Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа

Российские детские гематологи выделяют в своих рекомендациях только железодефицитную анемию и латентный дефицит железа. Критерий для последнего такой:

– латентный дефицит железа у детей – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Для всех женщин

Клинические рекомендации по прегравидарной подготовке (подготовке к беременности) Междисциплинарной ассоциации врачей репродуктивной медицины России (МАРС), 2016 год

Эта профессиональная ассоциация выпускает один из самых популярных среди российских акушеров-гинекологов журналов – Status Praesens. И именно она издала рекомендации на такую важную тему, как подготовка к беременности. Речь в них идет обо всех женщинах репродуктивного возраста. А критерий латентного дефицита железа ассоциация предлагает следующий:

– латентный дефицит железа у женщин – это снижение уровня сывороточного ферритина менее 30 мкг/л при нормальном гемоглобине.

Эти документы есть в открытом доступе на сайте указанных организаций. Ссылки на них можно найти в разделе «Библиография» этой книги.

Альтернативные клинические рекомендации

Многое изменилось в представлении о дефиците железа с тех пор, как были написаны эти рекомендации. Например, в статье от августа 2020 года о связи нарушений сна у детей с дефицитом железа исследователи из Университета Колорадо (США) указывают уровень ферритина 50 мкг/л (нг/мл) как нижнюю границу нормы для детей. В методических рекомендациях по лечению синдрома беспокойных ног, которые были опубликованы в 2018 году в журнале Sleep Medicine, международная рабочая группа по изучению синдрома беспокойных ног рекомендует лечение препаратами железа всем пациентам с этим синдромом, чей уровень ферритина менее 75 мкг/л. Указывая, что достижение цифры ферритина в 75 мкг/л значительно снижает симптомы этой болезни. А Американская ассоциация гастроэнтерологов поднимает планку дефицита железа, прямо указывая в своих клинических рекомендациях цифру 45 мкг/л как нижнюю границу сывороточного ферритина для женщин и мужчин.

Эти современные данные необходимо учитывать, принимая решение о лечении пациента, несмотря даже на то, что они не отражены пока ни в каких рекомендациях для России.

А если ферритин в норме, значит ли это,

что дефицита железа нет?

В большинстве случаев, чтобы подтвердить диагноз «дефицит железа», достаточно двух анализов. Первый из них мы подробно разобрали в предыдущей главе. Это общий анализ крови, который отвечает на принципиальный вопрос: есть у человека анемия или нет? Второй – анализ на сывороточный ферритин. Он отвечает на вопрос, есть ли у человека дефицит железа. И если ферритин ниже нормы, ниже 30 мкг/л, по данным большинства текущих рекомендаций для женщин и детей, то диагноз «дефицит железа» считается подтвержденным. Можно приступать к лечению. Однако нормальный и даже повышенный уровень ферритина не всегда означает, что дефицита железа нет.

Дело в том, что ферритин является белком, который использует иммунная система во время воспалительных реакций. Подробнее о механизме этой реакции мы поговорим в специальной главе про высокий ферритин. Сейчас я хочу заострить ваше внимание на тех ситуациях, когда воспаление может влиять на ферритин, временно повышая его, и маскировать таким образом дефицит железа.

Тест на воспалительный ферритин

Выберите все пункты, подходящие вашей ситуации:

1. острая вирусная или бактериальная инфекция в последние 3 недели перед исследованием уровня ферритина, во время или сразу после исследования;

2. хроническое воспалительное заболевание, например артрит;

3. аутоиммунная болезнь;

4. метаболический синдром как следствие избыточного веса;

5. состояние после травмы с разрывами тканей, крупными гематомами или переломом;

6. состояние после операции, когда процесс заживления послеоперационной раны еще не закончился;

7. первые 3 месяца после родов.

Во всех описанных выше ситуациях, если у пациента есть симптомы дефицита железа или он входит в группу риска по дефициту железа, необходимо дополнительное обследование, помимо анализа на сывороточный ферритин, чтобы убедиться, есть или нет дефицит железа у человека. Ведь все эти ситуации сопровождаются реакцией воспаления, то есть могут временно повышать уровень ферритина в крови.

К дополнительным тестам на дефицит железа

относятся следующие:

– коэффициент насыщения трансферрина – будет снижен менее 15% при дефиците железа;

– растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) – будут повышены более 3 мг/мл при дефиците железа;

– гепсидин – будет снижен при дефиците железа.

К сожалению, эти тесты не столь однозначны и эффективны, как сывороточный ферритин. Для того чтобы поставить диагноз дефицита железа с помощью этих дополнительных анализов, нужно оценивать их в комплексе с симптомами пациента и факторами риска дефицита у него. Наиболее интересными для практического применения являются растворимые рецепторы трансферрина (sTfR). Этот показатель будет повышен при дефиците железа. Однако он также бывает повышен у людей, чей костный мозг в данный момент активно производит на свет новые эритроциты. Так бывает, например, у пациентов с наследственными гемолитическими анемиями, такими как микросфероцитоз или талассемия, или у совершенно здоровых беременных женщин во второй половине беременности. Гепсидин тоже относится к интересным и современным способам диагностики дефицита железа. Однако он доступен не везде в России, и стоимость этого теста достаточно высокая для рутинной практики.

Почему тест на сывороточное железо нельзя

использовать для диагностики дефицита

В прежние времена, когда теста на ферритин не существовало и врачам было мало известно о том, как происходит обмен железа в организме, уровень сывороточного железа использовали для диагностики дефицита железа. Считалось, что, если сывороточное железо понижено, у человека дефицит железа. Потом был открыт ферритин и другие белки, участвующие в обмене железа. И стало понятно, что сывороточное железо не отражает картину запасов железа в организме. Вообще.

Сывороточное железо (Serum iron) уже давно не используют для диагностики дефицита железа нигде в мире. Ведь уровень сывороточного железа, то есть железа в крови, – это очень изменчивый параметр. Если ферритин – это кладовка с запасами продуктов, то сывороточное железо – это курьер, который привозит продукты из магазина на дом. Иногда вы заказываете недельный запас продуктов для всей семьи, а иногда только макароны и молоко, потому что именно они закончились.

Точно так же, если вы съедаете в течение дня много продуктов, богатых железом, его уровень в крови растет. Но если вы не едите продукты с железом несколько дней, уровень сывороточного железа падает.

Еще бывает так, что вы пьете витамины, содержащие железо или препараты для лечения анемии. В них очень много железа, которое хорошо усваивается. Тогда уровень сывороточного железа может вырасти так сильно, что оно будет выше нормы по данным анализа. Все это нормально. Так работает система всасывания железа.

Железо поступает в кишечник с пищей или лекарствами, затем оно всасывается в кровь и его уровень там растет, затем оно связывается транспортными белками, ферритином и трансферрином, и количество свободного железа в крови снова уменьшается. То есть уровень сывороточного железа падает, до тех пор, пока в организм не поступит новая порция железа с едой или лекарствами.

Что же показывает тест на сывороточное железо и зачем его продолжают делать? Во-первых, сывороточное железо подскажет, достаточно ли в рационе продуктов, богатых железом, или нет. Во-вторых, насколько хорошо вы усваиваете железо из пищи. В-третьих, эффективно ли всасывается препарат железа (таблетки, капсулы, сиропы или капли), который назначен для приема внутрь.

1. Если сывороточное железо понижено, это может значить две вещи. Либо в рационе у вас очень мало продуктов, богатых железом, либо кишечник по каким-то причинам плохо усваивает железо и из еды, и из лекарств.

2. Если уровень сывороточного железа повышен, это значит, что вы сейчас получаете много железа с пищей, добавками к пище или лекарствами от анемии. Или вы склонны генетически усваивать железо избыточно, даже при небольшом его количестве в рационе.

3. Если уровень сывороточного железа в норме, это значит, что железа в пище достаточно и вы его усваиваете хорошо.

Однако это вовсе не означает, что у вас нет дефицита железа.

Более того, чем ниже уровень ферритина, тем больше организм склонен усваивать каждую молекулу железа из пищи, ведь они у него в дефиците. Именно поэтому бывает так, что ферритин низкий, а сывороточное железо повышено. Это, кстати, хороший знак. Скорее всего, такой человек будет здорово усваивать железо из препаратов для приема внутрь, то есть будет быстро и эффективно лечиться.

Подчеркну, что повышение уровня железа в крови при приеме препаратов железа – это нормально. Так и должно быть. Железо при хорошем всасывании в кишечнике повышается уже через пару часов после того, как человек принял таблетку, содержащую железо. И снижается через несколько дней после отмены препаратов железа. Даже если сывороточное железо в период лечения значительно выше нормальных значений, продолжать лечение можно и нужно до того момента, когда гемоглобин и (особенно) ферритин придут в норму.

Итак, мы с вами уже знаем, что для скрининга на дефицит железа нужны только два анализа: общий анализ крови и сывороточный ферритин. Если человек с симптомами дефицита страдает острым или хроническим воспалительным заболеванием, то его ферритин может быть повышен, так как этот белок участвует в иммунных реакциях. Об этом дальше. Такое воспалительное повышение ферритина возможно даже в том случае, если у человека действительно есть дефицит железа. И оно маскирует проблему. Чтобы прояснить ситуацию, необходимы другие тесты на обмен железа, которые врач оценивает в комплексе с симптомами и факторами риска. Это поможет разоблачить замаскированный дефицит железа.

Но как быть, если все анализы говорят о том, что дефицита железа у человека нет, а симптомы, похожие на дефицит железа, его очень беспокоят?

Еще 2 дефицита, которые маскируются под недостаток железа

Дефицит витамина В12

Дефицит витамина В12 – это вторая по распространенности причина анемии у женщин и детей во всем мире. Часто дефицит витамина В12 становится причиной анемии и у мужчин. И точно так же, как бывает латентный дефицит железа, бывает и латентный дефицит витамина В12 без снижения гемоглобина, но с неприятными симптомами.

Как и ферритин, витамин В12 может запасаться в организме. Он в больших количествах хранится в печени. Если поступление этого витамина с пищей ниже физиологической потребности, запасы могут со временем истощиться. И организм почувствует это еще задолго до снижения гемоглобина.

Чаще всего дефицит витамина В12 сопровождается хронической усталостью, недостатком энергии, выпадением волос. В более тяжелых случаях – неврологическими симптомами, такими как: парестезия, то есть неприятные ощущения мурашек на руках и ногах, жгучие боли в конечностях, ощущение онемения рук и ног.

У детей дефицит витамина В12 приводит к задержке темпов роста и неврологического развития. И это действительно похоже на дефицит железа. Чтобы прояснить ситуацию, нужно измерить уровень витамина В12 в крови.

Нормы витамина В12 в крови

Проблема с диагностикой дефицита витамина В12 упирается в те же самые нормы и референсные интервалы. Все доступные в России клинические рекомендации по лечению В12-дефицитной анемии содержат очень широкий диапазон норм этого витамина в крови, который не является актуальным, в соответствии с современными представлениями.

Здесь я приведу нормы витамина В12 в крови, которые предлагает рабочая группа Итальянского общества питания человека (Italian Society of Human Nutrition) в своей статье для журнала Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases за 2017 год. А также данные по нормам витамина В12 из исследования университета Гонконга (Chinese University of Hong Kong).

В соответствии с этими источниками:

– умеренный дефицит витамина В12 – это снижение его уровня в крови менее 488 пг/мл (или ниже 360 пмоль/л);

– выраженный дефицит витамина В12 – это снижение его уровня в крови менее 200 пг/мл (или ниже 150 пмоль/л);

– нормальный уровень витамина В12 в крови, соответственно, выше 488 пг/мл (или 360 пмоль/л).

Этими рекомендациями я пользуюсь в своей работе. Ссылки на источники тоже можно найти в разделе «Библиография».

Гипотиреоз

Примерно посередине шеи прямо за щитовидным хрящом прячется щитовидная железа. Королева эндокринных желез, как ее иногда называют. Из аминокислоты тирозина и йода щитовидная железа создает очень важные для нашего организма гормоны. Они регулируют обмен веществ, деление и созревание разных клеток тела. И случается так, что щитовидная железа перестает нормально работать.

Одна из наиболее частых болезней щитовидной железы – гипотиреоз. Это ситуация, когда щитовидная железа делает мало своих гормонов. От этого нарушаются те процессы обмена веществ, за которые она отвечает. Среди многочисленных и неспецифических симптомов гипотиреоза часто встречаются следующие: отсутствие энергии, хроническая усталость, выпадение волос, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти.

И снова очень похоже на дефицит железа. Гипотиреоз мастерски маскируется под него. Гипотиреоз, как и дефицит железа, часто встречается у женщин. Гипотиреоз очень распространен в регионах природного дефицита йода, таких как Россия. Именно поэтому каждой своей пациентке с симптомами дефицита железа вместе с анализом на сывороточный ферритин и витамин В12 я назначаю анализ на уровень тиреотропного гормона. Ведь по одним симптомам гипотиреоз от дефицита железа отличить очень трудно. А сочетание дефицита железа и гипотиреоза в России встречаются часто.

Что такое тиреотропный гормон (ТТГ)? Это вещество, которое вырабатывается в гипофизе, специальном отделе нашего мозга, и контролирует работу щитовидной железы. Он что-то вроде ее менеджера. Когда щитовидная железа делает недостаточно своих гормонов, гипофиз начинает делать больше тиреотропного гормона. Уровень ТТГ в крови растет и подстегивает щитовидную железу, чтобы она снова делала свои гормоны в нормальном количестве. Но если щитовидная железа повреждена или ей просто не хватает строительных элементов для производства гормонов, например, ей не хватает йода, сколько ее ни стегай, толку не будет. Только гипофиз этого не понимает. Он раб закона отрицательной обратной связи. Нет гормонов от железы – будут делать больше ТТГ. Все равно нет гормонов? Сделаю еще больше ТТГ.

Само по себе повышение ТТГ не опасно. Опасно снижение гормонов щитовидной железы. Но именно исследование уровня ТТГ является прекрасным скринингом на гипотиреоз. В том случае, если ТТГ повышен, пациенту необходимо проконсультироваться с эндокринологом, чтобы выяснить, в чем причина гипотиреоза.

Нормы ТТГ

В соответствии с рекомендациями Американской тиреоидной ассоциации (АТА):

– ТТГ выше 4 мкМЕ/мл у взрослых женщин и мужчин считается субклиническим гипотиреозом и требует дополнительного обследования;

– ТТГ в норме снижается в период беременности, поэтому для будущих мам верхняя граница нормы ТТГ ниже, чем для небеременных, – 3 мкМЕ/мл. Если ТТГ выше этой цифры, гинеколог может рекомендовать консультацию эндокринолога для выяснения причин.

Подведем итог:

• Латентный или скрытый дефицит железа возникает тогда, когда запасы железа в организме истощены, но гемоглобин еще не успел снизиться.

• Чтобы раскрыть скрытый дефицит железа, используют исследование уровня сывороточного ферритина.

• Ферритин ниже нормы – это дефицит железа.

• Нормы ферритина определяются не референсными интервалами лаборатории, а клиническими рекомендациями.

• Большинство клинических рекомендаций, действующих в России, опираются на данные о нормах ферритина десятилетней давности.

• Более современные нормы ферритина существуют в зарубежных рекомендациях по дефициту железа.

• Если диагноз «дефицит железа» исключен по данным всех необходимых анализов, а симптомы «как при дефиците железа» беспокоят пациента, необходимо поискать другие причины. В первую очередь дефицит витамина В12 и гипотиреоз.

Глава 4.

Другая анемия, или Что еще нужно знать, прежде чем начать пить железо

Однажды я провела опрос среди читателей моего блога. Спросила, согласны ли они с утверждением, что анемия всегда связана с дефицитом каких-то веществ в организме, или нет. 75% опрошенных согласились с тем, что анемия всегда из-за дефицита. Именно так считала и одна моя пациентка, история которой подтолкнула меня обсудить с вами тему других, не дефицитных анемий в этой книге. Ведь это была самая драматичная история анемий у взрослого человека в моей практике.

История пациентки

Эта история началась с того, что мои знакомые попросили посмотреть анализы крови одной их знакомой, у которой была анемия. Обычное дело, если ты гематолог. Их беспокоило то, что в последние несколько месяцев женщина очень плохо себя чувствовала, а ее гемоглобин не поднимался выше 60 г/л (6,0 мг/дл). Несмотря на то, что она исправно пила препараты железа и колола витамин В12.

В ее общем анализе крови кроме очень низкого гемоглобина в глаза бросались еще две особенности. Эритроциты тоже были значительно ниже нормы – 2,5 млн/мкл. А MCV равнялся 89 фл, то есть был нормальным. И это говорило против дефицита железа. Ведь вы помните, железодефицитная анемия всегда микроцитарная, а значит, MCV при ней должен быть снижен. Остальные параметры общего анализа крови тоже были в порядке. Возникал вопрос: что же могло вызвать такую серьезную анемию, если это не дефицит железа?

К ОАК прилагался биохимический анализ крови. Два параметра в нем выбивались на общем фоне нормальных показателей. Уровень ферритина был серьезно повышен – 500 мкг/л. «Вероятно, воспаление», – подумала я. Уровень мочевины, побочного продукта обмена белка в организме, был тоже значительно выше нормы. Так бывает, если у человека плохо работают почки, которые в норме должны выводить мочевину из организма. «Вероятно, воспаление каким-то образом вредит почкам этой женщины», – подумала я дальше. И была права.

Как выяснилось при личном знакомстве, она много лет страдала тяжелым ревматоидным артритом. Это аутоиммунное воспаление суставов. И оно объясняло повышенный уровень ферритина. А одним из осложнений ревматоидного артрита, как я помнила из курса ревматологии, могло быть повреждение почек. В результате такого повреждения, если оно долго остается незамеченным и пациент не получает нужного лечения, возникает хроническая почечная недостаточность. Это значит, что почки перестают выполнять все свои функции. Например, выводить мочевину и другие продукты обмена из организма. Это бы объяснило повышение мочевины в биохимическом анализе крови женщины. А еще это могло быть причиной ее тяжелой анемии.

Одна из важнейших функций почек – это выработка гормона эритропоэтина. Его название имеет общий корень с названием эритроцитов. И неспроста. Ведь именно гормон эритропоэтин управляет делением и созреванием клеток – предшественниц эритроцитов в костном мозге.

Когда у вас все в порядке с уровнем гемоглобина и кислорода в крови, почки чувствуют себя хорошо и выделяют нормальное количество эритропоэтина. Он поступает в кровь и дает сигнал костному мозгу, сколько красных клеток крови нужно выпустить, чтобы и дальше было так же хорошо. Когда почки испытывают кислородное голодание – гипоксию, они вырабатывают больше эритропоэтина. Он подстегивает костный мозг делать больше эритроцитов, которые переносят кислород. Но если почки перестают нормально работать, если развивается почечная недостаточность, то и эритропоэтина в кровь поступает недостаточно. А значит, костный мозг больше не получает адекватную обратную связь от своих коллег с периферии. Он больше не знает, что там с насыщением крови кислородом и сколько новых эритроцитов нужно выпустить. Более того, новые эритроциты вообще перестают созревать в костном мозге. Ведь эритропоэтин больше не дает сигнал, что они нужны. То есть эритропоэтин для костного мозга своего рода push-сообщение, без которого он не вспомнит, что сегодня нужно сделать эритроциты.

Так как эритропоэтин управляет делением и созреванием только красных клеток крови, при его дефиците лейкоциты и тромбоциты не страдают, их в крови будет достаточно. А вот гемоглобин и эритроциты будут снижены. И чем хуже чувствует себя почка, тем меньше эритропоэтина, тем ниже падает гемоглобин.

В случае моей пациентки с ревматоидным артритом дополнительное обследование подтвердило почечную недостаточность и дефицит гормона эритропоэтина как причину анемии. Сейчас она наблюдается у нефролога и получает необходимое лечение. В том числе инъекции искусственного гормона эритропоэтина, который больше не могут производить ее почки. Как для пациента с сахарным диабетом инъекции инсулина – единственный способ держать уровень сахара в крови в норме, так и для пациента с почечной недостаточностью искусственный эритропоэтин – единственный способ повысить уровень эритроцитов и гемоглобина. На этом позитивная часть истории заканчивается. И мы переходим к морали.

Так сложились обстоятельства болезни и взаимодействия с врачами у этой женщины, что несколько последних лет до всей этой истории она не получала лечения от ревматоидного артрита. Поэтому аутоиммунное воспаление вышло из-под контроля и начало вредить не только суставам, но и почкам. Обстоятельства ее жизни тоже внесли свой вклад. Долгое время она была сосредоточена на уходе за дочкой, которая тоже серьезно болела. Поэтому много месяцев женщина не проходила нужные обследования. А когда это случалось, то визиты к врачу были отрывочные. Не было одного ведущего доктора, который бы увидел ситуацию целиком и заметил снижение гемоглобина гораздо раньше.

Все это вместе привело к слишком поздней диагностике истинной причины анемии. И в результате стоило ей обеих почек. Сейчас она ждет возможности получить донорскую почку и вынуждена жить неподалеку от диализного центра, где ей регулярно проводят процедуру очистки крови. Без такой процедуры продукты обмена веществ избыточно скапливаются в крови и возникает угроза ее жизни. Именно это, а не низкий гемоглобин было главной опасностью все те месяцы, которые она прожила без верного диагноза.

Я рассказываю вам эту историю не для того, чтобы вас напугать… Хотя, постойте, именно для этого я ее и рассказываю. Я знаю, что отношения между врачами и пациентами в России в среднем далеки от идеальных. С каждым годом у нас копится все больше претензий друг к другу. Пациенты не доверяют врачам. Врачи раздражаются из-за того, что пациенты читают слишком много интернета. Пациенты не хотят лечиться «химией» и хотят всего натурального. Врачи разоблачают натуропатов. Это все нисколечко не помогает ни тем, ни другим наладить отношения и получить то, что хочется. У пациентов нет врачей, которым хочется доверять. У врачей нет пациентов, с которыми действительно хочется работать. В результате такие истории, как история этой женщины, повторяются снова и снова. Надеюсь, мы вместе сможем это остановить. Но для этого нам нужно больше знаний, которые помогают предотвратить такие истории.

Далее в этой главе мы не станем рассматривать признаки каждой из оставшихся нежелезодефицитных анемий. Так как их великое множество, а встречаются они редко. Но мы научимся по общему анализу крови отличать ситуации, когда, прежде чем пить железо от анемии, необходимо дополнительное обследование.

Нормоцитарная анемия

В главе 2 мы познакомились с микроцитарной анемией. И выяснили, что железодефицитная анемия всегда микроцитарная. То есть при анемии, вызванной дефицитом железа, размеры эритроцита уменьшаются. И вот вы, возможно, держите в руках общий анализ крови, в котором есть анемия, то есть снижен уровень гемоглобина, но признаков дефицита железа там нет. То есть MCV не снижен. Он в норме. Что это означает? Во-первых, давайте определим, какой MCV считать нормальным.