О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

После БПШ возможно и полное восстановление кишечной анатомии, однако это практически всегда влечет за собой возврат проблемы ожирения.

Вероятные осложнения после билиопанкреатического шунтирования

Операция БПШ выполняется лапароскопически с 1998 г. Несмотря на крайне высокую эффективность, доля БПШ во всем мире не превышает 5% от всех бариатрических операций. Почему же врачи столь редко рекомендуют этот метод своим пациентам? Среди возможных объяснений – более высокая сложность хирургической процедуры и необходимость пристального медицинского наблюдения на протяжении всей жизни, поскольку в отдаленные сроки после БПШ возможны следующие побочные эффекты и осложнения:

1. Выраженная недостаточность белков. Она чаще возникает у пациентов, не склонных к точному выполнению рекомендаций по питанию и приему белковых пищевых добавок. Без лечения такое состояние может закончиться смертью, поэтому во многих случаях необходимо стационарное лечение.

Помимо увеличения количества белков в пище, лечение состоит из назначения ферментных и антибактериальных препаратов, восстановления микрофлоры кишки и симптоматических мер: противодиарейных препаратов, что не всегда хорошо; в более тяжелых случаях требуются внутривенные вливания специального парентерального питания и альбумина человека.

Примерно 3—5% пациентов требуется применение хирургических методов, которые включают удлинение общей петли, формирование энтеростомы – тонкого отверстия на брюшной стенке для дополнительного питания через трубку, устанавливаемую в отключенный начальный отдел тонкой кишки, а иногда и восстановление нормальной анатомии кишки, если это возможно. Подготовка к такой операции нередко направлена на предварительную коррекцию белковой недостаточности, без которой хирургическое вмешательство может носить экстремально опасный характер.

2. Анемия, вызванная недостаточностью некоторых белков, минералов и витаминов. Она наступает в тех случаях, когда игнорируют необходимость приема рекомендованного комплекса витаминов и минералов и регламент медицинского наблюдения. Опубликованные результаты клинических исследований12, как и мои собственные данные, в большинстве случаев демонстрируют устойчивость показателей, но только если пациенты регулярно принимают назначенные им пищевые добавки.

В целом вероятность побочных эффектов, связанных с дефицитом потребления, составляет (примерно): дефицит белков – 3—5%; дефицит железа – 10—15%; дефицит кальция – 10—15% и более при неупотреблении препаратов витамина D; дефицит жирорастворимых витаминов – 2%.

3. Язва анастомоза, то есть зоны, где комплекс желудок + привратник + начальный отдел двенадцатиперстной кишки сшит с просветом тонкой кишки. Так распорядилась природа, что, если у человека есть искусственно созданное соустье между двумя органами желудочно-кишечного тракта, увеличивается вероятность образования язвы. Поэтому данная проблема больше является общехирургической, чем характерной только бариатрическим пациентам. Частота развития язв невелика, однако с учетом ежегодного роста численности бариатрического контингента язвообразование отмечается все чаще. Нередко причинами развития язв являются курение, бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori, или HP)13, частый прием обезболивающих препаратов, ацетилсалициловой кислоты, употребление острой пищи, кислых напитков. Кроме того, повышенный риск язвообразования отмечен при объеме желудка более 250—300 мл.

Профилактический прием противоязвенных препаратов, например блокаторов протонного насоса (омепразол и аналоги), рекомендован в первые два-три месяца после операции. В некоторых случаях рекомендуют продлить данный срок до шести месяцев.

4. Диарея с частотой стула три-четыре раза в день. Как практически постоянное явление это отмечают более 50% пациентов, что связано с вариабельностью индивидуальных особенностей анатомии кишечной стенки. Шунтирование большей части тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности всегда ведет к ускорению прохождения пищи и изменению кишечной микрофлоры (микробиома). У некоторых пациентов это в разной степени может сопровождаться образованием зловонных газов и диареей. Диарея всегда снижает комфортность, подвергает некоторому риску эпизодического неудержания кала. Однако интересно, что опросы пациентов показывают их довольно легкую адаптацию к указанному состоянию и вполне удовлетворительное качество жизни.

Второй частой причиной диареи может быть снижение продукции соляной кислоты, как следствие уменьшения размеров желудка. Вырабатываемая в желудке соляная кислота представляет собой своеобразный барьер для патогенных микроорганизмов, которые в условиях снижения кислотности попадают в тонкую кишку с недостаточно доброкачественной пищей, по сути вызывая инфекционное заболевание.

Уменьшению частоты диареи способствует снижение потребления пищи, содержащей жир. Метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике) и зловонный стул чаще наблюдается у склонных к употреблению сладкой еды, картошки, бобовых, молока и овощей. Со временем частота жидкого стула может уменьшиться, что связано с адаптационными возможности тонкой кишки: расширением ее диаметра и увеличением высоты кишечных ворсин.

Как было сказано, диарея может стать причиной дефицита в организме белков и витаминов. А критическое снижение уровня белков крови, которое провоцирует тяжелая диарея, у каждого четвертого пациента заканчивается жизнеугрожающим состоянием и необходимостью дорогостоящего стационарного лечения. Стоит еще раз отметить, что до такого состояния обычно доходят пациенты, не склонные к выполнению рекомендаций профилактического приема пищевых добавок (белков и витаминов).

Кроме указанных причин диареи, ее могут вызывать и не связанные с перенесенным БПШ воспалительные заболевания кишечника: целиакия и синдром раздраженной кишки.

5. У некоторых пациентов на фоне диареи учащаются случаи обострения геморроя и перианального дерматита, в связи с чем потребуется лечение у проктолога. Это необходимо иметь в виду, особенно в том случае, если данное заболевание имело место до операции.

6. Увеличение уровня паратиреоидного гормона, хотя значение этого феномена трудно интерпретировать. По крайней мере, до сих пор в научных исследованиях не было достоверно обнаружено явной корреляции увеличения уровня паратгормона с деминерализацией костей, которая у бариатрических пациентов чаще может быть связана с недостаточным поступлением кальция в организм.

7. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и изжога. Данные осложнения связаны с особенностями анатомии желудка после БПШ в модификации Hess & Marceau и SADI-S. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) проявляется такими симптомами, как приступы изжоги, частая отрыжка и забросы содержимого желудка в пищевод (рефлюксы). По статистике частота ГЭРБ у кандидатов на бариатрическую операцию составляет около 22%. Снижение веса, особенно посредством хирургии, чаще всего эффективно улучшает течение данного заболевания, а также и общее качество жизни у большинства пациентов. Однако известно множество случаев ухудшения течения ГЭРБ после операции, а иногда тяжелая степень ГЭРБ может быть прямым следствием бариатрической хирургии и приводить к соответствующему ухудшению качества жизни, развитию заболеваний пищевода, бронхита, фарингита, ларингита и даже пневмонии. В таких случаях медикаментозная терапия приводит к улучшению, однако до 15% пациентов нуждаются в оперативном лечении.

Возможные осложнения в ранние сроки после операции БПШ мало чем отличаются от осложнений после продольной резекции желудка и желудочного шунтирования. Они будут подробно разобраны в соответствующих главах книги.

Большинство осложнений после БПШ можно эффективно лечить, но крайне важна их ранняя диагностика. Поэтому необходимо регулярное медицинское наблюдение: один раз каждые три месяца в течение первого года, один раз в полгода в течение второго года. В дальнейшем обследование проводится ежегодно, обычно в месяц проведенной операции. В эти же сроки необходим довольно дорогостоящий лабораторный контроль, экономить на котором не следует.

При появлении резко выраженной слабости, отеков на ногах, упорной рвоты или диареи лучше обратиться к лечащему врачу, не дожидаясь диспансеризации. Ломота в костях, затруднения при ходьбе могут указывать на дефицит кальция, что требует дополнительного обследования.

Бариатрические операции способны привести к очень хорошим результатам в части снижения веса и улучшения многих показателей здоровья, однако с целью профилактики неизбежного развития дефицита витаминов и микроэлементов, связанного c ограничением поступления и усвоения питательных веществ, необходимо систематически, в течение всей жизни, принимать минеральные и витаминные добавки:

1. Витаминно-минеральные комплексы, содержащие жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту, макро- и микроэлементы. Назначение пищевых добавок необходимо после любой бариатрической операции, но в зависимости от вида вмешательства состав и дозировка витаминов, макро- и микроэлементов должны различаться.

После БПШ требуются повышенные дозы жирорастворимых витаминов (A, Е, К), что связано с их слабым усвоением. Рекомендованные дозы для витамина А – 10 000 МЕ, витамина К – 300 мкг, витамина Е – 300—600 мг. Имеющиеся в аптеках витаминно-минеральные комплексы чаще всего не содержат необходимой после БПШ дозировки компонентов, в связи с чем, скорее всего, потребуется увеличение дозы и комбинации препаратов.

Стоит остерегаться приобретения пищевых добавок с рук и через организации, занимающиеся сетевым маркетингом. Подобные препараты нередко распространяются, минуя необходимые фазы клинических испытаний, в связи с чем их эффективность и безопасность не может быть гарантирована.

2. Всем пациентам после любых бариатрических операций необходим регулярный дополнительный прием витамина В12 в дозе 350—500 мкг в сутки перорально, заменой чему может быть 500 мг интраназально один раз в неделю. В настоящее время пероральная и интраназальные формы витамина В12 в России почти недоступны. В этой связи, обычно назначают инъекции раствора витамина В12 внутримышечно: 1000 мкг один раз в месяц или 3000 мкг внутримышечно один раз в шесть месяцев.

3. Препараты кальция, которые представлены на фармацевтическом рынке в виде органических и неорганических соединений кальция: глюконата, лактата, цитрата, хлорида, карбоната, фосфата кальция. Предпочтительно принимать препараты цитрата кальция ввиду лучшей усвояемости и меньшего риска побочного образования камней в почках. Суточная доза после билиопанкреатического шунтирования варьирует в пределах 1800—2400 мг.

4. Витамин D, который целесообразно принимать в виде водорастворимых препаратов витамина D3 (колекальциферола). Доза определяется индивидуально, что основывается на контрольных показателях витамина D в сыворотке крови и может достигать 50 000 МЕ в сутки. Рекомендованная поддерживающая доза витамина D при нормальном уровне 25 (ОН) D в крови составляет 3000 МЕ.

Прекращение приема кальцийсодержащих препаратов и витамина D многократно увеличивает риск развития остеопороза и гиперпаратиреоза и в итоге может привести к инвалидности.

5. Препараты железа, которые доступны в различных лекарственных формах: драже, капсулы, жевательные таблетки, сиропы для приема внутрь. При выборе препарата следует ориентироваться на количество элементарного железа, содержащегося в одной дозе препарата. После БПШ необходимо около 45—60 мг элементарного железа в день, а некоторым мужчинам и женщинам c нормальными менструациями целесообразно увеличить дозу элементарного железа до 100 мг в сутки. Предпочтение отдается солям двухвалентного железа ввиду лучшей их биодоступности, а совместное применение железа с витамином С улучшает его усвоение. При беременности назначают сульфат железа до 200 мг два-три раза в день, что обязательно необходимо согласовать с акушером.

Важно помнить, что препараты кальция и железа нельзя принимать одновременно, интервал между приемом препаратов кальция и железа должен составлять три-четыре часа.

В период интенсивного снижения массы тела (в течение 18—24 месяцев после операции) беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимо наблюдение опытного специалиста по бариатрии на всех ее сроках, начиная с планирования.

При БПШ имеется возможность разделения операции на этапы: вначале только резекция желудка, что уменьшает длительность операции, частоту и спектр возможных осложнений; спустя время, после частичного похудения, для продолжения снижения и стабилизации веса – шунтирующий «кишечный» этап. Данный подход можно применять в случаях повышенного риска операции ввиду тяжести сопутствующих заболеваний и чрезвычайно большого веса пациента. Впервые так произошло в 1993 г., когда Almogy с соавторами выполнили «этапную» БПШ сложному пациенту. В последующем оказалось, что некоторым из таких пациентов для получения удовлетворительного результата достаточно выполнить только «желудочный» этап, что положило начало новой самостоятельной бариатрической операции – продольной резекции желудка.

Продольная резекция желудка

Данная операция известна в мире вот уже более тридцати лет. Синонимы: рукавная, тубулярная, вертикальная, уменьшающая резекция желудка, рукавная гастропластика, СЛИВ (Sleeve).

Эта операция совершенно отлична от той резекции желудка, что выполняют онкологи или хирурги при иных заболеваниях, поэтому мнение о возможности ее выполнения в любом хирургическом стационаре ошибочно. Продольная резекция желудка должна быть выполнена только специалистом по бариатрии, причем операции двух разных бариатрических хирургов могут иметь свои особенности.

Целью операции продольной резекции желудка (ПРЖ) является уменьшение его объема, что ведет к уменьшению порций пищи. Это достигается путем его продольного пересечения на две неравные части и удаления большей из частей. Таким образом, из объемного резервуара, каким является желудок, иногда достигая впечатляющих размеров, формируется узкая желудочная трубка.

Несмотря на довольно значительную модификацию формы, при ПРЖ сохраняются все основные анатомические структуры: пищеводно-желудочный переход, тело желудка, антральный отдел и привратник (кольцевидная мышца на границе желудка и двенадцатиперстной кишки, выполняющая роль своеобразной заслонки, препятствующей слишком быстрой эвакуации еды в последующие отделы пищеварительной системы). Таким образом, желудок лишается только возможности вместить большое количество пищи.

Продольная резекция желудка.

Второй целью, в некоторой мере способствующей снижению веса посредством ПРЖ, является уменьшение чувства голода за счет снижения выработки грелина. Грелин – пептидный гормон, обладающий широким спектром эффектов. В том числе он участвует в стимуляции чувства голода. Натощак регистрируется увеличение его уровня в крови, а после приема пищи отмечается его снижение. Воздействие грелина на органы и ткани желудочно-кишечного тракта приводит к усилению секреции соляной кислоты желудком и кишечной активизации. В дополнение было замечено, что грелин усиливает формирование белой жировой ткани и замедляет в ней процессы окисления жиров. Установлено, что у человека до 70% циркулирующего грелина синтезируется особыми энтероэндокринными клетками слизистой оболочки дна желудка, которые тесно связаны с сосудистой капиллярной сетью слизистой оболочки, поддерживающей выделение грелина в кровь. Именно эта часть желудка подвергается удалению при ПРЖ. Соответственно ее удаление приводит к уменьшению выработки грелина. И действительно, после ПРЖ у многих отмечается меньшая потребность в еде. Однако стоит отметить, что известно несколько механизмов возникновения чувства голода и уровень грелина в крови решающего значения не имеет.

Кроме того, доказано и стимулирующее влияние ПРЖ на секрецию инкретинов. Инкретины – это гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи. В их числе глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1) и пептид тирозин-тирозин (PYY), которые вызывают дозозависимое уменьшение скорости опорожнения желудка и cнижение уровня глюкозы в крови после еды. А их воздействие на ядра гипоталамуса головного мозга способствует ускорению чувства насыщения, а значит, уменьшению количества потребляемой пищи и снижению массы тела.

Эффект снижения веса после ПРЖ в первый год-полтора обычно колеблется примерно на уровне 60% от избытка веса, имевшегося перед операцией. В зависимости от личной мотивации пациентов результат может значительно варьировать в ту или другую сторону. Кроме того, по итогам проведенных исследований эффективности продольной резекции желудка14 в отношении массы тела и основных сопутствующих ожирению заболеваний, сделаны следующие выводы: результат коррелирует с исходной массой тела, полом и возрастом. Так, при исходном индексе массы тела (ИМТ) 35—40 кг/м2 эффективность операции отмечается у 88% пациентов; при 40—45 кг/м2 – у 69%, а при 50 кг/м2 и более – у 43%. Более значимый эффект от операции можно ожидать у женщин возрастной группы до 40 лет.

ПРЖ может быть эффективна и в отношении повышенных значений глюкозы крови и холестерина. В главе о БПШ отмечалось, что их нормализация часто проявляется еще до значимого снижения массы тела. Такое может наблюдаться и после продольной резекции желудка. Эта тенденция уже через одну-две недели отчетливо проявляется у пациентов в возрасте до 50 лет при небольшой длительности метаболических нарушений. Но прослеживается относительная нестойкость показателей. После первого года наблюдения они нередко дестабилизируются и примерно у 35% приобретают тенденцию к восстановлению. А через три – пять лет могут возвращаться к исходным.

Поэтому продольную резекцию желудка принято рассматривать как операцию выбора для пациентов с относительно умеренным избытком веса (ИМТ от 35 до 45 кг/м2) без значительных метаболических осложнений. Возможно ее применение и более тяжеловесным пациентам, в том числе и при выраженной коморбидной патологии, но, на мой взгляд, это может быть оправдано только повышенным риском комбинированных вмешательств.

На сегодняшний день ПРЖ является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией в мире. Постепенно накапливаются данные об отдаленных результатах. Известно чрезвычайно большое число случаев, когда она способствовала достижению нормальной массы тела на всю оставшуюся жизнь. У большинства максимальный эффект отмечается спустя год-два после операции с последующим постепенным его снижением к пятому – седьмому году.

Желудок – это полый эластичный мышечный орган, способный к значительному увеличению объема за счет растяжения. У некоторых пациентов, не склонных к контролю за количеством съеденного, он со временем может довольно сильно увеличиться. В своей практике я видел такие случаи. Без должной реакции со стороны врачей это сопровождалось повторным набором веса. Тенденция к его полному восстановлению может отмечаться уже через три – пять лет.

В 2021 г. группа авторов из Австрии опубликовала данные 15-летнего наблюдения. Нужно отметить значительные сложности организации подобных исследований. В этой связи указанная группа включала лишь 53 человека, однако приведенные результаты вполне могут отражать общую закономерность. К 15 годам после операции среднее снижение избытка веса составило 31,5%. Практически у половины пациентов данной группы отмечен возврат веса и/или тяжелые гастроэзофагеальные рефлюксы – осложнение, связанное с забросом содержимого желудка в пищевод, в связи с чем им потребовалась повторная бариатрическая операция (конверсия ПРЖ в желудочное шунтирование). Таким образом, чем длительнее наблюдение за пациентами, тем менее стойкий результат снижения избытка массы тела.

Вместе с тем восстановление желудка до первоначального размера исключено. С уменьшенным объемом желудка гораздо легче не только удерживать достигнутый результат по снижению веса, но и вернуть его в случае утраты. Причины набора веса после бариатрической операции и алгоритмы решения проблемы будут подробно разобраны в соответствующей главе.

Кроме отката в отношении потери избыточного веса, в отдаленном периоде отмечена не более чем пятидесятипроцентная эффективность в отношении СД 2, тридцатипроцентная эффективность в отношении артериальной гипертензии и тридцатипятипроцентная – в отношении дислипидемии. Данные показатели варьируют в зависимости от возраста и длительности заболевания. Но они не выглядят слабыми при сравнении с результатами длительного лечения посредством нехирургических методов. Практически во всех исследованиях отмечается заметное улучшение качества жизни, нередко отмечается улучшение течения таких сопутствующих заболеваний, как артрит, обструктивное апноэ сна, подагра и депрессия.

Особенности питания после продольной резекции желудка

Питание после продольной резекции желудка в целом более комфортное и имеет меньше особенностей в сравнении с другими бариатрическими операциями. Стоит учесть, что жидкая пища, практически не задерживаясь в желудке, очень быстро эвакуируется в кишечник. Таким образом, высококалорийные жидкие продукты и напитки, крем-супы, шоколад, мороженое и прочие подобные, могут употребляться почти без ограничения и стать причиной быстрого набора веса. Поэтому употребление указанных блюд возможно в раннем послеоперационном периоде (первые три-четыре недели) и не рекомендуется в отдаленном периоде после операции. Основной акцент в питании нужно сделать на употреблении твердой пищи с достаточным количеством белков. В первую очередь, это мясо и рыба нежирных сортов. Второй компонент питания – овощи. Прием пищи лучше заканчивать сразу после появления чувства насыщения. Даже всего один небольшой, но лишний кусочек может стать причиной тошноты или даже рвоты. Поэтому к овощам стоит переходить, когда «план по белкам» выполнен. Напиток лучше употребить за 20—30 минут до приема пищи или через два часа после.

Основным источником витаминов и микроэлементов для человека является пища. Количественные ограничения, которые навязывает продольная резекция желудка, и термическая обработка пищи неминуемо приводят к дефициту тех или иных витаминов и микроэлементов. Гиповитаминоз может стать причиной крайне серьезных проблем со здоровьем. Поэтому после ПРЖ необходимо профилактически принимать витаминно-минеральные комплексы (поливитамины, препараты кальция, железа, витамин В12, витамин D), а при недостаточном поступлении белков – белок, содержащие пищевые добавки.

Возможные осложнения после продольной резекции желудка

ПРЖ обладает рядом преимуществ по сравнению с другими бариатрическими операциями: редко возникает демпинг-синдром, нет анастомозов и связанных с ними проблем; в сравнении с шунтирующими вмешательствами реже развиваются анемия, авитаминоз, остеопороз, белковая недостаточность и другие отрицательные эффекты, иногда наблюдаемые при бариатрических операциях; крайне высокий ИМТ не является противопоказанием к операции, возможны варианты последующего усиления эффекта операции, при наборе массы тела после ее снижения или недостаточном снижении веса. Кроме того, в сравнении с некоторыми вариантами бариатрических операций отсутствуют какие-либо имплантаты, что исключает развитие связанных с ними осложнений.

Однако при всех своих преимуществах ПРЖ имеет отрицательные эффекты и осложнения. Их можно разделить на возникающие во время операции, послеоперационные и отдаленные.

В отдаленном периоде после ПРЖ у многих пациентов образуется аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (по данным некоторых исследований15 – до 70%!), то есть перемещение верхней части нового желудка из полости живота через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после рукавной гастропластики – смещение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы.

Данное состояние может отмечаться абсолютно без каких-либо жалоб, клинических проявлений и последствий или, наоборот, проявляться отрыжками, изжогой, перемещением содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальные рефлюксы), что часто провоцирует воспаление слизистой пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит. Тяжелая степень гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) может спровоцировать развитие хронического фарингита, ларингита, бронхолегочных заболеваний. Порой все это сильно снижает качество жизни.

Сама по себе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не опасна и при отсутствии каких-либо клинических проявлений лечению не подлежит. Нужно отметить, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у многих, в том числе не оперированных и не страдающих ожирением людей. Ожирение и связанное с ним повышение внутрибрюшного давления предрасполагают как к учащению забросов агрессивного желудочного содержимого в пищевод, так и к более частому развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.