Нейрореабилитация. Часть 1

Заключение о наличии или отсутствии реабилитационного потенциала – сложная трудоемкая задача. Определение реабилитационного потенциала должно проводиться на основании объективных диагностических данных, с учетом мнения специалистов различного профиля и сопоставления целой группы параметров.

К показателям, которые увеличивают перспективу восстановления утраченных функций, относятся:

1) молодой возраст;

2) отсутствие данных, указывающих на прогредиентное течение заболевания;

3) легкое или умеренное нарушение функций;

4) сохранность когнитивных функций;

5) отсутствие эмоциональных нарушений;

6) отсутствие сопутствующей патологии;

7) данные, указывающие на эффективность мероприятий на предыдущем этапе МР;

8) отсутствие вредных привычек;

9) нормальный росто-весовой показатель;

10) высокая мотивация пациента;

11) высокая приверженность терапии;

12) хорошая толерантность к нагрузкам.

К показателям, которые снижают возможности пациента к восстановлению утраченных функций, относятся:

1) прогредиентное течение заболевания,

2) интеллектуально-мнестические нарушения,

3) нарушения в эмоциональной сфере,

4) наличие выраженного нарушения функций,

5) сопутствующая патология,

6) отсутствие данных об эффективности мероприятий по МР на предыдущем этапе.

7) отклонения росто-весового показателя,

8) наличие вредных привычек,

9) низкая мотивация пациента,

10) низкая приверженность терапии,

11) низкая толерантность к нагрузкам.

Особенности реабилитации на этапах оказания медицинской помощи

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется:

– в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии или специализированного профильного отделения;

– всем пациентам, находящимся в остром периоде заболевания с первых суток пребывания в стационаре;

– при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.

Общими принципами и задачами медицинской реабилитации на первом этапе будут:

1. применение при отсутствии противопоказаний программ ранней реабилитации (с первых суток заболевания) с соблюдением принципа междисциплинарного взаимодействия;

2. нормализация функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой и дыхательной);

3. профилактика осложнений гиподинамии;

4. лечение положением;

5. упражнения для мелких и средних мышечных групп, профилактика контрактур;

6. подготовка к вертикализации;

7. обучение ходьбе и навыкам самообслуживания;

8. восстановление функций глотания и речи.

Одним из основных компонентов медицинской реабилитации является лечебная физкультура. Лечебная физкультура – область медицинской науки, использующая физические упражнения и массаж как средства сохранения больного в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов, в предупреждении и лечении болезней, вызванных вынужденной гиподинамией, решения частных задач медицинской реабилитации. Принципы лечебной физкультуры при проведении медицинской реабилитации:

– индивидуальная программа;

– междисциплинарный подход в решении вопроса для каждого больного;

– раннее начало мероприятий;

– комплексность построения программы;

– этапность;

– непрерывность и преемственность между этапами;

– использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности;

– социальная направленность;

– доступность для всех нуждающихся лиц.

На первом этапе (интенсивная терапия) лечебная физкультура направлена на нормализацию функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой и дыхательной), профилактику осложнений гиподинамии. Методы ЛФК: лечение положением, дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп, медицинский массаж, подготовка к вертикализации, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания.

Лечебная физкультура показана при всех заболеваниях. Противопоказания крайне ограничены и носят в большинстве случаев временный характер. Это позволяет использовать средства лечебной физкультуры на всех этапах медицинской помощи, включая отделения реанимации, интенсивной терапии. Особое значение в повышении качества оказываемой медицинской помощи занимает предоперационная подготовка пациентов средствами лечебной физкультуры. Методы, применяемые в лечебной физкультуре:

– метод естественного биологического содержания, в основе которого движение;

– метод неспецифической терапии;

– метод патогенетической терапии;

– метод функциональной терапии;

– метод поддерживающей терапии;

– метод восстановительной терапии.

Двигательный режим является составным элементом лечебного режима, а лечебная физкультура – частью двигательного режима. Выделяют несколько видов двигательного режима:

– строгий постельный режим,

– постельный режим,

– палатный (полупостельный) режим,

– свободный (общий) режим.

Важнейшее значение на первом этапе будет иметь физиотерапия. Физиотерапия – область медицинской науки, изучающая действие на организм природных и искусственно создаваемых физических факторов, применяемых для лечения, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации.

К основным лечебным эффектам физиотерапии относятся:

– аналгезирующий;

– седативный;

– электротранквилизирующий;

– вегетостабилизирующий;

– сосудорасширяющий;

– противовоспалительный;

– нейромиостимулирующий;

– трофикостимулирующий;

– противоотечный;

– венотонизирующий;

– гипотензивный;

– усиливающий процессы резорбции (рассасывание гематом);

– ускоряющий процессы консолидации костной ткани;

В зависимости от целей лечения, показаний и противопоказаний применяют общее, местное и/или сегментарно-рефлекторное воздействие физических факторов. Перспективным в современной физиотерапии признано использование сочетанных и комбинированных методик. Потенцирование, взаимодополнение клинических эффектов каждого из физических факторов повышают эффективность лечения, сокращают сроки восстановления, предупреждают осложнения и рецидивы заболевания. Большое значение придают последовательности выполняемых процедур и соблюдению временных интервалов между ними.

Второй этап медицинской реабилитации проводится в условиях отделения медицинской реабилитации стационаров пациентам с функционально значимым нарушением, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующим круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации при условии наличия подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Общие принципы медицинской реабилитации на данном этапе и применяемые технологии принципиально не будут отличаться от тех, что использовались на предыдущем этапе. Отличие состоит лишь в постепенном расширении двигательного режима, постепенном повышении интенсивности и продолжительности тренировок с постепенным переходом от общих методик кинезиотерапии к частным, основанным на конкретизации реабилитационной цели и большей персонификации реабилитационного процесса.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после острого инфаркта миокарда:

1. Долечиванию подлежат больные после острого инфаркта миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м. в 2—3 приема, подниматься по лестнице на 1—2 марша без существенных неприятных ощущений.

2. Направление больных на долечивание допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда – не ранее 18—21 суток с момента развития инфаркта.

3. Показаниями для направления больных на долечивание является первичный или повторный крупноочаговый (в т. ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

4. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в ОМР:

– недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

– нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

– единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

– атриовентрикулярная блокада не выше I стадии;

– аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

– артериальная гипертония I и II степени;

– сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

5. Противопоказаниями для направления больных в ОМР являются:

– недостаточность кровообращения выше II А стадии;

– стенокардия III – IV ФК;

– тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II – III степени, полная блокада сердца);

– незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

– артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

– хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

– аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

– рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

– нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

– сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

– общие противопоказания.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после операций на сердце и магистральных сосудах:

1. Долечиванию подлежат больные после операций на сердце и магистральных сосудах не ранее чем через 3—14 дней (в зависимости от вида операции) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м. в 3 приема при темпе 60—70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре лечебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III ФК.

2. Перечень операций, после которых показано направление больных на долечивание в специализированные ОМР:

– аортокоронарное, маммарнокоронарное шунтирование;

– аневризмэктомия;

– ангиопластика;

– протезирование клапанов сердца;

– протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

– хирургическое лечение кардиомиопатий;

– хирургическое лечение нарушений ритма сердца;

– операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения;

– пластические операции при патологии магистральных вен.

3. Допускается направление больных с:

– недостаточностью кровообращения не выше II А стадии;

– нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

– единичной экстрасистолией;

– атриовентрикулярной блокадой не выше I степени;

– артериальной гипертензией не выше II степени;

– сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

4. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– состояние, приравниваемое к IV ФК (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

– недостаточность кровообращения выше II А стадии;

– тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II – III степени, полная блокада сердца);

– артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

– аневризма аорты;

– рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

– нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

– сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;

– тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

– острая сердечная недостаточность;

– кровотечения желудочные, кишечные;

– медиастинит, перикардит;

– общие противопоказания.

5. Переводу и госпитализации в ОМР кардиологического профиля после кардиохирургических операций подлежат пациенты при благоприятном течении послеоперационного периода, у которых:

– нормализовалась температурная кривая;

– отсутствуют признаки нестабильности грудины;

– удалены все раневые дренажи;

– наблюдаются отчетливые клинические и инструментальные признаки регресса ишемии миокарда;

– отсутствуют показания для эвакуации жидкости из плевральных полостей и полости перикарда.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после удаления новообразований головного мозга:

1. Сроки направления больных в ОМР зависят от течения послеоперационного периода после удаления новообразований головного мозга и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных при наиболее часто встречающихся операциях по удалению новообразований центральной и периферической нервной системы:

– злокачественные новообразования головного мозга – не ранее 14—21 дней пребывания на стационарном лечении;

– доброкачественные новообразования головного мозга – не ранее 14—21 дней пребывания на стационарном лечении.

– злокачественные новообразования спинного мозга – не ранее 7—14 дней пребывания на стационарном лечении;

– доброкачественные новообразования спинного мозга – не ранее 7—14 дней пребывания на стационарном лечении;

– новообразования периферических нервов – не ранее 7 дней пребывания на стационарном лечении.

На лечение в ОМР направляются больные, характеризующиеся на момент перевода общим удовлетворительным состоянием или состоянием средней степени тяжести, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) со следующими клиническими состояниями:

– состояние после удаления злокачественных новообразований головного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления злокачественных новообразований головного мозга с выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований головного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований головного мозга с выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления парастволовых опухолей (в т. ч. невриномы VIII черепного нерва) с признаками дисфункции на уровне ствола головного мозга;

– состояние после удаления злокачественных новообразований спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями;

– состояние после удаления злокачественных новообразований спинного мозга с выраженными двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями и/или речевыми нарушениями;

– состояние после удаления доброкачественных новообразований спинного мозга с выраженными двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов;

– состояние после удаления новообразований периферических нервов с сохраняющейся неврологической симптоматикой (двигательные, чувствительные, тазовые и другие нарушения).

2. Переводу и госпитализации в ОМР неврологического профиля после оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе подлежат пациенты при благоприятном течении послеоперационного периода, у которых:

– нормализовалась температурная кривая;

– отсутствуют признаки ликвореи;

– удалены шовный материал и все раневые дренажи;

– наблюдаются клинические и инструментальные признаки регресса неврологического дефицита;

– отсутствуют признаки внутричерепной гипертензии.

3. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту перевода:

– клинически не выраженного медикаментозно-компенсированного внутричерепного гипертензионного синдрома без дислокационных признаков;

– редкие эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе в постоперационном периоде (не более 1 приступа) на фоне противосудорожной терапии;

– сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

– доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

– бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8—недельной беременности).

4. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– активный воспалительный процесс, осложнивший течение основного заболевания (системная воспалительная реакция, сепсис, пневмония, мочевая инфекция, глубокие пролежни (2 степень и более));

– осложнения со стороны сердечной, легочной, пищеварительной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

– состояние после удаление опухолей с выраженными психическими расстройствами, трофическими нарушениями;

– ликворея и кровотечение из послеоперационной раны;

– осложненный послеоперационный период (нагноение, вторичная инфекция);

– болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

– эпилепсия с частыми припадками;

– хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

– злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования, состояния после радикального или паллиативного лечения злокачественных новообразований при отсутствии заключения онколога лечебного учреждения о возможности проведения физиотерапевтического и других видов восстановительного лечения (при необходимости онколог указывает, какие конкретные виды процедур могут выполняться);

– выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

– артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

– недостаточность кровообращения выше II А стадии;

– хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

– нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II – III степени, полная блокада сердца);

– тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе давностью менее 3—х лет;

– сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

– общие противопоказания.

При возникновении ликвореи или кровотечения из послеоперационной раны в процессе лечения на ОМР стационарного учреждения пациент подлежит обратному переводу в нейрохирургический стационар.

Показания к медицинской реабилитации (II этап) после острого нарушения мозгового кровообращения:

1. Долечиванию подлежат больные после ОНМК с уровнем физических, умственных и психических способностей и реабилитационным потенциалом для восстановления способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, а также соответствующим положительным прогнозом восстановления трудоспособности.

2. Сроки направления больных в ОМР зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления больных при наиболее часто встречающихся формах ОНМК:

– инфаркте мозга – не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;

– субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии – не ранее 28 дней пребывания на стационарном лечении.

3. На лечение в ОМР направляются больные, характеризующиеся на момент перевода общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся (за исключением транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов) очаговой неврологической симптоматикой (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) со следующими клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения:

– острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе «малые» инсульты;

– острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

– острое нарушение мозгового кровообращения (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

– острое нарушение мозгового кровообращения после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

– острое нарушение мозгового кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

– острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике.

4. Допускается наличие следующих осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту перевода:

– мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

– редкие эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

– удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

– недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

– нормоаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

– единичные экстрасистолы (не выше II класса градации по Лауну);

– атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

– аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

– артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

– сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

– доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

– бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8—недельной беременности).

5. Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

– острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных психических расстройств, трофических и тазовых нарушений;

– болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

– эпилепсия с частыми припадками;

– хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

– выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

– не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

– артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;