
Клиническая картина
Диффузный зоб, как правило, не имеет ярко выраженных симптомов, за исключением случаев, сопровождающихся компрессионным синдромом, который возникает при сдавлении соседних органов (трахеи, пищевода, сосудов и нервов). Больной при этом может предъявлять жалобы на чувство кома в горле, дискомфорт при глотании, удушье в положении лежа, чувство сдавливания шеи, покашливание, осиплость голоса, головную боль. Наиболее частым симптомом у пациентов с обструктивным зобом является одышка при физической нагрузке.
Данные анамнеза, которые помогут заподозрить ДЭЗ
• Дефицит йода в анамнезе (пребывание в эндемичной зоне – йододефицитной считается вся территория России, в западной части страны дефицит йода встречается чаще).
• Потребление веществ, стимулирующих диффузное увеличение ЩЖ (органические сульфиды (содержатся в табаке), флавоноиды (содержатся в экстрактах растений, но роль в формировании ДЗ будут играть только на фоне йододефицита), хлорсодержащие фенолы (пестициды и инсектициды), фталаты (красители)).
• Предшествующее облучение в области головы и шеи.
• Беременность и кормление грудью.
• Семейный анамнез (важно получить информацию о патологии ЩЖ у родственников (узловой зоб, медуллярный рак и др.).
Алгоритм диагностики
Пальпация
