О хирургических методах лечения ожирения. Врач – пациентам

Установлено, что потеря и удержание веса коррелируют в том числе и с исходными показателями. Опыт показал, что наиболее ощутимые результаты от проводимого лечения баллоном чаще можно ожидать при не слишком большом перевесе. А среди пациентов с крайней формой ожирения хороший эффект наблюдается не более чем у 20%, то есть у одного из пяти. Незначительная потеря избытка веса обычно сопровождается еще и худшим сохранением полученных результатов.

Для повышения эффективности лечения баллоном его целесообразно сочетать с другими методами лечения: диетотерапией, поддержкой психолога, дозированными физическими нагрузками, фармакологическими препаратами и т. д., которые лучше начинать до установки баллона и не прекращать после его удаления.

Рекомендуемый производителями и врачами срок нахождения баллона в желудке – до шести месяцев. Более длительное его использование повышает вероятность нарушения его герметичности или заболевания желудка. Известны случаи, когда с целью повышения эффективности и сохранения результата намеренно продлевали этот срок. Однако такое, как правило, не оказывалось эффективным. В относительно редких случаях выраженного снижения веса и при большом желании после истечения гарантийного срока баллона возможна его замена на новый.

В ряде случаев баллоны рекомендуют особо тучным пациентам для предоперационного снижения веса, что позволяет рассчитывать на уменьшение тяжести сопутствующих заболеваний, которые зачастую значительно повышают риск предстоящей операции. В таком случае удаление баллона должно быть произведено практически перед операцией или даже во время нее, ведь повторный набор веса вновь утяжеляет заболевания.

Однако баллон нередко становится причиной развития утолщения (гипертрофии) стенок желудка, что во время операции может быть предпосылкой грозного осложнения – несостоятельности швов на желудке. Потому длительность нахождения баллона перед операцией сокращается до двух или максимум трех месяцев.

Использование внутрижелудочных баллонов запрещено после некоторых операций на желудке, при острых эрозиях и язвах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, регулярном приеме некоторых лекарств, таких как обезболивающие, стероидные гормоны, лекарства для увеличения времени свертывания крови, при беременности, наркотической и алкогольной зависимости, выраженных нарушениях психики. Необходимо иметь в виду важность контрацепции, в том числе при нарушенной фертильности. Ее восстановление и незапланированное наступление беременности возможно на фоне уже небольшого снижения веса, а удаление баллона выполняется под наркозом.

В первые два – четыре дня после установки баллона нередко отмечается стрессовая реакция желудка на наличие в нем крупного инородного тела: тошнота, рвота после еды, изжога, слюнотечение. Лечение, как правило, эффективно, но без него дискомфорт может достигать значительной степени. Иногда требуется назначение некоторых лекарственных препаратов внутривенно. После периода адаптации баллон ощущается, но дискомфорт уже незначительный или отсутствует. Лечение баллоном обычно переносится хорошо. Пациенты могут вести активный образ жизни, работать, управлять автомобилем и т. д.

В редких случаях может наблюдаться непереносимость лечения, что проявляется тошнотой, частой рвотой, невозможностью приема пищи. У части пациентов это связано с быстрым темпом во время еды и питья или чрезмерным переполнением желудка. Попробуйте на день прекратить прием пищи, а затем есть медленнее и останавливаться при первых сигналах насыщения; разделить во времени еду и питье. Как уже говорилось, указанные симптомы нередки в первые несколько дней после установки баллона, но порой они долго не поддаются лечению или рецидивируют в дальнейшем. В таких случаях придется рассмотреть вопрос досрочного его удаления.

Осложнения от лечения баллоном бывают относительно редко. Возможно развитие острого гастрита или язвы желудка. Тогда баллон тоже лучше удалить. В период лечения баллоном рекомендуют ежедневно принимать препарат, снижающий желудочную кислотность, например омепразол или его аналог. Уменьшение агрессивности желудочного сока способствует профилактике воспалительных заболеваний желудка, но не является гарантией.

Описаны случаи разрыва баллона в желудке ввиду изменения свойств материала под действием пищеварительных соков, частичной утечки его содержимого через клапан для его заполнения. Признаком разгерметизации баллона является зеленый или голубой оттенок мочи, что обусловлено добавлением специального красителя в жидкость, которой заполняется баллон. В таком случае пациенту нужно срочно связаться с лечащим врачом, поскольку возможна миграция баллона из желудка в кишечник и закупорка кишки с развитием кишечной непроходимости. Хотя бывает и его самостоятельное отхождение естественным путем.

Удаляется баллон через рот при помощи эндоскопа и специальных инструментов. Это технически сложнее установки, требует наличия специальных инструментов и эндотрахеального наркоза. Возможно применение внутривенного наркоза без интубации, однако это делает процедуру опасной в связи с возможностью затекания содержимого желудка или баллона в дыхательные пути, что может иметь очень серьезные последствия.

Ввиду замедленного опорожнения желудка за два-три дня до удаления баллона принимать пищу можно только в жидком виде. Вечером накануне и утром в день установки или удаления баллона от еды необходимо отказаться полностью, а употребление жидкости прекратить за три-четыре часа.

Ожирение – это пожизненное заболевание, и, если за период лечения не научиться правильно контролировать свое питание, лишний вес восстановится. После удаления баллона и без последующей квалифицированной поддержки или бариатрической операции аппетит, скорее всего, вернется. По результатам наблюдений В. М. Седова и М. Б. Фишман7, через полтора года после удаления баллона исходная масса тела восстановилась у 41% пациентов, а еще у 32% она увеличилась на 15—50% от исходной. Только 11% не набрали снова или прибавили незначительно.

В 2007 г. международная некоммерческая организация «Кокрейновское сотрудничество», анализирующая различные методы лечения посредством доказательной медицины, на основании анализа 220 научных статей, посвященных вопросам применения внутрижелудочного баллона, пришла к выводу об отсутствии или незначительности результата при наличии риска осложнений. Таким образом, внутрижелудочный баллон нельзя отнести к основным методам лечения ожирения.

Несмотря на это есть масса свидетельств, в том числе и опубликованных результатов научных исследований8, что ВЖБ эффективны. Избыток веса уменьшается порой очень значительно. Данная методика может быть применена и для подготовки некоторых пациентов с избыточной массой тела к операциям на позвоночнике и суставах, когда ожирение делает проведение подобных операций невозможным или бесперспективным.

Нерешенной проблемой остается мизерная долгосрочность эффекта. Этот метод скорее вспомогательный, то есть он позволяет увеличить эффективность нехирургических подходов. Появление современных медикаментозных и хирургических вариантов лечения ожирения, обеспечивающих гораздо более значимый и устойчивый результат, привело к практически полному вытеснению данной методики из арсенала бариатрических хирургов.

Билиопанкреатическое шунтирование

На сегодняшний день наиболее эффективной операцией для лечения морбидного ожирения считается билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Как правило, оно применяется для лечения крайне тяжелых форм ожирения, осложненных серьезными нарушениями обмена веществ, например сахарным диабетом 2-го типа (СД 2), дислипидемией, подагрой или их сочетанием. Вместе с этим БПШ отличается повышенной сложностью хирургии, наивысшей опасностью осложнений, побочных эффектов и связанной с этим необходимостью пристального врачебного наблюдения, высокой квалификации и значительного опыта специалиста.

БПШ относится к так называемым комбинированным бариатрическим операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, то есть уменьшение объема желудка, и шунтирующий компонент, или, другими словами, направление пищи по короткому пути – реконструкцию тонкой кишки, целью которой является уменьшение всасывания компонентов пищи.

Во время шунтирования тонкая кишка разделяется на два неравных по длине отдела, больший из которых совершенно не участвует в усвоении пищи (так называемый билиопанкреатический отдел, или билиопанкреатическая петля). Именно он и является шунтированной частью.

Длина участка тонкой кишки с полностью сохраненной функцией («общая петля») значительно уменьшается. Таким образом, после операции человек не только ест меньше, но также меньшее количество съеденного усваивается за время продвижения в тонкой кишке.

Билиопанкреатическое шунтирование

Пищеварительные соки – желчь и секрет поджелудочной железы, – выделяясь в двенадцатиперстную кишку и следуя по пустой кишке, контактируют с пищей только в конечном ее отделе. Это ведет к тому, что часть съеденной пищи, в том числе жир, не успевает полностью подвергнуться обработке пищеварительными ферментами и усвоиться. Установлено: с первого месяца после операции концентрация жиров, в том числе холестерина и атерогенных триглицеридов, в крови значимо уменьшается. Через год снижение уровня холестерина и триглицеридов обычно составляет соответственно 35—40% и 60—65% от дооперационного. Со временем тонкая кишка может заметно адаптироваться к новым условиям пищеварения, что ведет к некоторому ослаблению указанных эффектов. Но, как правило, значимых колебаний данных показателей обмена липидов не отмечается в течение длительного срока наблюдения.

Быстрое перемещение пищи из уменьшенного желудка, минуя двенадцатиперстную и тощую, сразу в подвздошную кишку способствует существенному снижению аппетита, что объясняется изменением взаимовоздействия гормонов желудочно-кишечного тракта (инкретинов и антиинкретинов) на соответствующие «звенья цепи» органы пищеварения – головной мозг.

Кроме того, существуют научные данные, что ускоренное поступление пищи в конечную часть тонкой кишки сопровождается ранним выделением в кровь инкретинов, обладающих антидиабетогенными свойствами, а исключение двенадцатиперстной и тощей кишки из контакта с пищевой массой способствует снижению продукции в них диабетогенных антиинкретинов (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и глюкагона), противодействующих секреции или действию инсулина.

Описанные явления, известные как инкретиновый эффект бариатрических операций, наряду со снижением калорийности питания объясняют снижение уровня глюкозы крови с первых недель после операции, то есть задолго до значимого снижения массы тела.

Операция БПШ может сочетаться с удалением желчного пузыря. У части пациентов это связано с наличием в нем камней, что является фактором риска развития таких заболеваний, как острый холецистит, острый панкреатит или механическая желтуха. Последние иногда приобретают крайне тяжелое течение и даже могут стать причиной смерти. Удаление желчного пузыря является мерой их предупреждения.

Стоит отметить, что одной из причин камнеобразования в желчном пузыре является реконструкция анатомии пищеварительной системы. По данным научных исследований, частота развития желчнокаменной болезни после бариатрических операций сильно увеличивается9. Судя по всему, после БПШ желчный пузырь значимой роли в пищеварении уже не играет. Жизненно важным органом он тоже не является. К тому же для лечения некоторых осложнений желчнокаменной болезни нужна возможность доступа в двенадцатиперстную кишку, которая после БПШ отсутствует. Поэтому некоторые хирурги считают правильным сочетать эту операцию с профилактическим удалением желчного пузыря.

В течение двух лет после БПШ можно ожидать следующих результатов:

1. Довольно быстрое и весьма устойчивое снижение массы тела. К концу указанного периода перевес уменьшается обычно на 75—80% от исходного. Хорошо мотивированным пациентам, которые в точности следуют врачебным рекомендациям, как правило, удается добиться идеальных показателей.

2. Улучшение общего состояния здоровья. По результатам большого количества научных исследований доказано, что операция БПШ является чрезвычайно эффективной мерой, способствующей в лечении сопутствующих ожирению коморбидных заболеваний: артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, синдрома сонного апноэ, «болезней перегрузки» опорно-двигательного аппарата, дисфункции яичников и др.10 Данная операция порой оказывается единственно эффективным шагом.

3. Очень выраженный и наиболее сильный среди всех бариатрических операций метаболический эффект, который особо заметен при сахарном диабете 2-го типа. Условием является сохраненная эндокринная функция поджелудочной железы, то есть выработка собственного инсулина.

В настоящее время нет понятия излечения от сахарного диабета, но вероятность нормализации уровня глюкозы крови после БПШ достигает 95%. В таких случаях говорят о стойкой компенсации сахарного диабета 2-го типа, когда больше не требуются особое соблюдение диеты, прием сахароснижающих препаратов и инъекции инсулина. Хотя питание после БПШ имеет свои особенности.

Необходимость отмены или снижения дозы лекарств от диабета может возникнуть почти сразу после БПШ. В этой связи даже есть опасность критического снижения глюкозы ниже нормы на фоне продолжения их приема. Результат в отношении сахарного диабета 2-го типа отмечен и у людей с небольшим избытком веса. В настоящий момент ведутся исследования о возможности применения данной операции для лечения СД 2 у пациентов с нормальными показателями веса.

Кроме воздействия на метаболизм углеводов, после БПШ отмечается значительное снижение холестерина и других атерогенных липопротеинов. Наряду с нормализацией глюкозы в крови это является важной мерой противодействия развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Возможность для многих забыть о количественных ограничениях в еде. Годы наблюдения за пациентами после БПШ показали долгосрочность результатов потери веса и метаболической эффективности при сахарном диабете 2-го типа и дислипидемии.

Операция БПШ была разработана N. Scopinaro в 1979 г.11 Результаты 30-летнего наблюдения 3250 пациентов, перенесших его операцию, он опубликовал в 2014 г. По этим данным, к десятому году после операции ее эффективность отмечена у 80% оперированных. У многих имелось впечатляющее улучшение показателей глюкозы, холестерина и аторогенных липопротеинов, вплоть до нормальных значений. Это сопровождалось нормализацией уровня инсулина в крови.

Стоит отметить, что инсулинотерапия при СД 2 назначается в самых тяжелых случаях, когда другое медикаментозное лечение, в том числе и сочетание нескольких таблетированных препаратов, не позволяет добиться целевых значений глюкозы крови. Так вот, многие из числа нуждавшихся в инсулинотерапии до операции, после нее не нуждались в применении никаких сахароснижающих лекарств, в том числе при совершенно свободной диете. Эти данные в целом подтверждаются результатами других опубликованных научных исследований.

Варианты билиопанкреатического шунтирования

Не утратив актуальности в первоначальном варианте, БПШ имеет ряд более современных модификаций. В начале 1990-х гг. D. S. Hess, D. W. Hess и P. Marceau и их соавторы предложили модификацию билиопанкреатического шунтирования с сохранением привратника (Biliopancreatic diversion with duodenal switch, или BPD/DS). Привратник – особая кольцевидная мышечная заслонка (сфинктер), отделяющая желудок от кишечника. Он выполняет функцию регулятора поступления желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Сохранение привратника позволило значительно уменьшить частоту развития некоторых осложнений. Например, язв и демпинг-синдрома. Распространенность язв после БПШ в модификации Scopinaro до 12,5% по разным источникам. При выполнении усовершенствованной модификации БПШ частота язв не превышает 2%.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess и Marceau

Кроме того, при BPD/DS объем желудка меньше – примерно около 150 мл, а емкость желудка уменьшается путем его продольного разделения на две неравные части. Удалению подлежит боковая часть, составляющая около 70% его объема. Данная модификация является одной из важнейших в истории бариатрической хирургии, поскольку продольный метод разделения желудка стал основой для самостоятельной операции – продольной (рукавной) резекции желудка, которая по сей день является самой известной и наиболее часто выполняемой бариатрической операцией.

Операция BPD/DS характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, а при наблюдении свыше пяти лет обеспечивает показатели потери избыточной массы тела, даже превосходящие классическое билиопанкреатическое шунтирование.

В 2007 г. A. Sánchez-Pernaute с соавторами разработали еще один современный вариант БПШ: модификацию с продольным разделением желудка и одним анастомозом – SADI-S (Single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy), при которой желудок уменьшают по принципу выше описанной методики D. S. Hess, D. W. Hess и P. Marceau (BPD/DS) и вместе с привратником отсекают от начального отдела двенадцатиперстной кишки.

На восстановительном этапе операции подготовленный таким образом комплекс желудок + привратник + начальный отдел двенадцатиперстной кишки соединяют с просветом тонкой кишки на расстоянии от 250 до 350 см от ее конца. Таким образом, обеспечивается шунтирующий компонент данной операции. Преимуществами этой модификации являются уменьшение времени операции, что может быть критически важным, а также уменьшение частоты внутренних грыж, риска спаечной кишечной непроходимости в отдаленные сроки, вероятности осложнений «со стороны» анастомоза и улучшение условий всасывания некоторых витаминов.

Билиопанкреатическое шунтирование с одним анастомозом – SADI-s. Черным контуром схематично показаны форма и размер желудка при неизмененной анатомии.

Анатомические изменения в пищеварительной системе после БПШ, выполненные с целью достижения мощного метаболического эффекта и ограничения усвоения съеденной пищи, обусловливают не только снижение веса, но и риск тяжелой дистрофии, которая в случае несоблюдения врачебных рекомендаций может инвалидизировать некоторых из пациентов и даже привести к их гибели. В этой связи правила питания и приема витаминно-минеральных комплексов, и ежегодная диспансеризация после БПШ являются особенно актуальными.

Особенности питания после билиопанкреатического шунтирования

Ограничения по составу пищи существуют только в раннем послеоперационном периоде, однако необходимо помнить, что некоторые продукты могут нарушать пищеварение, например, вызывать диарею, избыточное газообразование, бурление, колики и вздутие живота. Чаще всего это отмечается после употребления блюд из картофеля, сладостей с кремом, молока, сырых яблок и винограда.

Поскольку после БПШ пищевой жир усваивается плохо, повышенное его содержание в еде закономерно ведет к его выделению с калом (стеаторее). Если эти побочные явления выражены значительно, необходимо задуматься о соответствующем изменении рациона в сторону менее жирных продуктов.

С целью профилактики белковой недостаточности, которая может даже носить жизнеугрожающий характер, согласно опубликованным рекомендациям по питанию после БПШ, ежедневно необходимо употреблять 100—150 г белков.

Некоторое уменьшение суточного потребления белков после БПШ можно рассмотреть только у пациентов с хроническим заболеванием почек, например при диабетической нефропатии, что должно быть совместным решением специалиста по бариатрии и нефролога.

В течение первых шести – девяти месяцев после операции может наблюдаться отвращение к некоторым видам мяса и мясным блюдам. Важно помнить, что потребность в белках у человека заложена природой. Многие в это время удовлетворяют эту потребность рыбой, морепродуктами, соевым белком, йогуртами с повышенным содержанием белков. Часто имеет место непереносимость жирной мясной пищи или жирной рыбы. В таком случае от их употребления лучше воздержаться. Целесообразно добавление в блюда и напитки пищевых добавок на основе сывороточных или соевых белков.

Исследования показали, что регулярное употребление белковых пищевых добавок после бариатрических операций дополнительно повышает чувство сытости, что ведет к улучшению результатов потери избытка массы тела и сохранения мышечной массы, которая нередко истощается после бариатрической операции. Однако следует помнить, что долгосрочный чрезмерный прием белковых пищевых добавок тоже вреден, поскольку может повлиять на потребление других макроэлементов, спровоцировать заболевание печени, костей, некоторые виды рака.

Алкоголь употреблять не запрещено, но усваивается он гораздо лучше, поэтому опьянение наступает быстрее, сильнее и от меньшего количества спиртного. Известны случаи «передозировки» очень небольшими объемами выпитого. Такое злоупотребление алкоголем, равно как и частое его употребление, может быстро привести к заболеванию печени и к алкогольной зависимости.

С целью создания условий для нормального заживления швов на желудке и профилактики их несостоятельности, питание в раннем послеоперационном периоде начинают с неконцентрированных жидкостей (вода, разбавленный в 5—10 раз фруктовый сок, бульон, некрепкий кофе, жидкий кисель) с ограничением до 100 мл на один прием. Суточный объем такого питания согласовывают с лечащим врачом. Обычно он составляет около двух литров.

Спустя три – пять дней переходят на жидкие блюда, постепенно доводя их до консистенции, сходной с кефиром. В этот период рекомендуют жидкие протертые супы (крем-супы), жидкие каши из пшеничной крупы, рисовой, гречневой, овсяной муки, сильно измельченные фрукты и овощи в виде жидких пюре. Кисломолочные продукты лучше выбирать обезжиренные и с пониженным содержанием сахара, а при непереносимости молочных продуктов их можно заменить соевым или овсяным молоком. В качестве питания также подходят лечебные питательные смеси, которые продаются в аптеках. Как правило, они хорошо сбалансированы по составу и могут полностью заменить привычные продукты. Общими рекомендациями по питанию в данный период являются воздержание от горячего, острого и жирного, измельчение ингредиентов, так чтобы приготовленное блюдо проходило через сито. Длительность механически, химически и термически щадящей диеты должна составлять еще примерно 30 дней.

С третьей-четвертой недели после операции приступают к постепенному уплотнению консистенции, переходя к мягким блюдам в виде пюре. Объем съедаемой порции пищи может быть увеличен до 200 мл. Но не стоит продолжать прием пищи после появления чувства дискомфорта или переполнения желудка. Каждая лишняя ложка или глоток жидкости могут спровоцировать рвоту. Главное правило: белки – основная часть питания. Это детские мясные пюре из курицы и индейки, обезжиренный творог и творожные сыры более жидкой консистенции, яйца, суфле из нежирных сортов рыбы. По возможности добавляйте в рацион сильно измельченные в блендере овощи и фрукты – растительная клетчатка нужна для нормальной работы кишечника.

Расширять диету лучше постепенно, вводя каждый новый продукт по отдельности. Тогда вы сможете понять, какой из продуктов вам пока не подходит, в случае если почувствуете несварение или возникнет рвота. При этих симптомах лучше сделать шаг назад, временно отказавшись от данного продукта питания. Кроме состава и консистенции пищи, важное значение имеет медленная скорость ее приема. Для формирования привычки медленного питания рекомендуют пользоваться чайной или хотя бы десертной ложечкой, укладывая ее на стол после каждого глотка и прислушиваясь к своим ощущениям внутри живота.

Спустя четыре – шесть недель в рацион постепенно добавляются практически все продукты, исключая жесткое мясо, а крупы и макароны должны быть хорошо разварены. Употребление приготовленных al dente продуктов пока преждевременно.

После любых бариатрических операций целесообразным является ограничение сахара и сахаросодержащих жидкостей, отказ от газировок. Правильным считается содержание углеводов в одной порции около 30 г, за сутки – до 130 г.

Примерно у 5% пациентов после операции может развиться мальабсорбция – патология, связанная с недостаточной длиной общей петли тонкой кишки, что приводит к чрезмерному ограничению усвоения пищи. Наиболее частое проявление мальабсорбции – постоянная диарея, что опасно осложнениями: чрезвычайно низким уровнем белков, микроэлементов и витаминов в организме, развитием печеночной недостаточности, скоплением жидкости в грудной и брюшной полостях (гидротораксом и асцитом), отечностью ног, тяжелой анемией. Без соответствующего лечения это может быть опасно для жизни, поэтому таким пациентам, как правило, требуется срочная повторная операция, направленная на увеличение длины кишки, участвующей в пищеварении.